IRA EN PACIENTES EN UCI

Deysy Popuche Piscoya

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un síndrome clínico caracterizado por el deterioro brusco (en horas

o días) o rápidamente progresivo de lafunción renal excretora, acompañado de uremia y trastornos en la regulación hidroelectrolítica y del

equilibrio ácido-base. Potencialmente reversiblePotencialmente reversible

DEFINICIÓN

172 casos por millón de personas anual.

1% de ingresos hospitalarios

5 % de los pacientes internados

15-25% de ingresos en UCI

35% asociado en sepsis

IRA aumenta 6 a 8 veces la mortalidad

EPIDEMIOLOGÍA

¿Podemos predecir qué pacientes en la UCI Desarrollaran Insuficiencia renal aguda?

FACTORES DE RIESGO :FACTORES DE RIESGO :

Edad avanzadaSepsis Cirugía cardíaca lnfusión de contraste DiabetesRabdomiolisisEnfermedad renal preexistenteHipovolemia y shock.

Características clínicas de Características clínicas de los pacientes con injuria renal aguda los pacientes con injuria renal aguda en la unidad de cuidados intensivos en la unidad de cuidados intensivos

• Joanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-ArésteguiJoanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-Aréstegui• Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Gerencia Central de SaludGerencia de Servicios HospitalariosSub Gerencia de Cuidados Críticos

PROTOCOLOSCUIDADOS INTENSIVOS

1. Síntomas de la uremia: astenia, debilidad, inestabilidad, pericarditis aguda, alteraciones neurológicas desde la desorientación hasta el coma, y convulsiones.

2. De los trastornos hídricos dependiendo de la etiología:• De sobrecarga: disnea, ortopnea, síntomas secundario a Edema agudo de

pulmón por ICC descompensado, crisis hipertensiva.• De depleción: piel y mucosas secas hipotensión.

3. De los trastornos electrolíticos: arritmias (hiperkalemia).

4. De los trastornos hematológicos: anemia, leucocitos, alteración en la

función plaquetaria.

5. Trastornos ácido-base: Acidosis Metabólica.- se manifiesta por los siguiente

síntomas y signos: respiración acidótica, alteraciones mentales, arritmias y

shock.

6. De los trastornos digestivos: vómitos, diarreas gastritis erosiva múltiple,

algunas veces lesiones en colon ocasionan diarreas hemorrágicas.

Criterios Físiológicos

Criterios de Laboratorio

Criterios por Imágenes

MANEJOPROCEDIMIENTOS AUXILIARES

Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Urea, creatinina, glicemia. Perfil de coagulación: Plaqueta, tiempo de protombina, TTPK. Perfil hepático: Proteínas totales y fraccionadas, fosfatasa alcalina, TGO,

TGP, Bilirrubina. Electrolitos séricos: K, Na, Ca, P, Mg. Examen de orina completo (sedimento y densidad urinaria).

• Análisis de Gases Arteriales.• Radiografía de tórax: póstero anterior y lateral.• Electrocardiograma.• Ecografía abdominal.

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Conducta:Mantener vía aérea permeable. Vía endovenosa central.Monitoreo de funciones vitales.Oxigenación de ser necesario. Balance hídrico, diuresis horario.De encontrarse inestable hemodinamicamente: línea arterial,cateterismo de arteria pulmonar y presión capilar pulmonar.Abrir una hoja de Apache II.

Metas Restaurar flujo renal. Convertir IRA oligúrica o anúrica en poliúrica, o mantener diuresis > 60

cc/hora. Mantener medio interno estable. Hidratación adecuada: mantener PVC > 10 cc H20 y < 15 cc H20 y/o PCP > 12

cc H20 y < 15 cc H20. Evitar progresión de lesiones y facilitar su reparación.

• No Invasiva: Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno temperatura.

• Invasiva: Presión venosa central (PVC), Catéter Arterial pulmonar: PCWP, GC, parámetros hemodinámicos, Gases arteriales periódicos, Gasto urinario.

Monitorización

Reevaluación

• Cada 6 horas, en caso de inestabilidad o no respuesta al manejo.

TERAPIA ESPECÍFICA• Retirar, drogas nefrotóxicas, en caso de ser

necesario corregir dosificación de acuerdo a función renal.

• Fluidoterapia• Inotrópicos• Diuréticos: Furosemida: 2.5 – 10

mg/Kg/hora, si se restablece la función, mantener infusión continua.

En IRA establecida

• Mantener BH equilibrado: reducir aportes hídricos: agregar 500 cc a la diuresis y pérdidas extrarenales.

• Apoyo dialítico.• En casos de protección renal: Manitol 25 – 50 gr

endovenoso en 30 min. Preserva función mitocondrial Minimiza el grado de isquemia Barre radicales libres Modesto beneficio

CRITERIOS DE ADMISIÓN EN ÁREA CRITICAS• Inestabilidad hemodinámica.• Complicación que ocasiona riesgo de vida.• Necesidad de procedimientos invasivos.• Compromiso de órganos blancos.

CRITERIOS DE ALTA.

• Todo paciente estabilizado hemodinámicamente y metabólicamente, así como controlado y superado el factor causante pasara a su piso de origen.

• El control y posterior manejo superado el evento agudo lo realizará en el servicio de nefrología

PODEMOS PREVENIR LA INSUFICIENCIA RENAL PODEMOS PREVENIR LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN ENFERMEDADES ESPECÍFICAS?AGUDA EN ENFERMEDADES ESPECÍFICAS?

INJURIA HEPATICA• En los pacientes con enfermedad hepática hacer prevención agresiva del desarrollo AKI y

tratar agresivamente cuando se produzca.

Nota: El reconocimiento y tratamiento precoz de la sepsis, hipotensión, sangrado, aumento de presion intraabdominal, el evitar uso de nefrotoxicos como los aminoglucósidos, cuando sea posible, son de primordial importancia.

La albúmina para expansión de volumen reduce el riesgo renal en pacientes con peritonitis y durante la paracentesis terapéutica para ascitis a tensión.

• Determinar causas de AKI para enfoque de manejo . Intervención inmediata para síndrome hepatorenal . Vasopresores y albúmina.

• En los pacientes con insuficiencia hepática y AKI que no son candidatos a trasplante hepático, se recomienda que TSR no se use .

Observaciones: El trasplante hepático es el tratamiento óptimo para los pacientes con SHR, aunque la supervivencia es mayor en pacientes con niveles de creatinina inferior a 2,0 mg / dl. TSR es potencialmente un puente útil para el trasplante pero no parece alterar los resultados en pacientes con insuficiencia hepática y AKI que no son candidatos para el trasplante de hígado.

Injuria pulmonar

• En los pacientes con Injuria pulmonar aguda / SDRA se recomienda la ventilación utilizando estrategias ventilatorias protectoras del pulmón evitando presión a las vías respiratorias superiores a 30 cm H2O.

• Nota: Esto puede ayudar a evitar AKI y / o promover recuperación renal en pacientes con SDRA que desarrollan AKI.

Cirugía Cardiaca

Los siguientes factores se han asociado con una

menor incidencia de AKI en pacientes de cirugía

post-cardiaca:

• El uso de la bomba de derivación coronaria con injerto

en lugar de circulación extracorpórea en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menos complejos. El beneficio potencial en la reducción de la incidencia de AKI debe estar equilibrada con la tasas inferiores de riesgo de permeabilidad del injerto.

• La reducción de la duración del bypass cardiopulmonar en pacientes sometidos a

procedimientos quirúrgicos más complejos que requieren este enfoque.

La rabdomiólisis

• La elevación inicial de los niveles séricos de creatinina (0,150 mmol / L), así como la creatinquinasa superior a 5.000 U / L, se asocia con un mayor riesgo de AKI.

• Hidratación intensiva con cristaloides isotónicos para reponer el volumen y mantener una adecuada producción de orina.

Observación: El requerimiento de volumen a administrar no está establecido. Mantener un pH urinario entre 6.5 y 7 es lo adecuado.

• Los diuréticos deben utilizarse con precaución, evitando la hipovolemia.

. • CVVH ( hemofiltración veno-venosa constante) puede ayudar a eliminar

mioglobina, pero la eficacia clínica de esta medida no ha sido establecida. Las pruebas no son suficientes para recomendar su uso.

El aumento de la presión intra-abdominal

• En los pacientes de alto riesgo médicos y quirúrgicos, se debe hacer seguimiento IAP.

• En pacientes que cumplan criterios de ACS( Sd compartimental abdominal), se sugiere:

1. Oportuna intervención médica o quirúrgica para mejorar la compliance de la pared abdominal

2. La evacuación de contenido intraluminal, evacuación del líquido abdominal , colecciones, y la corrección de balance positivo de líquidos.

• En los pacientes que no responden a la intervención médica o que

no son candidatos para tratamiento médico, sugerir la cirugía urgente de la descompresión abdominal.

La IRA es una patología de riesgo en pacientes hospitalizados y mayor en aquellos que ingresan a UCI.

La causa más frecuente de IRA reportada en pacientes en UCI fue el choque séptico y se asoció a una alta mortalidad.

Se encontró que 95 % de casos de IRA fue ocasionado por sepsis, y el foco primario más frecuente fue el pulmonar (42,5 %), lo que coincide con otros reportes.

La brecha aniónica elevada y oliguria son los factores predictores de mortalidad más importantes

ConclusiónConclusión

GRACIAS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Características clínicas de los pacientes con injuria renal aguda en la unidad de cuidados intensivos. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/spmi/v26n3/pdf/a05v26n3.pdf

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=68&idversion=&wordsearch=&blink=1#2.

http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v14n1/v14n1tr1.pdf http://www.slideshare.net/lobitoferoz13/falla-renal-uci-lobitoferoz13# http://www.postgradofcm.edu.ar/ProduccionCientifica/TrabajosCientificos/13.pdf PROTOCOLOS CUIDADOS

INTENSIVOS http://www.essalud.gob.pe/cendi/pdfs/protocolos_uci.pdf