+Diagnóstico clínico,

instrumental y legal de la muerte encefálica

Dr. Estevo SantamarinaUnidad de EpilepsiaServicio de Neurología – Hospital Vall Hebron

Barcelona, 24 de enero de 2019

+CONCEPTO GENERAL DE MUERTE

“Proceso continuo y progresivo, no es un

evento puntual”

“Frontera entre la vida y la muerte”

Irreversible

Maneras de morir

• Proceso

• No se cumple para todos los órganos al instante

• Plazo entre el inicio y consumación definitiva

• La “ determinación de la muerte” indica un punto irreversible, pero el proceso no ha terminado.

• Cese irreversible en las funciones neurológicas de todas las estructuras intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del TE.

• Paro cardiorrespiratorio seguido de la destrucción del cerebro (99 %)

• Daño cerebral primario (1%)

+NECESIDAD DE LEGISLACIÓN

DÉCADA DE LOS 60

MUERTE ENCEFÁLICA

MUERTE A EFECTOS LEGALES

MUERTE CON APARIENCIA DE VIDA

NUEVO CONCEPTO

+Ley 30/1.979 de 27 de octubreCuando dicha comprobación se base en laexistencia de datos de irreversibilidad de laslesiones cerebrales y por tanto incompatibles con lavida, el certificado será suscrito por tres Médicos,entre los que deberá figurar un Neurólogo oNeurocirujano y el Jefe de Servicio de la UnidadMédica correspondiente o su sustituto. ... ninguno deellos podrá formar parte del equipo extractor oimplantador

+RD posteriores

• El coordinador entre otras cosas deberá extender el documento dondeconste el certificado de la muerte

• Se considera infracción muy grave la obtención de órganos de donantefallecido en ausencia del diagnóstico y la certificación de la muerte

• Donantes en ME: Previa comprobación y certificación ... por losprofesionales cualificados, con arreglo a lo establecido en este RD yteniendo en cuenta los protocolos incluidos en el Anexo I ,…

• ...médicos distintos de aquellos que hayan de intervenir en laextracción y el trasplante y no estén sujetos a las instrucciones de estos.

• Se registrará como hora de fallecimiento la hora en que se completó eldiagnóstico de la muerte

RD 1723/2012 de 28 de diciembre“Por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica ycoordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y seestablecen requisitos de calidad y seguridad” 34 pág

34 artículos en 9 capítulos4 disposiciones adicionales1 disposición transitoria1 disposición derogatoria4 disposiciones finales3 anexos

+DIAGNÓSTICO DE MUERTE

ENCEFÁLICA

Requisitos

n Exploración neurológica cuidadosa

n Establecimiento de la causa de la coma

n Certificación de irreversibilidad

n Reconocimiento de cualquier signo neurológico engañoso

n Reconocimiento de de posibles factores de confusión

n Interpretación de pruebas de neuroimagen

n Realización de exploraciones confirmatorias

Exploración física

Evaluación de todas las funciones cerebrales:1. Cortex cerebral, hemisferios cerebrales: Coma arreactivo.2. Troncoencéfalo: Ausencia de actividad de nervios craneales3. Apnea sin respuesta automática.

+

I: OlfatorioII: Oftálmico

III: Oculomotor comúnIV: Troclear

V: TrigéminoVI:oculomotor ExternoVII: FacialVIII: VestibularIX: GlosofaríngeoX: Vago

XI: EspinalXII: Hipogloso

Exploración físicaAbolición de función de Pares craneales

Mesencéfalo

Protuberancia

Diencéfalo

Bulbo

+ CASO JEPPaciente de 58 años varón que acude por hemiparesia izquierda.

AP:- HTA.- DM tipo II- Colecistectomía

En 6 horas disminuye el nivel

de conciencia y requiere IOT

+

- 12 horas mas tarde presenta ausencia de reflejos de TE.- Sedado. Relajado

Valoración clínica por posible ME.

Tª 35ºC, TA 95/65, FC 88 x’

CASO JEP

Coma estructural de etiología conocida y carácter irreversible

mediante la historia clínica y/o neuroimagen

ü Trauma craneal severo ü Hemorragia intracraneal masiva ü Isquemia cerebral después de un paro cardíaco

ü Tumor cerebral ü Meningitis bacteriana ü Encefalitis viral

Estabilidad hemodinámicaPAS > 90 mmHg

PAM > 60 mmHg

No alteraciones metabólicas

importantes (hipoP, encef. hepática, coma hipoglucémico, coma

hipotiroideo)

Ausencia de hipotermia grave.

En la ME se produce una hipoTª progresiva.

Se acepta válido > 32º aunque es preferible una Tª

>35 (evitar efectos de la hipotermia 20-28º y facilitar

el test de apnea)

REQUISITOS CLÍNICOS

Oxigenación y ventilación adecuadas

No intoxicaciones no fármacos depresores de SNC (Barbitúricos

a dosis elevadas o mantenidas,

bloqueadores neuromusculares).

+

- 12 horas mas tarde presenta ausencia de reflejos de TE.- Sedado. Relajado

Valoración clínica por posible ME.

Tª 35ºC, TA 95/65, FC 88 x’

CASO JEP

Coma arreactivoGCS 3

Al estímulo algésico no debe existir:

• Ningún tipo de respuesta motora

Realizar en el territorio de los nervios craneales.• Supra orbitario• Labio inferior• Art. temporomandibular

No debe se debe obtener:

• Descerebración• Decorticación

Ausencia de reflejos troncoencefálicos

Pérdida de reflejos de manera craneo-caudal

REFLEJO FOTOMOTOR

MEDIAS O MIDRIASIS. ARREACTIVAS

Ausencia de reflejos troncoencefálicos

REFLEJO CORNEAL

Ausencia de reflejos troncoencefálicos

REFLEJO OCULOCEFÁLICO

Ausencia de reflejos troncoencefálicos

REFLEJO OCULOVESTIBULAR

NO COÁGULOS NI CERUMEN EN EL CANAL AUDITIVO

Ausencia de reflejos troncoencefálicos

REFLEJO NAUSEOSO /REFLEJO TUSÍGENO

ESTÍMULO VELO DEL PALADAR /ASPIRADO ENDOBRONQUIAL (TUBO)

Ausencia de reflejos troncoencefálicos

TEST DE ATROPINA

Después de exploración pupilar

Administrar 0,04 mg/kg de sulfato de atropina por vía intravenosa

se comprueba la frecuencia

cardíaca pre y post inyección

de atropina

la frecuencia cardíaca no debe

superar el 10% de la frecuencia cardíaca basal

Debe ser realizado al final de toda la

exploración.

Volemia adecuada, con temperaturas próximas a los 36 °C, y PAS sea igual

o superior a 90 mmHg

Oxigenar al paciente con O2 al 100%, durante unos

30 minutos - Modificar los parámetros del

respirador con el fin de obtener un valor de

PaCO2 igual o superior a 40 mmHg

TEST DE APNEA

TEST DE APNEA

• Realizar una gasometría arterial para constatar la cifra de PaCO2 previa.• Desconectar al paciente del respirador, e introducir a través del tubo

endotraqueal un catéter conectado a una fuente de oxígeno a 6 litros por minuto. El tiempo de desconexión debe ser de unos 5-8 minutos.

• Durante el tiempo de desconexión, se observarán tórax y abdomen comprobando que no exista ningún tipo de movimiento respiratorio.

• Se realiza una gasometría arterial al finalizar el tiempo programado de desconexión del respirador y reconectar a ventilación mecánica.

TEST DE APNEA

La PaCO2 al final de la prueba debe ser superior a 60 mmHg, o más de 20 mmHg del basal, cifra

suficiente para provocar el estímulo del centro respiratorio

TEST DE APNEA CON CPAP

sobre todo en potenciales donantes de pulmón

Válvulas específicas en la salida del tubo en T /Ventilación en modo CPAP en el ventilador

Presión utilizada 10 cmH2O (adaptable a cada caso)

Actividad motriz espinal

Refleja / espontánea

• Reflejos plantar flexor y extensor• Reflejo de retirada• Reflejo tónico-cervical: giro de la cabeza lento• Reflejo cervicoflexor del brazo• Reflejo cervicoflexor de la cadera y

cervicoabdominal: flexión de la cadera• Mioclonías espinales• Actividades tónicas en EESS (posturas simétricas o

no) – Signo de Lázaro• Movimiento facial• Reflejo abdominal, cremastérico

• Historia clínica• Determinaciones sangre / orina

• Sedación: Barbitúricos, bloqueadores neuromusculares

• Sin respuesta a estímulos algésicos• Alteración reflejos TE (total / parcial)• EEG sin actividad

Necesario una prueba de flujo

• Inmadurez cerebral en lactantes / neonatos

• Reflejos de TE no plenamente desarrollados

• Reflejo de succión y búsqueda

PERÍODO DE OBSERVACIÓN

6 HORAS

24 HORAS ENCEFALOPATÍA ANÓXICA

VARIABLE (Vm FÁRMACOS) INTOXICACIÓN / DEPRESORES SNC

1. Siete dias a dos meses de edad: dos exploraciones clínicas y test ( EEG) = 48 hrs2. Dos meses a dos años de edad: dos exploraciones clínicas y test (EEG) = 24 hrs3. Encefalopatía hipóxico isquémica: 24 horas

+

- 12 horas mas tarde presenta ausencia de reflejos de TE.- Sedado. Relajado

Valoración clínica por posible ME.

Tª 35ºC, TA 95/65, FC 88 x’

CASO JEP

Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico

realizadas (ver apartado 4)

+

Actividad bioelectrica cerebral < 2μV continua, compatible con diagnóstico de muerte encefálica

Imágenes cedidas por Unidad Electroncefalografía. Hospital Vall d´Hebron

Electroencefalograma

+ Poteciales Evocados:Auditivos, troncoencéfalo, visuales y somato

sensoriales

Ventajas: Son válidos los resultados de muerte encefálica en situación de hipotermia y de presencia de depresores del SNC.

Se deben realizar en ausencia de:Lesión de nervios periféricos o vías aferentes, como fractura de

peñasco, hemotímpano, lesiones del plexo braquial, o columna cervical.

Registran la actividad bioelectrica cerebral ante un estímulo externo específico.

+Potenciales Evocados deTronco encéfalo

Respuesta fisiológica Muerte encefálica

Potenciales Evocados somatosensoriales

Respuesta fisiológica Muerte encefálica

+ Arteriografía cerebral de 4 vasos

Oclusión filiforme de ambas arterias carótidas internas y retraso de llenado venoso cerebral, compatible con el diagnóstico clínico de muerte encefálica.

“Gold standar”

DOPPLER TRANSCRANEAL

+ Doppler transcraneal

Patrones diferentes:

1. Reducción del flujo sistólico e inversión de flujo en diástole (flujo reverberante).

2) Mínimas espigas sistólicas con ausencia de flujo diastólico.

3) Ausencia de flujo + patrón de flujo reverberante en la porción extracraneal de la arteria carótida interna.

* Estos patrones se deberán obtenerse de al menos dos arterias de la base del cráneo.

1 2 3

5

78

910

Imágenes cedidas por Unidad Neurovascular Hospital Vall d´Heb

+ Doppler transcraneal

A- Patrón normalB- Patrón transicionalC- Patrón de flujo reverberanteD- Espículas sistólicas

+

Imágenes cedidas por Unidad Neurovascular Hospital Vall d´Hebr

Paciente con hemorragia intracraneal y clínica de ME. El Doppler Transcraneal muestra flujos reverberantes en la Ateria cerebral media derecha (A) y en el sifón carotideo izquierdo (B).

BA

Doppler transcraneal

+

Paciente con hemorragia parenquimatosa cerebral con exploración física de ME. El Doppler transcraneal muestra un patrón de espigas en arteria cerebral posterior derecha (A) y arteria cerebral media izquierda (B).

A B

Imágenes cedidas por Unidad Neurovascular Hospital Vall d´Hebro

Doppler transcraneal

+Angio TC craneal / AngioRM

El objetivo del examen consiste enprobar la parada circulatoria cerebralque caracteriza a la ME:

*Ausencia de opacificación vascularintracraneal.

*Persistencia del relleno vascularextracraneal: Afilamiento progresivo de laACI y de las AVs extracraneales, condetención del paso de contraste en elnivel del sifón carotídeo y del agujeromagno respectivamente.

Adecuado realce de las ramas de la ACE.

+ CASO JEP

+ Electroencefalograma

Sedación. Benzodiacepinas: positivo

¿Se puede diagnosticar de ME?

+ Doppler transcraneal

¿Se puede diagnosticar de ME?

Después del diagnóstico de muerte cerebral …

Soporte de órganos y tejidos para donación

Retiro del soporte médico en caso de no donación

o ¿A quién compete decidirlo?o El paciente NO fallece debido a que se

le retiró el soporte vital.

o Obligaciones del médico continúan una vez que se lleva a cabo el diagnóstico de muerte cerebral.

vs.

Gracias