Boletines farmacoterapéuticos. Y otras formas de mejorar la prescripción en la práctica clínica

Dr Peter R Mansfield OAM BMBSpeter.mansfield@adelaide.edu.au

• El papel de los boletines

• Algunas cuestiones importantes

• Métodos para mejorar la prescripción en la práctica clínica

• Algo sobre promoción farmacéutica

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Agradecimiento

• A los patrocinadores principales: – IQWiG [Instituto Alemán para la Calidad y la

Eficiencia en Atención Clínica] – SSMI [Sociedad Suiza de Medicina Interna]

• Escuela Nacional de Sanidad (Juan Gérvas como contacto) y “nogracias”

• A los asistentes

El papel de los boletines

La casa

• Tejado (Práctica, comovisitas educativas)

• Muros (Pruebas en sucontexto, comoboletines, guías,…)

• Cimientos (Pruebas, tipo ensayos clínicos)

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Algunas cuestiones importantes

¿Educación o promoción?

• Educación = transmitir conocimientos y/ohabilidades que permiten decidir por uno mismo

• Promoción = persuasión para que se quierahacer lo que se propone

• Ambas pueden carecer de ética

Reactancia-resistencia

Reactancia (física) es una forma de resistencia(psíquica), una reacción emocional contra la amenaza a la libertad, o la presión paracambiar. La reactancia puede llevar a la adopción de posturas contrarias a lasprevistas.

Limitaciones en tiempo y recursos

• Al pedir que un médico haga algo más (x), bien no lo hará, bien dejará de hacer otracosa. Puede no compensar el beneficio con el perjuicio.

• Al pedir que un médico haga algo menos (y), bien seguirá haciéndolo, bien hará otra cosa(que puede ser peor)

• Mejor, más (x) al tiempo de menos (y)

¿Son efectivos los métodos?

• No hay resultados concluyentes, pero…

• No será efectivo si no es de calidad(materiales educativos, por ejemplo) Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C, Vale L. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of theeffectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med. 2006 Feb;21 Suppl 2:S14-20.

• Lu CY, Ross-Degnan D, Soumerai SB, Pearson SA. Interventions designed to improve the quality and efficiency of medication use in managed care: a critical review of the literature - 2001-2007. BMC Health Serv Res. 2008 Apr 7;8:75.

Métodos de mejora en clínica

• EPOC (Effective Practice and Organisation of Care-Cochrane) Classificación de Intervenciones ProfesionalesGrimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C, Vale L. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination andimplementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med. 2006 Feb;21 Suppl 2:S14-20.

Materiales educativos

• = Distribución de material publicado en papel, electrónico u otro medio con recomendaciones sobre práctica clínica(incluye guías, proyecciones,y demás)

• A menudo no efectivo, pero barato y…

• Puede ser efectivo si está bien escrito y losmédicos tienen un problema para el que el material da pronta respuesta

Reuniones formativas

• = Profesionales sanitarios que participan en conferencias, seminarios, talleres y otrosencuentros de formación

• Pueden ser efectivos si son interactivos y atractivos

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Reuniones promocionalesOrlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns: there’s no such thing as a free lunch. Chest 1992;102:270-3.

Consensos profesionales locales

• = Inclusion como participantes de profesionales locales, para asegurar que estánde acuerdo en las cuestiones elegidas y en laspropuetas de su manejo

• No hay seguridad de que el contenido sea mejor o peor, ni que lleve a peor o mejorpráctica clínica

Visitas profesionales educativas

• = Empleo de un profesional formado ad hoc para entrevistarse con profesionales clínicosen su lugar de trabajo, con el objetivo de darinformación para la mejora de su práctica

• Puede ser muy efectiva, por la individualización de los mensajes

• Caro, pero coste-efectivo a veces

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Cristin Duren, Representante-delegado farmacéutico

Saul S. Gimme an Rx! Cheerleaders Pep Up Drug Sales. New York Times. November 28, 2005

Líderes de opinión locales

• = Uso de profesionales señalados por suscompañeros por su influencia en formación

• Puede ser efectivo, pero las redes de influencia son inestables

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Expertos, líderes de opinión (OL)

Intervenciones a través de pacientes

• = Información clínica nueva (no conocidapreviamente) obtenida directamente del paciente para el médico (por ejemplo, resultados de tablas de depresión)

• Modifica la actitud del médico

• La información puede crear el contexto parala acción

Auditoría y retroalimentación

• = Resumen del desempeño/actividad en un periodo de tiempo dado

• A veces, datos comparativos con otros colegas

• La comparación con los pares puede ser muyinfluyente, pero también engañosa

Avisos-recordatorios

• = Información concreta sobre el paciente-visita, verbal, escrita o en pantalla pararecordar algo importante al médico

• Puede ser efectiva si el médico está yaconvencido de la importancia de esos avisos-recuerdos, y si no está sobrecargado

Propaganda-Marketing• = Identificación de barreras para el cambio (en

entrevistas personales, de grupo o porencuesta) y empleo de intervenciones parasuperarlas

• Puede ser muy efectiva si se hace bien

• Las barreras identificadas pueden no ser lasreales Checkland K, Harrison S, Marshall M. Is the metaphor of ‘barriers to change’ useful in understanding implementation? Evidence from general medical practice. J Health Serv Res Pol 2007;12(2):95–100

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Medios de comunicación

• = Distintos medios de comunicación, comoperiódicos, televisión, radio, vallas, panfletos y demás, solos o combinados, pensados para la población

• Modifica la actitud del médico

• La información puede crear el contexto parala acción

Deberíamos aprender de la promoción de medicamentos

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La promoción es un espejo“Ahora, piensa ¿qué nos dice el Espejo de Erised?…Harry meditó. Después dijo: “Nos muestra lo que queremos…sea lo que sea…”“Sí y no”, respondió suavementeDumbledore. “Nos muestra losmás profundos deseos de nuestro corazón” Mansfield P. Accepting what we can learn from advertising's mirror of desire. BMJ. 2004 Dec 18;329(7480):1487-8.

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Ser humanos tiene ventajas

• Piedad

• Intuición

• Humor

• Imaginación

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Los médicos son humanos“Los médicos están sometidos a los mismasinfluencias y presiones emocionales que los legos.Como parte de su autoestima, los médicos se imaginan como racionales y lógicos, en especial respecto a la selección de medicamentos. La propaganda debe apelar a esta imagen racional, y al tiempo a las emociones profundas que influyenen las decisiones.”Smith MC. Principles of pharmaceutical marketing. Philadelphia: Lea & Febiger 1968

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MotivacionesPalomo Quemado

Conejo Cariñoso

Oveja Clásica

Zorro agresivoBranthwaite A, Downing T.

Marketing to doctors – the human factor. Scrip Magazine 1995 March;32-5

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Contexto:.Exceso de información.Decisiones rápidas

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Atajos, decisiones automáticas

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Atajo:• Una vía rápida,

simple y correcta

• Una vía rápida, simple y errónea

• Difícil de evitarpor la falta de tiempo

Atajos populares

• Recomendaciones de expertos

• Aceptados entre los pares

• Nuevos

• Más caros

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Healthy Skepticism

La mejora de la salud a travésde la disminución del dañoque conlleva la promociónfarmacéutica

www.healthyskepticism.org