JORGE OROZCO GAYTÁN

MEDICINTA INTERNA

MORAXELLA CATARRHALIS

MORAXELLA CATARRHALIS

Coco gram negativo Agrupados en parejas Puede confundirse con Staphylococcus aureus Puede confundirse con Neisseria Agar sangre o chocolate

Flora bacteriana normal de la vía respiratoria alta

Asociada a otitis media sinusitis e infección broncopulmonar

EPIDEMIOLOGÍA

Cultivos repetidos:

• 50% de niños• 7% de adultos• Esputo: 10% bronquitos y 25% de bronquiectasias• Incidencia máxima: invierno-primavera

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

OTITIS MEDIA Y SINUSITIS

• M. catarrhalis: Tercero más aislado después de S. pneuminiae y haemofilus influenzae

TRAQUEOBRONQUITIS PURULENTA U NEUMONÍA

• Exacerbaciones agudas de bronquitos crónica• Mayores de 50 años• Hábito tabáquico• EPOC y cáncer pulmonar• Desnutrición

TRAQUEOBRONQUITIS PURULENTA Y NEUMONÍA

SÍNTOMAS

•De gravedad moderada: agravamiento de la tos y esputo purulento•25% escalofríos•33% dolor pleurítico•40% malestar inespecífico•TC menor a 38.3•25% Leucos menores a 10000•Cultivo 2x10•RX: 43% infiltrados segmentarios o lobares, el resto subsegmentaria, difusa e intersticial: simular a neumococo o haemophilus.

COMPLICACIONES

• BACTEREMIA: No presentan bacteremia• Menores de 10 años o mayores de 65 años

• MORTALIDAD: 50% fallece a 3 meses del inicio del cuadro• Severidad de la enfermedad subyacente

TRATAMIENTO

Penicilina con ac. Clavulónico• Resistencia inicial en 1970 hasta 94%• Betalactamasas: BRO-1(90%) y BRO 2• Menos activas a cefalosporinas

Tetraciclina, macrólidos modernos, TMP, quinolonas.

En sinusitis es empírico

Dependerá de la patología de base

Amox-clav 875/125mg c/12hrs, cefuroxima 500mg c/12.

Alternativo: TMP-SMX, azitromicina, claritromicina

Moraxella y neumonía: ceftriaxona, doxicilcina o levofloxacino

OTRAS MORAXELLAS

Moraxella lacunata: blefaroconjuntivitis

M osloensis: sangre

M nonliquefaciens: oído, nariz, garganta, esputo

M urethralis

BRUCELOSIS

Introducción

Zoonosis que afecta a animales domésticos y silvestres

Enfermedad granulomatosa crónica.

En los animales produce una infección crónica que persiste durante toda la vida.

Órganos de la reproducción y se elimina en grandes cantidades en la leche, orina.

Riesgo ocupacional lo presentan los granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos y laboratorios.

Agente patógeno

Cocobacilos GRAM negativos, no encapsulados, pequeños, inmóviles, no formadores de esporas, intracelulares facultativos.

Sensibles a la luz solar, radiación ionizante y temperaturas moderadas, se destruyen con la ebullición y pasteruización.

Resistentes a la congelación y el secado

Sobreviven 2 meses en quesos tiernos y seis semanas en tierra.

Son catalasa positivos, generalmente oxidasa positivos.

Medio aerobio con peptona a 37C y adición de CO2

Agente patógeno

Agente patógeno

Agente patógeno

Agente patógeno

Nomenclatura de Verger y colaboradores:

• Abortus (9 subespecies)• Suis (5 subespecies)• Melitensis (3 subespecies)• Canis• Ovis

Distribución

-Distribución mundial predominan en la cuenca del Mediterráneo, la península de Arabia, India, regiones de México y Sudamérica

-B. Abortus:-ganado vacuno (búfalos y camellos). -Europa, Estados Unidos, Latinoamérica, Sudáfrica y

la India.

- B. Melitensis:- Cabras y ovejas (camellos) - Países del Mediterráneo, Asia Central,

Latinoamérica y Sud África.

-B. Suis:

- Variedades 1-3 cerdos, la 1 ganado vacuno. Europa y Asia.

- 4 afecta exclusivamente a los renos y a sus predadores de la tundra sub ártica.

-B canis:

- Perros de criaderos.

- Infección en humanos se deben a accidentes en laboratorios

Prevalencia

• Incidencia en humanos no se conoce.

• La World Health organization registra medio millón de casos nuevos por año a nivel mundial

• Prevalencia: 0.01 a más de 200 por 100000

•Perú, Kuwait y Arabia Saudita

• Meses de verano (84 % de los casos)

Vías de transmisión

- Contacto directo con animales o sus secreciones a través de cortes y/o abrasiones cutáneas

- Inhalación de partículas aerolizadas contaminadas o de su inoculación en la conjuntiva ocular o punción accidental al vacunar el ganado

- Ingestión de productos lácteos o derivados no pasteurizados

- La transmisión persona a persona es extremadamente rara

Agente patógeno

S-LPS (lipopolisacárido)

- Principal antígeno de la pared celular y el factor de virulencia mas importante

- Antígenos A y M

Patogena

• B. melitensis y suis son mas virulentas que abortus y canis

•La expresión clínica depende de:• Estado nutricional e inmunidad del huésped

• Tamaño de inóculo infeccioso

• Posiblemente, de la vía de transmisión

Patogena

Vía linfática al los ganglios regionales y se diseminarse por vía hematógena

• Il 12 interferón gamma TH1• FNT respuesta parcial

Sistema retículoendotelial (hígado, bazo y médula ósea)

La mortalidad 3%

1% con tratamiento efectivo

80% en aquellos pacientes con compromiso cardíaco.

Inmunidad celular: fagocitosis (infección intracelular)

Supresión de apoptosis, súper óxido bismutasa de Cu-Zn

Clínica

- Infección sistémica

• ENFERMEDAD FEBRIL SIMILAR A TIFOIDEA• FIEBRE CON MONOARTRITIS AGUDA DE CADERA O RODILLA• FIEBRE DE LARGA DURACIÓ CON POSTRACIÓN Y LUMBALGIA EN ANCIANOS

-Síntomas son inespecificos:

2-4 semanas de la inoculación

-10-20% linfadenopatías y un 20-30% hepato-esplenomegalia.

- Compromiso de un órgano específico: enfermedad focal o localizada (32% de los casos, síntomas >30 días)

Clínica

-Síntomas gastrointestinales: (70%)- Anorexia- Dolor abdominal- Nauseas, vómitos, diarrea o constipación.- Hígado: B. Abortus forma granulomas indiferenciables de la

sarcoidososis, B. Melitensis células mononucleares agrupadas rodeando focos de necrosis e inflamación inespecífica difusa, B. Suis forma abscesos supurados.

- Menos frecuente: colecistitis aguda, pancreatitis y peritonitis bacteriana espontánea

Clínica

- Síntomas músculo esquelético: (40%)- Osteomielitis: vertebras lumbares y dorsales inferiores- Compromiso articular (rodilla, tobillo y cadera)- Líquido articular : predominio de células mononucleares,

cultivos positivos 50%. - Tenosinovitis y bursitis

- Cambios radiológicos tardíos. La centellografía y RMN diagnóstico más precoz

Clínica

-Síntomas del SNC: - Depresión y disminución de la concentración. - Invasión directa del SNC 5 %: meningitis, encefalitis, mielitis

radicular, abscesos cerebrales o epidurales y síndromes de desmielinización.

- Meningitis (aguda o crónica):- Menos de la mitad rigidez de nuca- LCR pleocitosis linfocítica, aumento de proteínas,

glucorraquia normal o poco disminuida- Cultivos positivos 25%. - Anticuerpos específicos en LCR (tests de aglutinación suelen

ser negativos, no asi ELISA).

Clínica

-Síntomas cardiovasculares: (<2%) - Endocarditis, principal causas de muerte, válvula aórtica, en un

1/3 sin valvulopatía predisponerte. Requieren cirugía.- Pericarditis primaria o secundaria a la endocarditis.

-Síntomas respiratorios:- Trabajadores de matadero que aspiran la bacteria. - Cuadro simil gripal o bronquitis; bronconeumonía, nódulos

pulmonares, abscesos pulmonares, linfoadeonpatías hiliares o derrame pleural

Clínica

-Síntomas genitourinarios:- Raros: nefritis intersticial, pielonefritis, nefropatía por IgA.- 20% de los hombres orquiepididimitis.- La afección ginecológica en la mujer es rara, (salpinguitis,

cervicitis o abscesos pelvianos).

-Síntomas hematológicos: - Anemia, leucopenia (16%) con linfocitosis relativa,

trombocitopenia (5-20%) y trastornos de la coagulación. -75% granulomas en la medula ósea.

Clínica

-Síntomas cutáneos:- Raros (5%) - Lesiones transitorias e inespecíficas (erupciones cutáneas,

pápulas, úlceras, eritema nudoso, petequias y vasculitis).

-Síntomas oculares: - La uveítis es tardía, respuesta inmune, responde a corticoides.- Iridociclitis crónica, queratitis numular, coroiditis multifocal o

neuritis óptica

Diagnóstico

- Pacientes con fiebre de origen desconocido. Interrogar sobre exposición (profesión, exposición a animales, viajes, ingesta de alimentos de alto riesgo).

- Los datos del laboratorio son inespecíficos

- Las imágenes sirven para diagnóstico de compromiso focal pero no dan diagnóstico etiológico.

- LCR, médula ósea, líquido sinovial 50-70% - Gold estándar: cultivo de medula ósea (BACTEC 82.6% ) 7-10 días

- Total 3 semanas

Diagnóstico (hemocultivo)

- 15-70% positivos según los métodos utilizados y la etapa de la enfermedad

- B. Melitensis (70-80%) que en la B. Abortus o suis (30-50%).

- Los cultivos convencionales raramente se positivizan si se incuban el tiempo convencional de 7 días

- BACTEC detecta el 95 % de las bacteremias en la fase aguda por B. Melitenis: incubación promedio de 7 días.

Diagnóstico pruebas serológicas

- Diagnóstico, predecir cura o recaída de la enfermedad

- IgM durante las primeras semanas de la infección, seguidos de un ascenso de IgG en la segunda semana, pico entre las 6 a 8 semanas

- Dependiendo del método utilizado, tienen una sensibilidad del 65-95%

Diagnóstico pruebas serológicas (tamiz)

- Rosa de bengala sirve como screening rápido

-BPA (buffered plate antigeno test):

- Diagnóstico de brucelosis bovina- Sensibilidad del 100% y una tasa de falsos positivos menor al

1% (menor reacción cruzada con bacterias gram negativas)

Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)

- SAT (test de aglutinación estándar)

- Mide la cantidad total de anticuerpos (no diferencia isotipos de inmunoglobulinas)

Títulos positivos los mayores de 1:160. En la fases tempranas 1:80. En áreas endémicas 1:320

- Falsos positivos reacción cruzada con Francisella tularensis, Escherichia coli O116 y O157, Salmonella urbana, Yersinia enterocolitica O:9, Vibrio cholerae, Xanthomonas maltophilia y Afipia clevelandensis.

-B. Canis no produce anticuerpos que reaccionen contra los antígenos estándar de la brucelosis

- Sensibilidad del 73% y una especificidad del 100%

Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)

- Test de Mercaptoetanol:

- SAT agregándole 2-mercaptoetnol para diferenciar la inmunoglobulina G

- Positivo (título mayor a 20:1).

Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)

- Test de Coombs para brucelosis:

- Títulos mayores a 1/320

- Sensibilidad y especificidad cercana al 100%

- Enfermedad crónica los títulos de IgM tienden a disminuir pudiendo negativisarse la SAT, pero este test persiste positivo por IgG e IgA

Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)

-ELISA:

-Puede medir IgM e IgG

- Especificidad cercana al 99%

- Rápida, sencilla y económica.

- Más sensible en la fase crónica de la enfermedad, en la fase aguda todas las pruebas son comparables.

Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)

-PCR (reacción de polimerasa):

- Todavía no hay datos contundentes

- Positiva en el 97% de las muestras de tejidos

- Puede tener falsos positivos con mycobacterium tuberculosis

- Positiviza luego de 10 días de la inoculación, sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,3%

- Omp 2, secuencia IS711, BCSP31

Tratamiento

- Alivia los síntomas, acorta la enfermedad y reduce las complicaciones

- Fármacos de alto grado de penetración celular

- Los betalactámicos que son activos in vitro y, sin embargo, inefectivos en la práctica clínica

- Los regímenes terapéuticos están estandarizados y el organismo usualmente no adquiere resistencia

Tratamiento

Tratamientos recomendados por la OMS:

- Doxiciclina 100 mg/12 horas vo) + estreptomicina 1 gr/d IM durante los primeros 14 a 21 días

- Doxicilina 100 mg/12 vo + rifampicina 600-900 mg (15 mg/kg/día) día por 6 semanas.

TMP-SMX 120-180mg cada 12 horas

-Efectos adversos (36.5%): síntomas digestivos, rash y fotosensibilidad.

-SNC 12 meses de tratamiento

- Valvular: ceftriaxona y tratamiento seis meses

Prevención

-Debe orientarse al control y eliminación de la Brucelosis animal:• Vacuna microorganismos vivos atenuados, es eficaz contra B.

Abortus (19 cepas) y B. Melitensis (cepa Rev-1), no es efectiva contra B. Suis, canis y las otras cepas de B. Melitensis

- No hay vacuna para humanos       

Profilaxis

- Pos exposición inhalatoria en laboratorios es discutida:- Cursos de 3 semanas de doxiciclina asociada a rifampicina a

dosis habituales- Seguimiento con serologías cada 2 semanas durante los 3

primeros meses de exposición y luego mensualmente hasta los 6 a 12 meses

   - Tras inoculación accidental, se recomienda un régimen de tratamiento completo luego de la exposición       

         

BORDETELLA PERTUSSIS

Tos ferina 1906

• B. pertussis: exclusivamente afecta humano• Parapertussis, bronchiseptica, avium, holmessi, hinzii. • Bacilos gram – comparten características fenotípicas

VIRULENCIA

Toxina de la tos ferina:

• Subunidad fijadora, oligómero B y protómero A• Actividad mitógena• Afecta la circulación de linfocitos• Adhesina para fijación a células ciliadas

Hemaglutinina filamentosa

• Adhesina de la pared celular

Pertactina

• Adhesina de la membrana externa

Citotoxina traqueal, , adenilciclasa, toxina dermonecrótica y lipooligosacárico

PATOGENIA

Unión de B pertussis a células epiteliales ciliadas de nasofaringe(adhesinas)

Daño local de la mucosa(citotoxinas)

Altera defensas del huésped (toxina de la tosferina)

INMUNIDAD

Humoral y celular

• Ac toxina, hemaglutinina, pertactina y fimbrias• Vacunas acelulares y de células enteras• Duración: 12 años• Natural: toda la vida?

EPIDEMIOLOGÍA

Contagio 80-100% en no vacunados 20% en vacunados Brotes cíclicos cada 3-5 años Todo el año, NA verano y otoño Vacunación disminuyó 95% de incidencia 24% menores a un año, 36% adolescentes, 20%

adultos Incubación de 3-7 días

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fase catarral Fase paroxística

Accesos repetidos de 5-10 golpes de tos Fiebre infrecuente

Convalecencia: 3-4 meses

CUADRO CLÍNICO

Característica Confirmada Sin confirmar Niños

Tos prolongada 95-100 95-100 95-100

Paroxística 60-80 60-80 60-95

Transtorna el sueño

60-90 50-90 90-100

Gallo 10-40 5-30 40-80

Vómito 20-50 3-30 80-90

COMPLICACIONES

Más frecuentes en lactantes

• Hemorragias subconjuntivales• Hernias• Neumotórax• Petequias en cara y tronco• Pérdida de peso• Hospitalizados: apnea, neumonía, convulsiones

Adultos: S. pneumoniae o H. influenzae

• Síncope

DIAGNÓSTICO

Laboratorio:

• Linfocitosis en niños

Cultivo de secreción nasofaríngea mediante aspiración por sonda

• Medio Bordet-Gengou y Regan Lowe• Torunda con alginato de calcio• Positivos al 5 día• Negativos a 5 días de tratamiento

Inmunoanálisis enzimáticos IgA e IgG

• Toxina de tos ferina, hemaglutinina, pertactina y fimbrias

TRATAMIENTO

Azitromicina

• - 1 mes: 10mg/kg 5 días• 1-5meses: 10mg/kg• Más 6 meses: 5mg/kg max 500mg• Adulto: 500mg día 1

• 250mg 2-5 día• Eritromicina• Claritromicina• TMP-SMX

Aislamiento 3 semanas

PROFILAXIS

Nivel de evidencia bajo

• Eritromicina 50mg/kg/d en 3 dosis

Vacunas:

• Células enteras por calentamiento, inactivación y purificación• Eficacia del 85%

• Fiebre, dolor, eritema, convulsiones.• Acelulares: 2,4,6 y 18 meses