SOLICITUD DE ALUMNOFecha: ____________1.- Indique con una X la opcin que solicita:

1. ____ Realizar Evaluacin Final o Global fuera de plazo.a. Indicar Evaluacin/es:

2. ____ Retiro. 3. ____ Realizar Asignatura / Mdulo Pendiente

a. Indicar mdulo/s pendiente/es:

4. ____ Otros (especifique) ________________DATOS PERSONALESNombre y Apellidos:

Rut:

Carrera que cursa:

Fecha de Ingreso a la carrera:

Domicilio:

Ciudad:

Telfono fijo y/o celular:

Correo electrnico:

EXPOSICIN DE LA CAUSA

RESPUESTA COORDINADORA ACADEMICA Y JEFATURA

VB Coordinacin Acadmica VB Jefatura de Carrera