Medicina Basada en Evidencia:¿Una herramienta o una “lata”?

Dr. Roberto Candia BalboaDepartamento de Gastroenterología

Facultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile

¿Qué es la medicina basada en evidencia?

• «El uso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones

clínicas, incorporando los valores y preferencias del paciente»

¿Cómo aplicamos MBE en nuestra práctica?

• Toma de decisiones Resolución de preguntas clínicas.

• Muchas veces Hacemos lo que nuestros profesores/mentores hacen

¿Nunca se equivocan?

• No corresponde esta conducta.

¿Cómo aplicamos MBE en nuestra práctica?

• Las conductas que llevamos a cabo las realizamos por….– Porque lo dijo un “prócer” de mi área de especialización.

– Es parte del “estado del arte” (grandes centros)

– Está en algún libro o guía

– Existen estudios experimentales que avalan la conducta:• Estudios de “ciencia básica” ratones y moléculas.

• Estudios observacionales (series de casos, casos y controles, cohortes)

• Estudios randomizados los de mayor calidad en preguntas de terapia.

¿Cómo aplicamos MBE en nuestra práctica?

• ¿Qué hacemos si existen muchos estudios?– Los leemos todos– Ideal encontrar una revisión del tema– Revisiones sistemáticas y meta-análisis

¿Cómo aplicamos MBE en nuestra práctica?

Ejemplo:• Recibimos en Intermedio médico un paciente con Hemorragia

digestiva alta de origen péptico ¿Qué hacemos?

• Omeprazol…… ¿Por qué?

• Fisiopatología: Los coágulos y el proceso de cicatrización son más estables a pH sobre 6.

• ¿Qué dosis?– Omeprazol ev en dosis altas (bolo de 80 mg x1 vez y luego 40 mg c/6hrs)

es lo que utilizamos de regla.

• Estudios clínicos• N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):310-6.• Health Technol Assess 2007;11(51):iii-iv, 1-164.• Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002094.

Ejemplo

• Datos experimentales– Dosis menores también aumentan el pH sobre 6

• ¿Por qué no usar Omeprazol en dosis más bajas?

• ¿Qué pasaría si no tuviésemos Omeprazol ev?

Ejemplo

• Pregunta:

¿IBP en dosis altas o IBP en dosis bajas en pacientes con HDA de origen péptico?

1ª fase: Búsqueda Pubmed

Búsqueda

Búsqueda

Búsqueda

Búsqueda

Búsqueda

Búsqueda

Búsqueda

Búsqueda

Búsqueda

• ¿Creemos esta información?• ¿Cómo sabemos si esta información es cierta?• ¿Existe riesgo de sesgo?• ¿Aplicamos este conocimiento

inmediatamente?• Evaluación metodológica Validez interna de una Revisión sistemática y

Metanalisis.

Análisis críticoValidez Interna

Arch Intern Med. 2010;170(9):751-8

Análisis críticoValidez Interna

1.- Pregunta Clínica.

2.- Criterios de inclusión/exclusión.

3.- Búsqueda.

4.- Evaluación metodológica de los estudios incluidos.

5.- Reproducibilidad del proceso de la revisión sistemática.

6.- Consistencia de los resultados de los estudios incluidos Heterogeneidad.

1.- Pregunta Clínica• Debe ser lógica fundamento fisiopatológico.

• Debe ser acotada los estudios clínicos responden preguntas acotadas.

• Si una revisión se centra en una pregunta amplia:– Incluirá estudios múltiples y heterogéneos.– Habitualmente terminan en una revisión narrativa – Similar a un capítulo de un libro• Información global del tema• Primera aproximación/aprendizaje.

1.- Pregunta Clínica

“Efectividad de dosis altas versus dosis bajas de IBP en hemorragia digestiva por úlcera

péptica”

• Es una pregunta acotada y lógica

2.- Criterios de inclusión/exclusión.

• Deben incluir:

– Tipo de pacientes

– Tipo de intervención

– Reporte de outcomes

– Diseño de los estudios

2.- Criterios de inclusión/exclusión.

• Estos criterios deben ser:– Apropiados a la pregunta– Relevantes para la aplicabilidad de los resultados.

• Si no es así NO LEA la Revisión Sistemática.

2.- Criterios de inclusión/exclusión.

• Pacientes:– HDA de origen péptico demostrada x EDA.

• Intervención: – IBP (post tto EDA).

– Dosis altas: • IBP ev en bolo de 80 mg más infusión 8mg/h por 72

hrs. • Infusiones >192 mg/dia también “dosis alta”.

– Dosis baja: • Cualquier dosis menor.

2.- Criterios de inclusión/exclusión.

• Reporte de outcomes:– Resangrado– Necesidad de cirugía– Mortalidad

• Diseño:– Sólo Estudios Clínicos Radomizados – Preguntas de “Terapia” ECR son los de mayor calidad

metodológica– RS de otro tipo de preguntas requieren otro tipo de

estudios.

3.- Búsqueda

• Debe ser amplia y completa – Evitar riesgo de no incluir todos los estudios

relevantes.

• Riesgo Sesgo de publicación. – Los estudios que se publican resultados positivos,

favorables. – Los estudios con resultados negativos:

• Tienden a no publicarse (Abstract)• Se publican en revistas de menor impacto• Se publican en idioma no inglés.

3.- Búsqueda

• BioMed-Central• CINAHL• MEDLINE• EMBASE • Cochrane Central (registro de ECR).• Sin límite de idioma• Revisión manual (refs. revisiones del tema y artículos

preseleccionados).• No incluyó revisión de congresos.

4.- Evaluación metodológica de los estudios incluidos.

• Si una RS incluye estudios de mala calidad Alto riesgo de sesgo Resultados del meta-análisis poco confiables.

• Los autores pueden decidir:– No incluir estudios de mala calidad– Realizar análisis estratificados (subgrupos) según

calidad metodológica.

4.- Evaluación metodológica de los estudios incluidos.

• Evaluación mediante escala de Jadad (5ptos):– Estudio randomizado– Detalles de la randomización– Doble-Ciego– Detalles del ciego– Detalles de la pérdida de pacientes

• Sólo se incluyeron estudios con 3 o más puntos.

5.- Reproducibilidad del proceso de la RS

• Si sólo un investigador realiza todo el proceso Alto riesgo de error:

No selección de todos los artículos relevantes Extracción errónea de datos/resultados.

• El proceso debe ser realizado por 2 o más revisores, en forma independiente.

• Las incongruencias resueltas por consenso entre revisores.

5.- Reproducibilidad del proceso de la RS

• Nuestra revisión 2 revisores.

6.- Consistencia de los resultados de los estudios incluidos

• Si todos los estudios:– Responden la misma pregunta– Están realizados en pacientes similares– La intervención es la misma (IBP)

Los resultados de los estudios debieran ser homogéneos/consistentes.

6.- Consistencia de los resultados de los estudios incluidos

• Esto no siempre es así resultados heterogéneos. – Diseño de los estudios (metodológicas y en la

forma de aplicar la intervención)– Variaciones étnicas– Gravedad de los pacientes (Edad, comorbilidades,

Forrest)– Etc.

6.- Consistencia de los resultados de los estudios incluidos

• Nuestro estudio:

– Evalúa heterogeneidad (Test Q de Cochrane, Test I2)

– Realiza análisis diferenciados según este parámetro (Metanálisis con modelo de efectos fijos vs variables)

• Por lo tanto:

Esta revisión es de alta calidad metodológica.

Resultados

Resultados

Resangrado (7 ECR, 1157 pctes)

Resultados

Cirugía (6 ECR, 1052 pctes)

Resultados

Mortalidad (6 estudios, 1052 pctes)

En suma

• Proceso de toma de decisiones– Generación de una pregunta– Búsqueda y selección de un artículo (Pubmed)– Evaluación metodológica

En suma

El uso de dosis altas de IBP no parece ser estrictamente necesario en HDA de

origen péptico.

Uso de dosis bajas, incluso vo, pueden ser igualmente útiles en estos

pacientes.