INFECCIÓN POR VIHDRA. LUZ ELENA CASTRO

VARGAS MEDICINA INTERNA

VIH

Familia Retroviridae• Subfamilia Lentiviridae

Retrovirus• Fase inicial de infección periodo asintomático

(meses-años) estadío final.

HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles, mismos modos de transmisión. • HIV-1: América. • HIV-2: Africa.

VIH

Retrovirus: RNA RNA no se traduce,

se transcribe a DNA.

Transcriptasa inversa

Dos fases: • Unión • Síntesis y

procesamiento de genomas víricos.

VIH

Las regiones codificadoras del VIH son los genes: • Gag: poliproteína precursora que es

escindida para formar de 3-5 proteínas de la cápside.

• Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa.

• Env: proteínas de la cubierta.

VIH

EPIDEMIOLOGIA OMS: 40 millones de pacientes infectados. 4 millones diagnosticados en 2006. 25 millones han muerto por SIDA en el 2006. 65% de las nuevas infecciones ocurren en África.

59% son mujeres y 40% jóvenes entre 15 y 24 años.

VIH

EPIDEMIOLOGIA En Europa y Asia el

número de infecciones por VIH se incrementó en 21% del 2004-2006.

E.U.A. 950,000 personas VIH+ y 280,000 personas que aún no se saben portadoras.

EPIDEMIOLOGIA

TRANSMISIÓN

Sexual Perinatal Inoculación parenteral Transfusiones Donadores: órganos o semen. Norte América: Contactos homosexuales Europa y Asia: uso de jeringas no

esterilizadas para consumo de drogas IV. África: contactos heterosexuales.

DIAGNÓSTICO

ELISA• Detecta anticuerpos específicos• Sensibilidad y especificidad del 99%• Bajo VPP = falsos positivos

Falsos negativos: periodo de ventana

Western blot: detecta proteínas virales como Gag, Pol y Env.

ELISA

REPETIR ELISA

WESTERN BLOT

Positivo

INFECCION HIV

Indeterminado

Repetir 3-6 meses

Negativo

NEGATIVO

NEGATIVO

+ -

+ -

DIAGNÓSTICO

PATOGÉNESIS

Infección inicial Fase latente: Virus NO está dormido.

• Replicación viral activa• 10 billones de partículas son producidas

diariamente• 2 billones de Linfocitos producidos

diariamente

INFECCION PRIMARIA Síndrome retroviral agudo Días a semanas

50 -70 %

Incremento en carga viral y descenso de CD4.

Semejante a mononucleosis infecciosa.

ELISA puede ser negativo!!!• Detección de P24• PCR

Inicio de TERAPIA A-R-V

ESTADIO ASINTOMÁTICO

Latencia clínica : 10 años Descenso progresivo de LT CD4+ aprox.

50 cels/mL al año

ENFERMEDAD SINTOMÁTICA

Infecciones oportunistas Diagnóstico de SIDA: infección declaratoria y

CD4+ < 200/mL.

ENFERMEDAD SINTOMÁTICA

ENFERMEDAD SINTOMÁTICA

ENFERMEDAD SINTOMÁTICA

VIH/SIDA

Infección oportunista muy común.

CD4+ <200cel/Ml

Inicio insidioso.

Fiebre, disnea, dolor torácico, pérdida de peso, malestar general, diaforesis nocturna.

Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. • Neumotórax espontáneos.

TAC: infiltrados en parches. • Imagen en vidrio

despulido.

GA: Hipoxemia + alcalosis respiratoria.

DHL elevada

Lavado broncoalveolar 85-90% sensibilidad.

Gradiente A-a >35mmHg + Hipoxemia

MAYOR MORTALIDAD

NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS

Tratamiento de elección: TMP-SMZ 15 mg/kg/d 3-4 dosis x 21 días Estudios Controlados han demostrado

que agregar esteroides al manejo: Incrementa la sobrevida en pacientes con procesos moderados-severos. • PO2 <70mmHg• GA-a >35mmHg

NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS

PROFILAXIS: • Pacientes con CD4 <200• TMP-SMZ• Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.

NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS

Cuadro típico: Paciente HIV+ Disnea progresiva de 2 semanas,

fiebre y diaforesis nocturna. Rx tórax: infiltrados intersticiales

bilaterales. GA: hipoxemia.

TUBERCULOSIS

Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+.

Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.

La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada adecuadamente.

Puede prevenirse.

Manifestaciones clínicas dependen del grado de inmunosupresión.• Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares. • Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.

Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos (diseminados).

Tratamiento: TAES, 6 meses. Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los

anti retrovirales. Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas

• Detección de efectos adversos• Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de

reconstitución inmunológica.

Puede incrementar riesgo de complicaciones y mortalidad asociada a VIH.

TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS

SINDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE

8-43% pacientes que inician terapia antirretroviral con Tb activa.

Fiebre Linfadenopatía Empeoramiento de infiltrados

pulmonares Derrame pleural

TUBERCULOSIS

MAC

M. avium y M. intracellulare Infección diseminada Inmunodepresión severa CD4 < 50

cel/mL. Fiebre, sudoración pérdida de peso,

fatiga, dolor abdominal, diarrea. Hepatomegalia, esplenomegalia y

linfadenopatía. Tx: macrolidos, etambutol.

MAC

CRIPTOCOCOSIS

Criptococo neoformans Inhalación. Infección asintomática pulmonar

Diseminación SNC, piel, huesos y tracto genitourinario.

Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL

¼ signos meníngeos

TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular. LCR: incremento proteínas, glucosa nl. TINTA CHINA (+) 70%

Tx: Fluconazol / Anfotericina B.

Cuadro típico: Paciente VIH + CD4 20 cels/mcL Fiebre, cefalea TAC: atrofia cerebral sin lesiones

específicas. LCR: presión incrementada, linfocitosis y

elevación de proteínas.

CRIPTOCOCOSIS

CMV

Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL Coriorretinitis: presentación mas frec. Pérdida de visión. Infiltrados amarillentos y/o

hemorragia retina. GI: esofago y colon.

• Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.

CMV

PROFILAXIS

CMV

TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii Causa mas común de déficit focal del SNC Cefalea, confusión, déficits focales (69%). CD4 < 50 cels/mcL TAC: lesiones múltiples en anillo. Tratamiento empírico en pacientes con VIH

y serología (+) para Toxoplasma, que presenten múltiples lesiones intracraneales en anillo.

• Tx: Pirimetamina + sulfadiacina + leucovorin• 6 semanas.

PROFILAXIS

TOXOPLASMOSIS

Cuadro típico: Paciente HIV+ Confusión, cefalea y hemiparesia TAC: lesiones múltiples en anillo.

TOXOPLASMOSIS

CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA

Candida albicans

Candidiasis esofágica: definitoria SIDA• Disfagia• Endoscopía• Tx: Fluconazol 14-21

días.

TRASTORNOS ENTÉRICOS

GERMEN Cuadro clínico

TX Duración

Salmonelosis Bacteremia Definitoria de SIDA

Tres cuadros: Gastroenteritis, cuadro diarreico severo y septicemia

Ciprofloxacino 4-6 semanas

Infección por Campylobacter

Campilobacterjejunii

Diarrea, bacteremia. Celulitis, osteomielitis, síntomas reumatológicos

Ciprofloxacino 7 días

Shigelosis Fiebre, diarrea aguda, sanguinolenta.

FluoroquinolonaTMP/SMZ

7 días

Cryptosporidiosis

CD4> 180 autolimitadaCD4< 140 persistente

Diarrea, distensión, anorexia, fiebre, malabsorción, alteraciones biliares.

Paromomycina

Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor abdominal, mala absorción.

TMP/SMZ 10 días

Microsporidiasis Alteraciones entéricas y biliares

Albendazol?

NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH

Sarcoma de Kaposi

Tumor de origen incierto

Neoplasia mas común VIH

Homosexuales

Fuerte asociación con VH-8. • Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma.

Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.

Piel, pulmones, tracto GI. Radio y quimioterapia

Terapia A-R-V reducción de incidencia.

LINFOMA NO HODGKIN • 200 veces más común en pacientes VIH • Origen de cels. B

Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso.

Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI

Quimioterapia Definitoria de SIDA.

NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH

LINFOMA DEL SNC

1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.

Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL

Asociado a virus Epstein-Bar

Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad,

pérdida de memoria, déficits focales, convulsiones.

Semejante a Toxoplasma

Biopsia cerebral

NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH

TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRALES

ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA

Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa uniéndose al DNA viral.

Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante.

Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo potencial del toxicidad mitocondrial.

Síntomas de hipersensibilidad en 5%. Productos con 2-3 combinados

• Combivir (zidovudina-lamivudina)• Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)

ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

Inhiben directamente a la transcriptasa inversa

No actividad contra VIH-2 Nevirapin, delavirdine, efavirenz. Contraindicados en embarazadas.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Inhiben proteasa del HIV-1 Fragmenta polipéptidos Gag y Pol Complicaciones metabólicas

INHIBIDORES DE FUSIÓN

Se unen a la región de la gp41 en la membrana del VIH.

Enfuviritide Tratamiento para pacientes con falla

a otros tx.

CASOS CLÍNICOS Masculino de 29 años HIV+ Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna

2 semanas. No tx A-R-V TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin

anormalidades. Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos: 7,500, Pl: 185,000, Cr: 0.8, CD4: 150 cel/mcL.

Cuál es el paso más apropiado a seguir?• A) Serología para criptococo• B) Prueba de tuberculina• C) TAC de tórax • D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.

Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1 semana. Refiere 1 mes con alteraciones neurológicas progresivas. Debilidad de miembro torácico y pélvico izquierdos, pérdida gradual de la memoria, irritabilidad y CCTCG hace 3 días.

TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal. El dx más probable de este paciente es:

• A) CMV• B) Criptosporidiasis• C) Toxoplasmosis

El dx diferencial se hace con: • A) Toxoplasmosis• B) CMV• C) Linfoma del SNC

Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10 años. Cursa con irritabilidad, cefalea holocraneana intensa y estado confusional. Signo de brudzinsky (+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR: proteínas elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dx más probable en esta paciente es: • A) Toxoplasmosis• C) Criptococosis• D) Linfoma SNC

Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria. Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y malestar general desde hace 15 días. Fiebre esporádica que cede con antipiréticos. Nota crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales desde hace 1 semana. Refiere prácticas homosexuales sin protección.

Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el posible Dx del paciente excepto: • A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa• B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada• C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx• D) Es un cuadro raro.

Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin antecedentes patológicos de importancia referidos por familiar ( primo). Urgencias por disnea de 2 semanas. Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas.

Evento de PCR durante su estancia en sala de espera. Ingresa a choque. Incian maniobras de RCP avanzado. Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) .

Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia severa ( PO2: 55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%. TA: 80/40 mmHg. Se inician aminas vasoactivas.

Se solicita ingreso a UCI.

Lo ingresan??

Ingresa a UCI. Dx más probable?

• A) Neumonía AC• B) Nuemocistocis• C) Tuberculosis

Usted decide iniciar tx empírico con: • A) TMP/SMZ solo• B) TMP/S + esteroides• C) Danazol solo• D) Dapsona + esteroides

ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL.

El paciente requiere además inicio de profilaxis contra: • A) TB• B) CRIPTOSPORUM • C) HERPES VIRUS• D) MAC

Finalmente el paciente se recupera. Egresa de UCI 3 semanas después.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!