INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Miocardico.pdf · INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El infarto es una zona de...

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INFARTO

AGUDO DE

MIOCARDIO

Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.

Emergencia y

UVI EsSALUD

Huacho, Lima, Peru

INFARTOINFARTO AGUDOAGUDO DE MIOCARDIODE MIOCARDIO

El infarto es una zona de necrosis El infarto es una zona de necrosis secundaria a una secundaria a una interrupcioninterrupcion de la de la circulacioncirculacion coronariacoronaria. . Refleja la muerte de Refleja la muerte de miocitosmiocitos. Los. Los mecanismos de mecanismos de oclusionoclusion mas mas frecuentes son:frecuentes son:

Trombosis coronaria Trombosis coronaria -- EmboliaEmboliaHemorragia de la intima Hemorragia de la intima -- lesiones de la luz delesiones de la luz de

las arteriaslas arterias. .

Zona de Izquemia

Zona de injuria

Zona de Necrosis

FISIOPATOLOGIA DEL IMA

Efectos en el lado opuesto al infarto

ELECTRO

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ATEROTROMBOSISATEROTROMBOSIS

Es una enfermedad sistEs una enfermedad sistéémica que mica que involucra la involucra la ííntima de los vasos de ntima de los vasos de grande y mediano calibre, con cambios grande y mediano calibre, con cambios secundarios en la media.secundarios en la media.RemodelaciRemodelacióón vascular: expansin vascular: expansióón n excexcééntrica.ntrica.

FACTORES QUE DETERMINAN FACTORES QUE DETERMINAN RUPTURA DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACA

EstrEstréés circunferencial de la pareds circunferencial de la pared““FatigaFatiga””

LocalizaciLocalizacióón, consistencia y taman, consistencia y tamañño o del ndel núúcleo lipcleo lipíídicodico

CaracterCaracteríísticas del flujo: Impactosticas del flujo: ImpactoConfiguraciConfiguracióón y n y angulaciangulacióónn de la placade la placa

COMPLICACIONES TROMBCOMPLICACIONES TROMBÓÓTICAS DE LA TICAS DE LA PLACA VULNERABLEPLACA VULNERABLE

Factores localesFactores localesGrado de ruptura: Grado de ruptura:

ErosiErosióón, ulceracin, ulceracióón.n.Grado de estenosis.Grado de estenosis.Sustrato tisular: placa Sustrato tisular: placa liplipíídica.dica.Superficie residual de Superficie residual de trombo : recurrencia.trombo : recurrencia.

VasoconstricciVasoconstriccióónn..

Factores Factores sistsistéémicosmicos

Colesterol (Colesterol (LpaLpa))CatecolaminasCatecolaminas(tabaco, stress, (tabaco, stress, cocacocaíína)na)FibrinFibrinóógeno, geno, fibrinolisisfibrinolisis PAIPAI--1, 1, coagulacicoagulacióónnInfecciones: Infecciones: ClamidiaClamidia, , HelycobacterHelycobacter..

Placa inestable

Ruptura, fisura Trombosis intraluminal

Estenosis no significativa

Angina inestable

OCLUSION

INFARTO

30 min

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOPRESENTACIPRESENTACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

OpresiOpresióón precordial.n precordial.IrradiaciIrradiacióón a cuello, dorso, n a cuello, dorso, brazosbrazosDiaforesis, nDiaforesis, nááusea, debilidad.usea, debilidad.SensaciSensacióón de muerte inminente.n de muerte inminente.Incremento progresivo.Incremento progresivo.No cede con analgNo cede con analgéésicos y sicos y nitratos.nitratos.

DISTRIBUCION USUAL DEL DOLOR EN EL

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DISTRIBUCION NO USUAL DEL DOLOR EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

LADO DERECHO EPIGASTRIO

ESPALDAMANDIBULA

Dolor torácico

Disección aórtica

Pericarditis

Miocarditis

Tromboembolia pulmonar Neuralgia

intercostal

Costocondritis

Ulcera péptica

Cólico biliar

Pancreatitis

Infarto agudo de miocardioInfarto agudo de miocardiossííntomas atntomas atíípicospicos

Grupo etGrupo etááreoreo 6464--7474 7575--8484 ≥≥8585

SintomasSintomas (%)(%)

Dolor Dolor precordialprecordialDisneaDisneaDiaforesisDiaforesisSincope Sincope

78784141343433

6060444423231818

3838434314141818

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

1)1) Desnivel positivo del segmento STDesnivel positivo del segmento ST•• ≥≥0.2 mV en V10.2 mV en V1--V3. V3. •• ≥≥0.1 mV en otras derivaciones.0.1 mV en otras derivaciones.

1)1) Desnivel negativo del STDesnivel negativo del ST

1)1) Cualquier onda Q en V1Cualquier onda Q en V1--V3.V3.2)2) Onda Q Onda Q ≥≥0.03 seg en DI, DII, aVL, aVF, V4, V5 o 0.03 seg en DI, DII, aVL, aVF, V4, V5 o

V6.V6.

Establecido

En evolución

SENSIBILIDAD DE PRUEBAS DIAGNSENSIBILIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓÓSTICAS STICAS EN IAMEN IAM

ParParáámetrometro Sensibilidad (%)Sensibilidad (%)SSííntomas tntomas tíípicospicos

HombresHombresmujeresmujeres

87 87 –– 979779 79 -- 9393

Electrocardiograma Electrocardiograma

HombresHombresMujeres Mujeres

48 48 –– 828246 46 -- 6262

ECG de ECG de reinfartoreinfarto

HombresHombresMujeresMujeres

25 25 –– 353521 21 -- 4343

Valores diagnValores diagnóósticos de marcadores ssticos de marcadores sééricosricos

MarcadMarcadoror Sensibilidad Sensibilidad EspecificidaEspecificida

dd VPPVPP VPNVPN TVTV

TnTn--TTCKCK--MBMB

75756565

P= P= nsns3030

P= 0.003P= 0.003

100100100100

P=P=nsns100100

P=P=nsns

100100100100

P=P=nsns100100

p=p=nsns

80807474

P=0.00P=0.0033

7070P=P=nsns

18.75:118.75:126:126:1P=P=nsns

17.5:117.5:1P=0.000P=0.000

Marcadores sMarcadores sééricos en diferentes ricos en diferentes situaciones clsituaciones clíínicasnicas

Escenario clEscenario clííniconico Marcador de elecciMarcador de eleccióónn

IAM primeras 12 horasIAM primeras 12 horasReinfartoReinfartoIAM 2IAM 2--14 d14 dííasasSospecha de IAM (cirugSospecha de IAM (cirugíía o a o trauma)trauma)MicromionecrosisMicromionecrosisPostPost--trombolisistrombolisisPostPost--ACTPACTP

CKCK--MB muestras seriadasMB muestras seriadasCKCK--MBMBTnTn--T (se detecta hasta 14 dT (se detecta hasta 14 díías)as)TnTn--TTTnTn--T (angor inestable)T (angor inestable)CKCK--MB (muestras seriadas)MB (muestras seriadas)CKCK--MB y MB y TnTn--TT

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.eduEl infarto de miocardio-Atlas the hearth.R.Anderson-Mosby-Doyma Madrid 1994

SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS DE TEP

En Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Int Med 2002;136:691-700.

SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS DE TEP

En Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Int Med 2002;136:691-700.

IAM MANEJO INICIALIAM MANEJO INICIAL

OxOxíígeno geno Mantener Mantener SaOSaO22>90%>90%

Aspirina Aspirina 160160--325 325 mgmg

Nitroglicerina IVNitroglicerina IVExcepto TAS < 90 Excepto TAS < 90 mmHgmmHg, bradicardia, , bradicardia, taquicardia o taquicardia o infarto de VD.infarto de VD.

Analgesia Analgesia Morfina 2Morfina 2--4 4 mgmgMeperidina Meperidina

Paciente con molestia precordial de tipo isquémicoAspirina 160-325 mgmasticadaEnzimas cardíacas

Meta: 10 minutos

ECG inicial de 12 derivaciones

Desnivel + del STBRHH nuevo o posiblemente nuevo

ECG normal o no diagnóstico

Continuar valoración en DUCurva enzimáticaConsiderar ECO

¿Evidencia de isquemia o infarto?

Meta 8-12 horas

Egreso

ECG sospechoso de isquemiaDesnivel (-) ST, onda T (-)

Ingreso

Iniciar tratamiento antiisquémico¿contraindicaciones de

trombolisis?

Iniciar tratamiento antiisquémico

Iniciar terapia de reperfusión

Meta 30 minutos para inicio de trombolisis<60 minutos para ACTP 1a

Análisis de sangre de rutinaBh, lípidos, ES

IngresoTerapia de reperfusión si aparece desnivel + de ST

Contraindicaciones de Contraindicaciones de trombolisistrombolisis

Absolutas Absolutas EVC en cualquier tiempo EVC en cualquier tiempo EVC isquEVC isquéémico en 6 meses previosmico en 6 meses previosNeoplasia en SNCNeoplasia en SNCTrauma, cirugTrauma, cirugíía mayor o TCE a mayor o TCE reciente (3m)reciente (3m)Hemorragia gastrointestinal (1m)Hemorragia gastrointestinal (1m)Discrasia sanguDiscrasia sanguííneaneaDisecciDiseccióón an aóórticartica

RelativasRelativasAIT en 6 meses previosAIT en 6 meses previosAnticoagulaciAnticoagulacióón oraln oralEmbarazo o post parto (1s)Embarazo o post parto (1s)PunciPuncióón no compresiblen no compresibleRCP traumRCP traumááticaticaHipertensionHipertension refractariarefractariaHepatopatHepatopatííaa avanzadaavanzadaEndocarditis infecciosaEndocarditis infecciosaÚÚlcera plcera pééptica activaptica activa

Terapia de reperfusiTerapia de reperfusióónn

Farmacológica Mecánica

Fibrinolítico

rTPAEstreptocinasa

Acelerado Habitual

Asociado a bloq IIb/IIIaICP

ACTP Cirugía

BalónBalón + STENT

Balón + STENT + Bloq IIb/IIIa

Complicaciones mecánicasRescate

Beneficios de Beneficios de trombolisistrombolisis

BRHH ST+ ant ST+ inf ST - 0

0 a 1 2 a 3 4 a 6 7 a 12

Horas de retraso

Cambios en ECG

TrombolisisTrombolisisFactores de riesgo para HICFactores de riesgo para HIC

Edad >65 aEdad >65 aññososPeso < 70 Peso < 70 kgkgfemeninofemeninoHipertensiHipertensióónnTPATPA

1 2 3 4

número de factores de riesgoPr

No de factoresNo de factores 00 11 22 33

IncidenciaIncidencia 53%53% 31%31% 15%15% 1%1%

Ind. probabilidadInd. probabilidad 0.340.34 1.281.28 1.771.77 2.892.89

ElecciEleccióón de tromboln de trombolííticotico

AgenteAgente EdadEdad LocalizaciLocalizacióónnEvoluciEvolucióónn

horashorasDisponibilidadDisponibilidad costocosto

rTPArTPAEstreptocinasaEstreptocinasa

<65<65>65>65

AnteriorAnteriorPosteriorPosterior

<3<3>3>3

++++++

++++++++

Pros y contras de la ACTP primariaPros y contras de la ACTP primaria

VentajasVentajasMayor tasa de permeabilidadMayor tasa de permeabilidadMenor mortalidadMenor mortalidadMejor funciMejor funcióón residual de VIn residual de VINormalizaciNormalizacióón de ECG mn de ECG máás s rráápidapidaMenos isquemia recurrenteMenos isquemia recurrenteNo se asocia a hemorragiaNo se asocia a hemorragiaEstratificaciEstratificacióón p/tratamiento n p/tratamiento quirquirúúrgicorgico

DesventajasDesventajasMayor costoMayor costoInstalaciones y experienciaInstalaciones y experienciaRecanalizaciRecanalizacióón mn máás rs ráápida solo pida solo en las 1en las 1asas 24 horas24 horasRiesgos y complicaciones del Riesgos y complicaciones del intervencionismointervencionismoArritmias por reperfusiArritmias por reperfusióón mn máás s frecuentefrecuente

Medicamentos usados en IAMMedicamentos usados en IAM

Terapia conjuntaTerapia conjunta Terapia adjuntaTerapia adjunta Terapia adjunta sin Terapia adjunta sin beneficiobeneficio

AspirinaAspirinaHeparina Heparina HBPMHBPM

BetabloqueadoresBetabloqueadoresIECAIECANitratosNitratosMagnesioMagnesio

CalcioantagonistasCalcioantagonistasAntiarrAntiarríítmicos tmicos

Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMOxOxíígeno geno En todos los pacientesEn todos los pacientes

DesaturaciDesaturacióónn arterialarterialCongestiCongestióón pulmonarn pulmonar

AspirinaAspirina En todos los pacientesEn todos los pacientes

NitroglicerinaNitroglicerina Primeras 24 a 48 horasPrimeras 24 a 48 horasIsquemia persistente o hipertensiIsquemia persistente o hipertensióón arterialn arterial

AnalgesiaAnalgesia Dolor persistente o incontrolableDolor persistente o incontrolable

AtropinaAtropina Bradicardia sinusal con gasto cardBradicardia sinusal con gasto cardííaco bajo. aco bajo. Bloqueo AV asociado a hipotensiBloqueo AV asociado a hipotensióón o arritmias n o arritmias ventricularesventricularesBradicardia e hipotensiBradicardia e hipotensióón despun despuéés de nitroglicerina. s de nitroglicerina. NNááuseas y vuseas y vóómitos asociados a analgmitos asociados a analgéésicos narcsicos narcóóticos.ticos.

Asistolia ventricular.Asistolia ventricular.

Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMHeparina Heparina Pacientes susceptibles de reperfusiPacientes susceptibles de reperfusióón por ACTPD.n por ACTPD.

Pacientes sometidos a terapia Pacientes sometidos a terapia tromboliticatrombolitica con con rtrt--PA. PA. Pacientes con alto riesgo de embolia sistPacientes con alto riesgo de embolia sistéémica.mica.

InfartoInfarto miocmiocáárdico anterior extenso rdico anterior extenso FibrilaciFibrilacióónn atrialatrialEmboliaEmbolia previa previa

TromboTrombo intraventricularintraventricular izquierdo.izquierdo.

IECAIECA Desde las primeras 24 horas del IAM de localizaciDesde las primeras 24 horas del IAM de localizacióón n anterior.anterior.Evidencia de falla ventricular izquierda en el IAM Evidencia de falla ventricular izquierda en el IAM anterior.anterior.ContinuarContinuaráá despudespuéés del evento agudo, cuando se s del evento agudo, cuando se documenta fraccidocumenta fraccióón de expulsin de expulsióón menor o igual a 40% n menor o igual a 40%

Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMBetabloqueadorBetabloqueador Durante las primeras 24 horas del inicio del IAM, sin Durante las primeras 24 horas del inicio del IAM, sin

contraindicacicontraindicacióón conocida para el n conocida para el betabloqueobetabloqueo. . Pacientes que continPacientes que continúúan con dolor o isquemia an con dolor o isquemia recurrente. recurrente. TaquiarritmiasTaquiarritmias como la FA de alta respuesta como la FA de alta respuesta ventricular. ventricular.

Bloqueador de Bloqueador de CaCa++++

Utilizados para disminuir la isquemia persistente, Utilizados para disminuir la isquemia persistente, fibrilacifibrilacióón n atrialatrial de alta respuesta ventricular en de alta respuesta ventricular en pacientes que tienen contraindicacipacientes que tienen contraindicacióón para el uso de n para el uso de betabloqueantesbetabloqueantes. . En el IAM sin elevaciEn el IAM sin elevacióón del segmento ST, el n del segmento ST, el diltiazemdiltiazem, , ha demostrado su utilidad en pacientes sin disfunciha demostrado su utilidad en pacientes sin disfuncióón n ventricular ventricular

Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMAntiarrAntiarríítmicostmicos Indicaciones especIndicaciones especííficasficas

InotrInotróópicospicos Elegidos en base a los requerimientos y Elegidos en base a los requerimientos y condicicondicióón individual del enfermo, con n individual del enfermo, con efectos:efectos:•• Predominantemente vasoconstrictor.Predominantemente vasoconstrictor.•• Predominantemente inotrPredominantemente inotróópico.pico.•• InotrInotróópico y con propiedades pico y con propiedades vasodilatadoras. vasodilatadoras.

IndicaciIndicacióón de n de monitoreomonitoreo invasivoinvasivo

HipotensiHipotensióón persistenten persistenteTaquicardia sinusal persistenteTaquicardia sinusal persistenteInsuficiencia cardInsuficiencia cardííaca que no responde a Tratamientoaca que no responde a TratamientoFalla ventricular izquierda con enfermedad pulmonar severaFalla ventricular izquierda con enfermedad pulmonar severaFalla ventricular derechaFalla ventricular derechaVigilancia del tratamiento vasodilatadorVigilancia del tratamiento vasodilatadorVigilancia del GC y presiones de llenado y ajuste de Vigilancia del GC y presiones de llenado y ajuste de tratamiento tratamiento inotrinotróópicopicoRuptura de VM o Ruptura de VM o septumseptumFalla cardFalla cardííaca inexplicable. oliguria, coma, hipoxia.aca inexplicable. oliguria, coma, hipoxia.IAM IAM perioperatorioperioperatorio

HEMODYNAMIC CLASSIFICATIONS OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

A. BASED ON CLINICAL EXAMINATIONa B. BASED ON INVASIVE MONITORINGb

Class Definition

t DefinitionI Rales and S3 absent I Normal hemodynamics

PCWP < 18, CI > 2.2II Rales over < 50% of lung II Pulmonary congestion

PCWP > 18, CI < 2.2III Rales over > 50% of lung

fields (pulmonary edema)III Peripheral hypoperfusion

PCWP < 18, CI > 2.2IV Shock IV Pulmonary congestion and

peripheral hypoperfusionPCWP > 18, CI < 2.2

PCWP=pulmonary capillary wedge pressure; CI=cardiac index.

HEMODYNAMIC PATTERNS FOR COMMON CLINICAL CONDITIONS

CHAMBER PRESSURE (mm Hg)

RA RV PA PCW CI

Normal 0-6 25/0-6 25/0-12 6-12 2.5

AMI without LVF 0-6 25/0-6 30/12-18 18 2.5

AMI with LVF 0-6 30-40/0-6 30-40/18-25 > 18 > 2.0

Biventricular failure > 6 50-60/>6 50-60/25 18-25 > 2.0

RVMI 12-20 30/12-20 30/12 12 < 2.0

Cardiac tamponade 12-16 25/12-16 25/12-16 12-16 < 2.0

Pulmonary embolism 12-20 50-60/12-20 50-60/12 < 12 < 2.0AMI=acute myocardial infarction; CI=cardiac index; LVF=left ventricular failure; PA=pulmonary artery; PCW=pulmonary capillary wedge; RA=right atrium; RV=right ventricle; RVMI=right ventricular myocardial infarction.

From Gore JM, Zwerner PL: Hemodynamic monitoring of acute myocardial infarction. In Francis GS, Alpert JS (eds): Modern Coronary Care, pp 139-164, 1990.

CARDIAC CONDITION

EstratificaciEstratificacióón de riesgo en IAMn de riesgo en IAM

Indicadores de mal pronIndicadores de mal pronóóstico:stico:DisfunciDisfuncióón ventricular izquierdan ventricular izquierdaIsquemia miocIsquemia miocáárdica residualrdica residualSustrato para arritmias gravesSustrato para arritmias graves

Sobrevivientes de infarto agudo de miocardio

Complicado Angina inestableFalla cardíacaArritmias ventriculares

Riesgo alto20%-25% de los pacientes

No Complicado

Mortalidad a un año25-45%

FE <40%Con isquemia

FE >40%Sin isquemia

Riesgo intermedio25% de pacientes

Riesgo bajo50%- 55%de pacientes

Mortalidad a un año15%-20%

Mortalidad a un año1%-3%%

EvaluaciEvaluacióón de funcin de funcióón ventricularn ventricular

TTéécnicacnica ParParáámetro metro EcocardiografEcocardiografííaa BDBD

VentriculografVentriculografíía GMGa GMG

VentriculografVentriculografíía con contrastea con contraste

PerfusiPerfusióón miocn miocáárdica rdica TaTa--201201

DisminuciDisminucióón de FEVI <40%n de FEVI <40%AlteraciAlteracióón de la movilidadn de la movilidadDisminuciDisminucióón de FEVI <40%n de FEVI <40%↑↑ vol. Telediastvol. TelediastóólicolicoDisminuciDisminucióón de FEVI <40%n de FEVI <40%vol.vol. TelediastTelediastóólicolicoTamaTamañño del infartoo del infartoAfeccciAfecccióónn > 40%> 40%

Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo

Variables del ECGVariables del ECGDesnivel (Desnivel (--) ST ) ST ≥≥2mm2mmDesnivel temprano <3Desnivel temprano <3’’DuraciDuracióón >8n >8´́Desnivel + STDesnivel + STExtrasExtrasíístoles stoles ventricularesventriculares

Variables no ECGVariables no ECGAnginaAnginaFC < 120 xFC < 120 x’’↓↓ presora < 10mmHgpresora < 10mmHg↓↓Capacidad de trabajo Capacidad de trabajo <6 min<6 minIncapacidad para Incapacidad para realizar la pruebarealizar la prueba

Cateterismo cardCateterismo cardííaco en la aco en la estratificaciestratificacióónn

VentajasVentajasLocalizaciLocalizacióón y severidadn y severidadArteria culpableArteria culpableFunciFuncióón ventricularn ventricularMiocardio aturdido o Miocardio aturdido o hibernantehibernanteHemodinHemodináámica cardmica cardííacaacaEnfermedad valvular o Enfermedad valvular o pulmonarpulmonar

DesventajasDesventajasObstrucciObstruccióón funcionaln funcionalPredicciPrediccióón de oclusin de oclusióónnMayor obstrucciMayor obstruccióón en n en arteria culpablearteria culpableNo traduce viabilidad No traduce viabilidad CostoCostoPresiPresióón emocional para n emocional para revascularizarrevascularizar

Sobrevivientes de infarto agudo de miocardio

Complicado No Complicado

Riesgo alto

Cateterismo cardíaco

Estratificación de riesgoPE con o sin GMG

Función ventricular izquierda

Riesgo intermedio Riesgo bajo

Cateterismo cardíaco Tx médico

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Infarto Agudo al Miocardio.

Infarto Agudo Al Miocardio

Infarto agudo miocardio

Infarto agudo del miocardio

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO-

Infarto Agudo de Miocardio