Manejo de la infección urinaria en la era de multiresistencia

Dr Jaime Labarca

Departamento de Enfermedades Infecciosas

P. Universidad Católica de Chile

Objetivos

● Conceptos generales

● Microbiología. Susceptibilidad

● Recomendaciones guías

○ Infección Urinaria no complicada

○ Infección urinaria complicadas

● Impacto resistencia en paciente ambulatorio

● Impacto resistencia en paciente con IAAS

Clasificación ITU

● Bacteriuria asintomática

● Infección urinaria no complicada en la mujer

○ Mujer embarazada

● Pieleonefritis aguda en la mujer

● Infección urinaria complicada

○ ITU hombre

○ Anomalías anatómica (litiasis)

○ Vejiga neurogénica

○ Uso catéteres

○ Diabetes

○ Inmunosupesión

Frecuencia de microorganismos

● >95% monomicrobianas

Microorganismos Ambulatorio

○ E. coli 75 – 95%

○ S. saprophyticus 0 – 2 %

○ Menos comunes:

■ Otras enterobacterias P. mirabilis y K. pneumoniae

■ P. aeruginosa

■ Candida spp.

■ Enterococo

■ S. grupo B y D

Objetivos

● Conceptos generales

● Microbiología. Susceptibilidad

● Recomendaciones guías

○ Infección Urinaria no complicada

○ Infección urinaria complicadas

● Impacto resistencia en paciente ambulatorio

● Impacto resistencia en paciente con IAAS

INFECCION URINARIA TRATAMIENTO EMPIRICO

●Debe ser basado en la información epidemiológica y

microbiológica.

●Escherichia coli es el principal microrganismo en la

infección urinaria no complicada

●Importante considerar perfil de susceptibilidad

antimicrobiana y su tendencia en el tiempo

●Cual es el porcentaje de resistencia que no nos permite

hacer un tratamiento seguro ?

GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO

URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0%

URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

% s

usc

ep

tib

les

Susceptibilidad E. coli urocultivos 2011

E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos

Grupo

Colaborativo

Resistencia

Bacteriana

SOCHINF

22 Hospitales

n = entre 18.000 y

48.000

GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO

URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0%

URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

% s

usc

ep

tib

les

Susceptibilidad E. coli urocultivos 2011

E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos

Grupo

Colaborativo

Resistencia

Bacteriana

SOCHINF

22 Hospitales

n = entre 18.000 y

48.000

E. coli - cefalosporinas distintas muestras - pacientes hospitalizados

K. pneumoniae- cefalosporinas distintas muestras - pacientes hospitalizados

E. coli y K. pneumoniae BLEE Total - pacientes hospitalizados

En suma…..

● E. coli es el m.o. más importante en ITU

● Susceptibilidad a cefalosporinas de 1ra generación, TMT

SMX, ciprofloxacino no permiten una recomendación

empírica (a menos que datos locales muestren lo

contrario)

● Se mantiene buena actividad de nitrofurantoina

● Aparece como tema importante la presencia de BLEE en

cepas comunitarias y aquellas IAAS

● Se mantiene actividad de carbapenémicos y

aminoglicósidos (también piperacilina tazobactam)

● Información epidemiológica local es clave en las

recomendaciones

Objetivos

● Conceptos generales

● Microbiología. Susceptibilidad

● Recomendaciones guías

○ Infección Urinaria no complicada

○ Infección urinaria complicadas

● Impacto resistencia en paciente ambulatorio

● Impacto resistencia en paciente con IAAS

INFECCION URINARIA NO COMPLICADA GUIAS DE TRATAMIENTO

SANFORD (2010):

● Si resistencia a E.coli menos 20%,

○ TMP/SXT, 2 tab BID por tres días.

● Si resistencia mayor 20%,

○ CIPROFLOXACINO 250MGRS VO, BID;

○ CIPROFLOXACINO ER 500 MGRS VO x D;

○ LEVOFLOXACINA, 250 mgrs VO x D (todos por tres días)

● Alternativas

○ NITROFURANTOINA

○ CEFALOSPORINA DE 1RA

○ FOSFOMICINA

GUIA OPS 2011 – 2012 ITU baja no complicada

ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION

NItrofurantoina 100 mg c 8 hrs vo 5-7dias

Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 5-7dias

Ceftibuteno 400 mg c 24 hrs vo 5-7dias

TMT-SMS 1 DS c 12 hrs vo 3 dias

Ciprofloxacino 250 mg c 12 hrs vo 3 dias

Fosfomicina 3 g x una vez vo dosis única

Embarazadas

Cefalexina 500 mg c 8 hrs vo 5-7dias

GUIA OPS 2011 – 2012 Pielonefritis aguda no complicada

ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION

Paciente estable

Ceftriaxona 1 g c 24 hrs IM 7dias

Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 7dias

Ciprofloxacino 500 mg c 8 hrs vo 7 dias

Amikacina o Gentamicina en caso necesario

Embarazadas

Cefixima 400 mg c 24 hrs vo 7dias

GUIA OPS 2011 – 2012 ITU complicada

ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION

Paciente estable

Ceftriaxona 1 g c 24 hrs IM 10-14 dias

Gentamicina 160 mg c 24 hrs IM IV 10-14 dias

Ciprofloxacino 400 mg c 8 hrs

500 mg c 8

IV

vo

10-14 dias

Enterobacterias BLEE

Ertapenem 1 g c 24 hrs IV IM 7dias

Objetivos

● Conceptos generales

● Microbiología. Susceptibilidad

● Recomendaciones guías

○ Infección Urinaria no complicada

○ Infección urinaria complicadas

● Impacto resistencia en paciente ambulatorio

● Impacto resistencia en paciente con IAAS

GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO

URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0%

URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

% s

usc

ep

tib

les

Susceptibilidad E. coli urocultivos 2011

E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos

GUIA OPS 2011 – 2012 ITU baja no complicada

ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION

NItrofurantoina 100 mg c 8 hrs vo 5-7dias

Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 5-7dias

Ceftibuteno 400 mg c 24 hrs vo 5-7dias

TMT-SMS 1 DS c 12 hrs vo 3 dias

Ciprofloxacino 250 mg c 12 hrs vo 3 dias

Fosfomicina 3 g x una vez vo dosis única

Embarazadas

Cefalexina 500 mg c 8 hrs vo 5-7dias

Objetivos

● Conceptos generales

● Microbiología. Susceptibilidad

● Recomendaciones guías

○ Infección Urinaria no complicada

○ Infección urinaria complicadas

● Impacto resistencia en paciente ambulatorio

● Impacto resistencia en paciente con IAAS

Comparación CAP vs HCAP

CAP HCAP p__

Frecuencia 32,6 67,4

Uso inapropiado AB 13 28,3 <0,001

Mortalidad 9,1 24,6 <0,001

Resultado de urocultivo

En nuestro paciente:

• 74 años

• DM2

• Hospitalizaciones recientes

• Uso previo de AB:

cefalosporinas y quinolonas

• Procedimientos invasivos de

la vía urinaria

Factores de riesgo para MO resistentes

Rodríguez-Baño et al. Arch Intern Med 2008;168(17):1897-1902

• Estudio caso (122)-control (242)

• Factores de riesgo para E. coli BLEE en infecciones comunitarias.

• 90% ITU.

Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2009;49:682-690.

• 983 cepas de varios

países de Europa, Asia,

Norte-América .

• 890 (90.5%) E. coli

68 (6.9%) Klebsiella spp

25 (2.5%) Proteus spp

• 339 (34.5%) BLEE.

• Co-resistencia a

ciprofloxacino 70%,

variable según centro a

otros AB.

• Factores de riesgo

similares para BLEE en

todos centros.

E. coli y K. pneumoniae BLEE Total - pacientes hospitalizados

Mortalidad entre 60 pacientes con bacteriemia por Klebsiella productora de BLEE

Paterson DL. CID 2004

ITU y BLEE Tratamientos alternativos

AB via oral

○ Nitrofurantoina

AB via IV

○ Aminoglicosidos

○ Piperacilina /

tazobactam

AB via oral (No disponible)

○ Fosfomicina (mundial)

○ Mecillinam (mundial)

○ Faropenem (Japon, India)

○ Tebipenem (Japon)

○ Cefixime o cefpodoxime

/clavulanato (India)

Klebsiella, Proteus y Pseudomonas

● Klebsiella pneumoniae:

○ asociado a IAAS

○ 25-50 % BLEE

○ Resistencia a carbapenémicos <10%

● Proteus mirabilis:

○ asociado a litiasis urinaria

○ variaciones locales significativas. No usar nitrofurantiona

○ puede producir BLEE

● Pseudomonas aeruginosa:

○ asociado a catéter urinario

○ puede tener multiresistencia o generar resistencia intratratamiento

○ frecuente y creciente resistencia a carbapenémicos

En suma…..

● En infecciones comunitarias no AAS:

○ E. coli es el m.o. más importante

○ Nitrofurantoina es el agente oral con mejor actividad

○ Las otras alternativas idealmente con estudio

microbiológico

● Identificar con riesgo de IAAS y evaluar

cuidadosamente los factores de riesgo:

○ Considerar la presencia de BLEE

○ Recordar actividad de carbapenémicos y aminoglicósidos

○ Ojo con Klebsiella, Proteus y Pseudomonas

● Información epidemiológica local es clave en las

recomendaciones

Conclusiones

1. Es clave un diagnóstico preciso y definir el

riesgo del paciente.

2. Es fundamental conocer el comportamiento

epidemiológico local de las cepas.

3. Decisión de tratamiento debe considerar la

gravedad y los factores de riesgo del

paciente.

4. Si el paciente está grave, no debemos fallar

en la elección inicial del antibiótico.

MUCHAS GRACIAS !!

Agradecimientos:

Dra Patricia García

Dra Marcela Cifuentes y GCR bacteriana

Dr D. Livermore