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Resumen

SILICOSIS

DEFINICION

SILICOSIS: es la neumoconiosis producida por la inhalación de dióxido de silicio, en sus formas cristalina ycriptocristalina.Eldióxidodesilicioosíliceesunmineralabundanteenelmantoexternodela<erra,yporelloenlamanipulacióndesusuperficieesunpululantehabitual.Hoydíaesdi?cilverexposicionespurasalasílice,peroesmuyhabitualqueeldióxidodesíliceacompañeaotrospolvos,sobretodoenelambientelaboral.

SALUDPÚBLICA

Para el año 2000, según el estudio de carga global de enfermedad respiratoria no maligna debida a exposiciónocupacionalamaterialpar<culadosecalculaquelaneumoconiosisderivadadelaexposiciónasílice,asbestosypolvode carbón ocasionó 30 000muertes y 1 240 000 años de vida saludables perdidos (AVAD). La silicosis causó 9000muertesy490000añosdevidasaludablesperdidos.En2004,delas6759enfermedadesdetrabajoinformadasenelIns<tutoMexicano del Seguro Social, 9.7% (662) se debió a casos de neumoconiosis, cifra que se considera baja sitomamosencuentaquelapoblaciónexpuestasuperalos800miltrabajadoressóloenlasindustriasdelaconstrucciónyfabricacióndeproductosminerales,dondeúnicamentesecalifican69casos.Esimportanteresaltarquemásde98%de los casos calificados como neumoconiosis presentó incapacidad permanente, lo que pone en evidencia que eldiagnós<co de este padecimiento se realiza en forma tardía, lo que genera alteraciones anatomo-funcionalesirreversibles, las cuales se agravan a pesar del re<rar de la exposición al trabajador. En México existe un cálculoaproximadoquees<maqueexisten480000trabajadoresexpuestosasílice,ynosedisponedecifrasprecisassobreelcosto económico que para el país representan las enfermedades respiratorias producidas por el trabajo. A nivelinternacionalsehadisminuidolaconcentracióndepolvosdesíliceysilicatosconlamodernizaciónenlosprocesosdeextraccióndeminerales,alosmétodoshúmedosdeperforación,asícomolamodificaciónenlosprocesosdetrabajoenlafabricacióndecementoentodassusvariedades.EnMéxiconosehapodidomodificarestasituaciónenlaindustriadelaconstrucción,envirtuddequeestaac<vidadserealizageneralmentedemaneramanualyaquelacapacitaciónsobre el riesgo que implica la exposición a estos agentes es insuficiente, aunado al bajo nivel educa<vo de lostrabajadores,loqueocasionamayorexposiciónapolvosdecemento,arenacalyyeso.

PATOGENIA

Pulmonaressus<tuidoporcolágeno.Suprevenciónsebasaenmedirelpolvorespirableydisminuirsuvalorpordebajodeunumbral límite.Laacciónfibrogénicadelpolvopuedeproducir lesionespuntuales (silicosisyneumoconiosisdelcarbón,etc.)odifusas(asbestosis,neumoconiosisdemetalesdurosetc.)

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El cuadro clínico-funcional varía en virtud de su extensión. En las neumoconiosis focales la sintomatología y laalteraciónfuncionalsondiscretas,permi<endo,engeneral,unabuenacalidaddevidaysupervivencia,enoposiciónalas neumoconiosis difusas. Estas úl<mas presentan evoluciones parecidas a las enfermedades pulmonaresinters<ciales,delascualeshayquedis<nguirlas.DIAGNOSTICODiagnós;coEldiagnós<codesilicosisincluye3elementos:• Antecedentedeexposiciónsuficienteparacausarelgradodeenfermedadylalatenciaadecuadaenelmomentode

laprimeraexposición.• Radiogra?adetóraxquemuestraopacidadescaracterís<cas.• Descartardiagnós<cosdiferenciales.Lasilicosiscrónicasedesarrolla10a30añosposterioral iniciode laexposición.Esfrecuentequesemanifiesteporprimeravez radiográficamente<empodespuésque inclusivehacesado laexposición.En lamayoríade loscasossetrata de silicosis simple y en pocos casos es FMP. Se ha descrito también una forma acelerada de silicosis que sedesarrolladentrodelos10añosdeliniciodelaexposición.Seasociaaexposicióndealtonivelasílice.Sudiferenciacon la silicosis crónica radica en su menor <empo de latencia y mayor tendencia a evolucionar a FMP. Lasmanifestaciones clínicas de la silicosis crónica y acelerada son variables. Pueden ser asintomá<cos y presentaranormalidadesradiológicas.Enlossintomá<cossepresentatoscrónicaydisneadeesfuerzocadavezmásfrecuentesygraves con empeoramiento de imágenes radiológicas. La exploración ?sica puede no detectar alteración, o bienpresentarestertorescrepitantesfinos,gruesos(frecuentementealfinaldelainspiración),roncusysibilancias.LaFMPse asocia con síntomas más severos que la silicosis simple. Presentan insuficiencia respiratoria, incluyendo elatropamiento de aire y enfisema. Los signos de insuficiencia respiratoria crónica y cor pulmonale pueden estarpresentes.Noseauscultanestertorespor loscambios inters<ciales.Noseasociaespecíficamenteconhipocra<smodigital,sisepresentansedebebuscarotrae<ologíaeinclusiveevaluarhipoxemiayotrascomplicacionesincluyendomalignidad.Sehandescritolossiguientesfactoresderiesgoparalaaparicióndefibrosismasivaprogresivaensilicosis.• Altoniveldeexposiciónadióxidodesilicio.• Granprofusióndelasopacidadespequeñas.• Infeccionespormicobacterias.• Colagenosis(artri<sreumatoide,lupuseritematoso,esclerodermia,dermatomiosi<s)

RadiologíaLa silicosis simple se observa como una profusión de pequeñas opacidades nodulares (menos de 10 mm). Songeneralmente redondeados, pero pueden ser irregulares y se distribuyen principalmente en ápices pulmonares.Fibrosismasivaprogresivacuandolasopacidadesaumentandetamañoyseunenformandograndesconglomeradosselocalizanprincipalmenteenlapartealtaymediadelpulmón.Seacompañandefibrosisquepuededarretraccióndelhilio.Confrecuenciasepresentanadenopacashiliaresconcalcificaciónimportante.Estasopacidadespuedenserasimétricas y simular unprocesoneoplásico. En enfermedadavanzada sepuedepresentar cavitaciónpor lamismaevoluciónde la silicosisobienpor infecciónconcomitanteconmicobacterias.Otrospadecimientosquepuedendarimágenespulmonaresnodularesmúl<ples:• Metástasis,granulomas,nóduloslinfá<cosintraparenquimatosos,linfomasnoHodgkin’s,enpacientesconVIH

sarcomadeKaposi.• Criptococosis,aspergilosiscoccidioidomicosis).• Malformacionespulmonaresarteriovenosas

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Aunque se considera que la tele de tórax en suficiente para el diagnós<co de silicosis, se ha demostrado que latomogra?acomputarizadadealta resoluciónmejora la sensibilidady reducesignifica<vamente lavariabilidadentreobservadoresencomparaciónconlaradiogra?aconvencional.Paraevaluarlafibrosismasivaprogresivaylasilicosisenfisematosaesclaramentesuperior latomogra?acomputadayladealtaresoluciónencomparaciónconlateledetórax.Pruebasdefunciónrespiratoria.Lapresenciadehallazgosradiográficosinclusiveleves,desilicosisseasociageneralmenteconalteracióndelafunciónpulmonar. Por espirometría se observa un patrón mixto restric<vo, obstruc<vo. En términos generales elempeoramiento de la imagen radiológica se asocia a mayor alteración de la función respiratoria. Las pruebas defunción respiratoria no son ú<les para el diagnós<co, pero si para evaluación integral del paciente y para controlsubsecuente.MANEJOTERAPEUTICOElprimerpuntoesevitarlaexposiciónalasílice.Lasopcionesfarmacológicasenelmanejodelaneumoconiosissonlimitadas;nosehaencontradobeneficiodelusodecor<coesteroides,inmunomoduladoresodeimnunosupresores.Noexisteuntratamientoespecíficoparalasilicosis,seu<liza tratamiento sintomá<co incluyendo broncodilatadores, an<bió<cos en casos de infección sobreagregada(bacteriana o por tuberculosis), vacunación contra influenza y neumococo, ejercicio y programas de cese detabaquismo; si se documenta hipoxemia, suplementación de oxígeno para prevenir los efectos de la hipoxemiacrónica. Las alterna<vas de manejo son básicamente de soporte e incluirán oxigenoterapia si hay desaturación.Aunquenoexisten guías específicaspara rehabilitaciónen silicosis se sugierequeel programa incluya lo siguiente,teniendo en cuenta que cada uno de los componentes tendrá que estar apoyado en la evaluación individual delpaciente,enlaexperienciayelconocimientodelequipotratante:• Evaluacióndelpaciente• Entrenamientoenejercicio?sico• Intervenciónnutricional• Educaciónenbuscadeauto-manejoyauto-eficienciayqueincluyaabandonodelhábitotabáquico.Adicionalmente

laformaciónyeldesarrollodehabilidadespararealizarotraac<vidadlaboral.• Soportepsicológicoysocial.• Estosprogramasderehabilitaciónrequierendelapar<cipaciónac<vadelpaciente,lafamiliaydelgrupodesalud

queapoyaeltratamiento.

VigilanciayseguimientoLos cues<onarios de síntomas respiratorios han demostrado ser de u<lidad en la evaluación de los trabajadoresexpuestos. Se ha iden<ficado la silicosis como un factor de riesgo para tuberculosis, aún después de finalizada laexposición a sílice. La monitorización periódica del PPD es ú<l para detectar la tuberculosis latente y ac<va. Paradiagnós<codetuberculosis latenteserecomiendaprimariamentelapruebadetuberculina.Teniendoencuentaquepuedenexis<rfalsosposi<vosylabajasensibilidaddelapruebaenpacientesinmuno-comprome<dos,ladefinicióndelatuberculinaposi<vavaríadeacuerdoalriesgodelsujetoqueseestáevaluando.,Estegrupodealtoriesgo(oaltaprobabilidaddeTBpretuberculina),seconsideraunainduraciónde10mmcomodiagnós<cadeTBlatente.

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ValoracióninicialEntrabajadoresexpuestosasíliceserecomiendalosiguiente:• Historiamédicayocupacionaldetallada(incluyendolistadetodoslosoficiosdesempeñadosconsiderandolosdel

presente empleo, una descripción de todas las tareas y de las exposiciones y una descripción de todos loselementosdeprotecciónpersonalquehau<lizado).

• Examen?sicoconénfasisenelsistemarespiratorio.• Cues<onariodesíntomasrespiratoriosestandarizado.• Radiogra?adetóraxsegúncriteriosdelaOITparalatomaylainterpretación.• EspirometríasegúnparámetrosdelaAmericanThoracicSociety.• PruebadetuberculinaLas Radiogra?as deben ser interpretadas por profesionales entrenados en la técnica de lectura de la OIT ypreferiblementeporlectores“B”cer<ficados.Valoracionesperiódicas:Realizarunaevaluaciónalprimerañodeexposición (la silicosis aguday la tuberculosispuedendesarrollarseenuncorto periodo de<empo). A par<r del segundo año y hasta el décimode exposición debe hacerse un seguimientoperiódico cada tres años y después del décimo año, se hará cada dos años. El contenido y los criterios de estosseguimientosdeberánsersimilaresalosdelaevaluacióninicial.Evaluaciónfinal.Cuando el trabajador se re<ra del si<o de trabajo o de la exposición. Evaluación pos-ocupacional, con lasmismascaracterís<cas del examen inicial. Si almomento de esta evaluación no han transcurridomás de 6meses desde elúl<mo examen de seguimiento, se recomienda más de 6 meses desde el úl<mo examen de seguimiento, serecomiendaomi<rlatomadelaradiogra?adetórax.Todoslostrabajadoresquehayanestadoexpuestosdeberánserincluidosenunprogramadeseguimientoposterioralafinalizacióndelaexposición.Superiodicidadserádefinidadeacuerdoconelcriteriomédicoysucontenidomínimodeberáser:• Cues<onariodesíntomasrespiratorios• Historiaclínicacompletaenlaqueseexploresobreloshábitosylasexposicionesambientales.• Seguimientoalatuberculosisatravésdelaaplicacióndelatuberculina• Radiogra?adetóraxydeespirometríadeberáserdeterminadaporelmédico.• Debenimplementarselasmedidasan<-tabáquicasenlosprogramasdeseguimiento.Cuandosedetecteuncasodeneumoconiosisenunaempresadebehacersebúsquedaac<vadeotroscasosentrelostrabajadores expuestos y evaluar lasmedidas de control implementadas, realizar la clasificación de los Grupos deExposiciónSimilar.BIBLIOGRAFIAGuíadeReferenciaRápida.Diagnós<coytratamientodeneumoconiosisporsílice.MÉXICO:SECRETARÍADESALUD.2009.hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/382_IMSS_10_Neumoconiosis_por_Silice/GRR_Neumoconiosis_Silice.pdfPARAMÁSINFORMACIÓNVISITA:GuíadePrác<caClínica.Diagnós<coytratamientodeneumoconiosisporsílice.MÉXICO:SECRETARÍADESALUD.2009.hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/382_IMSS_10_Neumoconiosis_por_Silice/GPC_Neumoconiosis_Silice.pdf

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CONTENIDOADICIONALCLAVELa tuberculosis (TB) es debe sospechar cuando un paciente con silicosis presenta deterioro del estado general,empeoramientodeinsuficienciarespiratoria,ocambiosenlaradiogra?adetórax.LacavitacióndeunalesiónPMFesunhallazgofrecuente.Enlospacientesconsilicosisestablecida,oconexposiciónprolongadaasílice,realizarlapruebacutánea de la tuberculina u<lizando derivado proteico purificado (PPD). Una reacción PPD> 10 mm se consideraposi<vaenestapoblación.Determinar si existe tuberculosismediante técnicasmicrobiológicas si sedocumentaunPPD+yaquelasilicosispuedeenmascararloscambiosradiológicosdelatuberculosis.• Lasilicosisescarcinogénica.• Lasilicosisseasociaconesclerodermiayartri<sreumatoide.• Se sospecha aunque la asociación no está totalmente establecida con lupus eritematoso, sistémico, vasculi<s

sistémicayestadioTerminaldeinsuficienciarenal.• En todo paciente con antecedente o exposición ac<va a sílice se debe descartar cáncer de pulmón, infecciones

tuberculosasynotuberculosaspormycobacteriasyenfermedadesdelacolágena.