Introducción a la Rinoplastia

Dr. Alan Burgos Páez

Residente de Segundo año ORL y CCC

Importancia estética de la nariz

Rinoplastia

Nombre en general para cualquier procedimiento que modifique la forma o restaure los tejidos de la

nariz con el propósito de mejoría la función apariencia o ambas

Deformidad estética

Congénita Traumatismo Edad

Evaluación inicial y consulta

Conocer los deseos y razones de la cirugía estética

El paciente debe describir que es lo que le gusta y le disgusta de su nariz

Puede auxiliarse con un espejo y señalar los defectos.

Cirujano debe determinar si los deseos del paciente son posibles y apropiados

Todo cambio el paciente debe estar de acuerdo

Cirujano y paciente deben crear un plan similar para la cirugía nasal

Exploración

Exploración de la forma nasal

El cirujano debe conocer las variantes nasales, considerando los estándar para cada paciente, como edad, sexo, etnia, etc.

Evaluar nariz desde cada Angulo

Determinar laterorrinia

Determinar nariz y proporción facial

Determinar largo, ancho, proyección y rotación.

Evaluar

Perfil nasal Angulo nasofrontal Angulo nasolabial

Rotación y

proyección de

punta

Forma general de

base nasal

Fotógrafos alinearan cámara en base a nariz y no a cara

Nariz caucásica

Evaluación de la punta nasal

Forma y posición

Determinar que es deseable y que amerita cambio

Forma, grosor y fuerza de los cartílagos laterales Inf.

Soporte de la Punta nasal

Determinar adecuada entrada de aire nasal

Evaluación de válvula nasal

Con inspiración profunda, se observa colapso de ala nasal derecha, se deberá considerar previo a cirugía.

La región de menor diámetro en la nariz normal es en la entrada, refiriéndose a la válvula nasal anterior.

La literatura muestra ambigüedad de las estructuras que exactamente la conforman:

Otros consideran la válvula externa:

Septum nasalMEDIAL

Margen Caudal del cartílago lateral superior

SUPERIOR Y LATERAL

Porcion anterior del cornete inferior

LATERAL

ColumelaCrura lateral del catilago

lateral inferior

Explorar ambas fosas nasales. Utilizar descongestionante tópico nasal

Adecuada iluminación. Se deberá visualizar coana/nasofaringe

Valorar endoscopia nasal rígida o flexible

Una vez realizada valoración nasal:

¿ Es compatible el plan quirúrgico con los deseos y expectativas de paciente?

No comprometerse con ideales del paciente

Establecer objetivos

En caso de duda

Metas realistas

Aplazar citas

Mencionar complicaciones

SangradoFuga de LCR,

meningitis, muerteInfección Sinequias nasales

Irregularidad

palpable o visibleNecrosis de tejido

Resultado estético

no satisfactorio

Corrección

inadecuada

Informar evolución postquirurgica

Edema postquirúrgico

Equimosis

Costras

Obstrucción nasal

Discomfort

No utilizar lentes

Sangrado

Higiene nasal

Taponamiento nasal

Dolor de garganta

Posición semifowler por 1 semanaUso de compresas frías por 12-48 hrs

Informar cuando se retirara taponamiento nasal

Probabilidad de que los cambios deseados no ocurran en la primera cirugía, y que

pueda ser necesario retoque

Fotografías prequirúrgicas

Photoshop o software de modificación

Puede comprometer resultados.

Conocer medicamentos que paciente toma

Anticoagulantes

Antiinflamatorios

Coomorbilidades

Plan quirúrgico

Clave para rinoplastia exitosa es el estudio cuidadoso del paciente,

fotografías y planeación quirúrgica

Pasos para realizar lo deseado por el paciente

Fotografia postquirúrgica

en intervalos regulares

Resultado final de

rinoplastia: 6-12 meses

“realizar la cirugía en

la mente”

Después del edema,

aparece fibrosis.

Anestesia

Local o general

Algunos médicos sienten que la anestesia local con sedación IV ofrece menos riesgo, menor tendencia a sangrado, mayor recuperación y menor costo.

Si el paciente es saludable, el riesgo de la anestesia general, administrada por un especialista capaz, es muy bajo y medico y paciente suele preferirlo.

Vía aérea protegida

Oximetría y electrocardiograma continuo es recomendable

Anestesia tópica

La mayoría utiliza combinación con vasoconstrictor

Lidocaína es lo mas común. Concentraciones de 0.5% a 2%

Epinefrina en solución, a concentración 1:100 000 o 1: 200 000

Máxima dosis de lidocaína sin epinefrina es de 4.5 mg/kg, 300 mg en adulto

Máxima dosis de Lidocaina+Epinefrina 7mg/kg, 500 mg en adulto

Duración de efectoLidocaína 0.5% : 1 hora

Lidocaina 1%: 1 hora y media

Lidocaina 0.5% +Epinefrina: 2 horasLidocaina 1%+Epinefrina: 3 horas y media

Vasoconstrictor

Oximetasolina

Cocaína liquida o en polvo

Cocaína esta disponible comercialmente en concentración de 4%, máxima dosis de 5 ml en adulto.

En la forma cristal o polvo, la dosis máxima es de 150-200 mg

Duración de efectoOximetasolina: 8-12 hrs

Cocaina: 2 horas

Infiltración anestésico tópico

Aguja 25-27

Infiltración subcutánea

Dorso nasal, Vía vestibular

Directo por piel

Evitar lacerar cartílago septal

Columela y vestíbulo nasal

Evitar causar distorsión nasal por infiltración

Normalmente se utiliza de de 8 – 15 ml

Algodón con vasoconstrictor, dejar de 10-15 minutos.

Cirugía

Septum nasal Punta nasal Dorso nasal

En la mayoria se realiza primero septumplastia para lograr nariz central

Posteriormente, el orden depende de la preferencia del cirujano.

El orden lógico es: dorso, osteotomías, refinamiento de punta nasal

Emergencias Transquirurgicas

Sangrado excesivo Toxicidad por medicamento

Paciente intranquilo (A. Local)

Empaquetar y esperar 2-10 minutos

Cese de administrarmedicamentos

Asegurar oxigenación

Evitar Hipertensión Naloxona PRN Considerar toxicidad por medicamento

Localizar punto de sangrado y cauterizar

Tratar arritmia, Problemas cardiológicos

Administrar mas anestesia local

Aplicar esponja con agente vasoconstrictor

Protocolo ACLS Dar medicamento adicional

Utilizar colágeno microfibrilar

Asegurar vía aérea Analgésico o sedantes

Empaquetar y abortar procedimiento

Cambiar a anestesia general o abortar Qx

Incisiones

Abordaje a septum nasal vía hemitransficcion o por incisión de rinotomiaexterna, con estas incisiones es lo mejor para limitar cicatrices en columela y en complejo de cartílago lateral inferior.

Acceso a columela, crura media y premaxila por hemitransficcion

Transfixión completa usualmente rechazada ya que causa disrupción de las

uniones fibrosas entra la porción basal de la crura media y el septum nasal, produciendo reducción de la proyección de la punta, a menos que se corrija

Incisiones

Hemitransfixion Rinotomia externa

Acceso a dorso nasal, puede ser por via endonasal o incisión de rinotomia

externa

Con el abordaje endonasal, se realiza una incisión uni o bilateral intercartilaginosa,

convirtiendo la incisión de hemitransfixion en una transfixión completa solo en la mitad superior, lo cual permite continuar con la incisión intercartilaginosa

de ambos lados.

El cirujano puede realizar resección de la porción cefálica del cartílago,

realizando incisión intracartilaginosa o transcartilaginosa.

Dejar las uniones del tejido blando ayuda a estabilizar huesos nasales cuando se

realizan osteotomías.

Técnica de “entrega” de cartílago, doble incisión a nivel de cartílago lateral

inferior. Marginal e Intercartilaginosa.

Incisión de rinotomia externa, se realiza con una línea irregular en la mitad o el tercio superior de la superficie anterior de la columela.

Incisión horizontal puede ocasionar cicatriz que ocasiona contractura

Incisión mas utilizada de “alas de gaviota”

Con esta incisión, se puede apreciar mejor el complejo cartilaginoso

Ocasiona mayor edema de la punta nasal y disminución temporalde la sensibilidad de la región de la punta.

Incisiones

Ejemplo del flap Bipediculado en ambos lados, con entrega de los cartílagos laterales inferiores a través de una incisión marginal

Punta nasal

Múltiples técnicas

Meta: Crear una punta nasal estética en armonía facial

Proyección y rotación

Definir punta

Mejorar soporte

Corregir asimetrías

Otros detalles finos de punta

Exposición de punta nasal por incisión de rinotomia externa.

Cirugía del dorso nasal

4 principales razones para abordaje de dorso nasal:

Rectificar

dorso

Resección de

Giba dorsal

Ajustar ancho

nasal

Aumento de

dorso nasal

Gibectomia

Determinar si existe sobrecrecimiento de esqueleto medionasal o baja proyección de la porción mas distal del septum nasal.

En la mayoría de los casos, la sobreproyección involucra huesos nasales

Un dorso nasal ideal es una línea recta del ángulo nasofrontal a supratip con una ligera proyección de la punta nasal.

En caso de cirugía de aumento en ángulo nasofrontal, se puede colocar injerto o material de implante, lo mas común tejido resecado (cartílago o hueso)

A: Paciente con una giba osteocartilaginosa.

B: Paciente con apariencia de giba, ocasionada por dislocación de septum nasal, ocasionando deficiencia de la Proción distal de la nariz, nótese la longitud columelar corta.

Tejidos blandos en dorso nasal son mas delgados en tercio medio de la nariz.

Evitar deformidad “excavada”

Un error común, es dejar la porción distal del dorso cartilaginoso con una pequeña altura, ocasionando deformidad de pollybeak.

Corrección de una pequeña irregularidad o giba es mejor con legra

Legras están diseñadas para” jalar o empujar” en dirección opuesta a hueso a resecar, la mayoría prefiere la legra que jala.

Gibas grandes, se resecan con osteotomo.

Considerar sexo, edad y raza

Gibectomia conservadora

Cualquier rotación cefálica de la punta nasal debe de ser vas conservadora para su edad.

Pre y postquirúrgico (10 meses) de Femenino que se realizo gibectomia y proyección de punta nasal

A: Usualmente la porción cartilaginosa se reseca primero

B: El hueso sobreporyectado se reseca, teniendo cuidado de no quitar de mas

C: Ilustración de legras tipo “jalar y empujar”

Resección de hueso del dorso nasal, usualmente resulta en discontinuidad de hueso nasal del septum, ocasionando deformidad en “cielo abierto”

Después de osteotomías, realizar cierre óseo

Evitar resecar mucho tejido óseo, para que puedan unirse al reposicionar.

Después de la gibectomia, se realiza legrado para regularización de dorso

Se debe realizar antes de la osteotomía, para que los bordes queden lisos

Osteotomias medias y laterales

Después de la gibectomia, la nariz queda con una deformidad abierta hasta que la pared lateral nasal se fracture y se restaure la continuidad del dorso nasal

Lo que queda de los huesos nasales, deben desconectarse del maxilar de ambos lados, para que puedar unirse y cerrar la deformidad de techo abierto

Osteotomias medias

Cortes óseos, para separar el margen medial de los huesos nasales del septum nasal

Osteotomias laterales

Cortes óseos, hechos en la unión nasomaxilar que separa los huesos de la nariz del maxilar en cada lado.

En algunos casos se puede realizar una osteotomía intermedia, que puede

realizarse verticalmente entre las osteotomías laterales y medias, cuando queda una irregularidad del contorno nasal.

Osteotomías

Ilustración para osteotomías medias, intermedias y laterales.

Osteotomos

Osteotomos

Amplia variedad

Varían en tamaño de 2 mm a 2 cms

Con guarda o sin guarda

Curvos o rectos

Algunos Cirujanos utilizan cuchillo de Stephen o elevador pequeño para crear un túnel subperiostico en la osteotomía lateral

Un osteotomo de doble guarda se reserva para gibectomia

Entre mas pequeño sea el osteotomo, menor es la disrupción de tejidos blandos, menor sangrado, menor inflamación, mayor experiencia y habilidad requerida.

Comúnmente se realiza primero la osteotomía medial

Evitar angulación al realizar osteotomía, ya que puede ocasionar deformidad de rocker.

Las osteotomías laterales, se realizan en el piso de la apertura piriforme, inmediatamente lateral y anterior a la cabeza del cornete inferior

nasal.

Si se realiza en un punto mas bajo puede ocasionar estrechamiento de válvula nasal anterior, ocasionan obstrucción nasal.

Osteotomía lateral y medial

Si se realiza una osteotomía lateral muy baja a la apertura piriforme, puede ocasionar obstrucción nasal

Se debe de evitar dejar fractura incompleta o en tallo verde, ya que

estos permite que el hueso no se mueva totalmente o regrese a su posición original

Daño a via lagrimal de debe ocurrir con osteotomía lateral realizada correctamente

En caso de realizar osteotomía intermedia, es mejor realizarlo antes que osteotomia lateral y después que osteotomía medial.

Otros problemas transquirúrgicos

Resección excesiva de cartílago o huesoRecolocar tejido resecado o utilizar

material de aumento

Laceración de pielReparación meticulosa con sutura 6-0 o 7-

0

Disrupción de cartílago Reparación con sutura

Irregularidad palpableLegrado gentil

Colocar injerto (Tejido, fascia)

Inflamación regional, equimosis

Minimizar volumen de inyección, masaje gentil, minimizar elevación de tejidos,

utilizar osteotomos pequeños, mantener elevación de la cabeza, aplicar compresas

frías.

Cierre y ferula

Suturas intranasales con sutura absorbible, usualmente cromico 4-0

Cierre de rinotomia externa con nylon 6-0 por 5 días

Taponamiento nasal

Ferula de silastic es mejor tolerado

Aplicación de férula externa para proveer soporte al esqueleto nasal y restringir el edema postquirúrgico, ocasionando recuperación temprana.

Usualmente se utiliza por 1-2 semanas

Aquaplast. Facil de utilizar y manipular, con buenos resultados

Cuidados postquirúrgicos

Posición semifowler

Elevación de cabeza 30 grados

Compresas frías en región de parpados y paranasal por 12-24 hrs

Analgésicos

Antibiótico profiláctico

Evitar esfuerzos y levantar objetos pesados por 2-3 semanas

Procedimientos en conjunto

En ocasiones, para corregir desproporciones se puede realizar procedimientos adyuvantes.