Nódulo pulmonar solitario

Definición

Lesión redonda, menor de 3 cm y

rodeada de parénquima pulmonar sano

sin otras anormalidades agregadas(atelectasia y/o adenopatías)

Nódulo pulmonar solitario

0.09 - 0.20% de todas las Rx de tórax

?

• Mejoramiento en diagnóstico por imágenes

N. Benigno N. maligno

• Screening Ca pulmón

• Abordaje quirúrgico mínimamente invasivo

Ca broncogénico

Nódulo pulmonar solitario

Incidencia del cáncer 10 - 70%

Nódulos benignos 80% granulomas

10% hamartomas

Nódulos malignos

Ca Broncogénico

Ca bronquioloalveolar

Carcinoide

Metástasis

Nódulo pulmonar solitario

Antecedentes significativos

Edad

Tabaquismo

Asbesto

Ca extratorácico

Nódulo pulmonar solitario

Diagnóstico por imágenes

Característica de los márgenes

Presencia de Calcificaciones

Tamaño

Grado crecimiento

TAC

Nódulo pulmonar solitario

Características de los márgenes

Corona radiada (nódulo espiculado) Ca

Festoneado Probabilidad intermedia de Ca

Liso Nódulo benigno

Broncograma aéreo

Es común en nódulos

malignos

El 65% de los

adenocarcinomas

presenta este signo

5% NPS benignos

Nódulo pulmonar solitario

Nódulo pulmonar solitario

Calcificación central Granuloma (Ej.: histoplasmoma)

Calcificaciones excéntricas Hamartoma

Ca?

Nódulo pulmonar solitario

Nódulo pulmonar solitario

Duplicación tumoral

> 1 mes < 1 año Ca broncogénico

30% diámetro = duplicación del tamaño tumoral

(4/3 π.r)

Ausencia crecimiento apreciable en un período de 2

años tiene un VP de 65% para nódulo benigno.

Nódulo pulmonar solitario

Límite de resolución

Rx simple _______ 3 - 5 mm

TCHR _______ 0.3 mm

Nódulo pulmonar solitario

Diagnóstico no quirúrgico: N. Benigno N. maligno

• TAC densitometría ( U.H.)

• TAC contrastada

• TAC espiralada (3D)

• Broncofibroscopía

• Punción biopsia aspiración

• PET

Nódulo pulmonar solitario

TAC densitometría

Valores de atenuación = UNIDADES HOUNDSFIELD

> 264 U.H. Nódulo benigno

Nódulo pulmonar solitario

TAC con contraste

20 UH Proceso maligno?

Sensibilidad ____ 95 - 100%

Especificidad ____ 70 - 93%

Nódulo pulmonar solitario

TAC helicoidal

Nódulo pulmonar solitario

Broncoscopía

SensibilidadNódulo > 1.5 cm = 10%

Nódulo 2 - 3 = 40 - 60%

Depende de

Tamaño

Proximidad al árbol bronquial

Prevalencia de Ca en la población

estudiada

Nódulo pulmonar solitario

Punción transparietal con aguja fina

Nódulos malignos: Sensibilidad 80 - 95%

Especificidad 50-88

VPP 98.6%

VPN 96.6%

Nódulo < 2 cm Sensibilidad > 60%

Nódulo pulmonar solitario

PET : 18-Fluorodeoxiglucosa

Nódulo pulmonar solitario

PET

M1

Nódulo pulmonar solitario

PET

Procesos malignos: Sensibilidad 96.8%

Especificidad 77.8%

Falsos negativos:Ca bronqioloalveolar

Carcinoide

Nódulo < 1 cm

Falsos positivos: Infección (TBC; Adenitis; etc...)

Inflamación

Nódulo pulmonar solitario

Estrategias diagnósticas preferidas

(costo / efectividad)

VATS

Nódulo pulmonar solitario

Estrategias diagnósticas preferidas

(costo / efectividad)

• Probabilidad baja de Ca (< 12%) Seguimiento Rx

• Probabilidad intermedia (12-69%) TAC / PET

• Probabilidad alta (70 - 90%) TAC + punción biopsia / cirugía

• Probabilidad muy alta (> 90%) Cirugía

Nódulo pulmonar solitario

Determinación de riesgo de Ca

Variable Riesgo

Bajo Intermedio Alto

Diámetro < 1.5 1.5 – 2.2 2.3

Edad (años) < 45 45-60 > 60

Tabaquismo No fumador 20 cig/día > 20 cig/día

Cese de tabaquismo 7 años < 7 años no dejó nunca

Características del

nódulo

Liso Festoneado Corona radiada

Nódulo pulmonar solitario

Determinación de riesgo de Ca

Hallazgos espirométricos

Historia ocupacional

Circunstancia del estudio

Cambio de tamaño

Densidad

Nódulo pulmonar solitario

Recomendación (ACR)

Nivel sospecha clínica Tamaño Rx simple

1. Baja < 1 cm 1 cm

Evaluación inicial TCHR TCHR / PAAF

Seguimiento TAC TAC

2. Moderada / Alta PAAF TCHR contrastada

Nódulo pulmonar solitario

Características de nódulos no calcificados de bajo riesgo de Ca

detectados por TAC

Diagnóstico específico con la biopsia (TBC, micosis, etc…)

Resolución espontánea con/sin ATB

Nódulos < 5mm de diámetro

Nódulos no sólidos de 5-9 mm de diámetro

Nódulo pulmonar solitario

Conclusiones y recomendaciones

• Baja probabilidad: TCHR c/3 meses c/ 6 meses a partir 1er año

• Alta probabilidad: Resección quirúrgica

Estimación

probabilidad de cáncer

Tamaño

Antecedentes tabaquismo

Edad

Características del nódulo

Nódulo pulmonar solitario

P E T

Negativo Positivo

Seguimiento

con TCHRVATS Cirugía

convencionalPAAF

?

Nódulo identificado por

TAC

Calcificaciones

Estabilidad > 2 años SINo estudios

adicionales

NO

Probabilidad de Ca que requerirá cirugía?

SI

VATS

congelación

lobectomía

NO

Probabilidad moderada dede Ca (10-60%)?

Estudios adicionales

• PET

• TAC contrastada

• PAAF

• BFC

-TAC alta resolución

a 3, 6, 9, 12, 18 y

24 meses

Baja probabilidad de

Ca (<10%)

Cáncer de pulmón

Bartolomé Vassallo

Cáncer de pulmón

35% de todas las muertes por cáncer

1er causa de mortalidad por Ca

Cáncer de pulmón

Supervivencia global comparativa a 5 años

Ca. Próstata 96%

Ca. Mama 86%

Ca. Colon 61%

Ca. Pulmón 13-14%

Cáncer de pulmón

Supervivencia global a 5 años

Estadíos “tempranos” 60-70%

Sólo el 15% de los pacientes diagnosticados

Cáncer de pulmón

2/3

1/3Tamaño

1 cm

0Tiempo de evolución

Muerte

Perfil fenotípico

Período de prevención Rx

clìnica

Tumor primario Metástasis

Diagnóstico

Tamaño del

tumor

Displasia

Ca in

situ

Invasión

AngiogénesisHerencia

Riesgo adquirido

Cáncer de pulmón

Cáncer de pulmón

Pacientes resecados EIy E

II

60-70% están vivos a los 5 años

30%-40% presentan Mts contemporáneas

Cáncer de pulmón

Adquisición temprana de fenotipo invasor y angiogénico

30% pacientes son quirúrgicos

30-40% vivos a 5 años

Cáncer de pulmón

1. Qué pacientes se beneficiarán de la resección

quirúrgica?

2. Cuál será su pronóstico?

3. Debe recurrirse a otras terapéuticas

complementarias ?

Cáncer de pulmón

Estadificar: Cuantificar la extensión anatómica de

una neoplasia en un paciente determinado.Agrupar racionalmente por estadíos

de extensión anatómica similar.

1. Establecer un esquema terapéutico adecuado

2. Augurar un pronóstico

3. Evitar resecciones innecesarias

4. Índice de resecabilidad

5. Definir protocolos de investigación clínica

6. Comparar resultados

Permite:

Cáncer de pulmón

Estadificación

Cómo estadificamos?

1. Descripción lesión primaria

2. Evaluación ganglios loco-regionales

3. Determinación metástasis alejadas.

Cáncer de pulmón

Estadificación - Resumen histórico

1946 P. Denoix propone el sistema TNM

1973 Se adoptan los estadíos de la AJCC (I; II y III)

1966 La UICC recomienda el TNM para Ca de pulmón

1978 Se reemplaza por el de la UICC (IA; IB; II; III y IV)

1986 1era modificación de Mountain (I; II; IIIA; IIIB y IV)

1996 Última modificación de Mountain y Dressler (IA;

IB; IIA; II B; IIIA; IIIB y IV)

Cáncer de pulmón

Denominaciones estadificatorias

A) Estadificación clínica (cTNM; cE)

B) Estadificación quirúrgica (qTNM; qE)

C) Estadificación anat. patológica (pTNM; pE)

D) Estadificación de retratamiento (rTNM; rE)

E) Estadificación de autopsia (aTNM; aE)

Cáncer de pulmón

Estadificación clínica

• Historia clínica

• Rx rutina y especiales

• Broncoscopía

• Mediastinoscopía

• Mediastinotomía Ant.

• Esofagoscopía

• Toracocentesis

• Otros: Centelleo óseo

Ecografía hepát.

TAC

RNM

Cáncer de pulmón

Rouvier

Cáncer de pulmónEstadificación - Topografía y nomenclatura de

los ganglios mediastinales

Grupo 10AJCC N1

ATS N2

Naruke ATS1978 1983

Cáncer de pulmón

Estadificación - Mountain y Dressler - 1996

MA

VBPT

VIACI

ASI

MA

PT

PE

VCSTRES

VCS

TR

ES

MAAO

AP

PT

AO

AO

AOBFDAP

MA

H

BEF

ESAZ

SCPE

AO

Cáncer de pulmónEstadificación – Mountain 1986

EI EII

EIIIA EIIIB

TTT

Cáncer de pulmón

Estadificación – Mountain 1996

Estadío

O

Carcinoma “in situ”

Estadío

IA

T1 N0 M0

Estadío

IB

T2 N0 M0

Estadío

IIA

T1 N1 M0

Estadío

IIB

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadío

IIIA

T3 N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

Estadío

IIIB

T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

T1 N3 M0

T2 N3 M0

T3 N3 M0

T3 N3 M0

Estadío

IV

cualquier T cualquier N M1

Cáncer de pulmón

Estadificación - Supervivencia a 5 años

N =5. 319 pacientes (Htal. Anderson)

EIV 1%

EIA 61%

EIB 38%

EIIA 34%

EIIB 24%

EIIIA 13-9%

EIIIB 7-3%

Cáncer de pulmónSupervivencia según los Estadíos

Clinics in Chest Medicine 2002. Vol. 23; 1:103-121

Meses posteriores al tratamiento

Po

rcen

taje

de s

ob

revid

a a

cu

mu

lati

vo

Cáncer de pulmónEstadificación - Nódulos satélites

IIIA - IIIB o IV ?

Ishida y cols 28 %

Deslauriers y cols 21.6 %

En mismo lóbulo T4

En diferente lóbulo M1

Todo foco pulmonar adicional de cáncer con igual histología

Superv. 5 años

Cáncer de pulmón

Estadificación - Diagnóstico de mts. óseas

Centellograma óseo

Asintomáticos

M1

Cáncer de pulmón

Estadificación - PET

Hipercaptación de 18FluoroDeoxiglucosa

Imagen metabólica

N2M1

Glucolisis

Transp. glucosa

Cáncer de pulmón

Estadificación - PET

Sensibilidad 96%

Especificidad 88%

Exactitud 94%

Límite Inf. Resolución = 1-1.2 cm

FP por procesos inflamatorios

TBC

Sarcoidosis

Histoplasmosis

Procesos inespecíficos

Cáncer de pulmón

Estadificación - PET

• Debe utilizarse fusión de imágenes (PET - TAC)

• Puede evitar TAC abdominal, Centelleo óseo y Ecografía hepática

• Constituye una herramienta adicional para detectar M1 subclínico en

pacientes EI-II por procedimientos convencionales (imágen corporal)

• Debe ser corroborado histológicamente ( VPP)

Cáncer de pulmón

Estadificación - PET: Indicaciones

• Estadificación de pacientes EI - EII - EIIIA

• Detección de recurrencias y control de respuesta al

tratamiento ( Re-estadificacion )

• Glándulas suprarrenales aumentadas de tamaño

• Pacientes que requerirán neumonectomía

Protocolo prospectivo

Cáncer de pulmónEstadificación - Rol de la mediastinoscopía

N2-3

Carlens 1959

Cáncer de pulmón

Estadificación - Rol de la mediastinoscopía

Sme. Mediastinal no contraindica la mediastinoscopía

28 PACIENTES (97% +)

Cir. Del Uruguay 1982; 52(2) : 196 - 199

Punción biopsia-aspiración

Cáncer de pulmón

Estadificación - Rol de la mediastinoscopía

• Permite la exploración bilateral

• Pueden ser biopsiadas casi todas las escalas mediastinales

• Procedimiento extrapleural

• Posee elevada exactitud, sensibilidad y especificidad

• Bajas complicaciones

• Aumenta el índice de resecabilidad

• Evita toracotomías exploradoras

Cáncer de pulmón

Estadificación

Mediastinoscopía: criterios de inoperabilidad

• Adenopatías mediastinales altas (N2)

• Invasión extranodal

• Adenopatías contralaterales (N3)

• Metástasis en tejido célulo-adiposo del mediastino

• Mediastino “congelado”

• Metástasis de “oat cell” carcinoma

Cáncer de pulmón

Estadificación - Mediastinotomía anterior

Mc Neill-Chamberlain

Cáncer de pulmónEstadificación - Lavado pleural

Spjut y cols. 1958

46% LP+

Cáncer de pulmón

Estadificación - Lavado pleural – Nuestra experiencia

N = 90 pacientes

LP - LP +

1 año 86% 86%

3 años 72% 41%

5 años 60% 33%

Supervivencia media 41.6 meses 34.3 meses

SUPERVIVENCIA

Pacientes fallecidos

LP - 12 muertos (19%;12/68)

LP + 9 muertos (43%;9/22)P <0.03

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 año 3 años 5 años

LP -

LP +

Supervivencia en El+ E

ll

SM: 47 meses

SM: 38 meses

Su

pe

rv. A

cu

mu

lCáncer de pulmón

Estadificación - Lavado pleural – Nuestra experiencia

N = 64 pacientes

Cáncer de pulmón

Estadificación intraoperatoria

• Evaluación del espacio pleural

• Lavado pleural

• Implantes

• Derrame:

Citológico (T4; M1?)+-

Cáncer de pulmón

Estadificación intraoperatoria

• Evaluación del tumor

• Ubicación

• Dimensiones :T1 – T2

• Invasión translobar :T3 – T4

• Nódulos satélites :T4 – M1

• Relación con bronquio fuente

Cáncer de pulmón

Estadificación intraoperatoria

• Evaluación de los ganglios hilio-mediastinales

• Linfadenectomía

• Muestreo

• Ganglio centinela?

Tc 99

Isosulfan azul

Cáncer de pulmón

Estadificación intraoperatoria

• Evaluación de tumor residual

• Ausencia R0

• Macroscópico R2

• Microscópico R1

Peribronquial

Intramucoso

Cáncer de pulmón

Estadificación

• Ultrasonografía endoscópicaUETE

UEETB

Detección independiente del tamaño

Punción-biopsia con aguja fina

Pared

indemne

Mediastinoscopía UEETB

TAC + PET

Chest 2003; 123:442-451

Cáncer de pulmónEstadificación funcional

Feinstein, Bruce y Wells Estadificación de severidad clínica

1. Cuadro sintomático

2. Severidad de los síntomas

3. Asociaciones co-mórbidas

“Predeterminismo biológico” Iaan Mac Donald (1958)

*Estadío de Estadíos TNM

severidad clínica I II IIIA IIIB IV

A 86% 75% 80% 50% 43%

B 84% 59% 54% 52% 38%

C 63% 67% 64% 38% 30%

D 44% 38% 33% 32% 21%

E 21% 15% 8% 9% 1%

* Supervivencia 6 meses Medicine 1990; 69 Nº 1: 1-33

N=1266

… cánceres con similar apariencia morfológica pueden

tener diferente conducta biológica (crecimiento e

invasividad)…

-

+

Cáncer de pulmón

Estadificación – Marcadores Biomoleculares

Bishop

Genoma del RSV

(“SRC” gen)

Fibroblastos normales Cél. malignas

Teoría del Proto-oncogen

Balance Disbalance

crecimiento

proliferación

diferenciación

Carcinogénesis

Genes de

supresión tumoral

Proto-oncogenes

Anormalidad funcional

Mutación

Eliminación de alelos

TUMOR

Cáncer de pulmón

Estadificación – Marcadores Biomoleculares

ras erb

P53

RB

Crecimiento

Proliferación

DiferenciaciónG0

G1

S

G2

M

Marcadores

biomoleculares

Cáncer de pulmón

Estadificación – Marcadores Biomoleculares

• Proto-oncogenes erb-B2 P185 ; K-ras

• Genes de supresión tumoral P53 ; RB

• Marcadores de propensión metastásica FVlll ; ICAM; nm23

• Marcadores de proliferación KI-67 ; Telomerasa; PCNA

• Marcadores de crecimiento EGF

• Otros biomarcadores: BCL2 (antiapoptoico); VEGF (proAng.)

Ac.polisiálico ; Fluidez de la membrana celular

• Marcadores de micrometástasis PCR ; Inmunohistoquímica

Cáncer de pulmónFunción de los Marcadores Biomoleculares

Tumor primario

Recurrencia

Marcadores

biomoleculares

Diagnóstico

Estadificación

Nuevos tratamientos

Precoz

Diferencial

Screening

Sensibilidad a quimioterapia

Inhibidores específicos

Mejor estratificación (El)

Identificación estadios avanzados

Pronóstico

Modelos multivariados

Supervivencia

Cáncer de pulmón

Estadificación – Modelos moleculares multivariados

Modelo de Kwatkowski

• Diámetro tumoral

• P 53

• K-RASNº de variables

positivas

Supervivencia 5

años

1a 2 87%

1b 3 58%

1c 4 21%

N= 244 El

J. Clin. Oncol. 1998; 16: 2468

Cáncer de pulmón

Estadificación – Modelos moleculares multivariados

Modelo de D’Amico

• C-erb B-2

• RB

• P53

• Factor VIII

• CD-44

Nº de marcadores

positivos

Supervivencia 5

años

1 1 77%

2 2 62%

3 3 49%

ElN= 408

J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117: 736 - 743

Cáncer de pulmón

Estadificación – Marcadores Biomoleculares

•Cada vez son más frecuentes las publicaciones sobre

marcadores biomoleculares complementando el TNM (E I).

•Existe una necesidad imperiosa de efectuar estudios

prospectivos y randomizados para validar estos marcadores

como factores pronósticos independientes.

Conclusiones

•Su mayor utilidad reside en la evaluación pronóstica de los

estadios tempranos.

•En un futuro podrá tener importancia sobre la elaboración

de la estrategia terapéutica.

Algoritmo

Cáncer de pulmón probado o sospechado

TAC

Ausencia de

adenomegalias (E I – II?)

Adenomegalias

1 cm (E III?)

Mediastinoscopía

Positiva

(EIII)

Quimio

Cobalto

Neoadyuv ?

Negativa

ToracotomíaEvaluación

mediastinal

Mediastino

normal

Mediastino

patológico (EIII)

Quimio

Cobalto

Búsqueda

metástasis

Evaluación

síntomas clínicos

Ausencia de

síntomas (EI y EII)

Presencia de

síntomas

No requiere

investigar mts.

extratorácicas

Requiere

investigar mts.

extratorácicas

Tc cerebro

Tc abdómen

Centelleo óseo

Ecografía

hepática

PET

Mediastinoscopía

Mediastinotomía

anterior

Toracotomía

Toracotomía

Normal Patológico

Quimio

Cobalto

Neoadyuv?

Confirmación

histológica

Mediastinoscopía

Punción biopsia

Etc...

Ausencia mts. Confirma mts. (EIII-IV)

Toracotomía

PET