INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Salomón Valencia Anaya

•Estimulación de contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas.

INDUCCIÓN

•Estimulación de contracciones espontáneas que se consideran inadecuadas por falla en la dilatación del cuello uterino y el descenso fetal.

CONDUCCIÓN

INDICACIONESRotura de membranas sin trabajo de parto

Hipertensión

Estado desalentador de la FCF

Embarazo postérmino

Hipertensión crónica materna

Diabetes mellitus materna

CONTRAINDICACIONESFactores Fetales

Macrosomía notoria

Gestación múltiple

Hidrocefalia intensa

Presentaciones anómalas

Estado fetal desalentador

Estrechez pélvica

Tipo de incisión uterina previa

Estrechez pélvica

Distorsión de su estructura anatómica

Placentación anómala

Infección activa por herpes genital

Cáncer cérvico uterino

CONTRAINDICACIONESFactores Maternos

RIESGOS

•Nulíparas.•> 41 semanas de gestación.•Vértice no encajado.

Nacimiento por cesárea

•Mayor incidencia con inducción.

Corioamnionitis

•Mayor incidencia con inducción.•Histerectomía más frecuente en primera cesárea (41%).

Atonía uterina

INDUCCIÓN ELECTIVA DEL TRABAJO DE PARTO

No tiene justificación

• Aumento de complicaciones maternas graves

Alteraciones patológicas neonatales adversas apreciables

• (Si inducción es antes de cumplir 39 semanas)

EXPECTATIVASFACTORES QUE AUMENTAN EL ÉXITO

Multiparidad

IMC < 30

Cuello uterino favorable

Peso del feto al nacer < 3,5 kg

MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO ANTES DE LA INDUCCIÓN

<4No

favorable

9 o más Favorable

Puntuación BISHOP para valorar posibilidad de inducción

PROSTAGLANDINA E2 Dinoprostona. Presentación en gel: Jeringa de 2,5 ml para

aplicación intracervical de 0,5 mg. Depositar gel apenas debajo de OCI, paciente

en supino. Después mantener paciente reclinada al

menos 30 min. Dosis puede repetirse cada 6 h (Máximo 3 en

24 h).

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS PROSTAGLANDINA E2 Dinoprostona. Dispositivo de aplicación por inserción vaginal

de dinoprostona de 10 mg. Liberación lenta: 0,3 mg/h. Luego mantenerse acostada 2h, retirar luego

de 12 h o ante el inicio del trabajo de parto.

PROSTAGLANDINA E2 Dinoprostona. Administrarse sólo en sala de partos o cerca. Vigilar FCF y actividad uterina. Cuando contracciones inician suelen hacerse

evidentes a la primera hora y alcanzan máxima actividad a las 4 h.

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS

OXITOCINA debe administrarse 6 a 12 h después de Prostaglandina

E2.

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS PROSTAGLANDINA E2 Dinoprostona. EFECTOS SECUNDARIOS:

Taquisistolia uterina (1-5 %)

6 o más contracciones en 10 minutos.

Hipertonía uterina

Contracciones únicas mayores a 2 minutos.

Hiperestimulación uterina

De ambos tipos, que lleva a trazo desalentador de FCF.

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS PROSTAGLANDINA E2 Dinoprostona. CONTRAINDICACIONES:

Asma

Glaucoma

PIO alta

*Rotura de membranas

PROSTAGLANDINA E1 Misoprostol. 100 a 200 microgramos VO. 25 microgramos V intravaginal.

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS PROSTAGLANDINA E1 Misoprostol.

Conducción

•Misoprostol VO 75 mcg c/4h (máximo 2 dosis).

TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS PROSTAGLANDINA E1 Misoprostol. EFECTOS SECUNDARIOS:

Taquisistolia uterina

Expulsión y aspiración de meconio

Rotura uterina (si cesárea previa)

Cambios adversos de FCF

DONADORES DE ÓXIDO NÍTRICO No son posiblemente mediadores de la

maduración del cuello uterino. Mononitrato de isosorbide: induce COX-2 y

rearreglo de ultraestructura de cérvix, similar al de la maduración espontánea (Bullarbo et al, 2007).

No son tan eficaces para maduración como las PG.

Su adición a PG no cambió la maduración.

TÉCNICAS MECÁNICAS

Sonda Foley (SF) a través de OCI

Tensión descendente por adhesión de SF a

muslo lleva a maduración

SONDA TRANSCERVICAL

Mejora puntuaciones

Bishop (con o sin SS)

Corioamnitis más habitual cuando se aplica SS (6–

16%).

Globo de SF de 80 ml es más

eficaz que 30 ml

Oxitocina + SF es más eficaz que

Misoprostol.

INFUSIÓN EXTRAAMNIÓTICA DE SOLUCIÓN SALINA (EASI): SF calibre 26F, globo

de 30 ml se infla con SS.

Se inyecta SS a temperatura ambiente a través de orificio de SF a razón de 30 a 40 ml/h por bomba de infusión IV.

TÉCNICAS MECÁNICAS

No aumenta riesgo de parto pretérmino en siguiente embarazo

DILATADORES HIGROSCÓPICOS DEL CÉRVIX:

TÉCNICAS MECÁNICAS

Mejora rápidamente puntuación BISHOP

Tal vez no abrevie tiempos entre inducción y parto con oxitocinaUso seguro (ocasionales reacciones anafilácticas)Bajo costo y Facilidad de colocación y retiro

Despegamiento de membranas

Seguro y disminuye incidencia de embarazo postérmino.

No aumenta incidencia de membranas rotas, infección ni hemorragia (Allot y Palmer, 1993).

TÉCNICAS MECÁNICAS

INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO CON

OXITOCINA

Oxitocina puede usarse para inducción y

conducción. En la mayoría de casos, la maduración del

cérvix antes de la inducción y la inducción del trabajo de parto son simplemente un proceso continuo.

De lo contrario, se pueden continuar inducción o conducción con soluciones IV diluidas de oxitocina aplicadas por bombas de infusión.

OXITOCINA La respuesta depende de:

Actividad uterina previa

Estado de cérvix

Duración de embarazo

Diferencias biológicas

individuales

TÉCNICASADMINISTRACIÓN IV DE OXITOCINA

OBJETIVO •Conseguir actividad uterina suficiente para generar cambios del cérvix y el descenso fetal.•Mientras se impide estado fetal desalentador.

DESCONTINUAR SI•Frecuencia de contracciones > 6 en 10 minutos.•Frecuencia de contracciones > 7 en 15 minutos.•Patrones desalentadores persistentes de FCF.

CARACTERÍSTICAS •Respuesta uterina a oxitocina aumenta desde 20 a 30 semanas, más al término.•TVM: 5 minutos.

Esquemas de oxitocina de dosis baja y alta para estimulación del trabajo de parto

• Una ampolleta de 1 ml que contiene 10 U suele diluirse en 1000 ml de sol. Cristaloide y se suministra por bomba de infusión.

• Solución usual: 10 a 20 U de oxitocina, 10000 a 20000 mU diluidas en 1000 ml de Lactato Ringer. Esta mezcla brinda concentración de 10 a 20 mU/mL respectivamente.

• Colocar catéter con tinterruptor cerca del sitio de venopunción.

• Intervalos de dosis varían de 15 a 40 minutos.

Esquema Dosis de inicio(mU/min)

Dosis de aumento(mU/min)

Intervalo de las dosis (min)

De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

1 a 2 1 15

De dosis alta Aproximadamente 6

Casi 6 15

6 6°, 3, 1 20 a 40

Esquemas de oxitocina de dosis baja y alta para estimulación del trabajo de parto

TRATAMIENTO EN ATONIA UTERINA:

• 10-20 U oxitocina (10 000 – 20 000 mU) en 1000 mL ringer lactato

• Los intervalos para aumentar las dosis de oxitocina varían de 15 a 40 min.

Dosis inicial de oxitocina de 6 mU/min con incrementos de la misma cantidad c/40 min (Dosificación flexible con base en la hiperestimulación).

Esquema de oxitocina PARKLAND HOSPITAL:

Esquema de oxitocina UNIVERSITY OF ALABAMA:

Dosis inicial de oxitocina de 2 mU/min y se aumenta según sea necesario c/15 min a 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30 mU/min.

En ambos esquemas se estarían administrando en infusión 12 mU/min a los 45 min.

DOSIS MÁXIMA EFICAZ DE OXITOCINA > 48 mU/min No conlleva riesgos evidentes si las

contracciones no son adecuadas con menos de 200 U Montevideo, y si estado fetal es alentador y trabajo de parto se detuvo.

RIESGO VS BENEFICIO Actividad antidiurética cuando se administra

> 20 mU/min. No riesgo de rotura uterina en útero de

multípara sin cicatrices.

DURACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA (DETENCIÓN DE FASE ACTIVA):

DETENCIÓN DEL PARTO EN SU PRIMER PERIODO (ACO):

Presencia de una fase latente compleja junto con contracciones que rebasan 200 U

Montevideo durante más de 2 h, sin producir cambios en cuello uterino.

AMNIOTOMÍAINDICACIONES

Necesidad de registro directo de FCF.

Necesidad de registro directo de contracciones uterinas.

Ambas.

AMNIOTOMÍA Cuidado al evitar desalojar

cabeza fetal reduce riesgo de prolapso de cordón.

Se puede lograr pérdida gradual de líquido amniótico con varias punciones de membranas con agujas calibre 26, sostenida con pinza de anillos y visualizando con espejo vaginal, si no hay encajamiento del vértice.

EFECTOS DE LA AMNIOTOMÍA

GRACIAS