Manifestaciones Extrahepáticas del Virus de la Hepatitis C

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C

16/05/19

Clínica Médica "1" ‐ Prof. Dr. Jorge Facal clinicamedica1.com.uy

Historia Clínica➢SM, 63 a. Raza negra. Mal medio económico.

➢AP○Tabaquista. IPA 40.

○ Alcoholista 500ml cerveza dia

○HTA en tratamiento con Enalapril.

○DM no IR en tratamiento con Metformina.Regular control metabólico Niega repercusiones clínicas.

16/05/19 Clínica Médica "1" ‐ Prof. Dr. Jorge Facal clinicamedica1.com.uy

Historia Clínica

➢Lesiones cutáneas rojo vinosas que no desaparecen a la digito presión en miembros inferiores y plantas de pies,bilaterales, no pruriginosas, de 2 semanas de evolución.

➢En apirexia.

➢No artralgias.

➢Sin repercusión general.

➢TD Y TU s/p. 16/05/19 Clínica Médica "1" ‐ Prof. Dr. Jorge Facal

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Historia Clínica➢Ex. físico: Lúcido, buen estado general, apirético.➢ Piel: Petequias en miembros inferiores en toda su extensión , bilaterales, polimórficas, que confluyen. Sin afectación de mucosas

➢LG‐ Sin adenomegalias.

➢CV‐ RR de 84 cpm sin soplos.

➢PP‐ Mav presente bilateral.

➢Abdomen‐ No se palpan visceromegalias.

Historia Clínica

Diagnóstico presuntivoSíndrome hemorragíparo

SD. PURPÚRICO SD. COAGULOPATICOEspontáneo Provocado

Equimotico‐petequial Superficial / ProfundoCutáneo ‐mucoso Hematomas‐sangradosExtensión difusa LocalizadoFácil de cohibir Difícil de cohibir

VASCULITIS16/05/19 Clínica Médica "1" ‐ Prof. Dr. Jorge Facal

Vasculitis cutánea

CAUSAS SECUNDARIAS

Infeccioso VHB, VHC, VHA, Citomegalovirus, parvovirus

.VIHVirus Epstein‐Barrinfecciones respiratorias agudas

Infecciones Estreptocócicas, Endocarditis, Infecciones pormicobacterias

Fármacos AAS, Betalactámicos, Sulfonamidas, Anfetaminas, HidralazinaTuberculostáticos

Inhibidores de la tirosin quinasa, inhibidor de factor d e necrosis tumoral, tetraciclinas, fenitoinas.

AINES, AlopurinolSales de oroBortezomib

Tóxicos OH

Neoplasias Síndromes linfoproliferativos Síndromes mielodisplásicos Carcinomas

Enfermedades autoinmunes

Lupus Eritematoso sistémicoArtritis ReumatoideEnfermedad de Behcet

Enfermedad inflamatoria intestinalSíndrome de Sjogren

Enfermedad mixta del tejidoconjuntivo

Proteínas Anómalas

Crioglobulinemia Macroglobulinemia Mieloma múltiple

Analítica General ➢Hb 11.8 g/dl GB 4000/uL Linfocitos 500 /uL PQT 87.000/uL.

➢Azoemia 0.37 g/l Creatininemia 0.94mg/dl.

➢Ionograma normal.

➢PCR 0.7mg/L. VES 11ml/h.

➢FyE ‐ BT 0.59 mg/dL.:

○ FA 81 U/L.

○ AST 79 U/L.

○ ALT 59U/L.

○ GGT 175U/L.

➢PEF‐ Albúmina 2.93 g/dL. 16/05/19 Clínica Médica "1" ‐ Prof. Dr. Jorge Facal

Analítica General

Polo Urinario:

➢Ex Orina: Proteinuria 0.5gr/l.Sin eritrocitos

➢Índice proteinuria/creatininuria y proteinuria en 24 hs en rangnormal

Estudios de imagen

➢Radiografía de tórax normal.

➢Ecografía de abdomen y ap. urinario:

○Hígado de contornos irregulares, y ecogenicidad norm○No esplenomegalia ,no ascitis.

➢TC con contraste tórax, abdomen y pelvis sin alteracio

➢ANA 1/80.

➢Factor Reumatoideo 76 UI/mL.

➢Crioglobulinas negativas

➢C3 55 mg/dL (101‐180)

➢C4 menor a 2 mg/dL (16‐47)

Panel Autoinmune

➢VIH y VDRL no reactivo.

➢VHB‐ Ac anti‐Ag superficie 447 mlU/mL Reactivo. ‐ Anticuerpos anti‐Core Hepatitis B 1.8mlU/mL Reactivo. ‐ Antígeno superficie Hepatitis B 0.3mlU/mL No reactivo.

➢VHC 9.9 mlU/mL reactivo.

➢2°da muestra para corroborar reactividad‐ 9.3mlU/mL reactivo.

➢Carga Viral 36.800 copias .Genotipo Pendiente.

Causas Infecciosas

Infecciones VHC

Tóxicos OH No Fármacos

Enfermedades Autoinmunes

ANA título bajoCrioglobulinas NegativasConsumo del Complemento

Neoplasias TAC TX ABD Pelvis SPPEF sin pico Monoclonal

Balance Lesional

En suma

➢63 años.

➢Alcoholista, tabaquista. HTA, DMNIR.

➢Vasculitis cutánea ¿asociada a Virus de Hepatitis C?

Tratamiento y Evolución

➢Prednisona 40 mg/día.

➢Buena evolución clínica con desaparición de lesionevasculíticas a las 72 hs.

➢Alta y control con equipo de hepatología .

VHC más allá del hígado……...

Vasculitis: Generalidades

Diagnóstico Confirmatorio AP16/05/19 Clínica Médica "1" ‐ Prof. Dr. Jorge Facal

Tipos:➢Primarias: se desconoce etiología.➢Secundarias: a otros procesos.Por Tamaño de Vaso Comprometido:➢Grandes Vasos.➢Mediano Vasos.➢Pequeño Vaso.➢Vaso Variable.

NOMENCLATURA DE VASCULITIS ADOPTADAS POR CHCC 2012

➢Vasculitis de grandes vasos➢Vasculitis de vaso mediano➢Vasculitis de pequeño paso➢Afectan principalmente los vasos pequeños, definidos como las pequeñas arterias intraparenquimatosas, arteriolas, capilares o vénulas. Se distinguen dos tipos segúno no depósito de inmunoglobulinas en la pared del vaso➢Vasculitis asociadas a ANCA➢Vasculitis asociadas a inmunocomplejos ➢Vasculitis de vaso variable➢Vasculitis de órgano simple➢Vasculitis asociada a enfermedades sistémicas➢Vasculitis asociada con probable etiología

VHC. Aspectos generales➢Virus ARN‐Flaviviridae

➢Heterogeneidad genética.(6) Genotipos

➢Vía de transmisión ○Sanguínea○Sexual○Vertical

VHC. Epidemiología

➢El VHC afecta 2‐3 % de la población mundial, y se asocia a diversas manifestaciones extrahepáticas (1)

➢Al menos 74% experimenta una manifestación extrahepática, y 17% corresponde a manifestaciones cutáneas (2)

➢En Uruguay○Prevalencia 1,5%. (*)○Más frecuente genotipo 1. (**)

(*)(Informe de Actividad 2011 – Servicio Nacional de Sangre ‐ ASSE)

(**) (Hernández N, Robaina G, Saona G, Pollio C, Berrueta J, Chiodi D et al. Aspectos epidemiológicos de la infección por VHC en una población uruguaya. )

Historia Natural de la enfermedad

Afectación del VHC

Manifestaciones Según PresentaciónClásicas No Clásicas

●Linfoproliferativas○ Linfoma No Hodgkin (B)

●Autoinmunes○ Crioglobulinemia○ Citopenias (trombocitopenia)○ Tiroideas (tiroiditis autoinmune)○ Sindrome Sjogren○ Poliartritis○ Cutáneas

●Metabólicas○ Insulino‐resistencia○Diabetes○ Esteatosis Hepática

●Cardiovasculares○ IAM ‐ ACV

●Renales●Neurológicas●Neoplásicas

Vasculitis a Crioglobulinemia ➢Vasculitis de pequeño y mediano vaso.➢Afectación autoinmune más frecuente.➢40 a 60% de los infectados por VHC.➢Clínica:○ Púrpura palpable, artralgias, astenia.➢ Otras: polineuropatía, glomerulonefritis e isquemia intestinal.➢10% a 15% puede evolucionar a formas graves.(Glomerulonefritis Crioglobulinémica).➢Se dividen en:○ Tipo I. Monoclonal○ Tipo II y III Complejos Inmunes.

Rev Esp Sanid Penit 2017; 19: 89-100 25 A Flores-Chávez, JA Carrión, X Forns, M Ramos-Casaextrahepáticas asociadas a la infección crónica por el virus de la hepatitis C

Vasculitis No CM‐PANAfectación de mediano vaso

Manifestaciones cutáneas Porfiria Cutánea Tardía

Liquen plano

Manifestaciones Renales

Clínica:➢Síndrome nefrótico o nefrítico.Forma más frecuente de presentación histológica:Glomerulonefritis membranoproliferativa Tipo I

Inmunofluorescencia:➢Depósitos subendoteliales de IgG e IgM.

Manifestaciones Cardiovasculares

Factor independiente para desarrollo de ECVAcelera ateromatosis carotídea Promueve resistencia insulina

Aumento Morbimortalidad

Estado inflamatorio crónico

EAIS asociadas a VHC

➢Sd Sjögren

➢LES

Objetivos:

➢Prevenir complicaciones ○Hepáticas ‐ evitar progresión a cirrosis.○Extrahepáticas.

➢Prevenir transmisión VHC.

A quienes tratar?

1.Compromiso hepático

Fibrosis o cirrosis METAVIR F2 F3 F4 Incluyendo Child Pugh A (compensada), B/C (descompensada)

(*)European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol (201

2. Compromiso Extrahepático

Manifestaciones Leves‐Moderadas Manifestaciones Graves Potencial riesgo vital

Púrpura Úlceras cutáneas recidivantes, que no cicatrizan

Glomerulonefritis rápidamenprogresiva

Úlceras esporádicas cutáneas Isquemia digital Afectación SNC

Artralgia/Artritis Neuropatía grave (Motora o sensitiva)

Hemorragia alveolar

Dolor músculo esquelético no inflamatorio

Glomerulonefritis con o sin IR/ Sd. Nefrótico

Afectación de la arteria coronaria (excluyendo otrasetiologias)

Generales (Malestar/fiebre) Enfermedad pulmonar intersticial

Neuropatía leve ‐ moderada Citopenias autoinmunes graves

Clin Liver Dis 21(2

ESQUEMA DE TRATAMIENTO➢Interferón + Ribavirina (tratamiento anterior)○ Efectos secundarios.○ Menos del 50% erradicación para genotipo 1.○ Terapia prolongada.➢Nuevos Antivirales directos (*) (tratamiento actual)○ Eficacia próxima al 100%.○ Menor duración.○ Efectos secundarios mínimos. ○ Combinación de dos DAA○ Indicaciones: ■Genotipo■Con o sin cirrosis■Previamente tratados con IFN+Ribavirina

Sofosbuvir + Velpatasvir 1

(*)European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol (

Crioglobulinemia Mixta Asociada al HCV

Formas Leves‐ModeradasPúrpura cutánea GN sin IR

Tratamiento Antiviral(Esquema Sin‐IFN)

Formas SeverasCutánea extenso, GN con IR, Mononeuritis múltiple, Isquemiaintestinal

Tratamiento Inmunosupresoantes del antiviral

Rituximab/Plasmaféresis

Cacoub P. Dig Liver Dis 2014

Tratamiento antiviral en candidatos a trasplante hepático

➢Cirrosis descompensada Child Pugh B o C con Meld18‐20.Tratamiento antiviral post al transplante.

➢Si el trasplante > 6 meses.Tratamiento antiviral pre transplante.

Normativa FNRCriterios Inclusión:➢Infección VHC con biopsia hepática o elastografìa -Índice Knodell >4

METAVIR 3 o 4➢Paciente en pre transplante MELD >20 ➢Pacientes trasplantados hepáticos por VHCPara valoración individual: ➢Manifestaciones extrahepáticas (vasculitis, linfoma, porfiria cutánea

tardía)➢13-18 años o >70➢Pacientes lista espera trasplante renal

Pauta FNR Uruguay

Para llevarnos..➢VHC enfermedad sistémica.

➢Reconocer las manifestaciones extrahepáticas para sospecharlo.

➢Tratamiento individualizado, prioritario prevenir progresiónla cronicidad y evitar aparición de manifestaciones extra hepáticas.

Bibliografía

� Saeed S, Chou R. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. WorlHealth Organization, 2016

� Rev Esp Sanid Penit 2017; 19: 89‐100 A Flores‐Chávez, JA Carrion, X Forns, M Ramos‐Casals. Manifestaciones extrahepáticas asociadas a la infección crónica por el virus de la hepatitis C

� Hernández N, Robaina G, Saona G, Pollio C, Berrueta J, Chiodi D et al. Aspectos epidemiológicos de la infección por Vuna población uruguaya. 40 Congreso Nacional de Medicina Interna.

� Mutimer D, Aghemo A, Diepolder H, Negro F, Robaeys G, Ryder S, et al. EASL Clinical Practice Guidelines: Managemenhepatitis C virus infection. Journal of Hepatology 2014. 60‐ 392–420

� European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol(2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.026

� Cabezas J, Llerena S, Menéndez S, Alonso Martín C, Crespo García J. Hepatitis por el virus C. Medicine. 2016;12(9):48

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