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PROPUESTA DE INGRESO

Propuesta para: Serveis Clínics Etoda

Persona que propone el ingreso:       Teléfono de contacto:      

Hospital o centro de referencia:       Fecha:      

1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos:      

Edad:       Sexo:      

Población:       Dirección:      

Municipio:       Provincia:       Teléfono:      

2. LOCALIZACIÓN DE LA TB

     

3. FACTORES DE RIESGO

VIH ADVP Alcoholismo Diabetes Tabaquismo

Tratamiento Inmunosupresor:       Otros:      

4. MICROBIOLOGÍA

Baciloscopia Inicial Positiva Negativa

Baciloscopia al ALTA Positiva Negativa

Cultivo Positivo Negativo Pendiente

Identificación de especie:      

PCR o estudio genotípico (indique mutaciones si hay):      

Antibiograma fenotípico (indique resistencias si hay):      

5. TRATAMIENTO ACTUAL

Fecha de inicio:      

Pauta indicada:      

Modificación de la pauta:       Fecha:      

Motivos:      

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