MORDEDURA DE

SERPIENTE

Quisilay Guaman Betsy

DEFINICIÓN

El accidente ofídico se define como una lesión cutánea causada por la mordedura de serpiente, seguida de la inoculación de sustancia toxicas que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable.

EPIDEMIOLOGIA

Ocurre mas en el hombre que en la mujer 3:1 especialmente en el intervalo de 15 a 44 años, por su actividad laboral.

El 90% de las mordeduras son causadas por el genero Bothrops.

Los accidentes son mas frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde.

El periodo de reproducción de la serpiente se da entre los meses de noviembre a febrero.

DISTRIBUCIÓN DE LAS MORDEDURAS POR REGIÓN ANATÓMICA

72% en los pies y tobillos 14% en los muslos 13% en las manos 1% en la cabeza

DIFERENCIA ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO VENENOSAS

No venenosas

Ojos de pupila redonda. cabezas alargadas. Placas lisas en la

cabeza. Colores sin figuras

geométricas. Cola larga y como

látigo. Son diurnas. Sin colmillos

delanteros. Huida

Ojos de pupila alargada.

Cabeza triangular. Escamas pequeñas y

ásperas en la cabeza. Muchas figuras como

rombos, triángulos. Cola corta Nocturnas Con colmillo

delanteros. Atacan

FAMILIA DE SERPIENTES VENENOSAS EN EL ECUADOR

Familia Genero Nombres locales Elapidae Micrurus

LeptomicrurusCoral

Viperidae-Crotalinae BothropsBothrocophiasBothriopsisBothriechisPorthidiumLachesis

equis,pitalala, hoja podrida boquisapolorito machacui, shishin cordoncillo, papagayo,sol sapo machacui, verrugosa, huascama,yamunga

Hidropidae Pelamis Culebra marina

CORAL La principal acción de el

veneno es neurotóxica por su alta concentración de neurotóxicas y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas.

No se presenta reacción local importante.

Todo accidente debe ser considerado como caso severo.

Es necesario iniciar inmediatamente la administración de suero antiofídico especifico.

ACCIDENTE MICRURUS

Leve Moderado Severo En el sitio de la mordedura hay dolor y edema mínimos, escaso y breve sangrado por los orificios dejados por los colmillos.

Después de dos horas aparecen las manifestaciones paraliticas, sensación de fatiga, ptosis palpebral, oftalmoplejia, diplopía, debilidad de músculos respiratorios.

Cuando además de los anteriores hay perdida del equilibrio, disfagia, sialorrea, puede conducir al paro respiratorio y a la muerte.

MEDIDAS

Vigile función respiratoria.

no requieren de estricta vigilancia de T.P., plaquetas o CPK.

No requieren antibióticos de rutina

ACCIDENTE BOTHORP

Los venenos de estas serpientes son mixtos, ya que contienen numerosos péptidos y proteínas.

Hialuronidasa, endonucleasas y colinesterasa

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LocaLes

dolor Eritema

Edema Equimosis y necrosis de la

piel

hemorragia local

Sistemicos

NefrotoxicidadNeurotoxicidad Parestesias periorales,

hipotensión

Cambios en la hemostasia Extravasación capilar difusa

Gingivorragias, hematuria,

hematomas a distancia,

CASCADA DE COAGULACIÓN

Grado Signos clínicos locales Signos clínicos sistémicos

No envenenamiento Dolor leve, edema y hemorragia insignificante

Signos vitales normales y coagulación de la sangre normal.

Grado I Inflamación de afecta a 1 segmento, edema local moderado y localizado, discreta equimosis, escaso o ningún sangrado y sin necrosis

Sangre incoagulable o normal, no hay sangrado sistémico y ninguna alteración hemodinámica.

Grado II Inflamación que afecta en 2 segmentos de la extremidad mordida, equimosis, sin necrosis o con pocas flictenas hemorrágicas.

Sangrado incoagulable, sangrado sistémico, ninguna alteración hemodinámica y sin insuficiencia renal.

Grado III Inflamación que compromete 3 segmentos, hemorragia local, abundante flictenas hemorrágicas y necrosis local y síndrome compartimental

Sangre incoagulable múltiple, hipotensión severa, hemorragia sistémica, CID, insuficiencia renal, hemorragia cerebral e insuficiencia multisistemica.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Evaluación física Hemograma completo Estudios de coagulación Electrolitos Urea, cratinina Analisis de orina Plaquetas Fibrinógeno

TRATAMIENTO ANTIVENENO

Grado Neutralización del veneno

Suero antiofídico

0 No es necesario el suero antiofídico

Observar al paciente durante 24 h. prueba de coagulación de la sangre a repetición

I No menos de 100mg. 2 – 4 II No menos de 200mg. 4 - 8III No menos de 300mg 6- 12

TRATAMIENTO DE A HERIDA

esta indicado desbridamiento quirúrgico del tejido claramente necrótico Los antibióticos profilácticos se reservan para aquellos casos en los que

se a practicado una incisión o se ha succionado con la boca como parte de unos primeros auxilios incorrectos

CLASIFICACIÓN DE LOS VENENOS POR SU ACCIÒN, SIGNOS Y SÌNTOMAS SEGÙN EL GÈNERO DE LA SERPIENTE

Serpiente Acción del veneno Síntomas y signos Genero bothrops Proteolitico, coagulante,

hemorrágico y mionecrotizante

Dolor intenso, calor, rubor, edema progresivo, manifestaciones hemorrágicas,lesiones eritematosas, filctenas necrosis y insuficiencia renal.

Genero micrurus Neurotoxico Ptosis palpebral, fascilulaciones, sialorrea y paralisis respiratoria.

Genero pelamis Neurotoxico Ptosis palpebral, sialorrea y paralisis respiratoria

COMPLICACIONES

BOTHROPICO MICRURICO Hemorragias intensas

con compromiso del SNC pulmones o corazón.

Necrosis extensa que puede terminar en pérdida funcional o amputación del miembro

Necrosis tubular aguda

Arritmia cardiacas severas

Parálisis ascendentes.

Parálisis respiratoria

Coma

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Parestesias Dolor

Aumento de la presión Palidez, parálisis

Ausencia de pulsos

FASCIOTOMIA

CASO CLÍN

ICO

MORDEDURA DE SERPIENTE MODERADO

CASO CLÍNICO

Nombre: xxxx Fecha de nacimiento: 5/5/1980 Nacionalidad: ecuatoriana Edad: 36 Sexo: femenino Religión: católica Raza: mestiza Estado civil: unión libre Instrucción: primaria Ocupación: agricultora Lugar de procedencia: san Carlos Lugar de residencia: San Carlos (recinto fruta de pan) Fecha de ingreso: 30/10/15

Dolor y edema

Motivo de ingreso

Paciente de sexo femenino de 36 años de edad con cuadro clínico de mas o menos 12 horas de evolución caracterizado por dolor en miembro inferior derecho de severa intensidad, que se irradia a toda la extremidad inferior, edema de 3 segmentos (pie, pierna y muslo)en miembro inferior derecho, leve sangrado, equimosis y presencia de flictenas a nivel cara externa de tobillo derecho.

acude a emergencia trasferida del hospital de Quevedo por mordedura de serpiente a nivel de cara externa de tobillo derecho, aplicaron 20 ampollas de suero antiofídico. Paciente refiere que amarraron con ligas y echaron puro en el lugar de mordedura.

Paciente al momento de su ingreso se encontraba despierta orientada en tiempo y espacio, colaboradora al interrogatorio. Actualmente paciente continua con dolor pero de moderada intensidad, se observa edema que deja fóvea y flictena de contenido serohemático en el miembro afecto.

Evolución de la enfermedad

APPInfancia: no refiereAdolescencia: no refiere Adultez: Pielonefritistraumáticos: no refiere Quirúrgicos: no refiereTransfusionales: no refiereAlergias: no refiere

APF

No refiere

Hábitos

Alcohol: no refiere Drogas: no refiere Tabaco: no refiere Cafeína: no refiere Alimentación: normoproteica

Encuesta social Vivienda: mixta Luz: si Agua potable: si Servicios higiénicos: 1 # de habitantes: 3 # de habitaciones: 2 Animales domésticos: gato y

perro.

Inspección general Sexo: femenino Posición: decúbito dorsal Actitud: activo electivo Raza: mestiza Biotipo: normolineo Facie: dolorosa Piel y fanelas: normales Peso: 60k. Talla: 1.55 IMC: 25

Inspección regional

Cabeza: pelo normalmente distribuido Cuello: simétrico Tórax: CsPs normales, RsCs: normales Abdomen: normal Extremidades superiores: simétricas Extremidades inferiores: dolor, edema

PA: 110/80FR: 18FC: 74Pulso: 80Temperatura: 37

Signos vitales

Examen físico

Exploración del aparato afecto

Edema: de 30cm de tobillo Flictenas: de contenido serohematico Equimosis Necrosis: de mas o menos 2 cms

Inspección Edema: que deja fóvea Dolor: de moderada intensidad Piel caliente pulso pedio presente Buen llenado capilar

Palpación

TP: 18,2 TTP 39,6 Urea: 27 Creatinina: 1 GB: 8,3 Plaquetas: 164 Neutrófilos %: 73 Hemoglobina: 12,8 Hematocrito: 38,3 Cloro: 103 Potasio: 3,5 Sodio: 133

31/10/15

TP: 17 TTP: 100 Urea: 26 creatinina: 1,5 GB: 9,7 Plaquetas: 243 Neutrófilos 68,3 Hemoglobina: 10,8 Hematocrito: 34,3 CPK: 43

03/11/15

TP: 12 TTP: 42 Urea: 22 Creatinina: 0,5 GB: 6,8 Plaquetas: 448 Neutrofilos: 52,1 Hemoglobina:

10,8 Hematocrito: 32,3

09/11/15

Exámenes complementarios

01/11/15TP: 16TTP 52Urea: 27Creatinina: 0,8GB: 13,7Plaquetas: 164Neutrófilos %: 81,3Hemoglobina: 11,4Hematocrito: 35,7Cloro: 101Potasio: 2,6Sodio: 135Fibrinógeno: 375

11/11/15

TP: 13TTP 38Urea: 22Creatinina: 0,6GB: 10,6Plaquetas: 444Neutrófilos %: 63,9Hemoglobina: 10,4Hematocrito: 31,4Cloro: 98Potasio: 3,4Sodio: 136

Exámenes complementarios

Cloruro de sodio 0.9% 1000ml + complejo B oral +cloruro de sodio 10ml + cloruro de potasio 10ml iv 80ml/h

Fitomenadiona 10mg c/12h Paracetamol c/12h Ampicilina + sulbactan 1,5 g iv. Ketorolaco: 30mg IV cada 12 h Acido fólico: 1 tableta cada 12 h Hierro 200mg

Tratamiento

Limpieza quirúrgica

Hallazgos: tejido abscedado y necrótico en poca cantidad

INJERTO

Clasificación

Autoinjerto Isoinjerto Aloinjerto u homoinjerto Xenoinjertto o heteroinjerto

Según los agentes dadores y receptores

Según su composición

Simples Compuestos

PRENDIMIENTO DE UN INJERTO DE PIEL

Inhibición plasmática

• Normalmente dura entre 24 y 48 horas• Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que

mantiene la adherencia.• El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador

Inoculación • Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean.

Revascularización

• Anastomosis entre vasos del injerto pre existente y los vasos del lecho dador.

• Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.• Combinación de vasos nuevos y viejos.

El proceso de injertar

No son buenas zonas receptoras los nervios, tendones y cartílagos.

Son buenas zonas receptoras el musculo,

grasa, fascia, duramadre y periostio, zona receptora bien irrigada, sin tejido

necrótico, cuerpos extraños y sin hemorragia.

Selección de la zona dadora

IPT

Parpados, retroauricular,

preauricular, suprav icular, antecubital,

muñeca.

Hipotenar, inguinal y subglúteo.

IPP

Craa interna de brazo, glúteos, muslos,

abdomen, dorso, cara anterior de torax, cuero cabelludo,

pierna

TOMA DE INJERTO

IPT: se toman mediante disección y desgrase de la dermis.

IPP: se toma mediante dermatomos, también se pueden tomar con navajas.

Inmovilización y curación del injerto, punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.

Fijarse bien el lado correcto de colocación y la adecuada hemostasia

CURACIÓN DE LA ZONA DADORA

IPP

Técnica abierta

Técnica semiabierta

Técnicas oclusivas Técnicas biológicas

Cierra por epitelizacion

IPTRequiere sutura y se maneja como

herida aguda

Prendimiento y contracción

Mientras mas delgado es el injerto mas fácil es su

prendimiento.

Causas de falla de un injerto

Locales Hematoma

Infección, ceroma, mala inmovilización, exceso de presión

sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR

isquémica o sucia.

Generales Anemia, desnutrición,

enfermedades del mesénquima, diabetes

isquemia crónica.