Mi paciente

anticoagulado ha tenido

un infarto…

¿Cómo lo trato?

Iván J Núñez Gil, MD, PhD, MSc

CASO

• Mujer de 72 años, con dolor torácico de 2h de evolución

• ECG, FA, Alteraciones repol y T negs precordiales.

• Eco portátil: Acinesia anteroseptoapical. FEVI 30%

• Toma sintrom

• Toma un ACOD

CASO

CASO

INTRO

ESTUDIOS

RECAPITULANDO

RECOMENDACIONES

MENSAJE FINAL

INTRO

ESTUDIOS

RECAPITULANDO

RECOMENDACIONES

MENSAJE FINAL

• 6-10% de los pacientes con ICP tienen

indicación de anticoagulación oral a largo plazo.

• FA frecuente. > 2-3x morbimortalidad

• En general, para cateterismo

– Considerar mantener la anticoagulación

– Acceso radial.

– Si toma dicumarínicos con INR> 2,5, no

precisa más anticoagulantes para ICP.

– Si NOAC. Anticoag normal.

– Evitar inh Gp IIb/IIIa y nuevos antiagregantesLyp et al, EHJ 2014

Lamberts, et al. Circulation 2014

Beukema, et al. NHJ 2012.

Ruiz Nodar, et al. RECIC 2019

GUÍAS.

Nunez-Gil, Et al, JCVA 2018.

Factores para acortar el tratamiento combinado Factores para alargar el tratamiento combinado

Riesgo hemorrágico elevado (no modificable)

HAS BLED

Uso de stents farmacoactivos de primera

generación.

Riesgo aterotrombótico bajo Alto riesgo aterotrombótico (Syntax, Grace..)

Revascularización percutánea en áreas clave

(tronco, descendente anterior proximal) o técnicas

complejas (bifurcaciones con varios stents..)

Riesgo hemorrágico bajo

Reestenosis o trombosis del stent

Infartos recurrentes

One size fits all?

INTRO

ESTUDIOS

RECAPITULANDO

RECOMENDACIONES

MENSAJE FINAL

Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013;381:1107-15

N = 563

1/3 IPB 1/3 radial

70% FA (CHADS-VASC?)

50% BMS DAPT 1 año

¿% TTR INR en rango?

Fiedler, K.A. et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(16):1619–29.

SANGRADO

¿Esto es lo mejor que tenemos?

DICUMARÍNICOS ANTICOAG. ACCIÓN DIRECTA

MORTALIDAD GLOBAL

INFARTO DE MIOCARDIO

ICTUS HEMORRÁGICO

ICTUS ISQUÉMICO

0.90 (0.85 - 0.95)

0.97 (0.78 - 1.20)

0.49 (0.38 - 0.64)

0.92 (0.83 - 1.02)

Risk Ratio (95% CI)

p=0.0003

p=0.77

p<0.0001

p=0.10

NACOs Warfarina

0.2 0.5 1 2

Heterogeneity p=NS for all outcomes

Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62

ACODs: META-ANÁLISIS

RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI (71683)

ACOD PARA QUEDARSE…

Gibson CM, et al. NEJM. 2016;375:2423-34

Gibson CM, et al. NEJM. 2016;375:2423-34

Gibson CM, et al. NEJM. 2016;375:2423-34

Cannon CP, et al. NEJM. 2017

N = 2725 Mediana seguimiento = 14m

Cannon CP, et al. NEJM. 2017

Primary Outcome:

ISTH major or CRNM bleeding

All patients were concomitantly receiving P2Y12 therapy

Aspirin vs Aspirin Placebo

Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. N Engl J Med. 2019;doi: 10.1056/NEJMoa1817083

Apixaban: 10.5%

Apixaban vs VKA

VKA: 14.7%

Apixaban: 10.5%

14.7%

10.5%

16.1%

9.0%

Secondary Outcome:

Death or Hospitalization

All patients were concomitantly receiving P2Y12 therapy

Apixaban vs VKA Aspirin vs Aspirin Placebo

Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. N Engl J Med. 2019;doi: 10.1056/NEJMoa1817083

27.4%

23.5%

26.2%

24.7%

Ischemic Outcomes: Apixaban vs VKA

EndpointApixaban

(%/year)

(n = 2306)

VKA(%/year)

(n = 2308)

Hazard Ratio(95%CI)

Death / ischemic events (%) 14.3 15.3 0.93 (0.75 to 1.16)

Death (%) 7.0 6.7 1.03 (0.75 to 1.42)

CV death (%) 5.2 4.9 1.05 (0.72 to 1.52)

Stroke (%) 1.2 2.4 0.50 (0.26 to 0.97)

Myocardial infarction (%) 6.6 7.4 0.89 (0.65 to 1.23)

ARC definite or probable stent

thrombosis (%)1.3 1.6 0.77 (0.38 to 1.56)

Urgent revascularization (%) 3.7 4.1 0.90 (0.59 to 1.38)

Hospitalization (%) 54.8 66.5 0.83 (0.74 to 0.93)

All patients were concomitantly receiving P2Y12 therapy

ARC, Academic Research Consortium; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; VKA, vitamin K antagonist.

1. Lopes RD et al. N Engl J Med. March 17, 2019; doi: 10.1056/NEJMoa1817083. [Epub ahead of print]; 2. Apixaban PI available at www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ accessed April 2019; 3. Apixaban SmPC available at www.ema.europa.eu accessed April 2019.

Coadministration of apixaban with antiplatelet agents increases the risk of bleeding.2,3 In Europe the concomitant use of apixaban and thienopyridines is not recommended.3 Please consult local marketing label for full information.

Goethe et al, ESC 2019

INTRO

ESTUDIOS

RECAPITULANDO

RECOMENDACIONES

MENSAJE FINAL

Golwala HB, et al. Eur Heart J. 2018

Golwala HB, et al. Eur Heart J. 2018

Byrne et al, Eurointerv 2019

Haller et al, Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019

Yi-Weng et al, ESC 2019

Yi-Weng et al, ESC 2019

Goethe et al, ESC 2019

Goethe et al, ESC 2019

INTRO

ESTUDIOS

RECAPITULANDO

RECOMENDACIONES

MENSAJE FINAL

ACTP SCACEST (URGENTE)

• Dosis baja de aspirina (carga de 150-300 al ingreso) y un

inhibidor P2Y12.

• Si muy frágil, considerar aas sola (o clopi).

• Acceso radial.

• ACTP primaria sobre fibrinólisis. Si no hay otra opción, no dar

anticoagulante.

• Evitar inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa.

ACTP SCASEST

• Si es urgente, similar al SCACEST.

• Si el paciente lo permite, suspender el ACOD y esperar unas

horas.

• Con INR ≥2 no se necesita administrar más anticoagulación

(2,5 para ACTP). Con los ACOD se empezará el tratamiento

anticoagulante cuando hayan pasado 12h o más (dependiendo

del tipo concreto de ACOD ).

• Terminado el intervencionismo, si el enfermo se encuentra

estable se puede reintroducir una vez se interrumpa el

anticoagulante parenteral (ACOD o avk)

Yasuda et al. NEJM 2019

Y DESPUÉS

• Estrategia

REDUAL/PIONEER/AUGUSTUS/ENTRUST

• Tras 12m, valorar retirar antiplaquetarios

• Permanecer con ACO.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

INTRO

ESTUDIOS

RECAPITULANDO

RECOMENDACIONES

MENSAJE FINAL

MENSAJE FINAL

1) Valora cuidadosamente el balance isquémico / hemorrágico.

2) Evaluar, en fase aguda coagulación (INR, tomas ACOD)

3) Triple terapia lo más corta posible.

4) ACOD (salvo contraindicación)

5) Si aVK control adecuado (TTR>65-70) y rango bajo

6) Clopidogrel elección.

7) Usar protectores gástricos.

Dra. Viana Tejedor/ Dr. Núñez Gil www.cursoagudoscardiovasculares.com