Post on 07-Oct-2018
oo.
Luis Felipe Abreu H.
La modernización de la medicinamexicana y la educación médica
1. La magnitud del cambio
la medicina a nivel mundial requiereLun profundo cambio para adecuarse a la actual transformación social,derivada de la llamada tercera revolución industrial y la difusión masiva dela tecnología informática, que ha dadoorigen a los sistemas de fabricación nexible.
La actual revolución científica y tecnológica es portadora de un cambioradical cuyo elemento central es lamuerte del paradigma de produccióncreado por Henry Ford, quien a partirde observar cómo eran destazados losanimales en un rastro, mientras se movían colgados de una cadena transportatadora, ideó producir los automóvilesensamblándolos sobre una banda dotada de movimiento; de esta manera cadaoperario realiza una función específica ysu ritmo de trabajo está determinadopor el avance de la banda. Hasta hoy lasociedad ha fundado su desarrollo enla división del trabajo en tareas cada vezmás simples, que se repiten sin cesar.Pero este método de producción sólo esposible a condición de estandarizar todoel proceso. En esta modalidad productiva los individuos se dedican a realizarun número limitado de acciones rutinarias de fácil aprendizaje; por eso losimpreparados se tornan productivos en
el corto plazo. De hecho, la sociedad funciona como un sistema de amplificacióndonde los más producen lo que ha sidodiseñado por los menos. Además, lamaquinaria está diseñada para ejecutaractividades fuas y los hombres se convierten en apéndices de ella. Sin embargo, la principal limitante de este sistemaradica e~ que cualquier modificación
del producto obliga a reconstruir laplanta industrial y reentrenar a los tra
b'Uadores. Así, este sistema de trabajoes eficiente pero extraordinariamente
reacio al cambio.En la actualidad el uso'de los robots,
máquinas herramienta con control numérico y sistemas de transporte de piezas, todo ello bajo el control de unacomputadora, permite sustituir crecientemente a la mano de obra empleadaen reali7.ar· tareas rutinarias y tambiéncambiar las características de lo producido con sólo reprogramar a lascomputadoras. Así se genera un sistemade producción nexible, donde la competencia está dada por la capacidad derediseñar velozmente el producto parahacerlo más apto a las necesidades delmercado. Esta nueva forma de producirrequiere de personal calificado cuyaactividad predominante es la investi·gación, el diseño y la innovación, conaptitud para generar cambios, modificar la producción y colocarse rápidamente en el mercado. Como puedeapreciarse, transitamos de un tipo desociedad basado en las rutinas y la re·petición hacia otro sustentado en elcambio, la creatividad y la innovaciónperennes.
Il. La medicina en la era mecanicista
El paradigma sobre el cual opera la medicina dominante mantiene una grancongruencia con la organización del tra·bajo industrial y el esquema fordiano:
• Pone el acento en mantener la capacidad de los seres humanos para efectuar las labores de carácter físico, en
detrimento de la atención a los aspectospsicológicos. Así se explica el enfoque
25
predominantemente biologicista de laenfermedad y la separación entrela mente y el cuerpo.
• La definición operativa de la enfermedad se establece sobre la base deconsiderar sanos a los que puedendesempeñar sus actividades laborales yenfermos a quienes se hallan impedidospara el trabajo físico; por ello, mientraslos padecimientos no restrinjan de manera importante su capacidad de trabajar, son despreciados o reciben un tratamiento francamente negligente. Incluso, los diferentes mecanismos de seguro médico rara vez contemplan loschequeos y otro tipo de actividadespreventivas con cierto grado de sofisticación. Además, la enfermedad sepenaliza, por las aseguradoras, mediante un deducible o en los sistemas deseguridad social, por el recurso de restringir el salario durante el tiempo queel individuo dure incapacitado. Así, elpaciente se ve presionado a retrasar lomás posible la intervención del médico.Ésta es la causa profunda del enfoquepredominantemente curativo de lamedicina actual y para modificar esta situación no basta con impartir algunoscursos de medicina preventiva, se requiere cambiar el papel del trabajohumano en el cortiunto de la economía.
• Como la preocupación fundamental del sistema de salud es mantener unamasa de empleados aptos para el trabajofísico de baja calificación, donde la preparación juega un papel secundario yfácilmente se intercambian unos individuos por otros, resulta muy importantegarantizar a la industria el número detrabajadores necesarios y por tanto, laatención está más enfocada a la cantidad que a la calidad. Por este camino,
. .
los sistemas de seguridad social se preocupan fundamentalmente por las enfermedades de las muchedumbres, esto es,por los padecimientos del hombre masainmerso en los engranajes de la producción estandarizada.
• El sistema de salud posee una racionalidad derivada de la administraciónfordiana, pero sería erróneo conside-arlo arbitrario o meramente convendonal. Por el contrario, .detrás de lalógica del sistema están las limitacionesde la economía. Mientras el sector productivo se sustente en las formas artesanales o en el mejor de los casos en lalínea de montaje, se tendrá una productividad relativamente baja y no existiráun excedente económico tan ampliocomo para invertir en la tecnología preventiva del futuro, que implica costoscomparativamente más altos. Por esopredominan actividades preventivas limitadas a unas cuantas medidas sanitarias y de vacunación. Incluso en los países más desarrollados donde ha surgidouna división del trabajo entre quienes
0 0
realizan una labor predominantemente
muscular y los que ejercen funciones decontrol de la producción con mayoresingresos, el mercado de los segurosmédicos se segmenta estableciendo unsistema dual. Por una parte, están quienes pueden pagar un seguro médicoque proporciona mejor protección ypor otra, aquellos que se ven obligadosa recurrir a la seguridad social.
• El paradigma científico en el cualdescansa la producción industrial es lamecánica newtoniana y en el caso dela atención médica es el conocimientode la anatomía y la división del organismo en aparatos y sistemas, las especialidades de la medicina se organizantambién con un criterio predominantemente anatómico, en demérito de losprocesos de conjunto como los bioenergéticos, genéticos e inmunológicos. Sinembargo, la división anatómica del trabajo médico tiene la ventaja de orientarlos recursos a atender sólo a la parte enferma del individuo restringiendo losgastos.
26
IJI. La medicina del futuro
Lel introducción de los sistemas de fabricación nexible y la exigencia de personal orientado a las tareas creativas yde innovación terminará por modificartOléllmente a la medicina dominante:
• Ya no existirá la dualidad mentecuerpo, pues serán igualmente impor-
. tantes las aptitudes físicas y las mentalesp<lra el proceso productivo; por ello,terminará el enfoque predominantemente biologicista de la medicina.
• La enfermedad seguirá definiéndose en función de la capacidad de trabajar, pero un trabajo que pone en juego tanto las capacidades físicas, cuantolas intelectuales, tomará en cuenta lapreparación y la experiencia del emepleado. Por ello. los individuos ya noserán fácilmente sustituibles y habráque invertir en acciones preventivas queprologuen la vida útil de las personas.
• La atención médica ya no se orien·tará hacia proveer a la industria confuer7.a de tr.lbajo en cantidad. sino quedeber'eÍ velar por la calidad y las caracte·rísticas creadoras de cada individuo. Elacento no se pondrá en las muchedum·bres o en el hombre masa inserto enun mecanismo e tándar, más bien seprocur'clrá dar una atención personali7.ada y a la medida de las necesidades
del paciente; la introducción de losmodernos sistemas de cómputo puedenfacilitar la tarea al llevar un expedienteindividualizado.
• En los sistemas de producción automati7.ados existe una alta productividadeconómica, pero se requiere de una altainversión en robots y computadoras; taoles sistemas productivos demandan unpensamiento abstracto y la inversiónconstante en capital humano, que debe
ser preservado mediante el uso de losconocimientos más modernos de la biología molecular, la inmunología y lagenética.
• La organización de la industria conbase en el concepto socio-técnico(donde se articulan los aspectos técnicoscon los sociales), demandará que el paradigma de la nueva industria sea el dela fisica relativista y el estudio de los llamados sistemas dinámicos, en ellos laspartes carecen de significado individualal margen del espacio que contribuyen a
. .
..
crear. Las especialidades médicas ya nopodrán tener por eje un co~cepto anatómico, sino holístlco e Integradorbasado en funciones generales, comunesal conjunto del organismo como .lagenética, la biología molecular o la 111
munología.• Por último, la frontera entre el
consultorio y el hospital habrá deborrarse paulatinamente. La microelectrónica y la miniaturización permitiránque pasen al consultorio un númeromuy grande de técnicas de laboratorio ygabinete. Así los microanalizadoresautomatizados se ubicarán sobre el escritorio, al igual que la computadoradotada de interfases para servir de instrumento de registro de diferentes variables fisiológicas, los aparatos de imagen también se reducirán de tamaño,incluido el ultrasonido y la resonanciamagnética nuclear; toda esta infraestructura no podrá ser interpretada porun solo individuo. por ello los consultorios se conectar¡ín por modem y líneasde datos e imagen con grupos de expertos a los cuales podrán solicitar interconsultas.
IV. La educación médica en época decambio
Las innovaciones en los métodos deenseflanza de la medicina no puedenanalizarse al margen de los contenidos yparadigmas de la disciplina misma, porque no existe una separación entreforma y contenido, por el contrario, lasestructuras cognitivas se establecen enfunción de redes de conocimientosdonde existe un orden determinado porrelaciones mutuas. En una época decambio acelerado se requiere de unacontinua readecuación educativa queinevitablemente nos conduce a planearen función de un concepto estratégico.
Desde la segunda mitad del siglopasado la medicina se vinculó con lasciencias y la investigación, acaso convendría señalar que se fundió con ellasde manera indisoluble. Por lo tanto, laeducación médica y la organizacióncurricular también reflejaron esta situación.
En la actualidad la necesidad del cambio en la enseñanza de la medicina sefundamenta en cuatro aspectos:
• 00
...
l. La explosión del conocimiento.2. La introducción de la tecnología
informática.3. La creciente presión de los usua
rios en favor de una medicina de altacalidad y gran eficacia.
4. La transformación del trabajoindustrial derivada del uso de las computadoras y los robots.
Pasaremos a analizar las repercusiones de cada uno de ellos sobre laenseñanza de la medicina.
• La explosión del conocimientoLa cantidad de información científicagenerada en el área biomédica es impresionante, los textos crecen continuamente y de manera insensible, la formación de médicos ha dado una importancia exagerada a la memorización dedatos. Empero la mera acumulaciónde información actual no garantiza unaadecuada preparación para la cambiante práctica médica; hoy día cualquier modelo educativo basado entransmitir habilidades ftias y códigos
27
rutin¡irios está condenado al fracasofrente a la rápida evolución del conocimiento. Este problema puede ser abordado mediante las siguientes acciones:
1. Una revitalización de la vida departamental mediante:
I.I Una continua actividad prospectiva, por la cual los investigadores planean sus actividades en función delhorizonte científico y tecnológico previsible, a fin de mantenerse en la fronteradel saber.
1.2 Una constante reconfiguracióndel paradigma de cada disciplina, entendida ésta como conjunto de conocimientos estructurados y sistematizados paraque sean eficaZmente comprendidos porel discípulo.
2. Una educación orientada a formarmédicos con habilidad para desempeñarse en un medio que se modificacontinuamente por el avance de los conocimientos, en el cual la capacidadcreativa y de innovación será fundamental. Para tal fin es conveniente:
2.1 Fortalecer el estudio de las ciencias básicas en cuanto son el núcleo,relativamente permanente, que otorgala posibilidad de asimilar las innovaciones de la práctica médica.
2.2 Promover una educación basadaen el estudio de la historia conceptualde las disciplinas a fin de transmitir unaimagen viva del saber.
2.3 Incorporar a los alumnos a tareasde innovación e investigación, bajo supervisión tutorial para que el educandodesarrolle estrategias para resolver problemas de forma novedosa.
2.4 Utilizar las ventajas de la enseJianza basada en la solución de problemas (problem based learning), perosimultáneamente conservar el estudiode las disciplinas a fin de permitir que elalumno entienda la lógica interna y losparadigmas de cada una de ellas.
2.5 Aplicar los resultados obtenidosdel estudio de los procesos cognoscitivos a la solución de los problemasmédicos.
2.6 Establecer un sistema de evaluación congruente con las capacidadesabiertas que se pretende formar.
• La introducción de la tecnologíainformáticaLa tecnología informática permite al
• 00
médico manejar y transmitir gran can
tidad de información como archivosclínicos, bancos de datos, etcétera. Asi
mismo constituye un amplificador de las
capacidades del clínico mediante el usode los progrtlmas expertos y la denomi
nada inteligencia artificial.3. El uso creciente de las computado
ras permite aumentar la experie!1cia clínica de los médicos mediante el uso desimuladores, sistemas expertos, o hiper
texto (que permite reunir las ventajasdel texto con imágenes y sonido).
4. Los bancos de datos permitenmantener actualizado el conocimientocasi de manera instantánea y el médicodebe aprender a manejarlos.
5. La computadora puede constituirse en un sistema de instrumentaciónbiomédica y permite registrar y medirdiversos parámetros que permiten hacer una medicina de alta calidad y efectividad con bajo costo.Lo antes expuesto debe hacerse del conocimiento del estudiante de medicina.
• Presión de los ususarios en favor deuna medicina de alta calidad y graneficaciaLos usuarios buscan una medicina a laaltura del estado del arte. Las personasfísicas están cada vez más informadas delos avances de la medicina y los mediosmasivos de comunicación transmiten información que antes estaba reservadaexclusivamente para los profesionalesde la medicina. Además las empresas,forzadas a competir mediante la inversión en "capital humano", protegen susintereses mediante la contratación de"seguros médicos", demandan una altacalidad en la atención, buscan abatircostos y exigen eficiencia y eficacia. Elsistema de salud recibirá uria presióncreciente para brindar una atencióncompetitiva sobre la base de estándaresinternacionales. Prueba de ello es la presión creciente a favor de la certificacióny recertificación de quienes practican lamedicina o el establecimiento por lascompañías aseguradoras de consultores
médicos, que estudian caso por casopara dictaminar la pertinencia de las acciones emprendidas por el médico.
En consecuencia las escuelas de medicina:
.
6. Deberán desarrollar en el conjunto de sus egresados el hábito de la
educación continua, establecer serviciosde actualización y consultoría perma
nente mediante el acceso a redes decómputo, programas vía satélite, educa
ción a distancia, cursos de actualización
y prepara,cion para los exámenes de recertificación ,periódica. ,
7. Formar a los futuros médicos en
la teoría de decisiones, incluyendo elestudio de los paradigmas: causal (fisio
patológico), como probabilístico (epidemiológico), n olvidar el 'estudio de laeficiencia, la eficacia y la efectividad delas acciones de salud.
• La transformm:ilJn industrialderivada del uso de las computadorasy los robotsLa creciente incorporación de nuestropaís a la economía internacional demandará médicos aptos para desenvolverseen una industria con crecientes niveles
de complejidad donde se trabaja con
una diversidad de condiciones y con sustancias potencialmente tóxicas. El personal dedicado a realizar tareas rutinarias y repetitivas está siendo sustituido
de manera creciente por dispositivoselectro-mecánicos programables, enconsecuencia la industria demanda tra
b,~adores orientados al control y programación de sistemas, situación que
. requiere capacidad de abstracción, ha-
28
bilidad para actuar en ambientescambiantes}' con un alto grado deincertidumbre. Estos espacios de trab,~o imponen una gran presión psicológica y requieren de una alta estabilidademocional.
Por lo anterior las instituciones formadoras de médicos deberán:
8. Incrementar la preparación de susegresados en los aspectos psicológicos ymentales. sobre todo en relación con losambientes laborales que demandanoriginalidad y adaptación a la incerti- ,dumbre.
9. Desarrollar en el currículum losaspectos relacionados con la medicinadel trab<~o.
V. La medicina )' la incorporación deMéxico a la economía global
La creciente incorporación de México ala economía internacional tendrá grandes repercusiones sobre el conjunto dela sociedad. El sistema de SLllud no permanecerá ajeno al cambio y debemosprever las posibles necesidades y deter
minantes de la transformación para planificarla.
La salud de la población es fundamental para garanti7.ar la productividadde los sectores industrial y agricola; asimismo es indispensable para permitir laeducación de las nuevas generacioneshasta los niveles de aptitud demandadospor la época moderna. Por ello la enfermedad es un obstáculo para el desarrollo social y ocasiona grandes pérdidas.En consecuencia un sistema de salud debaja calidad y eficiencia producirá unabatimiento en el rendimiento del trabajo y una elevación de los costos quepueden conducir a una grave disminución de la competitividad del país. Dehecho, en la medida en que las empresas incrementen su inversión en capitalhumano, pre'sionarán a favor de unamedicina de alta eficacia y gran efectividad. Sin embargo, no podemos esperarun desarrollo homogéneo del país y elsistema de salud debe ser capaz de actuar en la multitud de condiciones quehabrán de generarse y el personal de salud deberá reunir una gran capacidadcientífica, tecnológica y social, tal es elreto para las escuelas y facultades de
medicina. ()
.