ÉTUDE DE CARACTÉRISATION (phase I ou phases II et III)

1. LOCALISATION DU TERRAIN

Adresse :

Numéro de lots : Coordonnées : DEG. DEC. NAD83

Latitude :

Longitude :

Nom du cadastre :

2. IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE ☐ OU DU LOCATAIRE ☐Nom :

Nom de l'entreprise, le cas échéant :

Adresse : Code postal :

No de téléphone : Adresse courriel :

3. IDENTIFICATION DU DOCUMENT ATTESTÉ

Titre : Firme : Auteur : Date : Sélectionner une date

Après vérification de l’étude de caractérisation de ce terrain, j’atteste que son contenu est conforme aux exigences du Guide de caractérisation des terrains du ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques.

Nom de l’expert (en lettres moulées) Numéro d'identification de l’expert

Sélectionner une dateSignature de l’expert Date

p. j. Grille d’attestation pour une étude de caractérisation

Ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiquesDernière mise à jour : septembre 2019

Formulaire d’attestation 1