LINFEDEMALINFEDEMA

Dr Ernesto Gutiérrez Gurdián

GENERALIDADESGENERALIDADES

• Se produce cuando la producción de linfa excede la capacidad del sistema linfático de transportarlo.

• Puede ser causado por lesión u oclusión de los vasos o ganglios linfáticos.

• Se presentan complicaciones por la acumulación importante de líquido rico en proteínas.

Mecanismos compensatoriosMecanismos compensatorios

1. Circulación linfática colateral.2. Fístulas linfovenosas espontáneas.3. Aumento de actividad de macrófagos

tisulares.

• Estos pueden mantener al paciente asintomático por mucho tiempo.

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA• La acumulación importante de proteínas

produce un edema crónico y una reacción fibrótica del tejido subcutáneo.

• Esto conduce a un proceso de cicatrización que puede lesionar los vasos linfáticos afectando su permeabilidad y contractibilidad (dilatación linfático).

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA• La dilatación de los vasos junto a la fibrosis afectan

las válvulas del sistema linfático, empeorando su drenaje.

• El linfedema progresa al punto de obstruir los ganglios y las colaterales mayores.

• Al afectarse la eliminación de macromoléculas y agentes infecciosos, predispone la extremidad a infecciones del tejido blando.

CLASIFICACIONCLASIFICACIONI. Según etiología.

1. Primario.2. Secundario.

II. Genética.1. Familiar.2. Esporádico.

III. Momento de inicio.1. Congénito: al nacer.2. Precoz: 2o ó 3er decenio.3. Tardío: después de los 35 años.

CLASIFICACIONCLASIFICACION1. Primario.

– Se supone es una anormalidad en el desarrollo.– Puede ser cogénito, precoz o tardío.

2. Secundario.– Disección quirurgica de ganglios.– Infección (filariasis).– Trauma. – Radiación.– Tumor.– Enfermedad linfoproliferativa.

CLINICACLINICA• Una buena história y exámen físico, suelen

revelar la causa del linfedema.

• El tipo más frecuente es el secundario.

• Dentro de los primarios, el 80% es precoz. Coincide con la pubertad o embarazos.

CLINICACLINICA

• Inicia con una hinchazón lentamente progresiva que se convierte en edema.

• Este edema al inicio puede guardar huellas de presión y ser reversible (mecanismos compensatorios).

• En etapas tardías no es compresible ni reversible completamente.

CLINICACLINICA• Suele iniciar perimaleolar, con desaparición

de la forma del tobillo.• Afecta el dorso del pie formando la “Joroba

de Búfalo” sobre la cabeza metatarsiana.• La piel se vuelve gruesa con áreas de

hiperqueratosis (piel de naranja).• Los ortejos adquieren forma cuadrada.

CLINICACLINICA• Rara vez presentan úlceras, pero si es

frecuente la dermatitis eczematosa.

• Cambios ungueales: amarillas y gruesas.

• Pueden observarse vesículas linfáticas.

• Normalmente no presenta dolor (venoso?).

GABINETEGABINETE1. LINFOGAMMAGRAFÍA.

– No invasiva.– Se inocula una sustancia marcada a nivel

intersticial.– El paciente hace ejercicio y se realizan las

tomas.– Se considera anormal si hay:

• Depuración lenta del trazador.• Reflujo dérmico retrógrado o colaterales.• Captación débil o ausente de los ganglios regionales.• Acumulación anormal (extravasación, linfocele o

linfangiectasias.

GABINETEGABINETE2. TAC.

– Para descartar masas tumorales que compriman el sistema linfático.

3. RM.– Masas que comprimen.– Malformaciones vasculares.– Visualizar anatomía ganglionar y de

troncos linfáticos grandes proximal a la oclusión.

GABINETEGABINETE

4. LINFANGIOGRAFÍA.– Se inocula colorante intersticial.– Se diseca el vaso linfático en el dorso del

pie y se canaliza para infusión lenta del medio de contraste.

– Se toman imágenes radiográficas del trayecto.

– Casi nunca se hace.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL1. Cardiopatías.

– ICC.– Pericarditis constrictiva crónica.– Insuficiecia tricuspídea grave.

2. Hepatopatías.3. Nefropatías.4. Hipoproteinemias.• Se diferencian por ser bilateral, blando, deja

la huella de presión y mejora la tratar el problema de fondo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5. Insuficiencia venosa.– Se busca historia de TVP o úlceras

estásicas.– Puede descartarse con pruebas no

invasivas.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOI. CONSERVADOR.

– La mayoría de los pacientes.– Consiste en:1. Preventivo.

• Es importante iniciar el tratamiento temprano para evital la fibrosis irreversible de vasos linfáticos.

• En FILARIASIS el Tx antiparasitario limita el daño linfático.

• Las Disecciones ganglionares: tratar de que sea lo menor posible.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO2. Médico.

• Diruréticos:– su uso es controversial (efecto temporal,

hemoconcentración).– Linfedema agudo sintomático.– Pacientes con enfermedad terminal maligna.– Linfedema relacionado al ciclo menstrual.

• Benzopironas:– Aumentan la proteolisis por macrófagos tisulares.– Incrementan la vía alterna para eliminar exceso de

proteínas.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO3. Reducción mecánica.

• Elevación del miembro a 45°.• Drenaje linfático manual:

– Se inicia en las partes sanas para ayudar el drenaje linfático de las zonas más cercanas.

– Se inicia proximal, pero cada segmento se hace de distal a proximal.

• Compresión externa:– Medias o vendas elásticas de 40 a 50 mmHg.– Deben cubrir toda la zona edematosa.– Dispositivos de compresión secuencial.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

II. QUIRURGICO.• Indicaciones:

a. Deterioro en la función de la extremidad por el tamaño y peso.

b. Celulitis o linfangitis a recurrencia.c. Dolor intratable.d. Linfangiosarcoma.e. Cosmética.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

II. QUIRURGICO.1. Operaciones de excisión.

– Eliminan una porción de tejido subcutáneo y linfaedematoso con porciones variables de piel.

2. Reconstrucciones linfáticas.a) Anastomosis linfovenosas.b) Injerto linfático.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1. Infección.– Secundario al defecto de depuración de

agentes infecciosos y cuerpos extraños.– La acumulación de líquido rico en

proteínas permite la proliferación bacteriana.

– La linfangitis obstructiva (strep. Beta hemolíticos o Staph.) asciende rápido.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES2. Linfangiosarcoma.

– Se produce por estásis linfática prolongada, inflamación crónica y estado inmunológico deprimido.

– Se deben estudiar aquellas magulladuras persistentes y nódulos color rojo amoratado.

– Suele ser muy agresivo y se debe considerar la amputación temprana.

– Mal pronóstico para el paciente.

MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!