Post on 22-Jul-2015
TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO IATROGÉNICOS
AGUDOS
Temblor inducido por Drogas
• Relación temporal clara entre el inicio del temblor y el
inicio de la droga
• Ausencia de progresión
• Exclusión causas: TE, hipertiroidismo
• Fármacos: SIRS, Litio, triciclicos, antiepilepticos (AV),
broncodilatadores, amiodarona e inmunosupresores
• Tratamiento: reducir dosis o cambiar por agente menos
inductores de temblor
Síntomas Extrapiramidales
• Agudas: parkinsonismo, distonía, acatisia, catatonía
• Emergencias: SNM, Síndrome serotoninérgico, catatonía
inducida por drogas, Sindrome de retiro
• Largo Plazo: Disquinesia Tardía, Parkinsonismo
Fármacos
• Neurolépticos
• Depletores Dopamina
• Antieméticos
• Bloquadores Dopamina
• Estabilizantes del Animo
• Antidepresivos
• Antiepilepticos
• Antiemeticos
Reacción Distónica Aguda
• Precoz post uso de antisicóticos (hrs-días)95% post
horas de dosis única parenteral
• No depende de acción ni estímulo sensorial
• Puede precederlo calambre o sensación de tensión en
mandibula o lengua con disartria
• Prevalencia 3-60% con neurolepticos típicos- 3% atípicos
• Puede durar segundos o horas
• Puede recurrir incluso post dosis única pero se resuelve
en 24-48 hrs de descontinuación
Distonías Agudas
• Compromete cualquier grupo muscular, pero afecta
principalmente cabeza, cuello, ojos, mandibula
• Buco-lingual
• Torticolis
• Oculogira
• Tortipelvica
• Opistotona
Distonía Aguda
• Historia es crucial
• Buscar en forma dirigida: antisicoticos, antiemeticos o
prokineticos (del paciente o familiar)
• Confundido frecuentemente con histeria
• Dificultades
• Paciente puede no ser capaz de hablar
• Puede no recordar fármaco o no reconocer el uso de antisicótico
• Puede no hacer conexión entre fármaco y síntoma
Tratamiento Distonía Aguda
• Anticolinérgico o Antihistaminico im (responde a los 10-20
min)
• Es diagnóstico y terapeutico
• Ev sólo en emergencia (Ej: estridor laringeo)
• Si no responde considerar diferencial: tetano, convulsivo,
hipomagnesemia, hipocalcemia, alcalosis, enfermedad
muscular o considerar distonía tardía
• Mantener terapia anticolinérgica por 24-48 hrs post
suspensión antisicótico (o mantener hasta suspensión)
Acatisia
• Imposibilidad de mantenerse quieto
• Sensación de inquietud
• Necesidad de mantenerse en movimiento
• Urgimiento de mantener pies en alto
• Afecta EEII
• Escasa respuesta a tratamiento
• Incidencia 21-75%
• Dificultad de diferenciar con piernas inquietas (agentes
dopaminérgicos lo empeoran) y de trastornos
conductuales
Acatisia
• Factores de Riesgo
• Mayor Edad
• Sexo Femenino
• Síntomas Negativos
• Disfunción Cognitivo
• Deficit Hierro
• Acatisia preva
• Parkinsonismo concomitante
• Trastorno del ánimo
Tratamiento Acatisia
• Disminuir dosis fármaco
• Anticolinérgicos con escaso efecto
• Propanolol 10-80 mg/d
• Clonidina 0,1-0,8 mg/d
Catatonía
• Es un estado aparente de falta de respuesta a estímulos
externos en una persona aparentemente despierta:
estupor
• Más que trastorno del movimiento se considera un
trastorno del habla y de la voluntad
• Síntomas consisten en acinesia, estupor y mutismo, y
menos frecuente cataplejía y flexibilidad cérea
Tratamiento Catatonía
• Diferenciar: neuredegenerativo, del desarrollo,
metabólico, tóxico, estructural e infeccioso
• Debiera resolverse en horas o días post discontinuación
• Tratamiento de elección: Benzodiacepinas.
• amantadina y memantina pueden probarse
• Tratamiento electroconvulsivo (además de la catatonía
resuelve el trastorno de ánimo o sicosis)
Sindrome de Retiro
• Corea secundario al retiro súbito de Agentes Bloquadores
de Receptores de Dopamina
• Principalmente en niños, auto-limitada, días o semanas
post discontinuación
• En tronco y extremidades más que oro-facial
Parkinson Inducido por Drogas
• Criterios Diagnósticos PID
• Parkinsonismo
• Sin historia de parkinsonismo previo al uso de droga
• Inicio de parkinsonismo durante el uso de la droga
• 3 formas de presentación
• PID “puro”: Parkinsonismo se resuelve del todo post suspensión
• EP desenmascarado por exposición a bloqueadores de receptores
de dopamina: parkinsonismo se mantiene meses o años post
discontinuación con DAT scan anormal
• Parkinsonismo Tardío: síntomas se mantienen por años post uso
del fármaco y DAT scan es normal, daño permanente inducido por
droga
SNM
• Potencialmente fatal (complicaciones sistémicas y disautomía)
• Ocurre por bloqueo transmisión dopaminérgica (neurolépticos tipicos, atípicos y antieméticos)
• Idiosincrático
• Incidencia 0,02-3% de pacientes que toman neurolépticos
• Mayor riesgo: Uso de típicos potentes y mayor riesgo a dosis altas, uso endovenoso, escalada rápida
• Rápidamente progresivo: peak 72 hrs
• 2/3 ocurre en 7-14 días post inicio
• 2:1 H:M
• Cualquier edad, más en adultos jóvenes (0,9 a 78 años)
• Ciertas condiciones siquiatricas tienen más riesgo: agitación extrema, catatonía, uso de litio u otros, deshidratación
• Mortalidad 20-30% sin tratamiento, con tratamiento 5% (depende del diagnóstico precoz e intervención agresiva)
Etiología
• Predisposición genética
• Bloqueo de los receptores de dopamina central en el
hipotálamo puede causar hipertermia y otros signos de
disautonomía
• Interferencia con vías de la dopamina nigroestriatales
puede conducir a síntomas de tipo Parkinson, tales como
la rigidez y temblor
• Otros neurotransmisores: GABA, epinefrina, serotonina y
acetilcolina también parecen estar implicados
Clínica SNM
• Compromiso Conciencia síntoma inicial (delirio, confusión, catatonía y mutismo a coma)
• Hipertermia
• Rigidez generalizada (temblor 45-92%)
• Inestabilidad Autonómica• Taquicardia (88 %)
• PA elevada (61 a 77 %)
• Taquipnea (73%)
• Arritmias
• Sudoración
• Otros motores: disquinesias, mioclonias, opistótonos, trismus, distonías.
• Además sialorrea, disartria y disfagia
• En casos avanzados o severos se encuentra tetrada, pero considerarlo con al menos 2 síntomas
Complicaciones SNM
• Deshidratación-trastorno ELP
• IRA
• Arritmias cardíacas (IAM, paro cardíaco)
• Insuficiencia respiratoria
• Alteración coagulacion (CID, TVP)
• Convulsiones
• Insuficiencia hepática
• Septicemia
LAB SNM
• CK elevada >90%
• Leucocitosis Polimorfonucleares 75%
• Hipoferremia 95%
• Fosfatasas y enzimas elevadas (ALT, AST)
• Hipocalcemia 50%
• Hipomagnesemia 60%
• Proteinuria y miogobinuria
• Acidosis Metabólica
• Disminución Albúmina
• VHS y PCR elevada (IL-6 tb)
TTO SNM
• 2/3 se resuelve en 1-2 semanas post suspensión
• Diagnóstico precoz, suspensión de antagonistas de
dopamina y tratamiento intensivo
• Antipiréticos, aporte de fluidos, alcalinización orina para
prevenir falla renal
• Dantroleno relajante de accion directa en músculo
esquelético
• Benzodiacepinas para agitación
• Levodopa/carbidopa (bromocriptina y amantadina no
aprobados)
• TEC
Sindrome Parkinson-Hiperpirexia
• Crisis acinesia, sindrome maligno en EP o síndrome
neuroléptico maligno-like
• Similar a SNM: rigidez, temblor, fiebre
• Suspensión antiparkinsonianos o reducción terapia
dopaminérgica o amantadina
• Infección aguda, enfermedad metabolica o cirugía (GI
especialmente) son desencadenantes
Sindrome Serotoninérgico
• Antidepresivos SIRS
• Inicio es más agudo que SNM, 6-8 horas del inicio droga
• Empeorado por interacciones con otros fármacos
(IMAOS, anfetaminas, opiaceos, excesos
anticolinérgicos)
• No idiosincrático (predecible) dependiente de dosis
Clinica Sd Serotoninérgico
• Cambios autonómicos: fiebre, hiperpirexia, midriasis
• Cambio del estado mental: ansiedad, delirio a coma
• Hallazgos neurológicos: temblor, hiperreflexia a clonus,
mioclonias
• Rabdomiolisis
TTO Sd Serotoninérgico
• Suspender droga
• Cuidados Intensivos
• Ciproheptadina, antisicóticos (olanzapina y
clorpromazina) con precaución SNM
Claves
• Movimientos inducidos por drogas son importantes:
diagnóstico precoz mejora el pronóstico
• La historia es clave
• Suspender el agente causal
• Manejo agresivo para reducir morbi-mortalidad en casos
severos como SNM y Sd Serotoninérgico
Diagnóstico Diferencial
• Sindrome Serotoninérgico
• Hipertermia Maligna
• Catatonía Maligna
• Sindrome Central Anticolinérgico
• Intoxicación aguda con drogas o abstinencia a fármacos
Otras
• Infección del sistema nervioso central o
sistémicas
• Convulsiones
• Hidrocefalia aguda
• “El golpe de calor”
• Distonía aguda
• Tétanos
• Vasculitis SNC
• Tirotoxicosis
• Porfiria aguda
Reinicio Neurolépticos
• Pueden recurrir (recaída entre el 10 y 90 %)
• Si la medicación neuroléptica es necesario, siga las
siguientes pautas :
• Espere por lo menos dos semanas
• Agentes de menor potencia
• Comenzar con dosis bajas
• Evite litio concomitante
• Evitar la deshidratación.
• Seguimiento cuidadoso de los síntomas del SNM.