Post on 01-Apr-2020
Métrica y captura de la Calidad de
vida: Medición y validación de escalas
Miguel A. Ruiz
Esquema
• Definición de Calidad de vida
• Tipos de cuestionarios de CVRS
• Diseño de un cuestionario
• Interpretación de las puntuaciones
• Estimación de utilidades
2
Esferas de salud de la vida de un paciente
3
Funcionamiento
biológico
Bienestar general
Funcionamiento
comportamental
Bungay et al. (1996)
¿Qué son las PRO?
Medidas informadas por el paciente
Valoraciones fiables y válidas de los aspectos de la salud
del paciente informadas por el propio paciente sin
intervención del clínico.
PRO=Patient Reported Outcomes.
4
¿Por qué son importantes las PRO?
Aportan el punto de vista del paciente.
Recoge aspectos subjetivos del tratamiento que el clínico no puede captar.
Aportan información adicional a los parámetros clínicos de efectividad, toxicidad y seguridad.
Son muy sensibles a los cambios en salud.
Reflejan lo importante para paciente.
5
Medidas informadas por el paciente
Calidad de vida relativa a la salud
Interferencia en la vida cotidiana
Utilidades
Satisfacción con el tratamiento
Preferencia por el tratamiento
Adherencia terapéutica
Satisfacción con la vida - Felicidad
6
Concepto de Calidad de vida
“Grado subjetivo de bienestar atribuible o asociado con
la carencia de síntomas, el estado psicológico y las
actividades que se desea realizar”
Bulpit (1996)
7
Modelo conceptual de CVRS
Características del Individuo
Características del Entorno
Estado
Funcional
Percepciones
generales de la
salud
Variables
Biológicas y
Psicológicas
Calidad de
Vida
Global
Estado de
los síntomas
Wilson & Cleary (1995) 8
Cuestionarios de CVRS
Tipos de cuestionarios CVRS
Basados en normas poblacionales
Genéricos
Específicos
Basados en preferencias sociales
Perfiles de salud: Utilidades
10
Tipos de cuestionarios de CVRS
Cuestionarios unidimensionales vs multidimensionales
Cuestionarios genéricos vs específicos
Genéricos Perfiles de salud
Medias de utilidad
Específicos A la enfermedad: cáncer, glaucoma, etc.
A la población: edad, sexo, etc.
Medidas de estado vs preferencia
Perfiles de salud
Medias de utilidad
11
Dimensiones de la CVRS
Bienestar físico
Bienestar psicológico
Autonomía y desempeño de actividades
Funcionamiento social
Percepción general de la salud
Dolor
Otras dimensiones
12
Ejemplo multidimensional
0 50 100
A
B
C
CVRS (0-100)
Su
jeto
Falta de Dolor
Estado Emocional
Estado Físico
13
Nº del ítem que mide cada atributo del instrumento Concepto OMS 15-D EQ-5D HUI2 HUI3 AQOL QLHQ
Respiración Inc. Org. 4
Visión Inc. Org. 2 1 1 10
Audición Inc. Org. 3 1 2 11
Habla Inc. Org. 7 1 3 12
Sueño Inc. Org. 5 13
Digestión – Estómago Inc. Org. 8
Fertilidad Inc. Org.
Destreza Inc. Org. 5
Movilidad Inc. Org. 1 1 2 4 6
Función mental Inc. Org. 10 4 7 (12)
Dolor Inc. Org. 11 4 6 8 15
Incomodidad Inc. Org. 11 4 1
Vitalidad – Energía Inc. Org. 14 1
Asearse Disc. Func. 2 5 4 2
Vestirse Disc. Func. 2 5 4 2
Comer Disc. Func. 6 5 4 2
Desempeño de tareas domésticas DF/Handicap 9 3 5 2
Desempeño de tareas laborales y de ocio DF/Handicap 9 3 2
Desempeño de actividad Sexual Handicap 15
Desempeño del Rol familiar Handicap 3 9
Tener relaciones próximas – no sentirse solo Handicap 7 y 8
Usar medicamentos Handicap 1 y 2
Necesitar tratamiento médico regularmente Handicap 3
Ansiedad – angustia Estado ánimo 13 5 3 14
Sentirse deprimido – tristeza Estado ánimo 12 5 3 6 14
Cuestionarios genéricos
EuroQoL (EQ-5D) Nottingham Health Profile (NHP)
General Health Questionnaire de 12 items (GHQ)
Perfil de Calidad de Vida en enfermos crónicos (PECVEC)
Health Utility Index (HUI – Mark III)
Sickness Impact Profile (SIP)
Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36)
Functional Status Questionnaire (FSQ)
15
Cuestionarios específicos - Oncología
Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B)
EORTC QLQ
Versión española del Rotterdam Symptom Checklist
ECVNO (Escala de calidad de Vida para niños oncológicos)
Cuestionario de Satisfacción con la Vida en mujeres con cáncer de mama (LSQ-32) de Carlsson
FACIT
FLIC
HQLI
16
EORTC QLQ BR-23
17
FACT-B
18
Dimensiones de la CVRS
Bienestar físico
Bienestar psicológico
Autonomía y desempeño de actividades
Funcionamiento social
Percepción general de la salud
Dolor
Otras dimensiones
19
Dimensiones – CVRS Oncología
20
QLQ-C30 / Quality of
life Group
Funcionamiento físico, social, emocional,
cognitivo, y de rol. Escala de síntomas y
escala global de calidad de vida.
FACIT-G / David F. Cella Bienestar emocional, físico, social/familiar,
funcional.
FLIC / Harvey Schipper,
MD
Funcionamiento físico, psicosocial, social,
bienestar actual, síntomas gastrointestinales.
LASA-S / Peter Selby. Actividades físicas, síntomas comunes,
alteraciones emocionales y alimentarias,
efecto de la pérdida de pelo + 1 ítem de
salud general.
Escala Visual Analógica
0
50
100
Estado del paciente
Salud Total
Muerte
21
Concepto de Utilidad
El valor social atribuido a un estado de salud
comparado con otros estados de salud posibles.
Es una medida de la preferencia o deseabilidad
mostrada por la sociedad hacia diversos estados de
salud alternativos en situaciones de incertidumbre.
22
Dimensiones de las utilidades
La utilidad es una medida - unidimensional
Generalmente es positiva
Toma valores entre 0-1
Se utilizan dos métricas (mínimo-máximo)
Muerte-Salud total
Sima-Salud total
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Cuestionarios de utilidad
Quality of Well Being (QWB).
Health Utility Index – Mark III (HUI-3).
EuroQol (EQ-6D).
Medical Outcome Survey –Short Form (SF6).
24
EuroQoL–5D 3L
25
Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III Atributo Descripción de los niveles
VISIÓN
1 Capaz de ver lo suficiente para leer el periódico y reconocer a un amigo al otro lado de la calle, sin
gafas ni lentes de contacto.
2 Capaz de ver lo suficiente para leer el periódico y reconocer a un amigo al otro lado de la calle,
usando gafas.
3 Capaz de leer el periódico con gafas o sin ellas, pero incapaz de reconocer a un amigo al otro lado
de la calle, ni usando gafas.
4 Capaz de reconocer a un amigo del otro lado de la calle con gafas o sin ellas pero incapaz de leer
el periódico, ni usando gafas.
5 Incapaz de leer el periódico ni de reconocer a un amigo al otro lado de la calle, ni usando gafas.
6 Incapaz de ver nada.
AUDICIÓN
1 Capaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, sin
ayuda auditiva.
2 Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa sin ayuda auditiva,
pero necesitado de esta ayuda auditiva para oír una conversación en grupo en la que participen al
menos otras tres personas.
3 Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa con ayuda auditiva y
capaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, con
ayuda auditiva.
4 Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa sin ayuda auditiva
pero incapaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas,
incluso con ayuda auditiva.
5 Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa con ayuda auditiva
pero incapaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas,
incluso con ayuda auditiva.
6 Incapaz de oír nada. 26
Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III
Atributo Descripción de los niveles
HABLA
1 Capaz de hacerse entender completamente cuando habla con extraños o con
amigos.
2 Capaz de hacerse entender parcialmente cuando habla con extraños pero capaz de
hacerse entender completamente por personas que le conocen bien.
3 Capaz de hacerse entender parcialmente cuando habla con extraños o con
personas que le conocen bien.
4 Incapaz de hacerse entender cuando habla con extraños pero capaz de hacerse en-
tender parcialmente por personas que le conocen bien.
5 Incapaz de hacerse entender cuando habla con cualquiera (o incapaz de hablar en
absoluto).
DEAMBULACIÓN
1 Capaz de caminar por el barrio sin dificultad y sin ayudas para la deambulación.
2 Capaz de caminar por el barrio con dificultad, pero sin necesitar ayudas para la
deambulación ni la ayuda de otra persona.
3 Capaz de caminar por el barrio con ayudas para la deambulación pero sin la ayuda
de otra persona.
4 Capaz de caminar sólo distancias cortas con ayudas para la deambulación y necesi-
tado de una silla de ruedas para desplazarse por el barrio.
5 Incapaz de caminar solo, ni con ayudas para la deambulación. Capaz de caminar
distancias cortas con la ayuda de otra persona y necesitado de una silla de ruedas
para desplazarse por el barrio.
6 Incapaz de caminar en absoluto.
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Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III
Atributo Descripción de los niveles
COGNICIÓN
1 Capaz de recordar la mayoría de las cosas, piensa con claridad y resuelve los pro-
blemas cotidianos.
2 Capaz de recordar la mayoría de las cosas, pero tiene cierta dificultad cuando
intenta pensar y resolver los problemas cotidianos.
3 Bastante olvidadizo, pero capaz de pensar con claridad y de resolver los problemas
cotidianos.
4 Bastante olvidadizo y tiene cierta dificultad cuando intenta pensar o resolver los
problemas del día a día.
5 Muy olvidadizo y tiene una gran dificultad cuando intenta pensar o resolver los
problemas cotidianos.
6 Incapaz de recordar nada ni de pensar o resolver los problemas cotidianos.
DOLOR
1 Sin dolor ni molestias.
2 Dolor leve a moderado que no impide realizar actividades.
3 Dolor moderado que impide realizar ciertas actividades.
4 Dolor moderado a intenso que impide realizar algunas actividades.
5 Dolor muy intenso que impide realizar la mayoría de las actividades.
28
Sistema de clasificación del estado de salud por
atributos - Health Utilities Index Mark III Atributo Descripción de los niveles
DESTREZA
1 Utiliza completamente las dos manos y los diez dedos.
2 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos pero sin necesitar instru-
mentos especiales ni la ayuda de otra persona.
3 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, es independiente gracias a
instrumentos especiales (no precisa la ayuda de otra persona)
4 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra
persona para realizar algunas tareas (no es independiente ni empleando instrumen-
tos especiales).
5 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra
persona para realizar la mayoría de las tareas (no es independiente ni empleando
instrumentos especiales).
6 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra
persona para realizar cualquier tarea (no es independiente ni empleando
instrumentos especiales).
ESTADO
EMOCIONAL
1 Feliz y con interés por la vida.
2 Bastante feliz.
3 Bastante infeliz.
4 Muy infeliz.
5 Tan infeliz que la vida no vale la pena. 29
Tipos de estudio con PROs
Craig B (2012). Patient reported outcomes and preference research: igniting the candle at both ends and the middle. 30
Ventajas y limitaciones de un cuestionario
Ventajas: Permite estructurar la exploración
Evita olvidar áreas de interés
Permite adquirir conciencia sobre aspectos importantes para el paciente
Mejora el cuidado médico y la relación con el paciente
Limitaciones: Los instrumentos no son adaptados de manera adecuada
Se suelen aportar pocas evidencias de validez
La puntuación global enmascara la importancia relativa de las dimensiones
Pueden introducirse sesgos por el observador o por selección de pacientes
Tienen un coste de administración
31
Diseño de un cuestionario
33
Definición del concepto Redacción de las preguntas Método de corrección
Recolección de datos
Test
Re-test
Post-Test
Tratamiento
Elaboración de baremos
Estudios métricos
Factibilidad
Fiabilidad
Validez
Sensibilidad
Publicación del manual
Medic
iones
Propiedades métricas de un cuestionario
Fiabilidad
Consistencia Interna
Estabilidad
Validez
Validez de contenido
Validez de constructo
Validez respecto al criterio
Sensibilidad al cambio
Factibilidad
34
Adaptación cultural
Traducción por 2 traductores nativos
Revisión por el panel de expertos
Piloto con pacientes
Retro-traducción por 2 traductores
Envío a los autores originales
35
Interpretación de las puntuaciones
Interpretación de puntuaciones
Intrínseca: en términos de la métrica (Mínimo-Máximo)
Extrínseca: en términos del grupo normativo
(percentiles)
Extrínseca: en términos clínicos (DMI)
Predictiva: en términos de los resultados esperables
(puntos de corte y cribado)
Temporal: comparando con la línea base
37
Teoría de la medición
Teoría de la medición
X = V + e
X = Puntuación observada
V = Puntuación verdadera
E = Error aleatorio
39
Puntuación verdadera y observada
0 10 5
X1 X2 X3
V
𝐕
40
Interpretación de puntaciones
0 10 5
41
Referencia Mínimo-Máximo
0 10 5
42
Referencia a un criterio
0 10 5
43
Referencia a la distribución
0 10 5
44
Referencia a la distribución (simétrica)
0 10 5
70%
45
Referencia a la distribución (sesgada)
0 10 5
10%
46
Ejemplo de baremo
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Cen
til
Puntuación Total
Tratamiento A
G. Normativo
47
Valoración multidimensional
0
20
40
60
80
100
Gravedad de los
síntomas
Intensidad del
dolor
Discapacidad por
el dolor
Insatisfacción
con la salud
Punutación Total
Pu
ntu
ació
n
Dimensión del QoL-PEI
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
48
Interpretación de puntuaciones
Puntuaciones multidimensionales
Mayor riqueza diagnóstica – Perfiles
Difíciles de comparar entre grupos e intervenciones
Difíciles de combinar en un única puntuación
Puntuaciones unidimensionales
Fáciles de comparar
Se pierde la importancia relativa de cada dimensión
49
Evolución en el tiempo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10enero
-08
julio
-08
enero
-09
julio
-09
enero
-10
Pu
ntu
ació
n M
ed
ia
Fecha de recogida
Mujeres
Hombres
50
Evolución en el tiempo de un indicador
b3=8,64; p <0,001
0 1 2 3 4 0 1( * )iik ik i ik i i i ik iky Basal Tiempo Tto Tiempo Tto Tiempo
sunitinib IFN-a
Tratamiento
0-. 1-28 2-1 2-28 3-1 3-28 4-1 4-28 5-1 5-28 6-1 6-28
Medición: Ciclo-Día
70,00
72,50
75,00
77,50
80,00P
un
tua
ció
n t
ota
l F
AC
T-G
(m
ed
ia)
Las puntuaciones más altas representan un mejor resultado (menores síntomas o mayor calidad de vida).
51
Estimación de utilidades
Preferencias sociales
Indicadores de CVRS
Estado de salud
Preferencias
Utilidades
Años de vida corregidos por calidad de vida (AVAC -
QALY)
Equivalente en años saludables - Healthy years
equivalent (HYE)
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Otras denominaciones del QALY
QALY. Quality Adjusted Life Years
AVAC. Años de Vida Ajustados (corregidos) por
Calidad de Vida
YHL. Years of Healthy Life
HAPY. Health Adjusted Person-Years
HALE. Health Adjsuted Life Expentancy
54
Definición de QALY
Combina en un producto la morbilidad de un estado de salud con la mortalidad.
Es la medida fundamental de los análisis de Coste-Utilidad.
Es una medida general y no es específica de un programa.
Permite comparar resultados simples con resultados múltiples.
Asigna un valor a los estados de salud.
55
AVACs - QALYs C
alid
ad
de
vid
a
(mo
rbilid
ad
)
Cantidad de vida (mortalidad)
1,0
0,8
0,6
0
6 9 años
A
B
0
56
Ejemplo de estado de salud
Tengo algunos problemas para caminar
No tengo problemas con el cuidado personal
Soy incapaz de realizar mis tareas cotidianas
No tengo dolor o malestar
Estoy moderadamente ansioso o deprimido
Estado 21312
57
Métodos de estimación de utilidades
VAS: Visual Analogic Scale
SG: Standard Gamble
TTO: Time Trade-Off
PTO: Person Trade-Off
WTP: Willing To Pay
ME: Magnitude Estimation
58
VAS
0
50 Estado C
Salud Total
Muerte
Estado A
Estado B
100
59
Apuesta Simple, Estados Crónicos
SANO
MUERTO
ESTADO i
60
Evolución de los QALYs tras una
intervención médica C
alid
ad
de v
ida
Cantidad de vida
1,0
0
6 9 años
B
Intervención
61
QALYs ganados por una intervención C
alid
ad
de v
ida
Cantidad de vida (años)
1,0 Salud perfecta
Muerte 1 Muerte 2
2 - Con
intervención
B
Intervención
A
1 - Sin
intervención
0,0 Muerte
62
0,5
Problemas en la interpretación de los
QALYs
Representan valores sociales y no valores personales.
No parecen comparables los tratamientos que prolongan
la vida con los que mejoran la salud.
Los años de vida actuales pueden no ser comparables a
años futuros.
63
Variables intervinientes en CVRS
Edad
Sexo
Nivel socioeconómico
Educación
Hábitat
Estado de ánimo
Alteraciones cognitivas
Experiencia previa con la enfermedad
64
Retos de las PRO
Conseguir baremos internacionales
Alcanzar un repertorio común de instrumentos
Incluir las PRO como “end point” obligado en los estudios
clínicos
Utilizar estos instrumentos en la práctica clínica habitual
Estandarizar la interpretación del tamaño del efecto
clínicamente relevante
Desarrollar medias de utilidad específicas
65