Post on 28-Jan-2016
HISTORIA CLINICA
Registro de información del episodio asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta).
Documento médico-legal.
HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
INTELIGIBILIDAD:Abreviaturas de uso común.
CALIDAD:Terminología científica.Anamnesis cuidadosa.Exploración física completa.Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.
HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
FIABILIDAD.
ORGANIZACIÓN.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
•Nombre.•Nº colegiado.•Fecha y hora del alta.
MOTIVO DE CONSULTA
Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.
Permite centrar el episodio asistencial.
Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…
Síntomas acompañantes o secundarios.
HISTORIA EN URGENCIAS
“ Distinta a la historia de M. Interna “ Mas breve. Hace mas hincapié en detalles clave en
cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia.
Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “
Deben prevalecer los juicios diagnósticos
como grandes síndromes.
ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos .
SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES
Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-
metabólico.
Neurológico. Organos de los
sentidos. Piel y mucosas. Psicopatológica.
EXPLORACION FISICA
Nivel de conciencia, estado mental.
Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y
deformidades, úlceras,… Auscultación cardio-
respiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusión renal,
urogenital. Extremidades.
Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular,
locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.
EXPLORACION FISICA.LAS ABREBIATURAS.
Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C
HOJA DE TRATAMIENTO.
Solicitud de constantes y exploraciones complementarias.
Ordenes de tratamiento.
Destino del paciente en espera de resultados o evolución.
HOJA DE ENFERMERIA.
Constantes.
Anotaciones de enfermería.
Exploraciones cursadas.
Tratamientos administrados.
CONSULTA ESPECIALISTAS
VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ) .
PACIENTE URGENTE
PACIENTE RCP: aquel que precisa soporte inmediato.
PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano.
PACIENTE “no grave “. LA “PEQUEÑA URGENCIA”. OTRAS URGENCIAS.
RAPIDA EVALUACION
Nivel de conciencia y sensorio:(¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?).
Escala de Glasgow Aspecto general:
(¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)
PACIENTE RCP
S.V.A
PACIENTE CRITICO
EVALUACION RAPIDA :
RESPIRATORIA. HEMODINAMICA. NEUROLOGICA.
RAPIDA EVALUACION
PACIENTE EUPNEICO RITMO Y FRECUENCIA NORMALES.
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TOLERANCIA AL DECUBITO.
CONSCIENTE Y ORIENTADO GCS – 15.
EVALUACION RAPIDA
ABCD
GARANTIZADOS
PACIENTE CRITICO
“DE ENTRADA”Tensión arterialFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperaturaGlucemiaSaturación de O2
PACIENTE CRITICO
MONITORREVALUACION
PACIENTE CRITICO
Historia rápida. Generalmente se recoge a familiares. Signos y síntomas PRINCEPS. Prevalecen la vigilancia y las
medidas de soporte sobre la exquisitez de la historia. Continua reevaluación.
INICIO DE MEDIDAS TERAPEUTICAS
EL “MENOS GRAVE”
DA MAS “SOSIEGO”. COSULTA HISTORIA. CONSULTA A COMPAÑEROS. ES MAS DIDACTICO. “ENRIQUECEDOR” SI SE REPASA
CONCLUSION
“NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”.
“BOLAS MENTALES”.
ACERCAMIENTO AL PACIENTE
Acercamiento grato. Explicación tanto al paciente
como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios.
ANAMNESIS
Aparición¿cuándo?
(hora de inicio)¿cómo?
(forma brusca,paulatina,etc) ¿qué estaba haciendo?
(relación con actividad,reposo,etc)
Localización
¿dónde?Localización precisa en
función del cuadro sindrómico
Irradiación
Suele haber trayectos
característicos en muchos
procesos
Calidad
Continuo.Cólico.“Pinchazos”.¿Permite el sueño?.
Intensidad
Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos.
Reevaluación continua cuando se procede tratamiento
F.Acompañantes
Cortejo vegetativo.Duración.Pródromos.Fenómenos horarios.
Anamnesis Difícil
Factores culturales. Pacientes críticos: en estos
habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes.
Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.
Pruebas complementarias
Analítica.Estudios de imagen.
Pruebas Analiticas Hemograma :recuento y formula. Bioquimica convencional :urea ,
glucosa iones. Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ). TTPA ( Heparinas ). Dimero D. Gasometria : arterial ( FI O2 ). venosa.
Tratamiento
Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración,etc.
Procedimientos quirúrgicos.Reevaluación continua.
HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS
Consideraciones. El “acercamiento” al paciente. Reconocimiento rápido. La anamnesis. Exploración física. Pruebas diagnosticas. Soporte terapéutico. La reevaluación continua.