Les comas

Résidanat 2015

OBJECTIFS EDUCATIONNELS ① Définir le coma.

② Etablir le diagnostic positif d’un coma à partir des données cliniques et paracliniques.

③ Etablir le diagnostic étiologique et différentiel d’un coma à partir des données cliniques et paracliniques.

④ Evaluer la profondeur d’un coma.

⑤ Préciser le retentissement viscéral d’un coma en fonction de sa profondeur.

⑥ Etablir le diagnostic d’une mort encéphalique à partir des données cliniques et paracliniques.

CONCEPTS CLES

o Urgence Vitale, ? Approche ABCDE

o Coma non traumatique GAD : hypoglycémie ?

o Coma traumatique / SNF Imagerie cérébrale

o Coma fébrile : Purpura fulminans ? Méningo encéphalité HC ATB en Urgence

dans 1er aigu puis PL / imagerie.

o Coma non expliqué EEG

G Na

Ca

INTRODUCTION Urgence vitale ++

Simultanément:

Dgc positif,

Dgc de gravité,

Dgc étiologique (étiologies multiples)

et un TTT étiologique urgent.

Démarche diagnostique

① Eliminer ce qui n’est pas un coma

• Looked-in-syndrome = Sd de déafférentation motrice: infarctus protubérantiel bilatéral réalisant un tableau de quadriplégie avec diplégie faciale, Les mouvements de la verticalité du regard sont conservées. La vigilance et la conscience sont normales.

Mutisme akinétique: Le malade ne parle pas et ne présente aucun mouvement (spontané ou à la stimulation douloureuse contrastant avec un bon état d’éveil), Lésions frontales bilatérales et les hydrocéphalies aiguës .

Syndrome de Gélineau: Narcolepsie (accès de sommeil) associée à Catalepsie (chute brutal de tonus sans trouble de la

conscience).

Névrose hystérique: Contexte, Persistance d'un tonus de fond, résistance à l’OY, mobilité vers le haut des GO à l’ouverture des yeux «

Fuite », Réaction d’évitement à la chute des membres sup sur les

yeux.

Démarche diagnostique

① Eliminer ce qui n’est pas un coma

② Retenir un coma

II- Retenir un coma Examen neuro : bien codifié et rigoureux

Examen de la vigilance : (Réaction d'éveil) se manifeste par OY spontanée ou provoquée par stimulations.

Tonus musculaire: S. méningés, hypotonie ou hypertonie

Motricité : Il faut en préciser l’aspect organisé ou automatique ainsi que le caractère symétrique ou non.

Examen des yeuxPaupières: la prédominance du tonus des

orbiculaires (VII) sur celui des releveurs (III) conditionne la position de fermeture des yeux.

Clignement: provoqué soit par la percussion de la glabelle (Réflexe naso-palpébral) ou par la recherche de réflexe cornéen (si asym = SNF).

Pupilles : +++ Le RPM : explore le tronc cérébral.

L'examen de la pupille est une étape fondamentale du diagnostic de mécanisme du coma et sa cause

Examen des yeux Paupières: la prédominance du tonus des orbiculaires (VII) sur

celui des releveurs (III) conditionne la position de fermeture des yeux.

Clignement : provoqué soit par la percussion de la glabelle (Réflexe nasopalpébral) ou par la recherche de réflexe cornéen (si asym = SNF).

Pupilles : +++ Le RPM : explore le tronc cérébral.

Mouvements des globes oculaires : La commande oculomotrice est sous un double contrôle; cortical et réflexe. On précisera la position des GO : en notant toute perte de

parallélisme dans le plan horizontal ou vertical. On cherchera des mouvements oculaires spontanés (aléatoires,

anormaux d’aspect très divers : nystagmus,...)

Les Réflexes :• Les ROT : abolition ou exagération des réponses. (Asymétrie = S.

localisation).

• Le réflexe cutané-plantaire à la recherche du signe de Babinski.

• Les reflexes du tronc cérébral:

1. Réflexe cilio-spinal = RPP

2. Réflexe fronto-orbiculaire hormolatéral

3. Réflexe oculo-céphalique vertical

4. Réflexe oculo-céphalique horizontal

5. Réflexe photomoteur

6. Réflexe cornéen.

7. Réflexe oculo-cardiaque.

Réflexe pupillaire-peau:

c’est la dilatation de la pupille

homolatéral (1-2 mm) en

réponse à la douleur appliquée

au cou, le visage et le haut du

tronc. Ce réflexe est absent dans

le syndrome et les lésions

affectant les fibres sympathiques

cervicaux de Horner.

Démarche diagnostique

① Eliminer ce qui n’est pas un coma

② Retenir un coma③ Evaluer la profondeur du coma

Coma calme hypotonique

hypo-réflexique

Coma agité,hypertonique, hyperréflexique

Hypertonie extraΔ Hypertonie Δ

BZDBarbituriqueCarbamates

OpiacésPhénothiazines

sédatives

NeuroleptiqueCO

ADTAnticholinergiqueAntihistaminiqueCocaïne, ecstasy

HypoglycémieAlcools

CO

Les Objectifs de la réanimation d’un « cérébraux lésés »

Démarche diagnostique

① Eliminer ce qui n’est pas un coma

② Retenir un coma③ Evaluer la profondeur du coma④ Gestes Urgentes

Démarche diagnostique

① Eliminer ce qui n’est pas un coma

② Retenir un coma③ Evaluer la profondeur du coma④ Gestes Urgentes⑤ Diagnostic étiologique

Interrogatoire: entourage, les services de secours.

ATCD neurologiques (comitialité), psychiatriques, cardio-vasc (HTA), diabète,

hépatiques, éthylisme, toxicomanie....

L’inventaire des traitements en cours (insuline, anticoagulants,

Psychotropes…).

Le contexte de survenue : infection, exposition à un toxique, traumatisme.

La chronologie des manifestations cliniques et mode d'installation du coma :

Brutal (souvent lésion neurologique) ou progressif (souvent métabolique ou

toxique).

Prodromes: céphalées, vomissements, convulsions, déficits moteurs, troubles du

comportement, troubles visuels.

Examen clinique.

Examens complémentaires:

orientés par les constatations précédentes

NB: chez le patient HIV positif un coma febrile

sans SNL (toxoplasmose, cryptococcose

tuberculose).

Algorithme

Coma TC ?

SNL ?

(Libre)?

HED

HSD

Contusion cérébrale

Coma sans notion TC

SNL ?

Fièvre ? Fièvre ?

Abcès cérébralThrombophlébite C

Abcès cérébral

PEIC

Méningite

Méningo-encéphalite

Métabolique:- Diabete : ACD , Coma hyperosmolaire,

hypoglycémie- Encéphalopathie : urémique, hépatique ou

respiratoire- Hyponatrémie, hyper natrémie; coma

myxoedémateux….

C. toxiques

EVOLUTION (2)

Mort encéphalique: Destruction irréversible et totale de l’ensemble des structures de l’encéphale chez un sujet à cœur battant.

• L’arrêt circulatoire cardiaque est inéluctable.

• ME = pré requis pour le prélèvement d’organes.

Aspects historiques

- Mort cérébrale: le don d’organe +++. La clinique : absence totale de la conscience et de

l’activité motrice spontanée, abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, abolition de la ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie

Certitude étiologique: cause connue et irréversible avec absence d’hypothermie et d’intoxication

Paracliniques: 2 EEG plats et aréactifs à un intervalle minimal de 4 heures ou une angiographie des 4 axes objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale.

CONCLUSIONS

Urgence vitale Importance de l’examen neurologique (rapide

et standardisé) Importance de l’examen général Indication large mais rigoureuse des examens

complémentaires (EEG, IRM, PL…) Surveillance neurologique

QCM partie 1« chapitre Coma »

Q2- Concernant le diagnostic biologique d'une méningite à

méningocoque, une ou plusieurs réponses est ou sont exacte(s):

A- le liquide céphalo rachidien peut être légèrement

trouble.

B- L’étude cytologique de ce liquide biologique met en

évidence une réaction lymphocytaire.

C- Les méningocoques sont des cocci à gram négatif, en

grains de café groupé par deux.

D- plusieurs séro-groupes de méningocoques peuvent être

responsables de méningite.

Q2- Concernant le diagnostic biologique d'une méningite à

méningocoque, une ou plusieurs réponses est ou sont exacte(s):

A- le liquide céphalo rachidien peut être légèrement

trouble.

B- L’étude cytologique de ce liquide biologique met en

évidence une réaction lymphocytaire.

C- Les méningocoques sont des cocci à gram négatif, en

grains de café groupé par deux.

D- plusieurs séro-groupes de méningocoques peuvent être

responsables de méningite.

Q3- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’une mydriase peu réactive, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- MéthanolB- AtropineC- OpiacésD- Insecticides organophosphorés

Q3- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’une mydriase peu réactive, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- MéthanolB- AtropineC- OpiacésD- Insecticides organophosphorés

Q4- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’un myosis, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- CocaineB- Anti cholénistérasique.C- CarbamazépineD- Phénothiazine

Q4- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’un myosis, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- CocaineB- Anti cholénistérasique.C- CarbamazépineD- Phénothiazine

Q5- Peut ou peuvent entrainer un coma calme hypotonique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- benzodiazépineB- Monoxyde de carboneC- barbituriqueD- CocaïneE- Hypoglycémie

Q5- Peut ou peuvent entrainer un coma calme hypotonique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- benzodiazépineB- Monoxyde de carboneC- barbituriqueD- CocaïneE- Hypoglycémie

Q6-consernat le coma agité hypertonique extrapyramidale et hyper-réflexique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- Monoxyde de carboneB- CocaineC- HypoglycémieD- AnticholinergiqueE- Neuroleptique

Q6-consernat le coma agité hypertonique extrapyramidale et hyper-réflexique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- Monoxyde de carboneB- CocaineC- HypoglycémieD- AnticholinergiqueE- Neuroleptique

Q7- Coma agité avec hypertonique pyramidale, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- hyperglycémieB- anti dépresseur tricycliquesC- monoxyde de carboneD- AlcoolsE- carbamate

Q7- Coma agité avec hypertonique pyramidale, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):

A- hyperglycémieB- anti dépresseur tricycliquesC- monoxyde de carboneD- AlcoolsE- carbamate

Cas clinique 

• Patient âgé de 38 ans sans ATCD pathologiques amené

par sa femme aux urgences pour altération rapidement

progressive de son état de conscience

L ’examen trouve :

Température 39°C ; PA= 150/80 ; tachycardie 120 bpm

GCS= 6/15 ; pupilles en position intermédiaire réactive

• Question n°1 : Quels sont les gestes urgents à réaliser pour ce patient ?A. Scanner cérébralB. Dextro C. Protection des voies aérienne D.Rx thoraxE. NFSRéponse: BC

• Question n°2: Quels diagnostiques peut on évoquer chez ce patient ?A. Hématome sous dural aigueB. Thrombophlébite cérébrale C. Méningo-encéphalite D.Abcès cérébral E. Encéphalopathie hépatique Réponse: BCD

• Question n°3 : Quels sont les examens complémentaires à réaliser dans le

cadre du bilan étiologique ?A. Scanner cérébralB. EEGC. PL D. Hémoculture E. ECGRéponse: ACD

Lors de l’examen d’un patient comateux :A- La persistance de signes traduisant un contrôle cortical,

discordants avec la profondeur apparente du coma est en faveur d’une aréactivité psychogène.

B- Lors du Locked-in syndrome les mouvements de latéralité des yeux sont conservées.

C- La présence des signes de localisation impose la réalisation d ’imagerie cérébrale.

D- Le mutisme akinétique s’exprime par une altération de la vigilance.

E- La recherche des reflexes du tronc cérébral doit être systématique.

Réponse : AC

A propos des comas, quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

A. La durée d’un coma post-critique est le plus souvent de plus de 30 minutes.B. Le coma secondaire à une intoxication aux barbituriques se caractérise par

une tendance à l’agitation avec une hypertonie spontanée.C. La présence d’un phénomène d’asterixis est évocatrice d’un coma

métabolique.D. Un myosis serré peut être d’origine toxique. E. Un coma avec des signes de localisation est une indication à l’imagerie

cérébraleRéponse : CDE

Un coma léger, sans signes neurologiques focaux, se caractérise par :

A- l’ouverture des yeux à la stimulation sonoreB- une attitude en pronation forcée des membres supérieurs C- une mydriase bilatérale aréactiveD- un signe de Babinski bilatéralE- une réaction adaptée au pincementRéponse : AE

La constatation d’un myosis bilatéral chez un malade dans le coma doit

faire évoquer :

A- Une intoxication par les barbituriquesB- Une intoxication aux antidépresseurs tricycliquesC- Une intoxication atropiniqueD- Une intoxication par les opiacésE- Une dissection carotidienneRéponse : D

Un coma d’installation brutale fait évoquer en première intention :

A- Un processus expansif intracrânienB- Une hémorragie méningéeC- Une encéphalopathie hépatiqueD- Un accident vasculaire cérébralE- Un coma hyperosmolaireRéponse : BD

Lors d’un coma, l’existence de sueurs profuses et d’un cutané

plantaire en extension des deux côtés doit faire évoquer un

des diagnostics suivants : A- Un coma acidocétosique B- Un coma éthyliqueC- Un coma endocrinienD- Un coma hypoglycémiqueE- Un coma barbituriqueRéponse : D

Un coma s'est installé brutalement chez un patient de 40 ans sans notion

de traumatisme. Le scanner retrouve une hyperdensité spontanée

intraparenchymateuse dans le territoire pariétal droit. Quel(s)

diagnostic(s) peut-on évoquer ? A - hémorragie par rupture de vaisseau, B - anévrysme rompu, C - tumeur ayant saigné, D - infarctus artériel, E - syndrome lacunaire.Réponse : ABD

Dans le bilan d'un coma non traumatique, le scanner crânien s'avère normal. Ceci

n'élimine pas: A - hématome intraparenchymateux, B - étiologie toxique, C - accident vasculaire ischémique au début, D - méningite, E - processus lésionnel du tronc cérébral. Réponse : BCDE

L ’état végétatif :A- Il est synonyme de mort cérébrale B- Les reflexes cornéens et photomoteurs sont

généralement conservésC- Il existe une réaction appropriée aux stimulations

douloureusesD- Les fonctions respiratoires et cardiovasculaires

sont habituellement conservéesE- La récupération d’une conscience normale est

fréquenteRéponse : BD

Dans les comas dépassés :

A- Il n’y a plus de respiration spontanéeB- Il y a un arrêt circulatoire à l’angiographie carotidienne C- Il n’y a plus de réflexe cornéen D- On observe une hypertonie de décérébration E- L’électroencéphalogramme est toujours plat. Réponse : ABCE