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Terapéutica antimicrobiana
3. Infección Asociada a
Cuidados Sanitarios
3. Infección Asociada a Cuidados Sanitarios 1 - 20
Infección Asociada a Cuidados Sanitarios (IACS)
Introducción. Implicación de las resistencias en la infección nosocomial.
Epidemiología de la utilización de antimicrobianos en Europa y de las resistencias
hospitalarias. Situación en el Hospital. Vigilancia y control de infecciones por
gérmenes multiresistentes.
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INTRODUCCIÓN
Las infecciones asociadas a cuidados sanitarios (IACS) son aquellas que se
adquieren o desarrollan como consecuencia de la atención sanitaria. Clásicamente
se ha denominado infección nosocomial (IN) o infección intrahospitalaria,
acotándose en la actualidad dicho concepto a la IACS derivados de los
procedimientos realizados en un paciente durante un ingreso hospitalario.
Entre un 5-10% de todos los pacientes ingresados en los hospitales desarrollarán
una o más infecciones como consecuencia de su ingreso o de los distintos
procedimientos diagnósticos-terapéuticos recibidos (EPINE hws.vhebron.net/epine y
ENVIN link hws.vhebron.net/envin-helics)
La probabilidad de que un paciente adquiera una IACS depende de dos factores:
a) Intrínsecos/Endógenos: el riesgo base del enfermo debido a características
personales (edad, sexo, etc.), la patología motivo de consulta y las
comorbilidades
b) Extrínsecos/Exógenos: tratamientos y otros procedimientos derivados de la
hospitalización y la mayor o menor exposición a microorganismos
potencialmente patógenos.
El diagnostico de las IACS se basa en criterios/definiciones estandarizados por
localización de la infección. La vigilancia de las IN tiene por objeto la cuantificación
y el control de las mismas. Existen fundamentalmente dos grandes patrones para
definir las IACS. El de origen americano de los Centros para el Control y Prevención
de Enfermedades (CDC link cdc.gov/nhsn/TOC_PSCManual.html ), y el europeo del
Proyecto de Hospitales en Europa Link para el Control de Infecciones a través de la
Vigilancia (HELICS link ipse.univ-lyon1.fr/Documents/Documents.htm). Según un
reciente estudio de Hansen y col (2012) ambos métodos han demostrado una
elevada concordancia, lo que permite la comparación de tasas independientemente
del patrón empleado. El hecho de que el diagnóstico de IACS y sus localizaciones se
base en criterios explícitos minimiza la variabilidad atribuible a juicios
individualizados.
La metodología general de detección de casos debe presentar entre otras, las
siguientes características generales:
1 Activa, ocupándose de forma reglada y sistemática de rescatar y analizar la
información necesaria para poder controlar las infecciones y mejorar así los
resultados de los programas de control.
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2 Orientada al paciente, utilizando todas aquellas fuentes de información
complementarias y de cierto nivel de accesibilidad (eficiencia), que permitan un
rescate exhaustivo (sensible y específico) de los casos de infección:
2.1 Historias clínicas
2.2 Registros médicos y de enfermería
2.3 Datos de los Servicios de Admisión y Codificación
2.4 Datos del Servicio de Microbiología
2.5 Datos del Servicio de Farmacia
2.6 Datos de los Servicios Diagnósticos (analíticas,radiología, biopsias, etc).
3 Básicamente prospectiva, que permita intervenir y controlar situaciones
actuales
A excepción de los indicadores definidos en el proyecto EPINE (Estudio Prevalencia
de la Infección Nosocomial en España) y ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia de
Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva), no se dispone de
indicadores comunes de IN para todos los hospitales del país. En los hospitales que
ponen en marcha programas activos de vigilancia se produce un incremento de
infecciones registradas y una tasa de IN mayor que en aquéllos que no vigilan del
mismo modo. Todo ello es una consecuencia del aumento en la detección del
fenómeno que se intenta controlar.
Los estudios EPINE y ENVIN se han adaptado a métodos europeos. EPINE con el
EPPS ((European Point Prevalence Survey), y ENVIN con HELICS (Hospitals in
Europe Link for Infection Control through Surveillance). Las metodologías comunes
permiten comparaciones (Tablas 1, 2 , 3 y 4)
Los indicadores más frecuentemente empleados son:
1 Prevalencia IRAS (global o por localizaciones)
2 IRAS asociada a dispositivo: Infección urinaria asociada a 1000 días sondaje
vesical (UASV); neumonía asociada a 1000 días de intubación/ventilación
mecánica (NAV); bacteriemia asociada a 1000 días de catéter central (BAC).
3 Incidencia de IRA de localización quirúrgica de procedimientos especifico por
100 procedimientos quirúrgicos específicos:
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Tabla 1. Prevalencia de las Infecciones Relacionadas a Cuidados Sanitarios (IRAS) e
total y por CCAA. Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de España
Comunidades
Autónomas
Prevalencia de IRAS
Prevalencia % IRAS
adquiridas propio
centro (IC 95%)
Prevalencia % IRAS
(IC 95%)
Total 7.70 (7.46-7.93) 8.43 (8.19-8.68)
Andalucía 7.84 (7.23-8.49) 8.35 (7.72-9.02)
Aragón 7.53 (6.38-8.82) 8.12 (6.93-9.47)
Asturias 6.35 (5.33-7.51) 7.14 (6.06-8.36)
Baleares 9.26 (7.63-11.14) 10.08 (8.38-12.03)
Canarias 9.89 (8.43-11.54) 10.50 (8.99-12.19)
Cantabria 7.51 (5.89-9.42) 7.91 (6.25-9.87)
Castilla-La Mancha 6.30 (5.34-7.38) 6.76 (5.76-7.88)
Castilla-León 7.29 (6.48-8.16) 7.94 (7.10-8.85)
Cataluña 8.97 (8.29-9.70) 10.06 (9.34-10.82)
Cauta y Melilla 1.74 (0.74-4.45) 3.04 (1.22-6.27)
C. Valenciana 6.70 (5.99-7.47) 7.83 (7.05-8.66)
Extremadura 6.46 (4.57-8.87) 7.82 (5.73-10.43)
Galicia 7.64 (6.90-8.43) 8.14 (7.38-8.96)
La Rioja 5.88 (3.88-8.65) 6.54 (4.41-9.33)
Madrid 8.27 (7.60-8.98) 8.99 (8.29-9.74)
Murcia 7.07 (5.94-8.35) 7.63 (6.45-8.96)
Navarra 6.39 (4.98 -8.09 7.23 ((5.71-9.02)
País Vasco 7.54 (6.65-8.52) 8.30 (7.36-9.33)
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Tabla 2. Prevalencia de las Infecciones Relacionadas a Cuidados Sanitarios (IRAS) e
total y tamaño hospital. Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de
Comunidad Autónoma
TAMAÑO HOSPITAL
Total ≤ 200
camas
201 -500
camas
> 500
camas
ARAGON
Prevalencia % IRAS
adquiridas propio
centro (IC 95%)
7.53%
[6.38-
8.82]
3.73%
[2.09-
6.15]
4.07%
[2.48-
6.28]
10.40%
[8.60-
12.46]
Prevalencia % IRAS
(IC 95%)
8.12%
[6.93-
9.47]
3.98%
[2.27-
6.46]
4.47% [
2.80- 6.77]
11.20%
[9.33-
13.34]
ESPAÑA
Prevalencia % IRAS
adquiridas propio
centro (IC 95%)
7.70%
[7.46-
7.93]
5.28%
[4.85-
5.75]
7.18%
[6.81-
7.58]
9.08%
[8.71-
9.46]
Prevalencia % IRAS
(IC 95%)
8.43%
[8.19-
8.68]
6.55%
[6.06-
7.06]
7.82%
[7.42-
8.23]
9.68%
[9.29-
10.07]
EUROPA
Prevalencia % IRAS
(IC 95%)
6.1%
[6.0-6.2]
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Tabla 3. Prevalencia de las Infecciones Relacionadas a Cuidados Sanitarios (IRAS) e
total y por localizaciones. Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de
España
Prevalencia IRAS España 2012
Prevalencia
global % LOCALIZACIONES
Prevalencia
parcial %
Total 8.43
Urinarias 1.44
Quirúrgica 2.33
Respiratorias 1.60
BAC 1.10
Otras localizaciones 1.97
Hospital ≤ 200
camas 6.55
Urinarias 1.44
Quirúrgica 158
Respiratorias 1.25
BAC 0.63
Otras localizaciones 1.65
Hospital 201 -
500 camas 7.82
Urinarias 1.31
Quirúrgica 2.38
Respiratorias 1.29
BAC 0.99
Hospital > 500
camas 9.68
Urinarias 1.54
Quirúrgica 2.61
Respiratorias 1.97
BAC 1.38
Otras localizaciones 2.18
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Tabla 4. Tasas de IRAS asociadas a dispositivo en UCIs. España 2011. Adaptada de
Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina
Intensiva. ENVIN-HELICS Informe 2011
Tasa de
Incidencia por
1000 días
dispositivo
TAMAÑO HOSPITAL
> 500 camas 201 -500 camas ≤ 200 camas
UASV 4,78 4,34 3,37
NAV 10,82 9,57 7,63
BAC 3,91 2,50 1,89
Ante la sospecha o diagnostico de una IRAS en un paciente, es fundamental, como
en cualquier enfermedad infecciosa un adecuado tratamiento antibiótico tanto
empírico como dirigido.
IMPLICACIÓN DE LAS RESISTENCIAS EN LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL.
Un aspecto esencial de la epidemiología de las IN es el conocimiento de la etiología
de estas infecciones y las modificaciones que pueden ocurrir en el tiempo. Los
antimicrobianos utilizados para tratar las infecciones fue uno de los avances más
importantes en la historia de la humanidad. En contrapartida el uso de los
antimicrobianos permitió la aparición de resistencias y la proliferación de
microorganismos resistentes en los pacientes tratados. Pero es la difusión y
“globalización” de los microorganismos resistentes entre las personas, las
comunidades y los países lo que ha llevado a la situación actual, en la que todo el
mundo corre el riesgo de sufrir infecciones intratables.
La resistencia antimicrobiana (RAM) es el fenómeno por el cual un microorganismo
deja de verse afectado por un antibiótico al que anteriormente era sensible. Los
microorganismos resistentes son inmunes a los efectos de los antimicrobianos de
modo que los tratamientos habituales se vuelven ineficaces y las infecciones
persisten y pueden transmitirse a otras personas. La resistencia es una
consecuencia del uso, y en particular de su abuso de los antimicrobianos, y surge
por mutación del microorganismo o adquisición de genes de resistencia.
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La importancia de la RAM radica en varios aspectos:
1 La resistencia a los antimicrobianos mata. Las infecciones por
microorganismos resistentes no responden a los tratamientos habituales, lo
cual prolonga la duración de la enfermedad y aumenta el riesgo de muerte
(Tabla 5). El eCDC (Centro Europeo para la Prevención y Control de
Enfermerdades) registra anualmente 25.000 muertes por gérmenes
multirresistentes
Tabla 5. Impacto de la mortalidad a 30 días de Bacteriemias por SARM y, SASM
Fuente: de Kraker et al. 2011
OR (IC 95%)
SARM vs. controles 4.4 (2.8 – 7.0)
SASM vs. controles 2,4 (1,7 – 3,3)
Cohorte SARM vs. Cohorte SASM 1,8 (1,04 – 3,2)
2 Pone en peligro el control de las enfermedades infecciosas. La RAM
reduce la eficacia del tratamiento, con lo que los enfermos persisten infectados
e ingresados por más tiempo, hecho que a su vez propicia la propagación de
los microorganismos resistentes a otras personas (Gráfico 1).
Gráfico 1. Prolongación de estancia (días) en UCI en IRAs localización neumonía y
bacteriemia por cuatro microorganismos combinados: Acinetobacter baumannii,
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
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Prolongación estancia (días) en UCIs relacionados con IRA neumonía y bacteriemia
(A) Exposición: neumonía con antimicrobianos sensibles a los microorganismos. (B)
Exposición neumonía con antimicrobianos resistentes. (C) Exposición: bacteriemia
con antimicrobianos sensibles a los microorganismos. (D) Exposición bacteriemia
con antimicrobianos resistentes.
3 Amenaza de hacer retroceder a la humanidad a la época anterior al
descubrimiento de los antibióticos. Existe el riesgo de que muchas
enfermedades infecciosas se vuelvan intratables, lo cual podría echar por tierra
lo que se ha conseguido.
4 Encarece la asistencia médica. Cuando las infecciones dejan de responder a
los medicamentos de primera línea, hay que recurrir a productos más caros. La
prolongación de la enfermedad y del tratamiento, también aumenta los costos
asistenciales y la carga económica sobre las familias y la sociedad. En Europa
se calcula que los costes extras sanitarios y la perdida de productividad, por
gérmenes multirresistentes asciende a 1,5 billones de euros anuales. Con la
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actual crisis financiera europea, que conlleva recortes masivos en el gasto de
salud y la investigación médica, podemos esperar que las bacterias
multirresistentes se propaguen más rápidamente en los hospitales.
5 Pone en riesgo los logros de la sociedad en materia de asistencia
sanitaria. En efecto, hace peligrar los adelantos de la medicina moderna. En
ausencia de antimicrobianos eficaces para el tratamiento y la prevención se
pondría en peligro el éxito de tratamientos como el trasplante de órganos, o las
grandes intervenciones quirúrgicas.
6 Afecta a la seguridad sanitaria y perjudica el comercio y las economías.
El aumento del comercio y los viajes internacionales permite que los
microorganismos resistentes se propaguen rápidamente a países y continentes
lejanos.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN EUROPA Y
DE LAS RESISTENCIAS HOSPITALARIAS.
La utilización de los antibióticos es la causa principal de las resistencias bacterianas.
Paradójicamente, esa presión selectiva es resultado de una combinación de: uso
excesivo y uso incorrecto (Gráfico 2)
Gráfico 2 Relación consumo antibiótico y resistencia. Fuente Austin et al. 1999
Según el European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) en España,
excluyendo el medio hospitalario, es difícil establecer con absoluta precisión el
consumo de los antibióticos en la comunidad. Esta situación se debe a que
aproximadamente un 30% de los antibióticos se suministran sin la preceptiva
receta médica y/o a la automedicación desde restos de tratamientos antibióticos
previos. Nuestro país se sitúa entre los más consumidores de antibióticos de Europa
en cantidad total y sobre todo, en antibióticos de amplio espectro que tienen mayor
impacto en el desarrollo de resistencias.
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Gráfico 3. El uso total de antibióticos en pacientes ambulatorios total en 2008
expresado en dosis diarias por 1.000 habitantes (DID). Fuente ¿Cuánto consume
España? Informe ESAC
Los pacientes hospitalizados tienen una probabilidad elevada de recibir un
antibiótico, y el 50% de todos los antibióticos utilizados en los hospitales pueden
ser inadecuados. El uso incorrecto de los antibióticos en los hospitales es uno de los
principales factores que favorecen el desarrollo de resistencia a los antibióticos.
Cuando los antibióticos se prescriben innecesariamente
Cuando se utilizan antibióticos de amplio espectro con demasiada generosidad,
o cuando se utilizan incorrectamente antibióticos de espectro reducido
Cuando la dosis del antibiótico es inferior o superior a la adecuada para el
paciente concreto
Cuando la duración del tratamiento antibiótico es demasiado corta o demasiado
prolongada
Cuando el tratamiento antibiótico no se ha ajustado según los datos del cultivo
microbiológico
La red europea de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (EARSS-net)
detecta (ecdc.europa.eu/en/publications) un aumento general de la resistencia a los
antimicrobianos (RAM) en toda Europa en los patógenos gramnegativos vigilados
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa). La resistencia
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de los patógenos grampositivos (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis) parece estabilizarse e
incluso disminuir en algunos países. Las variaciones entre los distintos países son
importantes.
Desde el punto de vista geográfico se observa, en las combinaciones de
antimicrobianos y patógenos una división entre el norte y el sur de Europa. En
general, los porcentajes de resistencia son más bajos en el norte y más altos en el
sur. Estas diferencias geográficas pueden ser el reflejo de distintas prácticas para
controlar infecciones y pautas en el uso de los antimicrobianos..
Resistencias en Gram Negativos
o Los datos más alarmantes se centran en la resistencia combinada
(resistencia a las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos
de tercera generación) de la E. coli y la K. pneumoniae. En ambos casos las
tendencias crecientes en los últimos cuatro años abarcan a casi un tercio de
los países.
o En el caso de la K. pneumoniae, el elevado y creciente porcentaje de
resistencia combinada, significa que para algunas infecciones
potencialmente mortales, existen pocas alternativas terapéuticas, por
ejemplo los fármacos carbapenémicos. Sin embargo, desde 2010 la
resistencia a estos últimos ha aumentado en algunos países. En cuanto a la
P. aeruginosa, la resistencia combinada también es frecuente: un 15% de
las cepas son resistentes al menos a tres de las clases de antimicrobianos
vigiladas.
o Para las tres especies bacterianas, los porcentajes de resistencia fueron
significativamente más altos en pacientes ingresados que en ambulantes. En
el caso de K. pneumoniae y P. aeruginosa las diferencias fueron de dos a
cuatro veces mayor. El área de hospitalización en el que se detectó más
proporción de resistencias fue la UCI (Tabla 6)
o La mayoría de los países detectaron que entre el 85% y 100% de las cepas
de E. coli resistentes a cefalosporinas de tercera generación eran BLEE
(beta-lactamasa de espectro extendido) positivas. Además aumento de la
resistencia combinada y la propagación puede conducir a un mayor uso de
carbapenems, favoreciendo la mayor difusión de Enterobacteriaceae
productora carbapenemasa, especialmente la K. pneumoniae (KPC).
o Las cepas de KPC se han detectado en EEUU, Italia, Israel y Grecia, y
actualmente se difunden a varios países de Europa. Por otra parte se ha
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observado un nuevo plasmado carbapemenasa, llamado Nueva Delhi,en
pacientes que regresan de el subcontinente indio. La combinación de varias
tipos de resistencia (BLEE, otras enzimas, etc.) pueden confluir en la
Klebsiella spp y resultar en un fenotipo altamente resistente. Clones
individuales con estas combinaciones han causado brotes hospitalarios de
varios países europeos.
o Pseudomonas aeruginosa es una causa importante de IRAS,
fundamentalmente en UCI y en las localizaciones de neumonía y
bacteriemia. Debido a su ubicuidad, su enorme versatilidad y tolerancia
intrínseca a muchos detergentes, desinfectantes y antimicrobianos
compuestos, es difícil su control en hospitales y entornos institucionales.
Tabla 6. Características epidemiológicas de los pacientes con aislamientos de
bacterias Gram negativas durante la período 2005-2011. Fuente Informe EARSS
2011
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
% R (IC95%) % R (IC95%) % R (IC95%)
Cefa 3ª
G
Combinad
a1
Cefa 3ª G Combinad
a1
Carbapene
m
Combinad
a2
Admisión
Ingresados 7.1
(7.0-7.2)
3.0
(3.0-3.1)
29.0
(28.7-
29.4)
20.0
(19.7-
20.4)
20.8
(20.4-21.2)
17.5
(17.2-
17.9)
Ambulantes 5.1
(4.9-5.3)
2.1
(2.0-2.3)
8.2
(7.5-9.0)
5.0
(4.4-5.6)
6.7
(5.8-7.7)
4.4
(3.7-5.1)
Area
hospitalizaci
ón
UCI 9.8
(9.4-
10.2)
3.9
(3.6-4.1)
51.7
(50.9-
52.5)
37.1
(36.3-
37.9)
32.5
(31.7-33.3)
27.9
(27.1-
28.7)
Otras áreas 6.4
(6.4-6.5)
2.8
(2.7-2.9)
18.9
(18.6-
19.2)
12.3
(12.0-
12.6)
14.1
(13.7-14.5)
11.5
(11.2-
11.8) 1 Resistencia combinada E. coli y Klebsiella pneumoniae: resistencia a
fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos 2 Resistencia combinada Pseudomonas aeruginosa: la resistencia a tres o más
clases de antibióticos entre piperacilina-tazobactam, ceftazidima, aminoglucósidos
y carbapenems
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Resistencias en Gram Positivos
o En Europa las tendencias de los S. aureus resistentes a la meticilina (SARM),
S. pneumoniae y enterococos resistentes a los antimicrobianos parece
haberse estabilizado e incluso mejorado en algunos países. (Tabla 7)
o En el caso de S. pneumoniae se detectan importantes variaciones entre los
distintos países pero el perfil de sensibilidad a los antimicrobianos utilizados
normalmente se ha mantenido estable en los últimos años. La distribución
de serotipos varía con la edad, la enfermedad y la región geográfica,
detectándose que los más frecuentemente implicados en la enfermedad
neumocócica o la colonización en niños, son los más asociados con RAMR. El
uso generalizado de la vacuna conjugada es un importante factor que puede
haber influido en la disminución de los niveles de RAM entre los serotipos
considerados “clásicamente” resistentes (14, 6B, 19F y 23F), la eliminación
de las infecciones y reducción de portadores infantiles.
o Con respecto al SARM aunque las observaciones proporcionan razones para
el optimismo, sigue siendo una prioridad de salud pública. El porcentaje de
SARM se mantiene por encima del 25% en ocho países de la red de
vigilancia, principalmente en el sur y el este de Europa.
o La gran mayoría de las infecciones clínicas de enterococos en los seres
humanos son causadas por Enterococcus faecalis y E. faecium. Los datos
epidemiológicos recogidos durante las últimas dos décadas han
documentado la aparición de enterococos como patógenos nosocomiales
consecuencia de la expansión de un clon adaptado al hospital. La resistencia
de alto nivel del E. faecalis a los aminoglucósidos parece haberse
estabilizado en Europa, pero manteniendo en la mayoría de los países
porcentajes entre el 25% y 50%. La resistencia de E. faecium a la
vancomicina también se encuentra en fase de estabilización o descenso.
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Tabla 7. Distribución de las resistencias antimicrobianas en Gram positivos en
Europa. Fuente Informe EARSS 2011
% SARM (IC
95%)
% Enterococcus faecalis
R aminoglucosidos (IC
95%)
% Enterococcus
faecium R
Vancomicina (IC 95%)
Austria 7.4 (6-9) 30.9 (26-36) 4.5 (3-7)
Bélgica 17.4 (16-19) 18.2 (14-23) 7.0 (4-11)
Bulgaria 22.4 (17-29) 30.6 (20-44) 0.0 (0-9)
Chipre 41.6 (32-51) 18.5 (9-31) 0.0 (0-20)
Rep. Checa 14.5 (13-16) 46.2 (42-50) 7.6 (4-12)
Dinamarca 1.2 (1-2) 31.1 (18-47) 1.3 (1-3)
Estonia 1.7 (0-6) 19.1 (6-43) 0.0 (0-25)
Finlandia 1.2 (0-4)
Francia 20.1 (19-21) 20.0 (18-23) 1.4 (1-3)
Alemania 16.1 (15-18) 41.0 (37-45) 11.4 (9-14)
Grecia 39.2 (36-43) 37.4 (34-41) 23.1 (19-27)
Hungría 26.2 (24-29) 48.6 (44-53) 0.8 (0-5)
Islandia 2.8 (0-10) 0.0 (0-18) 0.0 (0-25)
Irlanda 23.7 (21-26) 29.9 (24-36) 34.9 (30-40)
Italia 38.2 (36-41) 50.0 (44-56) 4.2 (2-8)
Letonia 9.9 (6-15) 26.5 (13-44) 9.1 (1-29)
Lituania 5.4 (3-9) 43.8 (29-59) 26 7.7 (1-25)
Luxemburgo 20.5 (14-29) 44.4 (25-65) 4.2 (0-21)
Malta 49.2 (41-59) 0.0 (0-23)
Holanda 1.4 (1-2) 33.3 (28-38) 1.0 (0-2)
Noruega 0.3 (0-1) 21.7 (15-30) 1.8 (0-5)
Polonia 24.3 (21-27) 48.4 (41-56) 8.4 (5-13)
Portugal 54.6 (52-57) 29.8 (25-35) 20.2 (15-26)
Terapéutica antimicrobiana
3. Infección Asociada a
Cuidados Sanitarios
3. Infección Asociada a Cuidados Sanitarios 16 - 20
Rumania 50.5 (41-60) 0.0 (0-26)
Eslovaquia 25.9 (22-30) 49.5 (42-57) 4.0 (1-10)
Eslovenia 7.1 (5-10) 36.0 (28-45) 0.0 (0-4)
España 22.5 (21-24) 39.3 (36-43) 1.5 (1-3)
Suecia 0.8 (1-1) 19.2 (16-22) 0.0 (0-1)
Reino Unido 13.6 (13-15) 16.0 (9-26) 8.9 (6-13
Terapéutica antimicrobiana
3. Infección Asociada a
Cuidados Sanitarios
3. Infección Asociada a Cuidados Sanitarios 17 - 20
La detección de la RAM tiene un reflejo directo en las IRAS como muestra la Tabla
8.
Tabla 8. Resistencia antimicrobiana e Infecciones Relacionadas a Cuidados
Sanitarios (IRAS). Adaptado Estudio EPINE-EPPS 2012. Informe global de España
GERMENES
ARAGÓN ESPAÑA EUROPA
% r % R % r % R % r % R
Cocos gram positivos
Staphylococcus
aureus resistente a
Meticilina
50.00 50.00 42,4 43,1 39,9 41,9
Enterococcus
resistente a
Glicopéptidos
12.50 16.67 2,4 2,5 8,2 9,2
Enterococcus
faecalis 25.00 33.33 1,7 1,8 4,4 4,8
Enterococcus
faecium 0.00 0.00 3 3,2 16 17,1
Enterobacterias
resistentes a
cefalosporinas
de 3ª G
23.68 24.32 21,3 22,3 29,1 32,1
Escherichia coli 16.67 16.67 20,7 21,6 20,8 22,7
Klebsiella spp 30.00 33.33 28,5 30,1 42,2 45,6
Klebsiella
pneumoniae 33.33 37.50 34,3 36,2 47,3 50,3
Klebsiella oxytoca 0.00 0.00 6,1 6,5 18 20,5
Enterobacter spp 66.67 66.67 27,9 29,2 34,4 37,5
Enterobacter
aerogenes 100.00 100.00 36,4 40 47,1 51,6
Enterobacter
cloacae 50.00 50.00 28,4 29,5 34,4 37,3
Citrobacter spp 0.00 0.00 17,2 17,9 22,1 24,5
Proteus spp 0.00 0.00 10,6 11,1 16,2 18,2
Terapéutica antimicrobiana
3. Infección Asociada a
Cuidados Sanitarios
3. Infección Asociada a Cuidados Sanitarios 18 - 20
Serratia spp 33.33 33.33 10 10,7 16,5 19,3
Enterobacterias
resistentes a
Carbapenems
10.53 10.81 3,1 3,2 6,5 7,2
Escherichia coli 11.11 11.11 1,8 1,9 2,7 2,9
Klebsiella spp 20.00 22.22 6,4 6,7 15,4 16,7
Klebsiella
pneumoniae 22.22 25.00 8 8,5 18,7 19,8
Klebsiella oxytoca 0.00 0.00 0 0 0 0
Enterobacter spp 0.00 0.00 1,8 1,9 3,1 3,3
Enterobacter
aerogenes 0.00 0.00 4,5 5 3,9 4,3
Enterobacter
cloacae 0.00 0.00 1,2 1,3 3 3,2
Citrobacter spp 0.00 0.00 0 0 0,9 1
Proteus spp 0.00 50.00 5,9 6,2 5,4 6
Serratia spp 0.00 16.67 0 0 1,5 1,8
Gram negativos
no
fermentadores
resitentes a
Carbapenems
43.48 33.33
Pseudomonas
aeruginosa 45.45 0.00 28,1 29,2 26,3 28,7
Acinetobacter
baumanii 0.00 24.32 73,2 74,5 73,9 78,7
% r = N de aislamientos no sensibles * 100/ Número de microorganismos aislados
% R = N de aislamientos no sensibles * 100/Nº total aislamientos con resultados
de susceptibilidad antimicrobiana conocida
Terapéutica antimicrobiana
3. Infección Asociada a
Cuidados Sanitarios
3. Infección Asociada a Cuidados Sanitarios 19 - 20
SITUACIÓN EN EL HOSPITAL. VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES
POR GÉRMENES MULTIRESISTENTES
El HUMS tiene implantado un sistema de vigilancia de gérmenes multirresistentes.
Dicho sistema es dinámico y permite la introducción de microorganismos que
puedan ser considerados de interés. La gestión del sistema se realiza desde
Medicina preventiva aunque los criterios de multirresistencia y vigilancia son
consensuados con el servicio de microbiología. Actualmente la vigilancia se centra
en:
1 Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en cuyo antibiograma
presente resistencia a oxacilina
2 Enterobacterias productoras de Betalactamasa plasmídicas de espectro
extendido (BLEE): Todo aquel germen dentro del siguiente grupo: Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli; Proteus mirabilis en cuyo antibiograma figure
resistente a cefotaxima y/o resistente BLEE
3 Acinetobacter baumannii: cuyo antibiograma sea resistente a al menos uno
de los siguientes antibióticos: Carbapenémicos: imipenem o meropenem y/o
colistina
4 Pseudomonas aeruginosa: que presente en el antibiograma resistencia a al
menos uno de los antibióticos de 3 o más de los siguientes 5 grupos de
antimicrobianos: Cefalosporinas (Ceftazidima. Cefepima); Fluorquinolonas
(Ciprofloxacino. Levofloxacino); Aminoglucosidos
(Gentamicina.Tobramicina.Amikacina); Carbapenémicos (Imipenem.
Meropenem); Penicilinas o asociación de penicilina con inhibidor de
betalactamasas (Piperacilina /tazobactam. Ticarcilina / Ácido Clavulánico)
5 Enterococcus resistente a vancomicina (ERV):. cuyo antibiograma tenga
resistencia a vancomicina o linezolid o daptomicina
6 Cualquier microorganismo que el Servicio de Microbiología considere de
especial seguimiento y así quede reflejado en el antibiograma o sea
comunicado al Servicio de Medicina Preventiva
7 Cualquier microorganismo que presente resistencia a todos los antibióticos
mostrados en el antibiograma
El sistema de vigilancia es de incidencia, y con 2 aspectos (Gráfico 4):
1 Vigilancia activa: Detección de colonización para la prevención de la infección
1.1 Screening al ingreso. Fuente de información la Unidad: Cirugía Cardiaca,
Angiología y Cirugía Vascular Periférica, UCIs de adultos y pediátricas.
Terapéutica antimicrobiana
3. Infección Asociada a
Cuidados Sanitarios
3. Infección Asociada a Cuidados Sanitarios 20 - 20
1.2 Detección de reingresos: Fuente de información software integrado con los
Servicios de Admisión Urgencias
2 Vigilancia pasiva: Detección de aislamientos de GMR de muestras clínicas.
Fuente de información Servicio de Microbiología
Resultados 2012 (1 enero-30 noviembre)
Se han realizado 1343 screening por parte de Medicina Preventiva
Se han detectado 940 pacientes infectados y/o colonizados con GMRs. 405
ambulantes (43,1%) y 535 (56,9%) ingresados
La distribución de Unidades en la que se detectan los casos de pacientes
ingresados se detalla en la tabla 9.
La frecuencia de gérmenes se muestra en la tabla 10
Tabla 9. Distribución de aislamientos por Unidades de Hospitalización. Fuente Bases
propias del Servicio de Medicina Preventiva HUMS
N Porcentaje
SERVICIOS MEDICOS HG 236 44.5%
SERVICIO QUIRURUGICOS
HG 85 16.0%
UCIs ADULTOS 60 11.3%
SERVICIOS HRTQ 50 9.4%
HMI 100 18.8%
Tabla 10. Distribución de gérmenes según procedencia de paciente. Fuente Bases
propias del Servicio de Medicina Preventiva HUMS
GERMEN INGRESADOS AMBULANTES
TOTAL N N
SARM 199 96 295
Escherichia coli 107 241 348
Pseudomonas aeruginosa 114 32 146
Klebsiella pneumoniae 80 19 99
Klebsiella oxytoca 10 3 13
Enterococcus faecalis 6 6 12
Acinetobacter baumannii 5 0 5
Enterobacter cloacae 2 2 4
Enterobacter sp 1 0 1
Pseudomonas putida 1 0 1
Sterotrophomonas maltophila 1 0 1
Otros gérmenes 9 6 15