La etiologia bacteriana de las diferentes infecciones dela via respiratoria (IVR),depende de multiples variablesque individualizan cada caso. De modo que no es posi-ble pensar en un mismo tipo de agente (0 grupo) paratodos los casos ni, mucho menos, aplicar un solo regi-men terapeutico en todos los pacientes.

EI proceso neumonico en un neonato incluye la pre-sencia de gramnegativos, incluso al enterococo; sinembargo, la neumonia de la comunidad de un nino enedad escolar es dificil que involucre a otro microorga-nismo mas alia del neumococo 0 el H. influenzae. EIproceso bronquial infeccioso de un adulto sin enferme-dad broncopulmonar subyacente, por 10 general, es deetiologia viral (v.g. influenza, adenovirus) 0 debida alMycoplasma pneumoniae en un pequefio porcentajede casos: en tanto que la infeccion aguda en un pacien-te con bronquitis cronica 0 con enfermedad pulmonarobstructiva cronica (EPOC), si involucra agentes bacte-rianos importantes como el neumococo, H. influenzaey M. catarrhalis, entre otros. Los ejemplos son multi-ples y ocuparia muchas !ineas seguirlos comentando.

Las NR adquiridas en la comunidad ocasionan unaaltisimademanda de consulta ambulatoria, so-bre todo en ciudades humedas y de climavariable. La poblacion pediatrica presentaun alto porcentaje de patologia respirato-ria aguda y su consumo de antibioticos esvariado y abundante. Un particular proble-ma constituye la automedicacion, proce-dente principalmente de los padres. Lospadres, con su natural preocupacion, "apren-den" a prescribir antibioticos a su hijos meno-res copiando recetas anteriores que fueron efi-caces. En nuestro pais es habitual acercarse a cual-quier farmacia, con 0 sin receta medica, y hacer la

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consulta al dependiente acerca, por ejemplo, de un pro-ceso bronquial. Aun cuando se trate un cuadro viral 0

de un sindrome obstructivo (v.g. asma), el dependienteno dudara en recomendar -y vender- un antibiotico.Esta situacion se repite con frecuencia y, 10 que es peor,con agravantes serios, tales como el uso indiscrimina-do de antibioticos de amplio espectro, la administra-cion de dosis suboptimas 0 ambos. Drogas que debenutilizarse dos a cuatro veces al dia, durante 7 a 10 dias,se administran una 0 dos veces al dia, por 3 0 4 dias.

GQue factores influencian esta situacion? MUltiples,talescomo la intolerancia, el alto costa 0 simplemente, lamala indicacion alcanzada por un empirico 0 personasin la autoridad legal ni cientifica para prescribir medi-camento alguno. Sin embargo, la situacion no distamucha en el caso de pacientes que acuden a una con-sulta medica. Los problemas casi se repiten: el incum-plimiento por parte del paciente es una constante y laadministracion irracional de antibiotic os por parte delmedico es otra.

Comentarios del Editor

Actualmente existe en nuestro mercado farrnaceuticouna enorme cantidad de antibioticos. Muchos de ellos,tal vez la mayoria, con indicacion para tratar infeccio-nes de la via respiratoria alta 0 baja sequn la publicidadque los "marketea" y la literatura cientifica que los avala,todos son efectivos seguros y bien tolerados. Es indu-dable que los laboratorios de investiqacion trabajanarduamente para lograr el antibiotico ideal. De modoque el medico tratante posee ahora un amplio arsenalterapeutico. Hace 30 arios no habia mucho para esco-ger, ahora sobran ... y ese es el problema.

A continuacion mencionaremos los problemas masfrecuentes que se observan en el manejo antibiotico:

• Hay tendencia por prescribir antibioticos de amplioespectro, incluso en el paciente ambulatorio inmu-nocompetente.

• La terapia empirica inicial no guard a relacion conlos agentes infecciosos probables, sequn sospechasepidemiologica y clinica.

• Muchos procesos virales y alerqicos (rinitis,asma) sontratados con antiblotlcos.

• Incumplimiento de la dosis terapeutica. Sea por ina-decuada prescripcion medica 0 por incumplimientodel paciente. En este ultimo caso, el paciente puedeasumir que el medico "Ie indica demasiadas dosis" 0

discontinuar la terapia por intolerancia.• No se toma en cuenta las condiciones de administra-

cion (v.g. en ayunas, sin lacteos) ni las interaccionesmedicamentosas que disminuyen labiodisponibilidad,eficacia y seguridad del producto.

Los grupos antibioticos mas prescritos en las IVR sonlos betalactamicos, los macrolidos y las lincosinamidas.Los grupos de suifonamidas/trimetoprim, quinolonasy tetraciclinas se prescriben en menor porcentaje.

Entre los betalactarnicos, las penicilinas naturales (v.g.bencilpenicilina) se indican de preferencia en las farin-gitis estreptococicas, las aminopenicilinas (ampicilina,amoxicilina) por su actividad extendida al H. influen-

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zae, encontraron indicacion en la otitis media, sinusi-tis e infecciones broncopulmonares por H. influenzaepenicilinosensible. La adicion de un inhibidor de beta-lactamasas (acido clavulanico 0 clavulanato, sulbactam)a dichos antibioticos, aumenta sus espectros antimi-crobianos con el consiguiente potencial de alterar laflora bacteriana del paciente y el riesgo de administrarinnecesariamente un antibiotico de amplio espectro.

Las cefalosporinas han incrementado su genera cionen el correr del tiempo y tam bien sus espectros anti-microbianos. En la actualidad, las cefalosporinas de 3a

generacion para uso oral son excesivas para tratar in-fecciones vanales con agentes etioloqicos que no vanmas alia de la sospecha de dos 0 tres microorganis-mos comunes, por 10 general, tarnbien sensibles acefalosporinas de 2a qeneracion.

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Las lincosinamidas tienen actividad sobre el grupo es-treptococo (incluyendo el neumococo), pero no actuansobre H. influenzae, 10 cual representa una serie limi-tacion para tratar muchas IVR. Las sulfonamidas y lastetraciclinas tienen una limitada mdicacion en la bron-quitis aguda 0 la exacerbacion aguda de la bronquitiscronic a y, a menudo, presentan intolerancia en el pa-ciente.

Los macro lidos tienen a menudo ciertos problemas consu seguridad por las alteraciones en el ritmo cardia coque pueden aparecer cuando se coadministran con unantihistaminico 0 interacciones importantes al ir juntocon una metilxantina. De otro lado, aun cuando losmacrolidos tienen buena actividad sobre Legionella,Chlamydia y Mycoplasma, no ofrecen una gran activi-dad sobre el H. influenzae, agente importante en lapoblacion pediatrica y en la poblacion senil. Sin embar-go, los macrolidos son de gran utilidad para el manejode las IVR superior y la primera alternativa para el pa-ciente con un proceso de neumonia atipica, y, en gene-ral, para el paciente alerqico a los betalactarnicos.

EI analisis racional del uso de antibioticos en las IVRaltas y bajas conduce alas cefalosporinas orales de se-gunda qeneracion (v.g. cefaclor). Estas tienen activi-dad sobre el grupo estreptococo (incluso neumococo),H. influenzae y Moraxella catarrhalis. Su actividadalcanza al neumococo penicilinorresistente y al Hac-mop hilus ampicilinorresistente (betalactamasa positi-vo) sin necesidad de ser adicionado a un inhibidor debetalactamasa. De otro lado, el cefaclor, como todobetalactamico, es bactericida, segura y bien toleradoporque no actua sobre la celula humana, ni tiene inte-racciones medicamentosas importantes, como ocurrecon los macro lidos 0 las tetraciclinas.

Las cefalosporinas de segunda generacion, en espe-cial cefaclor, son de primera linea para el manejoambulatorio de la sinusitis, otitis media aguda y bron-quitis infecciosa aguda, sea el paciente pediatrico,adulto, joven 0 senil-incluso en la exacerbacion agu-da de la BC 0 la EPOC- y en la terapia oral de la neu-monia adquirida en la comunidad no complicada delpaciente inmunocompetente.

En conclusion, excepto en la faringitis estreptococicaen la cuallas penicilinas son aun la primera alternativay la neumonia atipica -reservada a los macrolidos-,las cefalosporinas orales de segunda generacion (v.g.cefaclor) constituyen la primera alternativa en el trata-miento de las IVR de manejo ambulatorio.