INDUCCION Y CONDUCCION DETRABAJO DE PARTO

Ángel Anatolio Hernández Camacho

Ginecología y obstetricia

Definiciones

• Conducción:

• Consiste en aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas que se iniciaron espontáneamente.

• Inducción:

• Provocar a voluntad la aparición de contracciones en el útero grávido, antes del inicio espontáneo del trabajo de parto, con el propósito de lograr el nacimiento.

Variedades

• Por indicación:

• Se practica en presencia de una patología materna, fetal o ambas, que se puede agravar con la continuación del embarazo.

• Electiva:

• Se realiza en gestantes sanas, sin patología, por deseos de la paciente, del especialista o de ambos, siempre y cuando no vaya en detrimento de la salud materno-fetal. (controversial)

Indicaciones

• Hipertensión inducida por el embarazo

• Ruptura prematura de membranas

• Corioamnioitis

• Compromiso del bienestar fetal

• Problemas médicos maternos

• Factores logísticos

• Embarazo cronológicamente prolongado

Contraindicaciones absolutas • Placenta previa

• Anomalias de la presentación fetal

• Prolapso del cordón umbilical

• Incision uterina clasica previa

• Infeccion activa por herpes genital

• SFA

• Carcinoma de cervix invasor

• Condilomatosis importante del canal vaginal

• Desproporcion pelvifetal

Contraindicaciones relativas

• Embarazo multiple

• Polihidramnios

• Enfermedad cardiaca materna

• Patrones de frecuencia cardiaca fetal anormales

• Gran multipara

• Hipertension severa

• Presentacion podalica

• Presentacion por encima del estrecho superior

Requisitos

1. Documentación de la frecuencia cardíaca fetal durante 20 semanas auscultada con estetoscopio de Pinard o 30 semanas mediante Doppler.

2. Que hayan transcurrido 36 semanas desde el resultado positivo de la prueba de embarazo, en sangre u orina, determinada mediante un método reproducible.

3. Que la medición ultrasonográfica de la longitud cráneocaudal obtenida entre las semanas 6 y 11 indique una edad gestacional de 39 semanas.

4. Medición fetal por ecosonografía, obtenida entre las semanas 12 y 20, que confirme una edad gestacional de 39 semanas o más determinada por fecha de última menstruación o por clínica.

Métodos de maduración cervical

Despegamiento de membranas

• Se logra introduciendo el dedo índice lo más profundo que se pueda dentro de la cavidad uterina y hacer una rotación de 360° para separar las membranas de las paredes del útero.

• Se considera que esta maniobra produce una liberación local de prostaglandinas que induce a la maduración cervical.

Estimulación mamaria

• El tiempo entre la estimulación y el inicio de las contracciones uterinas regulares, así como el de inicio de la fase activa del trabajo de parto se acortan.

• Pero una vez que las mujeres entraban en esta fase, la duración del mismo, la vía del nacimiento y la tasa de inducción fallida no mejoraban en forma significativa.

Mecánicos• Dilatadores cervicales osmóticos:

• Estos dispositivos no provocan la maduración del cuello, sino que abren el canal endocervical, favorecen la liberación de prostaglandinas y permiten la amniotomía.

• Lamicel, que es una esponja polimérica de alcohol polivinílico distensible.

• Dilapan, compuesto por un copolímero de poliacrilonitrilo hidrópico, que logra mayor dilatación cervical en menor tiempo.

• Sonda foley:

Hormonales

Prostaglandinas • Misoprostol:

• Análogo sintético de la prostaglandina E1,

• El uso intravaginal de misoprostol, en dosis que varían desde 25 μg hasta 100 μg cada 2 horas, en una sola aplicación.

• Es eficaz y seguro para inducir la madurez cervical y el trabajo de parto, con la ventaja de ser mucho más económico.

Prostaglandinas • Dinoprostona:

• Forma de prostaglandina E2 efectiva mediante la aplicación intracervical de 0,5 mg en forma de gel.

• Se puede administrar mediante un pesario vaginal que contiene 10 mg.

• Los efectos secundarios son poco frecuentes (náuseas, vómitos, diarrea, taquisistolia e hiperestimulación uterina).

TÉCNICA DE LA PREINDUCCIÓN DEL

PARTO CON PROSTAGLANDINAS

• Siempre tiene que haber indicación médica u obstétrica

• Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito.

• Valorar condiciones obstétricas mediante T. de Bishop para predecir el éxito de la inducción.

• Colocar la lámina de Propess intravaginal: en la parte alta del fondo de saco posterior de vagina (perpendicular al cérvix), utilizando lubricante.

• Una vez que se ha insertado, puede cortarse la cinta de extracción o bien introducirla dentro de vagina.

• Después de la colocación del dispositivo, la paciente debe permanecer acostada durante 30 minutos mínimo.

• En ausencia de dinámica uterina, se

monitoriza inicialmente la FCF y

posteriormente se pueden hacer

“ventanas” de monitorización a

intervalos frecuentes y regulares

para vigilar las contracciones

uterinas y las condiciones fetales.

• Cuando se establezca una buena dinámica uterina la monitorización debe ser continua.

• Extraer el dispositivo vaginal de Propesscuando:

• La maduración cervical se ha completado.

• Hiperestimulación uterina o hipertonía

• Sospecha de pérdida del bienestar fetal

• Evidencia de efectos sistémicos adversos: – náuseas, vómitos, hipotensión o taquicardia

• Después de retirar el dispositivo, esperar al menos 30 minutos antes de iniciar la infusión con oxitocina.

• En caso de emplear gel, la infusión de oxitocina debe iniciarse 6 horas después de la última aplicación del gel.

• No debe administrarse una segunda dosis.

Índice de Bishop

• Índice de Bishop: es una escala cuantitativa para establecer el grado de maduración cervical, principal factor determinante del desenlace de la inducción.

Métodos de inducción• Amniotomía:

• Conocida también con el nombre de amniorrexis, consiste en la producción artificial de una solución de continuidad corioamniótica.

• Es muy eficaz para la inducción del parto, cuando el cuello uterino se encuentra maduro.

• Si el cuello no es adecuado, los resultados no son buenos y, con frecuencia, terminan en cesárea.

Oxitocina

• Objetivo:

• Lograr una actividad uterina suficiente para producir “cambios cervicales” y “el descenso fetal”, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal.

• Conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg.

Oxitocina

• Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización.

• No hay unanimidad en cuanto al momento en que debe realizarse la Amniorrexis Artificial.

• Parece recomendable que se haga al inicio de la inducción, excepto cuando la cabeza fetal está muy alta y cuando hay riesgo infeccioso.

Oxitocina

• Antes de administrar Oxitocina hay que realizar MONITORIZACIÓN EXTERNA de FCF y Dinámica Uterina.

• La concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5 minutos

Oxitocina

Hora Dosis Velocidad de infusión

Numero de contracciones

Duración de contracciones

FCF Dilatación Borramiento Observaciones

Respuesta uterina

• La respuesta uterina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable.

• Depende mucho de la sensibilidad miometrial(que es diferente para cada paciente).

• Lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.

Oxitocina• Si todavía no se ha establecido el trabajo de parto utilizando la

concentración más alta de oxitocina:

• - En las multigrávidas y en las mujeres con cicatrices de cesáreas previas, la inducción ha fracasado; realice una cesárea

• - En las primigrávidas, infundir la oxitocina a una concentración mayor.

• Si no se establece un buen patrón de contracciones a una velocidad de 60 gotas por minuto (60 mUI por minuto), realizar una cesárea

Oxitocina (complicaciones)• Hiperdinamia uterina (la mas frecuente).

• Intoxicación hídrica

• Sufrimiento fetal

• Hiperbilirrubinemia neonatal

• Inducción fallida

• Prolapso del cordón

• Ruptura uterina

Bibliografía

• Articulo INDUCCIÓN DEL PARTO

(Alfredo Caravallo Leonardo DeAbreu)

• PROTOCOLO: INDUCCION DEL PARTO Y METODOS DE MADURACION CERVICAL

Institut Clinic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona

• Protocolo: de Inducción del Parto

Servicio de Ginecología HOSPITAL SON DURETA

• INDUCC IÓN DE L TRABAJO DE PA RTO , Luz Amparo Díaz Cruz. Obstetricia integral Siglo XXI

• OMS-FNAUP-UNICEF

Manejo de la complicaciones del embarazo y el parto:

Guía para obtetrices y médicos