Capítulo 1: Historia y examen físico pediátricos

Fuente de la historia clínica y razón para la referencia

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen

físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 1

Ficha de Identificación

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- Nombre: _____________________

- Domicilio: ____________________

- Numero de Teléfono: ___________

- Sexo: _________

- Fecha y Lugar de Nacimiento: _____

- Raza: ___________

- Religión: __________

- Nacionalidad: _________

- Nombres del padre y madre: __________

- Ocupaciones: _______________

- Números telefónicos de su casa y trabajo: ________

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Molestia Principal

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Evolución de la Enfermedad Actual

1.- ¿Cuándo fue la ultima vez que el paciente se encontraba bien?

2.- ¿Cómo y cuando comenzó el trastorno?

3.- Evolución de la enfermedad, orden y fecha de inicio de nuevos síntomas

4.- Síntomas y Signos específicos

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5.- Datos negativos pertinentes obtenidos por el interrogatorio

6.- Factores que lo alivian o exacerban

7.- Atención medica importante y medicamentos administrados

8.- En infecciones agudas, comentario de tipo y grado de exposición e intervalo

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9.- En niños sanos, factores de importancia y estado general desde la ultima visita

10.- Opinión del examinador sobre la confiabilidad del informante

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Historia del Nacimiento

A) Prenatal

- Cuidados- Dieta- Infecciones- Hemorragias- Preclampsia-Eclampsia- Tipo RH- Medicamentos- Procedimientos Realizados

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B) Natal

- Duración del Embarazo

- Tipo y Duración del Trabajo de Parto

- Tipo de Parto

- Sedación y Anestesia

- Peso al Nacer

- Estado del Lactante al Nacer

- Reanimación

- Inicio de la Respiración

- Primer LlantoMerensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen

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C) Neonatal

- Apgar del niño

- Color (cianosis, palidez, etc..)

- Llanto

- Parálisis

- Convulsiones

- Fiebre

- Presencia de Exantemas

- Dificultad en la succión o ingesta de alimentos

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• Desarrollo

- Habilidades, Control de esfínteres, etc..

• Nutrición

- Amamantamiento o alimentación con fórmula

- Suplementos

- Alimentos Sólidos

- Apetito

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Enfermedades

- Hospitalizaciones (fechas y motivos)

- Infecciones

- Enfermedades contagiosas

- Otras enfermedades no infecciosas graves

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Inmunizaciones y Estudios

- Inoculaciones

- Inmunizaciones Orales

- Inyecciones de Suero

- Pruebas

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• Cirugías

- Tipo de Cx

- Complicaciones

- Razón de la operación

• Accidentes y Lesiones

- Intensidad y Secuelas

• Medicamentos

- Tipo de medicamento

- Tiempo de uso, alergias a estos

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Antecedentes Familiares

- Edad y estado de salud de padres

- Si vive con sus padres biológicos

- Información básica de hermanos

- Antecedentes de embarazos de la madre

- Padecimientos en la familia

- Registrar observaciones sobre la salud de contactos extrafamiliares.

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Antecedentes Personales

A) Conducta e intereses Sociales

- ¿Cómo se relaciona el niño con otras personas?

- ¿Es difícil o fácil de tratar?

B) Progreso escolar

- Actuación académica

- Aptitudes o problemas espaciales

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Antecedentes Sociales

A) Estructura familiar

B) Sistema de apoyo familiar

C) Cuidados del niño

D) Escuela

E) Seguro

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Antecedentes Ambientales

A) Contaminación del aire en interiores

B) Pesticidas y productos para el cuidado del prado

C) Plomo

D) Peligros en el área de juego

E) Riesgos en artes y artesanías

F) Peligros electromagnéticos

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Hábitos Personales

• Sueño

• Recreación

• Excretas

• Preocupaciones sobre el comportamiento

• Hábitos en el adolescente

• Higiene dental

• Seguridad

• Modelos familiares de hábitos de salud

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Revisión de aparatos y sistemas

A) Revisión general (aumento, perdida de peso…)

B) Piel (exantemas, masas, prurito….)

C) Ojos

D) Oídos, nariz y garganta

E) Dentadura (erupción de los dientes, encías…)

F) Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torácico…)

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G) Aparato digestivo (vómitos, diarrea, ictericia…)

H) Aparato genitourinario (enuresis, disuria, poliuria…)

I) Sistema neuromuscular (convulsiones, hormigueos..)

J) Sistema endocrino (polifagia, bocio…)

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Exámen Físico

• Acercamiento al niño

• Observación del niño

• Colocación del niño para el exámen

• Retiro de la ropa al niño

• Secuencia del exámen

• Procedimientos dolorosos

• Signos vitales

• Aspecto general

• Piel

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• Ganglios Linfáticos

• Cabeza

• Cara

• Ojos

• Nariz

• Boca

• Garganta

• Oídos

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• Cuello

• Tórax

• Pulmones

• Corazón

• Abdomen

• Genitales masculinos

• Genitales femeninos

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• Extremidades

A) Generales (deformaciones, hemiatrofias)

B) Articulaciones (dolor, limitaciones, nodulos)

C) Manos y Pies (dedos extra, hipocratismo, curvatura de dedos, pie plano, sindactilia, temperatura)

D) Vasos Periféricos (pulsos arteriales)

• Columna y Espalda

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Exámen neurológico

A) Función cerebral (conciencia, inteligencia, estado emocional, memoria, alucinaciones, habla, capacidad lectora y de escritura)

B) Nervios craneales

C) Función cerebelosa

D) Sistema Motor

E) Reflejos

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen

físico pediátrico”, Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno, México, D.F, 2000. 17-18

Bibliografía

- Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg

Adam A., “Capitulo 1: Historia y exámen físico pediátrico”,

Manual de pediatría. 15 edición, Manual Moderno,

México, D.F, 2000. 1-18

¡Gracias!

RESUMEN

- Fuente de la historia clínica y razón de referencia

- Ficha de identificación

- Molestia principal

- Evolución de enfermedad actual

- Historia de nacimiento

- Desarrollo

- Nutrición

- Enfermedades

- Inmunizaciones y estudios

- Cirugías

- Accidentes y lesiones

- Medicamentos

- Antecedentes familiares

- Antecedentes personales

- Antecedentes sociales

- Hábitos personales

- Revisión de sistemas