Jornadas ALUS en la provincia de Sevilla:

Morón de la Frontera.

31 de marzo de 2015

julio sanchez roman

¿Qué es la artritis reumatoide (AR)?

Enfermedad sistémica. Inflamatoria Crónica De causa desconocida, De mecanismo autoinmune. Con localización predominante (no exclusiva) en

las articulaciones Evolución espontánea variable, que puede llevar a

distintos grados de invalidez. Controlada cada vez más eficazmente por el

tratamiento.

INCIDENCIA

Sur de Europa 9-24 casos/100.000

Norte de Europa 24-36 casos/100.000

USA 31-45 casos/100.000

PREVALENCIA

Sur de Europa 0,3-0,7%

Norte de Europa y USA 0,4-1%

España 0,5%

¿Cuál es su frecuencia?

GENÉTICOS: relación con genes HLA, agregación familiar, concordancia en gemelos univitelinosAMBIENTALES: Tabaquismo (Riesgo 1.5). Sexo femenino (estrógenos): 2-3 veces más frecuente. Infecciones (parvovirus, B19, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, Mycoplasma, micobacterias…).Alcohol. Efecto protector

¿Qué factores influyen?

A cualquier edad(Pico entre 30 y 55 años

¿Qué articulaciones se afectan?

La “marca de la casa”...

Manos con afectación temprana y típica de de AR: tumefacción inflamatoria de muñecas y dorso de manos y articulaciones metacarpo-falángicas (MCFs) e interfalángicas proximales (IFPs) respetando las interfalángicas distales (IFDs) . Afectación predominantemente distal (manos y pies) y simétrica

IFDs

IFPs

MCFs

Componentes de la articulación...

¿Qué pasa cuando se inflama?...

y B

Evolución desfavorable en pacientes insuficientemen-te tratados

NORMAL ARTRITIS REUMATOIDE

Vamos a mirar “por dentro”...

Localizaciones típicas de inflamación, erosión(destrucción) y subluxación (deformidad) en la AR.

¿Qué se ve en las radiografías...?

Osteoporosis “en banda” en el carpo (muñeca). Subluxaciones y erosiones predominantes en MCFs e IFPs. Respetadas las IFDs

Esto es una artritisNo nos confundamos..

Y esto una artrosis

Esto es una artritisNo nos confundamos..

Y esto una artrosis

Artritis: lesión de causa INFLAMATORIA: observe las localizaciones típicas.

Esto es una artritisNo nos confundamos..

Y esto una artrosis

Artritis: lesión de causa DEGENERATIVA (desgaste): predomina en IFDs; nódulos de Heberden; rizartrosis del pulgar.

INFLAMACION(Artritis)

DESGASTE(Artrosis)

HERENCIA

La artrosis está influida por factores genéticos (agrupación familiar), el sobrepeso y la sobrecarga (deportiva, laboral...)

¿Qué les parece, artritis o artrosis...?

…Artrosis, naturalmente

Afectación predominante de IFDs (estrechamiento de la interlí-nea, pérdida de cartílago y erosión de las caras articulares).IFPs respetadas.

DIFERENCIAS

Manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide

Nódulos reumatoides en zonas de presión

Ulceras cutáneas isquémicas por vasculitis

Afectación de columna cervical (subluxación atloido-axoidea con compresión medular)

Episcleritis

Enfermedad pulmonar intersticial

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ARTRITIS REUMATOIDE(ARA, 1987)

1.- Rigidez matinal de al menos1 hora de duración*2.- Artritis simultánea de al menos 3 articulaciones* #

3.- Artritis de las articulaciones distales* #

4.- Artritis simétrica5.- Presencia de nódulos reumatoideos6.- Factor reumatoide (FR) positivo7.- Alteraciones radiológicas típicas en las manos

(*) durante 6 ó más semanas.(#) observado por el médico.

¿ Cómo se diagnostica la artritis reumatoide?

Es necesario reunir 4 de los 7 criterios

Criterios diagnósticos Artritis Reumatoide ACR/EULAR 2010 (Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6)

Puntos

Afectación articular 1 articulación grande afectada 2-10 articulaciones grandes afectadas 1-3 articulaciones pequeñas afectadas 4-10 articulaciones pequeñas afectadas > 10 articulaciones (al menos 1 pequeña) afectadas

01235

Serología FR y A-APCC negativos FR y/o A-APCC positivos bajos (<3 veces el valor normal) FR y/o A-APCC positivos alto (>veces el valor normal)

023

Reactantes de fase aguda VSG y PCR normales VSG y/o PCR elevadas

01

DuraciónMenor de 6 semanasMayor de 6 semanas

01

Excluidas otras causas de inflamación articular

Últimos criterios...por ahora.

FR: factor reumatoideA-APCC: anticuerpos anti pépti-dos cíclicos citrulinados.VSG: velocidad de sedimentación PCR: proteína C-reactiva.

En realidad estos criterios, más que para diagnosticar (en la actividad clínica diaria), son aplicables sobre todo en investigación y están encaminados a reunir pacientes muy uniformes.

En la práctica, el diagnóstico de hace fundamental-mente a partir de los datos clínicos complementados por:

Datos analíticos (FR, anti-PCC, VSG, PCR). Datos radiográficos

(Para una explicación más detallada véase el artículo sobre Artritis Reumatloidepublicado en nuestra Revista)

Artritis sospechosa

FR positivo+

Clínica indicativa

Artritis reumatoide

FR negativo+

Clínica indicativa

Anti PCC + Anti PCC -

Considerar otros diagnósticos

Sistemática de diagnóstico en la práctica…

FR: factor reumatoide. PCC: péptidos cítricos citrulinados

Los objetivos del tratamiento de la AR son:

Alivio del dolor Disminución de la inflamación Protección de estructuras articulares Mantenimiento de la función Evitar las secuelas Evitar las complicaciones Control de las manifestaciones sistémicas Atención a la comorbilidad

Medidas generales: Alternar reposo y ejercicio (diferentes formas de

fisioterapia) Colocación de férulas y dispositivos ortopédicos

(limitar movilidad de art. inflamadas) Reposo absoluto sólo recomendado en fases

agudas con gran afectación del estado general.

¿Con qué contamos...?

Fármacos AINEs y analgésicos

Glucocorticoides

Tratamiento inmunosupresor (metotrexato, azatioprina, leflunomida, ckclofosfamida)

Agentes biológicos

(Para una explicación más detallada véase el artículo sobre Artritis Reumatloidepublicado en nuestra Revista)

Educación, reposo, ejercicioAntinflamatorios

Sales de oro PenicilaminaCloroquina Sulfasalacina

Metotrexato

ciclosporina,azatioprina,

clorambucil, ciclof.

ttosexperiment

La “antigua”pirámide del tratamiento de la artritis reumatoide

El tiempo corre en contra. Cuando se decide emplear los tratamientos más eficaces...llegamos tarde

Estrategia actual...

Nos saltamos la pirámide… Terapia más “agresiva” desde el principio.

Estrategia actual...

Inicio muy precoz del tratamiento con inmunosupresores

(generalmente Metotrexato)

Objetivo terapéutico ambicioso: REMISION

Manejo ágil de los diferentes tratamientos:

Cambiar o añadir inmunosupresores

Iniciar biológicos cuando no se consigue el objetivo

terapéutico

B

Rituximab

Conocemos mejor los mecanismos de la enfermedad

Lo que ha llevado a tratamientos más eficaces

y B

El nuevo arsenal... Para cuando sea necesario

Los agentes biológicos han revolucionado el tratamiento de la AR