Post on 26-Mar-2015
HISTORIA CLÍNICA Nº 13
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: RTIHEdad: 44.Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Sotera Lugar de Nacimiento: Riobamba Lugar de Residencia: Riobamba. Residencia Ocasional: NingunaReligión: Católica Instrucción Secundaria.Profesión: NingunaOcupación: Vendedora de ropa Servicio: Medicina internaHabitación # 307Cama # 2Fecha de ingreso: 6/06/2010
2. MOTIVO DE CONSULTA
Deformidad Articular
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias Intensidad: 7/10Sitio: Articulaciones Interfalangicas de ambas manos, y de la rodilla. Causa: NingunaPeriodicidad: ContinuaForma de comienzo: Brusco Síntomas Acompañantes:
Rigidez ArticularFecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias.Forma de comienzo: Progresivo.Causa: NingunaHorario: MatutinoDuración: Dos Horas Evolución: Progresiva.Estado actual: Persiste
Poliartralgia Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias.Forma de comienzo: Progresivo.Causa: NingunaIntensidad: 7/10Sitio: Metacarpofalangicas, muñecas, codos y hombros, rodilla y tobillo de ambas extremidades y caderas.Horario: Se incrementa durante el reposo nocturno lo obliga la paciente a despertarse. Evolución: Progresiva.
1
Estado actual: Persiste Relación con actitudes o decúbitos: Ninguno Automedicación: NegativoTratamiento: NingunoExámenes: Ninguno.Evolución: el dolor se ha incrementado progresivamente Estado actual: Persiste
4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
ESTADO GENERAL: Pérdida de peso: positivo
Fecha real: 1 mes Fecha aparente: 1 mes Forma de comienzo: progresivo Síntomas acompañantes: ninguno Evolución: 5 kg Estado actual: persiste
Astenia: positivo Fecha real: 1 mes Fecha aparente: 1 mes Forma de comienzo: progresivo Horario: Continuo de predominio matutino Síntomas acompañantes: Ninguno Evolución: progresivo Estado actual: persiste
Alza Térmica: No cuantificada Fecha real: 3 meses Fecha aparente: 24 horas Forma de comienzo: Progresiva Síntomas acompañantes: Ninguno Evolución: Progresiva Estado actual: Persiste
PIEL Y ANEXOS:
Piel:Placas: NegativoMáculas: Negativo Prurito: NegativoPápulas: Negativo
Anexos: Pelo: Normal
Distribución: De acuerdo al sexo.Implantación: SexuadoTextura: GruesaColor: NegroAspecto: No desprendible
Uñas:
Aspecto: Conexas Forma: Normal Tamaño: NormalBrillo: NormalImplantación: Resistente Color: Rosadas. .
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
2
Visión: Agudeza visual: Normal
Lejos: NormalCerca: NormalLectura: Normal
Visión de colores: normal Escotomas: NegativoArdor Ocular: NegativoLagrimeo: Negativo Diplopia: Negativo
Audición: Normal Acusia: NegativoHipoacusia: NegativoHiperacusia: Negativo
Paracusia de Wills: NegativoSecreciones: NegativoAcúfenos: Negativo
Gusto: Normal Ageusia: Negativo
Olfato: Normal Anosmia: NegativoHipoosmia: NegativoParosmia: NegativoCacosmia: Negativo
Objetiva: NegativoSubjetiva: Negativo
Secreciones: Negativo
CARDIOCIRCULATORIO:
Cardio: Precordalgia: Negativo
Fecha Real: Fecha Aparente: Causa:Localización:Irradiación:Tipo de dolor: Pesantez: negativo
Opresión: negativo Punzada: negativo
Intensidad:Duración:Factores Desencadenantes o agravantes:Relación con reposo o decúbito:
Palpitaciones: negativo Fecha real Fecha aparente Causa
Limitación funcional para los grandes esfuerzos: Negativo Molestia funcional para esfuerzos moderados: Negativo Molestia funcional considerable, incluso en reposo: Negativo
Circulatorio:
Edema: NegativoFecha Real:Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio:
3
Síntomas acompañantes:Evolución: Medicación:Estado Actual:
Claudicación intermitente: NegativoDolor en trayecto vascular: Negativo
RESPIRATORIO:
Dolor Torácico: NegativoFecha Real: Fecha Aparente: Causa:Dolor referido: Intensidad: Tipo de dolor: En punta de costado
Sordo: Sitio del dolor: Irradiación: Síntomas Acompañantes: Relación con decúbitos y actitud: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado Actual:
Disnea: NegativoDisnea de esfuerzo: Disnea decúbito:Ortopnea: Disnea paroxística nocturna: Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria:
Cianosis: NegativoTipo de cianosis:
Discreta Moderada Intensa
Forma de comienzo: Causa aparente:Síntomas Acompañantes: Evolución:Relación con los medicamentos:Estado Actual:
Tos: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo
Intensidad: Frecuencia:Horario:
Humedad Relación con los medicamentos Evolución Estado general
Expectoración: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario
Cantidad:
4
Color: Olor: Viscosidad: Evolución
Estado general
Hemoptisis: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario
Cantidad: Frecuencia: Color:Aspecto:
Vómica: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario
Cantidad: Color: Olor:
GASTROINTESTINAL:
Dolor Abdominal: NegativoFecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Localización:Irradiación:Tipo de dolor: Pesantez:
Cólico: Retortijón: Urente:
Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes ó agravantes: Relación con el vómito:Relación con la orina:Relación con la deposición:Relación con actitudes o decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución: Estado actual:
Gastro: Halitosis: NegativoDisfagia: Negativo
Progresiva: Negativo Liquida: Negativo Sólidos: Negativo Total: Negativo
Brusca: Negativo Paradoxal: Negativo
5
Odinofagia: Negativo Pirosis: NegativoRegurgitación: Negativo
Tialismo: Negativo
Náusea: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Relación con los medicamentos: Factores desencadenantes: Evolución: Estado actual:
Vómito: Negativo Contenido: Color: Olor:Sabor:Volumen:Frecuencia: Relación con la comida: Relación con epigastralgia: Relación con Nausea:
Hematemesis: Negativo Roja Negra
Acidismo: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Síntomas acompañantes Evolución Estado general
Aerofagia: NegativoEructos: Negativo
Trastornos del Apetito: Negativo Anorexia:
Bulimia: Hipo: Negativo Mericismo y Rumiacion: Negativo
Intestinal:
Diarrea: NegativoEfectivamente es diarrea: Negativo
Consistencia de heces: NormalFrecuencia: NormalRitmo Diario: NormalRelación con las comidas: Negativo Probable sitio de origen: Negativo
Cantidad: NormalColor: NormalOlor: Normal
Estreñimiento: NegativoRitmo de las evacuaciones:Cantidad de cada evacuación y total diario:Características generales de las heces:
Consistencia:Color:
6
Melenas: Negativo. Fecha real: Fecha aparente:
Color: Olor: Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24-72 horas antes de las
melenas. Volumen:Probable altura de la hemorragia:
Enterorragia: NegativoProctorragia: NegativoMeteorismo: Negativo Tenesmo: NegativoCaracterísticas físicas de las heces: Normal Color: Marrón Olor: normal Consistencia: normal Cantidad: normalPujo: Negativo Dolor Anorrectal: Negativo
Fecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Sitio:Irradiación:Tipo: Relación con la deposición:
Prurito Anal: Negativo
Hígado y vías biliares:
Dolor: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Localización:Irradiación:Tipo de dolor: Pesantez:
Cólico: Síntomas acompañantes: Relación con los alimentos:Periodicidad:Factores desencadenantes ó agravantes: Relación con el vómito:Relación con la deposición:Relación con actitudes o decúbitos:Relación con los medicamentos:Tratamiento:Exámenes:Evolución: Estado actual:
Ictericia: Negativoo Fecha real:
7
o Fecha aparente:o Forma de comienzoo Síntomas acompañanteso Relacion con los medicamentoso Evolución o Estado actual
Prurito: NegativoHemorragias: NegativoTrastornos mentales: NegativoHalitosis: NegativoAnorexia: NegativoDispepsia: NegativoAcolia: NegativoColuria: Negativo
Bazo: Pesantez en Hipocondrio izquierdo: Negativo
GENITOURINARIO: NegativoUrinario:
Volumen urinario: Normal Poliuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual: Oliguria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual Anuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado ActualDisuria: normal Ritmo y Frecuencia urinarios: Normal
≈ Polaquiuria: Negativo≈ Nicturia: Negativo
Características físicas de la orina: Color: amarillo Olor: normal. Sedimento: negativo Características del chorro: Normal Grosor: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual Fuerza: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Síntomas acompañantes: Evolución: Estado Actual
8
Retención urinaria: Negativo Tenesmo Vesical: NegativoIncontinencia: NegativoEnuresis: Negativo
Genitourinario Secreción: Negativo Fecha real Fecha aparente Color Olor Prurito: Negativo Fecha real Fecha aparente Color Olor
ANOPERINEAL: Prurito anal: NegativoDolor anal: Negativo
Fecha real: Fecha aparente: Intensidad:Causa: Sitio:Irradiación:Tipo: Relación con la deposición:
Paquetes vasculares:
ENDOCRINOMETABÓLICO:
Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: Negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: Negativo Cantidad y disposición del pelo: De acuerdo con el sexo y la edad.Percepción de la temperatura ambiental: Normal Sudor: NormalTemblores: NegativoSed: Normal Fecha real Fecha aparente
HEMOLINFÁTICO: Hemo: Glóbulos Rojos: Normal
Palidez: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Localizacion: Relación con los medicamentos: Evolución: Estado actual:
Rubicundez: NegativoGlóbulos Blancos: Normal
Susceptibilidad a las infecciones: NegativoPlaquetas: Normal
Hemorragia: Negativo Lugar: Ninguna Duración: Ninguna Cantidad: Ninguna Linfático: Normal
≈ Ganglios Linfáticos: Negativo Adenomegalia: Negativo
Fecha Real: Fecha Aparente:
9
Forma de comienzo: Sitio: Síntomas acompañantes: Evolución: Medicación: Estado Actual:
≈ Edema: Negativo Fecha Real:
Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio:Síntomas acompañantes:Evolución: Medicación:Estado Actual:
OSTEOMUSCULAR: Tumefacción articular: NegativoMotilidad articular: Normal Ruidos articulares: NormalFuerza muscular: NormalContracturas musculares: NegativoMialgia: NegativoArtralgia: Negativo
NEUROLÓGICO:
1. Psíquico: Conciencia: Normal
Nivel: Perdida de la Conciencia: Negativo
Contenido: Negativo.Confusión: NegativoDesorientación: NegativoIdeas Delirantes: NegativoAgitación Psicomotriz: Negativo
Irritabilidad: Negativo Labilidad emocional: Negativo Amnesia: NegativoDistraibilidad: NegativoAnsiedad: Negativo Depresión: Negativo
2. Sueño: Horario: 21:30 a 05:30 Insomnio: Negativo
Inicial: Negativo Terminal: Negativo Intermedio: Negativo Intermitente: Negativo Total: Negativo
Hipersomnia: NegativoDiurna: Negativo Nocturna: Negativo Total: Negativo
Trastornos Conductuales del sueño: Negativo Sonambulismo: Negativo Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo
Alucinaciones hipnagónicas: NegativoPremoniciones: Negativo
Crisis Nocturnas: Negativo Apnea del Sueño: Negativo
10
3. Lenguaje: NormalAfasia: Negativo.
Broca o no fluente: Negativo Wernicke o fluente: Negativo
4. Praxia: NormalApraxia: Negativo
Ideatoria: Negativo Motora: Negativo Ideomotriz: Negativo
5. Facies:
FISIOLOGIA: NormalSimetría facial: NormalCambio de la disposición general del rostro: Negativo Armonía: Normal Expresión: Normal
PATOLOGICA Negativo Parálisis facial: NegativoCorea: NegativoHemorragia cerebral: NegativoParkinson: NegativoTétanos: NegativoTumores cerebrales: NegativoHidrocefalia congénita: Negativo
6. Actitud:
FISIOLOGICA Decúbito dorsal activo De pie normal Sentado normal
PATOLOGICA Meningitis negativo
En gatillo de fusil: Negativo Tétanos negativo
Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo
Corea negativo Movimientos desordenados involuntarios: Negativo
Hemiparesia negativo Parkinson negativo Tabetica negativo Paraplejia espástica negativo
Signo de tijera: Negativo Actitud vestibular negativo Mano negativo
Caída: Negativo Simio otocologo o plegaria: Negativo En garra: Negativo
Pie. negativo Equino: Negativo Varum: Negativo
7. Equilibrio:
Estatico Romberg: normal Barany : normal Dinamico normal Marcha normal Barany normal
11
8. Motricidad:
Voluntaria:Movimiento: Normal
Plejia: NegativoVelocidad: Positivo
Bradicinesia: Positivo, por la ondicion del paciente.Hipercinesia: Negativo
Fuerza: Negativo Paresia: Negativo Coordinación: Normal
Hipermetría o Dismetría: NegativoDisinergia: Negativo Descomposición: Negativo Adiadococinesia: Negativo
Pasiva: Tono Muscular: Normal
Hipertonía: NegativoHipotonía: NegativoAtonía: Negativo
Distonia: Negativo Automática:
Respiración: NormalCheyne-Stokes: NegativoHiperventilación Neurogénica Central: NegativoApneústica o Kussmaul: NegativoEn salvas o Biot: NegativoAtáxica: Negativo
Palabra/Habla: NormalDisfonía: Negativo Afonía: Negativo Disartria: Negativo
Mímica: NormalHipomimia: NegativoHipermimia: Negativo
Deglutición: Normal Estructuras Boca: Normal Mandíbula: Normal Esófago: Normal Masticación: Normal Estructuras Boca: Normal Mandíbula: Normal Esófago: Normal Marcha: Normal
Ritmo: NormalDirección: NormalMirada: NormalBase de sustentación: NormalPosición piernas: NormalPosición brazos: NormalMarcha con los ojos cerrados: NormalDetención brusca: NormalGiro y media vuelta: Normal
Involuntaria:
Espontánea: NormalTemblor: Negativo Crisis: Negativo Tics: NegativoEspasmos: NegativoBalismos: NegativoAtetosis: Negativo Corea: Negativo
12
Mioclonias: NegativoCalambres: Negativo
Refleja: Reflejos: Normal
Tónicos: NormalClónicos: NormalMucocutáneos: Normal FISIOLOGICOS:
Cutáneo plantar: Normal Cutáneo abdominal: Normal
PATOLOGICOS Babynski: Negativo Palmo mentoniano: Negativo
Sincinesias: Negativo Coordinación: Normal
Irritación: NegativoGlobal: Negativo
Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo
Trepidaciones: NegativoAutomatismo: Negativo
9. Sensibilidad
Subjetiva: Cefalea: negativo
Fecha Real: Fecha Aparente: Horario: Causa: Intensidad: Localización:Irradiación:Tipo de dolor:Síntomas acompañantes:Relación con los alimentos:Horario:Periodicidad:Tratamiento:Exámenes: Evolución:Estado actual:
Neuralgia: NegativoParestesia: Negativo Causalgia: NegativoDolor Fantasma: Negativo
Objetiva: Superficial:
Táctil: Normal Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertesia: Negativa
Térmica: Normal Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa
13
Hipertes Hipostesia: Negativa
Dolorosa: Normal Analgesia: Negativa Hipoalgesia: Negativa Hiperalgesia: Negativa Disistesias: Negativa
Profunda: Propioceptiva: Normal Barestesia normal Barognosia normal Palestesia normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad dolorosa profunda: Normal Sinsibilidad visceral: Normal
10. Perturbaciones o alteraciones tróficas
Músculos: Atrofia Muscular: Negativo
Articulaciones: Deformaciones: Lo referido en enfermedad actual
Impotencia funcional negativo Rigidez articular: lo referido en enfermedad actual. Movimiento articular pasivo: Movimiento articular activo: Crujidos articulares: Negativo Piel:
Ulceras perforantes: Negativo
11. Disturbios neurovegetativos
Tensión Arterial: Vértigo: NegativoParestesia de la región precordial: NegativoPulso Alterno: NegativoClaudicación intermitente: NegativoCefalea: Negativo Tinitus: Negativo
Sudoración: Normal Anhidrosis: NegativoBromhidrosis: NegativoCromohidrosis: NegativoHiperhidrosis: Negativo
Libido: Incapacidad genital: NegativoHipoerotismo: NegativoHipererotismo: Negativo
12. Pares craneales
I Olfatorio: Anosmia: NegativoHipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo
Objetiva: Subjetiva:
II Óptico: Agudeza visual: Normal
Lejos: normalCerca: normal
14
Lectura: normalVisión de colores: Normal Campo visual: Normal
III Motor Ocular Común: Motricidad intrínseca: Normal
Contracción de la pupila: NormalMotricidad extrínseca: Normal
Recto: Normal Superior: Normal
Elevación: Normal Medio: Normal
Aducción: Normal Inferior: Normal
Depresión: Normal Oblicuo menor: Normal
Elevador del párpado: Normal
IV Patético: Motricidad del oblicuo mayor: Normal
Abajo: Normal Arriba: Normal
V Trigémino: Sensibilidad: NormalPuntos dolorosos: Negativo
Supraorbitario: Ausente Infraorbitario: AusenteMentoniano: Ausente
Motilidad: Tono: Normal Movimientos: Normal
Reflejos: Córneo: Presente Estornutatorio: Presente Faríngeo: Presente Maseterino: Presente
VI Motor Ocular Externo: Motricidad del ocular externo: Normal
Estrabismo interno: Normal Diplopía: Normal
VII Facial:
o FISIOLOGICO normal Simetría facial: Normal Motora: Normal Sensitiva: Normal
o PATOLOGICO negativo Parálisis Facial: Negativo
Asimetría Facial: Negativo Queda de comisura: Negativo Lagoftalmos: Negativo Signo de Bell: Negativo Paresía Frontal: Negativo Borramiento de Arruga Facial: Negativo Surco Nasogeniano: Negativo Signo de Souques: Negativo Paresia del Cutáneo del Cuello: Negativo Hipostesia del Trago: Negativo
VIII Cócleo-Vestibular: Audición: Normal
15
Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusia: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo
Tinitus: NegativoMareo: Negativo
Subjetivo: Negativo Objetivo: Negativo
Inestabilidad Postural: Negativo
IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: Normal
Sabor dulce: normal Sabor amargo normal Sabor salado normal Sabor acido normal
Movilidad de la lengua: Normal
X Neumogástrico: NormalVelo del paladar:
Situación: Normal Movilidad: Normal
Deglución: Signo de la manzana de Adán: Presente
Laringe: Voz: Normal Cuerdas vocales: Normal
XI Espinal: NormalMotricidad del trapecio: Normal
Movilidad del hombro normalMotricidad del esternocleidomastoideo: Normal
Movilidad del cuello normal
XII Hipogloso: Movilidad de la lengua: Normal
Flexión normal Extensión normal Lateral normal
5. ANTECEDENTES PERSONALES
CLINICOS
Traumatismo Cráneo Encefálico: Negativo Epilepsia: NegativoDiabetes Mellitus: Negativo. Hipertensión Aterial: NegativoCáncer: Negativo
QUIRUGICOS
Colecistectomía: negativoApendicetomía: negativo
6. HÁBITOS
Alimentario: 3/día Miccional: 4/díaDefecatorio: 1 vezAlcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo Drogas: Negativo
7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquia: 13 años.
16
Ciclos regulares 30 x 3 días.FUM: 22/04/2010.G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 Anticoncepción: Sin control.Método de barrera: Negativo Preservativo: Diafragma: Anillo vaginal: Métodos Quimicos: Negativo Espermicida: Anticonceptivo Subdermico: Pildora trifásica: Negativo Pildora del dia después:Método Natural: Negativo Ritmo:Método Quirurgico: Negativo Esterilización tubarica:Histerectomía: Negativo Enfermedades Mamarias: Negativo
Enfermedad Fibroblastica:Abscesos:Cáncer mamario:
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: vivo. Edad a. Instrucción: primaria Profesión: Ninguna Ocupación: sastre Patología: ninguna
Madre: viva Edad: 62 a Instrucción: primaria Profesión: ninguna Ocupación: Quehaceres domésticos Patología: No refiere.
Hermanos(2)Hermano
Edad: 33 a Instrucción: Superior Licenciada Profesión: Secretaria Ocupación Secretaria
Patología: No refiere Hermano
Edad: 27 a Instrucción: Superior Diseñador Grafico Profesión: Publicista Ocupación: Publicista
Patología: No refiereHijos ():
Hijo (1) Edad: 8a. Instrucción: cuarto de básica Profesión: Ninguno Ocupación: estudiante Patología: Ninguna.
Otros Familiares:
EXAMEN FÍSICO1. SIGNOS VITALES
17
Tensión Arterial: 100/70Temperatura Bucal: 36,5C. Frecuencia Cardiaca: 72 x’Frecuencia Respiratoria: 16 x’Pulso: 72x’
2. ESTADO GENERAL
Apariencia General: Regular Estado Nutricional: NormalPeso: 54 kg Talla : 1.55Índice de masa corporal: 22.5 Actitud: Decúbito dorsal Tipo Constitucional: Atletico
3. PIEL Y ANEXOS
Piel- Color: Normal
Palidez: Negativo Rubicundez: Negativo Cianosis: Negativo Ictericia: Negativo Melanosis: Negativo Despigmentación: Negativo
- Temperatura: Caliente - Elasticidad: Conservada- Turgencia: Conservada - Aspecto: Normal
ANEXOS
Pelo:o Color: negroo Textura: normalo Brillo: normalo Implantación: convexa hacia adelanteo Resistencia: normal.
Uñas:o Aspecto: normalo Forma: regularo Tamaño: normalo Brillo: opacas o Implantación: resistenteo Color: rosadas
4. CABEZA
1. Cráneo : Forma: Normocéfalo Puntos Dolorosos: Ausentes
Frontal: ausentes Temporal: ausentes
2. Cara: Face: normal
Febril: negativo Renal negativo Acromegalica: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Síndrome de Cushing: negativo Alcoholica: negativo
18
Leónica: Negativo Tetánica:negativo
Ojos: Párpados: Normal- Posición normal
Entropión: negativo Extropion: negativo
- Volumen: normal- Movilidad: normal
Aumentada: Negativo Disminuido negativo
Pestañas - Implantación normal - Volumen normal- Triquiasis negativo
Conjuntivas - Color rosadas- Humedad normal- Lisura normal
Globos Oculares - Tensión ocular: normal - Situación: normal
Exoftalmus: negativo Efnoltalmos: negativo Estrabismo: negativo
Cornea: normal- Forma: normal- Lisura: normal- Brillantez: normal
Cejas: Normal- Ubicación: normal- Cola de la ceja: presente
Escleras: Transparentes Pupilas: - Color: negra- Forma: redonda- Tamaño: 3mm aproximadamente- Situación: centrales- Numero: una en cada globo ocular- Hippus fisiológico: normal- Reflejo a la luz: nomal- Reflejo consensual: normal- Reflejo a la acomodación: normal- Acomodación: normal
Oídos: Pabellones Auriculares:
Forma: Normal Tamaño: Normal Implantación: Normal
Conducto Auditivo Externo: Permeabilidad: Normal Membrana Timpánica: no valorada
Color: Forma: Membrana de Sharpnell Ombligo: Mango del martillo: Triangulo Luminoso:
Nariz: Pirámide Nasal: Normal
Implantacion: Normal Forma: Normal Tamaño: Normal
19
Fosas nasales: Permeables Mucosa: Normal Tabique: Normal Cornetes: Normal Luz nasal: Normal Secreciones: Negativo
Boca: Mucosas orales
- Humedad: conservada - Color: Normal
Labios- Color: Normal- Comisura labial: simetrica- Forma: normal - Tamaño: normal
Lengua- Humedad: normal
Semihumeda: Negativo Seca: Negativo
- Tamaño normal Macroglosia: Negativo Microglosia: Negativo
Aspecto: Normal
- Saburral: negativo- Escrotal: negativo- Geográfica: negativo
Piezas dentales- Completas : positivo- Incompletas: Negativo - Prótesis: Ninguna - Estado de higiene: bueno
Amígdalas- Aspecto normal- Volumen normal- Color rosado
Paladar Normal Fisiológico: Normal
Paladar duro: Normal Paladar blando: Normal Velo del paladar: Normal
Movilidad: Normal Uvula: Normal
Patológico: Negativo Paladar ojival: Negativo Paladar hendido: Negativo
Orofaringe no congestiva
- Forma normal- Color rosado
3. Cuello: Movilidad: Activa y Pasiva conservadas Adenomegalia: Negativo Ingurgitación Yugular: Negativo Tiroides: Normal
- Tamaño: 0A - Consistencia: Normal
20
- Movilidad: Conservada - Nodulaciones: Negativo
5. TÓRAX
1. Caja Torácica: Inspección:
Forma: Normal Palpación:
Elasticidad: Conservada 2. Pulmones:
Inspección: movimientos respiratorios visibles. Tiraje:
Intercostal: Negativo Supraclavicular: Negativo Subcostal: Negativo
Palpación: Expansibilidad pulmonar: Conservada Frémito: Conservado.
Auscultación: Murmullo vesicular: Conservado Estertores: Negativos
Secos Roncus: negativo Sibilancias: negativo
Húmedos Crepitantes: Negativos Subcrepitantes: negativo Burbujeo: negativo
Soplo tubárico: Negativo Pectoriloquia: Conservada
Percusión: Claridad Pulmonar: Conservada. Matidez pulmonar: Negativo Submatidez pulmonar negativo Timpanismo negativo Hipersonoridad negativo
3. Corazón:
Inspección: Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, línea
medioclavicular Thrill: Negativo
Palpación: Latido de la punta: Palpable quinto espacio intercostal izquierdo, línea
medioclavicular. Frémito Cardíaco: Negativo
Auscultación: Ruidos cardiacos: R1-R2 ritmicos, normofoneticos.
R3: Negativo R4: Negativo R5: Negativo
Ruidos sobreañadidos: Negativo Frote Pericardico: Negativo Soplo: Negativo
Ubicación en el precordio:BASE
o Foco Aórtico:o Foco Pulmonar:o Foco Mesocardico
VERTICE
o Foco Tricuspidio:o Foco Mitral:
21
Ubicación en el ciclo cardiaco Base Negativo
o Sístole o Diástole
Vértice: negativo o Sístole o Diástole
Intensidad: negativo Irradiación: negativo
Horizontal Derecha: NegativoHorizontal Izquierda: NegativoBarra: Negativo
Tono : negativoo Alto o Bajo
Timbre: negativoOlla de Vapor:Pio de Gaviota:En maquina o locomotora:Musical:Áspero:En diamante:En banda:Aspirativo:Soplito miserable.
Maniobras: negativo Valsalva: Rivero Carvallo: Azoulay:
Percusión: Área Precordial:
Localización: Normal Ápex: Quinto espacio intercostal línea medio clavicular
izquierda. Limite hepato-pulmonar: Cuarto espacio intercostal
línea medio clavicular derecha. Delineación de la silueta diafragmática: Desde quinto
espacio intercostal línea medio clavicular izquierda hasta al cuarto espacio intercostal línea medio clavicular derecha.
Delimitación del borde derecho de la situeta cardiaca: Tercer espacio intercostal línea paraesternal derecha.
Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: Segundo espacio intercostal línea paraesternal izquierda.
Esquematización de la silueta cardiaca total sobre precordio: Normal
6. ABDOMEN
Inspección: Forma: Normal Redes venosas colaterales: Ausentes Estrías: positivo de tipo gravídicas
Palpación: Superficial:
Tensión Abdominal: Suave, depresibleHipertonía: NegativoHipotonía: Negativo
Sensibilidad: NormalHiperestesia cutánea: Negativo
Espesor de la pared: Depósito graso: Edema de la pared: Negativo
Profunda: Puntos dolorosos:
22
Solar: NegativoEpigástrico: Negativo Vesicular: NegativoApendicular: Negativo
Mac Burney: Negativo Lanz: Negativo Renoureterales Anteriores: Negativo Ureterales. Negativo Superior: negativo Medio: negativo Inferior: No examinado
Suprapubico: negativoCenteno: Negativo
Umbilical negativo Pancreáticos: Negativo Cabeza: Negativo Cuerpo: Negativo Cola: Negativo
Ováricos: NegativoVísceras:
Estómago: Negativo Maniobra de Glennard: Maniobra de Levend:
Intestino: Negativo Tecnica de Haussman: Negativo
Hígado y vesícula: Negativo Maniobra de Brugsch: Negativo Maniobra de Mathiev: Negativo Maniobra de Devoto: Negativo Maniobra de Chauffard: Negativo Maniobra de Murphy: Negativo
Bazo: Negativo Tamaño: Forma: Movilidad: Sensililidad: Regularidad: Borde Anterior:
Riñones: Negativo Maniobra de Guyon: Negativo Maniobra de Israel : Negativo Maniobra de Goelt: Negativo Maniobra de Belington: Negativo
Apéndice: negativo
Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: Negativo
Auscultación: Ruidos Hidroaéreos: conservados Borborismo: Negativo Signo de la gota de agua: Negativo Sonidos metálicos: Negativo Soplos: Negativo
Percusión: Cámara Aérea Gástrica: Normal Timpanismo: Normal
Intestino: Normal Estómago: Normal
Matitez: Normal Hígado: Normal Bazo: Normal
7. LUMBAR
23
Inspección: Forma: Normal
Palpación: Vértebras:
o Apófisis Espinosas: Negativo Vallex Medial: Negativo
o Espacio Interespinoso: Negativo Vallex Interespinoso: Negativo
o Canales Vertebrales: Negativo Vallex Lateral: Negativo
Músculos:Tono muscular: Normal
Puntos dolorosos: Lumbares Superior: NegativoLumbares Medio: NegativoLumbares Inferior: NegativoRenoureteral Posterior: Negativo
Percusión: Puño percusión: Positivo
Directa: Negativo Indirecta: Negativo
Irradiación: Negativo Anterior: Negativo Lateral: Negativo
8. ANOPERINEAL NO VALORADA
Inspección: Coloración: Úlceras: Fístulas: Fisuras: Paquetes Vasculares:
Palpación: Tacto Rectal:
Esfínter: Tono: Estenosis: Atonia:
Mucosa Rectal: Fístulas: Tumores: Abscesos: Cuerpos Extraños:
Examen de los órganos vecinos: Fondo de saco rectovesical y rectovaginal: Vejiga: Extremo inferior de los uréteres:
Examen del dedo del guante:
9. INGUINOGENITAL NO VALORADA
Inspección: Órganos Genitales Externos:
Vello: Anomalías anatómicas: Lesiones de piel y mucosa:
Palpación: Tacto Vaginal
Vagina: Consistencia: Longitud: Diametro: Masas palpables:
24
Cervix: Tamaño: Consistencia: Regularidad: Situacion: Permiabilidad: Dolor: Cuerpo Uterino: Forma: Volumen: Situacion: Posicion: Movilidad: Consistencia: Regularidad: Anexos: Tamaño: Consistencia: Movilidad: Dolor:
10.EXTREMIDADES
Inspección: Forma: deformidad de articulaciones interfalangicas en ambas manos, y
rodillas con dirección interna. Palpación: Presenta pequeños nódulos a nivel de la rodilla derecha de consistencia, móviles sin sensibilidad
Dolor: Negativo Pulsos distales poplíteos, tíbiales anteriores y posteriores, pedio:
conservados. Edema: Negativo
Sitio: Color: Temperatura: Grado:
Dolor: Negativo Elasticidad: Negativo Forma: Negativo
11.EXAMEN NEUROLÓGICO
1. Psíquico: Nivel: Normal
Profundidad del coma: Negativo Grado I: Negativo Grado II: Negativo
Grado III: Negativo Grado IV: Negativo
Contenido: NormalConfusión: negativoDesorientación: negativoIdeas Delirantes: NegativoAgitación Psicomotriz: Negativo
25
Mini mental State 35/35
Mini mental state 35/35
Orientación: 10/10Orientación en el Tiempo:Qué día es hoy? juevesDiga el Hospital, ciudad, país, provincia: IEES Riobamba ECUADORQué hora es? 20:00En qué mes estamos? JUNIOEn qué año estamos? 2010Qué día será mañana? vIERNES Cuántos días faltan para que llegue el Domingo? Contesta 3 días
Orientación Autopsíquica:Cómo se llama? MARTCuántos años tiene? 44En qué trabaja? VENDEDORA DE ROPAEstado Civil: SOLTERADirección: no refiereEn qué país nació? EcuadorEn donde estuvo hace una semana? Riobamaba
Orientación en el Espacio:Sabe donde está Ud. En este momento? SI
En qué calle queda su casa? VENEZUELAEn qué barrio? DIDONATOEn qué ciudad? RIOBAMBACómo se llama este barrio? No refiereCómo se llama esta ciudad? Riobamba
Conciencia de la Situación:Sabe por qué esta aquí? SI sabeSabe quien lo trajo hasta aquí? SI sabeSabe por qué lo trajeron? SI sabe
Fijación: 3/3Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana
Concentración y Cálculo: 8/8Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando?Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente
Memoria: 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes?
Lenguaje y Construcción: 11/11Mostrar un bolígrafo; qué es esto?Repita esta frase: “En un trigal habían cinco perros” No repiteUna manzana y una pera son frutas; verdad?Qué son un perro y un gato?Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa
Lea esto y haga lo que dice: “Cierre los ojos” Escriba una frase: lo realizo correctamente.Realice un dibujo:Se le pidió que realizara una casa y lo hizo correctamente.
26
2. Sueño: o Horario: 20:30 a 05:30o Insomnio: Negativo
Inicial: NegativoTerminal: NegativoIntermedio: NegativoIntermitente: NegativoTotal: Negativo
o Hipersomnia: NegativoDiurna: Negativo Nocturna: Negativo Total: Negativo
o Trastornos Conductuales del sueño: Negativo Sonambulismo: Negativo Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo
o Alucinaciones hipnagónicas: NegativoPremoniciones: Negativo
o Crisis Nocturnas: Negativo o Apnea del Sueño: Negativo
3. Lenguaje:
o Afasia: NegativoBroca o no fluente: Negativo Wernicke o fluente: Negativo
4. Praxia: o Apraxia: Negativo
Ideatoria: Negativo Motora: Negativo Ideomotriz: Negativo
5. Facies: FISIOLOGICA
Simetría facial: Normal Cambios en la disposición general del rostro: Negativo
Armonia: normal Expresión: normal PATOLOGICA Paralisis facial: negativo Paralisis de Bell: Negativo Corea de Huntintong: Negativo Corea Menor: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tetanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalia congénita: negativo
6. Actitud: FISIOLOGICA normal Decudito dorsal activo De pie: normal Sentado: Normal PATOLOGICA normal Meningitis negativo
En gatillo de fusil: Negativo Tétanos: negativo
Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo
27
Corea negativo Movimientos desordenados involuntarios: Negativo
Hemiparesia negativo Parkinson negativo Tabetica negativo Paraplejia espástica negativo Signo de tijera: Negativo Actitud vestibular negativo Mano negativo
Caída: Negativo Simio otocologo o plegaria: Negativo En garra: Negativo
Pie negativoEquino: Negativo Varum: Negativo
7. Equilibrio: Estático: Normal
Romberg: NormalBarany: Normal
Dinámico: NormalBarany dinámico: NormalMarcha: Normal
8. Motricidad: Voluntaria:
Movimiento: Normal Plejia: NegativoVelocidad: Normal
Bradicinesia: Negativo Hipercinesia: Negativo
Fuerza: 5/5Maniobra de Oposición: Normal Maniobra Prensiles: Normal Maniobra Deficitaria: Normal
Coordinación: NormalManiobra
Dedo-dedo: Normal Dedo-nariz: Normal Talón-rodilla: Normal
Alteraciones
Dismetría: Negativo Hipermetría: Negativo Descomposición: Negativo Disinergia: Negativo
Pasiva: Tono Muscular: Normal
Hipertonía: Negativo Hipotonía: Negativo Atonía: Negativo Distonia: Negativo
Automática:Respiración: Normal
Cheyne-Stokes: NegativoHiperventilación Neurogénica Central: NegativoApneústica o Kussmaul: NegativoEn salvas o Biot: NegativoAtáxica: Negativo
Palabra/Habla: NormalDisfonía: Negativo Afonía: Negativo Disartria: Negativo
Mímica: NormalHipomimia: NegativoHipermimia: Negativo
28
Deglutición: Normal Estructuras: Boca Dientes: Normal Labios: Normal Lengua: Normal Mandibula: Normal Esófago: Normal Masticación: Normal Estructuras: Boca: Dientes: Normal Labios: Normal Lengua: Normal Mandibula: Normal Esófago: NormalMarcha: Normal
Ritmo: NormalDirección: NormalMirada: NormalBase de sustentación: NormalPosición piernas: NormalPosición brazos: NormalMarcha con los ojos cerrados: NormalDetención brusca: NormalGiro y media vuelta: Normal
Involuntaria:Espontánea: Normal
Crisis: Negativo Tics: NegativoEspasmos: NegativoBalismos: NegativoCorea: NegativoMioclonias: Negativo
Refleja: Reflejos: Normal
Tónicos: NormalClónicos: NormalMucocutáneos: Normal
Fisiológico Palmo mentoniano: Normal Cutáneo abdominal: Normal
Patológico Babynski: Negativo Cutáneo plantar: Negativo
Sincinesias: Negativo Coordinación: Negativo Irritación: Negativo Global: Negativo
Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo
Trepidaciones: NegativoAutomatismo: Negativo
9. Sensibilidad Subjetiva:
Cefalea: Negativo Neuralgia: Negativo
Parestesia: Negativo Causalgia: NegativoDolor Fantasma: Negativo
Objetiva:
29
Superficial: Táctil: Normal
Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertesia: Negativa
Térmica: Normal Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertesia: Negativa
Dolorosa: Normal Analgesia: Negativa Hipoalgesia: Negativa Hiperalgesia: Negativa Disistesias: Negativa
Profunda: Propioceptiva: Normal Barestisia: Normal Barognosia: Normal Palestesia:Normal Batiestesia: Normal Estereognosia: normal Sensibilidad dolorosa profunda: normal Sensibilidad visceral: normal
10. Perturbaciones o alteraciones tróficas
Músculos: Atrofia Muscular: Negativo
Articulaciones: Deformaciones: Negativo
Impotencia funcional negativo Rigidez articular negativo Movimiento articular pasivo negativo Movimiento articular activo negativo Crijidos articulares negativo
Piel: Ulceras perforantes: Negativo
11. Disturbios neurovegetativos
Tensión Arterial: Vértigo: NegativoParestesia de la región precordial: NegativoPulso Alterno: NegativoClaudicación intermitente: NegativoCefalea: NegativoTinitus: Negativo
Sudoración: Normal Anhidrosis: NegativoBromhidrosis: NegativoCromohidrosis: NegativoHiperhidrosis: Negativo
Libido: Incapacidad genital: NegativoHipoerotismo: NegativoHipererotismo: NegativoDesviaciones del erotismo: Negativo
12. Pares craneales
I Olfatorio:
30
Anosmia: NegativoHipoosmia: Negativo Parosmia: NegativoCacosmia: Negativo
Objetivo:Subjetivo:
II Óptico: Agudeza Visual: Normal
Lejos: NormalCerca: NormalLectura: Normal
Visión de colores: NormalCampo visual: Normal
III Motor Ocular Común:
Motricidad ocular intrínseca: normal Contracción de la pupila normal
Motricidad ocular extrínseca: Normal Recto normal
Superior normal Medio normal Inferior normal
Oblicuo menor normal
Elevador del parpado normal
IV Patético: Motricidad del oblicuo mayor: Normal
Abajo normal Afuera normal
V Trigémino: Sensibilidad:
Táctil: NormalTérmica: NormalDolorosa: Normal
Puntos dolorosos de Valleix:Supraorbitario: AusenteInfraorbitario: Ausente Mentoniano: Ausente
Motilidad: Tono: NormalMovimientos: Normal
Reflejos: Córneo: Presente Estornutatorio: Presente Faríngeo: Presente Maseterino: Presente
VI Motor Ocular Externo: Motricidad del ocular externo: Normal
Estrabismo interno: Normal Diplopía: Normal
VII Facial: FISIOLOGICA: Normal Simetria Facial: Normal Motora: Normal Sensitiva: NormalPATOLOGICA
Parálisis Facial: NegativoAsimetría Facial: NegativoQueda de comisura: Negativo
Paresia Frontal: Negativo
31
Borramiento de arruga frontal: Negativo Surco nasogeniano: Negativo
Lagoftalmos: NegativoSigno de Bell: NegativoSigno de Souques: NegativoParesia del Cutáneo del Cuello: NegativoHipostesia del Trago: Negativo
VIII Cócleo-Vestibular: Audición: Normal
Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusia: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo
Acufenos: NegativoMareo: Negativo
Subjetivo: Negativo Objetivo: Negativo
Inestabilidad Postural: Negativo
IX Glosofaríngeo: Papilas gustativas: Normal
Sabor dluce: normal Sabor amargo: normal Sabor acido: normal Sabor salado: normal
Movilidad de la lengua: Normal
X Neumogástrico: NormalVelo del paladar:
Situación: NormalMovilidad: Normal
Deglución: Signo de la manzana de adán: Presente
Laringe: Voz: NormalCuerdas bucales: Normal
XI Espinal: NormalMotricidad del trapecio: Normal
Movilidad del hombro normalMotricidad del esternocleidomastoideo: Normal
Movilidad del cuello: normal
XII Hipogloso: Movilidad de la lengua: Normal
Flexion: normal Extensión: normal Lateral: normal
13. Fondo de ojo: No examinado
Papila óptica: Edema de Papila: 0
Arterias y venas: Mácula: Retina:
Retinipatía: 0 Periferia del fondo de ojo:
DIAGNÓSTICO
1. Artritis Reumatoidea
MEDIDAS GENERALES
1. NPO
32
2. Control de signos vitales3. Posición semifowler 4. Reposo relativo
HIDRATACION Y MEDICACION
1. Solución Salina 0.9% en 1000 cc + 10 cc K pasar 2000 cc IV QD.2. Paracetamol 1 gr si T° es igual o mayor a 38°C3. Ketorolaco 30 mg IV c/8h.4. Prednizolona 10 mg IV QD
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Biometría hematica2. Química sanguines3. Rx Estándar de mano
RESULTADOBiometría Hematica 09/06/2010
Leucocitos 11600 3500-11000
Hemoglobina 13 12-15
Hematocrito 43 35-46
Plaquetas 300000 1. 000 a 4. 000 mil/mm3
VGM 85 80 a 95 m³
CMH 32 30 y 35 picogramos/ glóbulo rojo.
Rx Estándar de Mano 09/06/2010
Osteopenia periarticular, erosion del Piramidal y Pisiforme, sinovitis preestiloidea izquierda, disminución espacio-articular de la tercera interfalángica proximal izquierda y sospecha de sinovitis en la tercera y cuarta interfalángica proximal derecha.
33
34