HIPOGLUCEMIA,GRAVE,EN,PACIENTE,CON,COMORBILIDAD,

Manuel,A.,Ruiz,Quintero,

C.S.,Agost,BAlicante,

,

Conflicto,de,intereses,

El ponente no tiene relación alguna con ninguna compañía farmacéutica, percibe honorarios por la ponencia , habiendo recibido en el pasado por colaboraciones como ponente honorarios por cías: Sanofi/Aventis, GSK, Novartis, Novonordisk, Lilly, Servier y MSD , Astra Zeneca, BMS. En el pasado año.

El dilema de los profesionales

Adapted,from,DCCT,Research,Group,N,Engl,J,Med,1993;329:977–86,

Rate,of,progression,of,reUnopathy,,(per,100,paUentByears),

12

10

8

6

4

2

0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 9.5 10.5 8.5 7.5 6.5 5.5

80

60

40

20

0

100

Rate,of,severe,hypo

glycaemia,

(per,100,paU

entByears),

HbA1c,(%),

ReUnopathy,risk, Hypoglycaemia,rate,

Peyrot et al. Diabetes Care 2010;33:240-5

Morbilidad,asociada,a,los,episodios,de,hipoglucemia1,

Las$consecuencias$clínicas$de$la$hipoglucemia$no$son$triviales$

Accidentes

!  Fracturas, !  Luxaciones articulares, !  Lesiones

craneoencefálicas !  Lesiones de tejidos

blandos

Efectos neurológicos

!  Convulsiones, coma !  Parálisis, episodios

isquémicos transitorios, lesiones focales

Efectos cardiacos

!  Arritmias !  Isquemia miocárdica o

infarto de miocardio !  Insuficiencia cardiaca

1Frier. Br J Diabetes Vasc Dis 2011;11:(Suppl 1)S10–2

CONCEPTO$

•  Valores$bajos$de$glucosa$en$plasma$que$producen$síntomas$neuroglucopénicos$y/o$neurogénicos/vegetaBvos$que$se$alivian$al$incrementar$la$concentración$plasmáBca$de$glucosa$

1. EMA. CPMP/EWP/1080/00. 2006; 2. ADA. Diabetes Care 2005;28:1245–9; 3. Yale et al. Canadian J Diabetes 26:22–35

Definición bioquímica del déficit de glucosa en plasma:

3,0 mmol/L (<54,1 mg/dL) (EMA)1

3,9 mmol/L (≤70 mg/dL) (ADA)2

4,0 mmol/L (<72 mg/dL): se usa en la clínica con los pacientes tratados con insulina o un secretagogo de la insulina (CDA)3

Defensas fisiológicas frente a la hipoglucemia $$

Cryer$P$E$Diabetes$2008;57:3169Q3176$Copyright,©,2011,American,Diabetes,AssociaUon,,Inc.,

Pregunta,

La$definición$bioquímica$de$la$EMA$(54Q57mg/dl$ó$3mmol/L)$está$relacionada$con…,

1.BAparición,de,síntomas,neuroglucopénicos,

2.BAparición,de,síntomas,autonómicos.,

3.BSuspensión,de,la,secreción,de,insulina,endógena.,

4.BAcUvación,de,la,respuesta,del,glucagón.,,

Respuesta orgánica ante el descenso de glucemia Variabilidad inter e intrapersonal

68Q70$mg/dl.$$criterios$de$ADA$

50Q57$mg/dl.$Criterios$EMA$$

Zammie,NN,,Frier,BM,Diabetes,Care,2005;,28:2948B2961,

En los pacientes con Dm1 y Dm2 avanzada, la contrarregulación defectuosa de la glucosa anula la respuesta del glucagón y atenúa la de adrenalina1–3

1. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140–7; 2. Segel et al. Diabetes 2002;51:724–33; 3. Cryer. Diabetes 2009;58:1951-2

atenuado

La,familia,de,Josefa,nos,trae,un,informe,del,Hospital,de,referencia,Informe$de$alta$(abril$2014)$$en$el$consta$que$se$acBvó$un$código$Ictus$mediante$llamada$al$112$en$la$madrugada$del$día$previo$por$haber$encontrado$un$familiar$inconsciente$a$nuestra$paciente.$$La$paciente$a$su$llegada$al$Hospital$se$le$detectó$una$glucemia$de$38mg/dl$y$tras$tratamiento$en$unidad$de$corta$estancia$sale$con$diagnósBco$de$Hipoglucemia$grave$resuelta$,pasando$$a$cuidados$de$su$Médico$de$Familia.$$Su$tratamiento$a$fecha$de$ingreso$era$insulina$glargina$0Q0Q20$UI$sc.$Repaglinida$1mg$x$8h.$Telmisartan$40$mg/día,$Bisoprolol$2,5$mg$x$12$h,$Acenocumarol$según$pauta$de$hematología.$Furosemida$$40mg/día.$AtorvastaBna$10$mg/día.,

Pregunta,,

•  A)¿Qué$valor$de$glucemia$idenBfica$una$hipoglucemia$grave?.,

,,

1.B,45,mg/,dl,

2.B,40,mg/,dl,

3.B,50,mg/,dl,

4.B,Ninguna,es,correcta.,

Clasificación,clínica,según,ADA,y,sociedad,de,endocrinología,2013,

1)#La#hipoglucemia#grave.$2)#Documentación#de#hipoglucemia#sintomá;ca.$

3)#La#hipoglucemia#asintomá;ca.$4)#La#hipoglucemia#sintomá;ca#probable.$5)#PseudoAhipoglucemia.$

Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:1845.

Qué,sabemos,de,Josefa…,77,años,edad.,Pluriempleada*.,IMC,24.,

GBA,desde,1992*,,,debuta,,Dm2,en,,abril,1994,(criterios,pre,97),(20,años,de,evolución).,

HTA,conocida,desde,2003.,,

En,tratamiento,con,estaUna,por,prevención,secundaria,por,sus,AP,de,cardiopana,isquémica,con,BCRIHH,,HVI,ligera,,disfunción,diastólica,VI,,insuficiencia,mitral,y,tricuspidea,ligeras.,,

Presentó,en,2014,AC,x,FA,por,lo,que,recibe,tratamiento,con,ACO,(Acenocumarol).,

Presenta,estudio,reUnográfico,normal,,Índice,tobillo,brazo,de,1.12,(izq),y,1.09,(dcho).,NDS,<6,y,sensibilidad,con,monofilamento,normal,(6/6)

Ha,superado,una,Neoplasia,de,mama,(1984)estando,actualmente,libre,de,enfermedad.,

Respecto$a$su$Dm2$cómo$hemos$tratado$a$Josefa…$

BTratamiento,dietéUco,desde,diagnósUco,hasta,diciembre,del,97,,con,buen,control,metabólico.,

BGlipizida,en,dosis,de,5mg,día,,hasta,enero,del,2001.,

BPor,predominio,de,glicemias,elevadas,en,postpandrio,se,pasó,a,repaglinida,0,5,mg,x,8h.,,escalando,dosis,progresivamente,,según,valores,de,glicemias,postpandriales,,hasta,2mg,x,8h,(abril,de,2001).,,

BEn,mayo,2001,se,constata,en,historia,su$primera$hipoglucemia,,a,la,paciente,se,le,dio,instrucciones,de,bajada,de,dosis,,,pero,la,paciente,por$miedo$suspendió,tratamiento,de,motu,propio.,,

BEn,sepUembre,2001,,tras,control,de,seguimiento,con,hemoglobina,glicada,(HbA1c),de,7,5%,se,reintroduce,la,repaglinida,en,dosis,bajas,(0,5,x,8h).,,

BEn,2003,se,aumenta,dosis,a,1mg,x,8h,siendo,bien,tolerada,,buen,control,de,HbA1c,durante,todo,este,periodo.,,

-En febrero 2003 por repunte de HbA1c (7.8%) se introduce tratamiento combinado con metformina (850mg x 12 h), manteniéndolo hasta julio 2013

Se retirar la metformina e inicia insulina por clínica de intolerancia (diarrea cronica) en el contesto de cuadro diverticulosis de colón y episodios de diverticulitis.

Pregunta,,

Son$factores$de$riesgo$de$hipoglucemia$grave,$todos$menos$uno…,

1.BAños,evolución,de,diabetes.,

2.BAlteración,de,la,conciencia,de,hipoglucemia.,

3.BInsuficiencia,renal,con,o,sin,microalbuminuria,posiUva.,

4.BInsulinización,reciente,del,paciente.,

$

Causas$y$factores$de$riesgo$de$hipoglucemia$

•  Causas$generales$de$hipoglucemia1,2$–  Insuficiencia,,retraso,o,falta,de,una,comida,

–  Ejercicio,–  Dosis,altas,de,insulina,o,de,anUdiabéUco,oral,–  Consumo,de,drogas/alcohol,

–  Mayor,sensibilidad,a,la,insulina,,,–  Menor,aclaramiento,de,insulina,

•  Factores$de$riesgo$de$hipoglucemia$grave3,4$–  Edad,o,duración,del,tratamiento,insulínico,

–  Control,estricto,de,la,glucemia,–  Alteración,de,la,conciencia,de,hipoglucemia,,–  Sueño$–  Antecedentes,de,hipoglucemia,grave,–  Insuficiencia,renal,

1.Briscoe and Davis. Clin Diabetes 2006;24:115–21; 2. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245–9; 3. Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87–92; 4. Cryer. Diabetes 2008;57:3169-76

¿Influye,la,edad,para,tener,o,no,,síntomas?,

McAulay(V,(Frier(BM:(Hypoglycaemia.(In(Diabetes(in(Old(Age.(2nd(ed.(Sinclair(AJ,(Finucane(P,(Eds.(Chichester,(U.K.,(John(Wiley(and(Sons,2001(,(p.(133(–152,,

síntomas

Alteración cognitiva

Severe$Hypoglycemia$Is$a$Serious$ComplicaBon$and$Becoming$an$Economic$Burden$in$Diabetes$Won,Chul,Ha,,Su,Jin,Oh,,Ji,Hyun,Kim,,Jung,Min,Lee,,Sang,Ah,Chang,,Tae,Seo,Sohn,,Hyun,Shik,Son,Diabetes$Metab$J.$2012$August;$36(4):$280–284$

Distribución$por$edad$de$la$hipoglucemia$severa.$$El$número$de$evento$hipoglucémico$grave$está$aumentando$con$la$edad$

Diabetes Metab J 2012;36:280-284

La$hipoglicemia$grave$en$Dm2$de$LARGA$DURACIÓN$O$EN$$TTO$INSULÍNICO$es$tan$frecuente$como$en$la$Dm1$$

UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140–7

SU, sulfonilurea

Hipoglucemia grave Hipoglucemia leve

Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo 2 Diabetes de tipo 1 Diabetes de tipo 2

Porc

enta

je q

ue r

efie

ren

al m

enos

un

epis

odio

de

hip

oglu

cem

ia s

ever

a(40

mg)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

SU <2 años >5 años <5 años >15 años SU <2 años >5 años <5 años >15 años

Proportion of each group experiencing at least one severe , (40mg) selfreported hypoglycaemic episode during 9–12 months of follow-up

Dm,2,el,riesgo,de,hipoglucemia,severa,es,bajo,en,los,primeros,años,(7%).,El,riesgo,aumenta,hasta,un,25%,más,adelante,en,el,curso,de,la,diabetes,.,,

La$hipoglucemias$frecuentemente$son$inadverBdas$

Chico,A,et,al,.Diabetes,Care,2003;26(4):,1153B1157,

•  La$hipoglucemia$confirmada$por$un$SMCG$suele$pasar$desapercibida:$

–  para$el$63%$de$los$pacientes$con$diabetes$de$Bpo$1$(n=40)$

–  para$el$47%$de$los$pacientes$con$diabetes$de$Bpo$2$(n=30)$

•  El$74%$de$estos$episodios$se$produjeron$por$la$noche$$

•  EN$OTRO$ESTUDIO$EN$DM2$EL$83%$DE$LAS$HIPOGLICEMIAS$DETECTADAS$CON$MCG$FUERON$INADVERTIDAS$POR$LOS$PACIENTES$EL$54%$FUERON$DE$NOCHE$(2)$

2. Weber et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491–4

Graveling & Frier. Diabetes Metab 2010;36(Suppl. 3):S64–74

Tasa de hipoglucemias graves 9 veces

mayor

Conciencia normal

Conciencia alterada

Conciencia normal

Conciencia alterada

Episod

ios/pacien

te/año

,

%,de,parUcipantes,afectados,

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

0,22

2,15

Incidencia$de$hipoglucemias$graves$en$personas$con$alteración$de$la$conciencia$de$

hipoglucemia,,Dm2$x$$9 $ $ $ $ $$Dm1$x$$6$$$

En el diabético dm1 ó dm2 de larga

duración

Sueño

ejercicio "

"

Cryer$P$E$Diabetes$2008;57:3169Q3176QQ$adaptaBon$personal$M.Ruiz$$$

Aplana la respuesta contrarreguladora de catecolaminas a la hipoglucemia

TODO CONTRIBUYE A:

Estar atentos a los avisos puede ser esencial a fin de evitar males mayores

Sistemas$de$infusión$subcutánea$conBnua$de$insulina$y$de$monitorización$conBnua$de$la$glucosa$en$la$Diabetes$de$Bpo$1.$$Perfil$de$riesgo$cardiovascular$de$los$pacientes$con$control$lábil$por$hipoglucemias$recurrentes$y$graves$Marga,Giménez,Álvarez,

Pregunta,,La$hipoglucemia$puede$aumentar$el$riesgo$cardiovascular$por$su$implicación$en$disBntos$mecanismos$menos$en$....,

1.BAumento,de,inflamación,mediada,por,interleukina,6.,

2.BProducir,disfunción,endotelial,con,disminución,de,la,vasodilatación,de,las,arterias.,

3.BAnomalías,en,la,coagulación,de,la,sangre,al,disminuir,la,acUvación,de,plaquetas.,,

4.BAlteraciones,en,la,respuesta,simpáUcoBadrenérgica,que,produce,alteraciones,hemodinámicas,y,alteraciones,en,el,ritmo,cardíaco.,

,

Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94

PCR, proteína C-reactiva; IL-6, interleucina 6; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular

INFLAMACIÓN

HIPOGLUCEMIA

PCR IL6

VEGF

RESPUESTA SIMPATICOADRENAL

ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN DE LA

SANGRE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Anomalías del ritmo

Variabilidad de la frecuencia cardiaca ! Carga de trabajo del corazón

Vasodilatación

Alteraciones hemodinámicas Adrenalina

Consumo de oxígeno ! Contractilidad

Factor VII

Activación de neutrófilos

Activación de plaquetas

Asociación,entre,Hipoglucemia,grave,,eventos,,Macrovasculares,e,inflamación,el,el,,EdinburghType,2,Diabetes,

Study,

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online September 19, 2014

2.11

2.44

4.02

Alteraciones$repolarización:,,BDepresión,del,segmento,ST,,BAplanamiento,e,inversión,de,la,onda,T,,BAlargamiento,QT,Trastornos$del$ritmo:,,BTaquicardia,y,bradicardia,

,sinusal,,BBloqueo,auriculoventricular,de,

,diverso,grado.,,BFibrilación,auricular,paroxísUca,,BExtrasistolia,ventricular,y,supraventricular,,,

Alteraciones$electrocardiográficas$en$la$hipoglucemia$Grande,Ingelmo,,Juan,Manuel;,Núñez,Angulo,,Ambrosio;,Hernando,González,,Elías;,Salcedo,Pérez,,SanUago;,Marnnez,Sánchez,,José,Ignacio;,Soroa,Urdiain,,José;,Grande,Ruiz,,Ángel,,

Published,in,Rev,Esp,Cardiol.,1998;51:404B6.,B,vol.51,núm,5,,,

En este estudio se observó prolongación del intervalo QTc durante los episodios de hipoglucemia severa . Pero se descartó la presencia de hipopotasemia Por lo tanto, las diferentes alteraciones en la repolarización cardiaca durante los episodios de hipoglucemia severa estan asociados con la hipoglucémia.

Isquemia$cardiaca$asociada$a$episodios$de$hipoglucemia$

•  Historia,de,IAM,,BYBpass,,angioplasUa,,,con,HbA1c,<8%,,edad,media,de,58,a,,y,13,años,de,duracion,de,diabetes,Upo,2,,con,frecuentes,hipoglicemias,a,los,que,se,les,controla,con,CGMS,

El estudio contó con pacientes (n=19, media de edad de 58±16 años) con diabetes de tipo 2, antecedentes de hipoglucemia frecuente, una HbA1c < 8% y enfermedad coronaria (definida como antecedentes de infarto de miocardio, cirugía de derivación coronaria o angioplastia) *p<0,01 frente a los episodios durante la hiperglucemia y la normoglucemia

Desouza et al. Diabetes Care 2003;26:1485-9

Total de episodios

Episodios con

dolor pectoral/

angina

Episodios con

anomalías en el ECG

Hipoglucemia 54 10* 6*

Sintomática 26 10* 4*

Asintomática 28 – 2

Normoglucemia sin cambios rápidos No procede 0 0

Hiperglucemia 59 1 0

Cambios rápidos de la glucosa (>100 mg/dL-1/h-1) 50 9* 2

Pacientes con hipoglucemia grave frente a los

que no la tuvieron

Zoungas,at(al.(N(Engl(J(Med(2010;363:1410–8,,for,the,ADVANCE,CollaboraUve,Group,

3.45

2.07

3.30

3.78

2.86

Es posible que la hipoglucemia grave contribuya a resultados adversos, pero estos análisis indican que la hipoglucemia simplemente pudiera identificar a pacientes con un alto perfil vulnerable.

Diabetes,Care,35:1897–1901,,2012,

Hipoglicemia – demencia en ancianos

Hypoglycemic,Episodes,and,Risk,of,DemenUa,in,Older,PaUents,With,Type,2,Diabetes,MellitusRachel,A.,Whitmer,,PhD;,Andrew,J.,Karter,,PhD;,KrisUne,Yaffe,,MD;,Charles,P.,Quesenberry,Jr,,PhD;,Joseph,V.,Selby,,MD,JAMA.(2009;301(15):1565T1572.(

Nº hipoglicemias

severas$

HR $ Nº hipoglicemias atendidas en

urgencias$

HR$

1 episodio hipoglicemia$

1.26 (1,10-1,49)$

1 episodio hipoglicemia$

1.42 ( 1.12-1,49)$

2 episodios de hipoglicemia$

1,80 (1,37-2,36)$

> De 2 episodios de hipoglicemia$

2.36

95% CI, 1.57-3.5$

3 episodios de hipoglicemia$

1,94 (1,43-2,64)$

Conclusion: EN PACIENTES ANCIANOS CON DM2 UNA HISTORIA DE HIPOGLICEMIAS GRAVES SE ASOCIA CON UN MAYOR RIESGO DE DEMENCIA. SI LOS EPISODIOS ERAN NO SEVEROS EL RIESGO DE DEMENCIA ES DESCONOCIDO.

A LA HORA DE DECIDIR COMO TRATAR

Elementos,de,decisión,para,fijar,el,objeUvo,de,HbA1c,

Diabetes,Care.,2014,Jan;37,Suppl,1:S14B80,

ADA$2014$que$dice$de$los$ancianos$diabéBcos$

1.   Los$adultos$mayores$que$son$funcionales,$cogniBvamente$intactos,$y$Benen$una$esperanza$de$vida$significaBva$debe$recibir$cuidado$de$la$diabetes$con$objeBvos$desarrollados$para$los$adultos$más$jóvenes.$(E)$

2.   $ObjeBvos$glucémicos$para$los$adultos$mayores$que$no$cumplan$los$criterios$anteriores$podrá$atenuarse$mediante$criterios$individuales,$debiendo$evitar$$la$presencia$de$síntomas$por$la$hiperglicémia$y$las$$complicaciones$agudas$hiperglucémicas.$(E)$

3.   $Otros$factores$de$riesgo$cardiovascular$deberían$ser$tratados$INDIVIDUALMENTE.$Tratamiento$de$la$hipertensión$se$indica$en$prácBcamente$todos$los$adultos$mayores,$y$los$lípidos$y$la$terapia$de$aspirina$puede$beneficiar$a$aquellos$con$la$esperanza$de$vida$por$lo$menos$igual$al$periodo$de$Bempo$de$ensayos$de$prevención$primaria$o$secundaria.$(E)$

4.   $Screening$para$complicaciones$de$la$diabetes$se$debe$individualizar$en$personas$mayores,$pero$se$debe$prestar$especial$atención$a$las$complicaciones$que$llevan$a$la$discapacidad$funcional.$(E)$

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

A1c (%) Peso (kg) Hipogluc. (RR) SU 0,79 + 2,06 4,57 Glinidas 0,65 + 1,77 7,50 Glitazonas 0,85 + 2,08 - Inh. α-gluc. 0,64 - - Inh. DPP-4 0,78 - - Anál. GLP-1 0,97 - 1,75 -

JAMA, April 14, 2010 – Vol 303, No 14.

Comorbilidad Metformina aGLP1 iDPP4 Insulina Acarbosa Glitazonas SU Glinidas

Obesidad (IMC>30 kg/m2) A A A C A C C C

Albuminuria (>20 mg/g) C C C C C C C C

Insuficiencia renal (FG<60 ml/min) F D1 D1 A D1 A D1 A

Retinopatía C C C C C C C C

Enfermedad cardiovascular B2 B3 B3 B2 A B3 C C

AVC B4 B3 B3 B2 A B3 C3 C

Insuficiencia cardíaca (FE<50%; NYHA ≥II)

B3 B3 D2 A F C C

Insuf iciencia hepática C C C C C F F

Hipoglucemia grave A B3 B3 C A A C C

Hospitalización C9 C C A C C C9 C

Edad >65 años A B3 B3 B2 C C C C

A,(muy,recomendado),$$B$(recomendado),,,C,(neutral),,,D$(neutral,menos),,$E$(contraindicado),$$F$(muy,contraindicado),

B5 E6

B7 E8

1- Contraindicado con FG reducido (ml/min): Acarbosa (<25), iDPP4 (<50), Exenatide (<30), Liraglutide (<60), SU (<30) 2- Solo en los que no tienen hipoglucemias 3- No hay suficiente consenso 4- Metformina contraindicada en las dos semanas siguientes al AVC 5- Metformina indicada en Insuf Cardiaca clase I-II de la NYHA 6- Metformina contraindicada en Insuf Cardiaca clase III-IV de la NYHA 7- Metformina indicada en hepatopatía sin insuficiencia hepática 8- Metformina contraindicada en insuficiencia hepática 9- Metformina y SU deben suspenderse en periodos de ayuno o con uso de contrastes radiológicos

Tschöp

e,(D.(Cardiovascular((

Diab

etolog

y.(2013;(12:(62(

Uso,de,fármacos,anUdiabéUcos,,según,comorbilidades,

,

modificada,

< 15 60-89 ≥ 90 30-59 15-29

Estadío$ERC:$

FG$(mL/min):$

Acarbosa,

Me}ormina,

LinaglipUna,

SaxaglipUna,

SitaglipUna,

VildaglipUna,

ExenaUda,

LiragluUda,

Gliclazida/Glimepirida,

Gliburida,

Repaglinida,

Tiazolidindionas,

5, 4, 3, 2, 1,

25$

30$

15$ 30$

30$ 60$

15$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$5mg$

25mg$$$$$$$$$$$$$$30$ 50mg$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$100mg$

15$ 2,5mg$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$5mg$

30$ 5mcg$bid$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$10mcg$bid$

50$

30$ 50$

15$ 50mg$ 50$$$$$$$$$$$$$$$$$$50mg$bid$

Contraindicado, Precaución/Ajuste,de,dosis, No,recomendado, Seguro,

Antidiabéticos e ERC

Adaptado,de:,Harper,et,al.,Pharmacologic,Management,of,Type,2,Diabetes.,,

Canadian,Diabetes,AssociaUon,Clinical,PracUce,Guidelines,Expert,Commieee.,Can(J(Diabetes.,2013;,37:S61BS68,

01/10/2014$ 8.9%$ Q$ 43.7$ 11.7$g/dl$ 2.7$mg/g$

Resolución,caso,clínico,

Nuestra paciente presentaba múltiples condicionantes que justifican lo ocurrido, en primer lugar la edad avanzada, que acorta los dinteles entre la aparición de hipoglucemia y los síntomas neuroglucopénicos, la presencia de fármacos que pueden agravar la hipoglucémia , en nuestro caso la posible interacción de las sulfonilureas con acenocumarol , bisoprolol, la presencia de insuficiencia renal de reciente progresión que comporta una reducción de los requerimientos de insulina. Se retira la repaglinida y se introduce un IDPP4 en dosis única, adecuado a su FG. Se mantiene resto medicación igual y reafirmación de educación diabetológica así como seguimiento y ajuste de insulina en base a perfiles. Se plantea objetivo de glicada de 7.5%.

conclusiones,

La frecuencia de hipoglucemias es mayor y menos reconocible por el paciente cuanto más larga es la evolución de la DM2 y en los pacientes de edad avanzada o con complicaciones (neuropatía) de la DM2.

La sospecha y detección activa de hipoglucemias de repetición en especial las asintomáticas evitaría la presencia de hipoglicemias graves y recupera los síntomas defensivos. Los costes materiales, de calidad de vida y psíquicos del paciente son altos

La hipoglucemia es uno de los principales factores limitantes del tratamiento farmacológico de la DM2.

Afecta a la calidad de vida de los pacientes y también a su supervivencia, ya que se ha relacionado la presencia de hipoglucemias graves con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular.,

Gracias por la atención que buenos vientos y cosechas abundantes os acompañen

El,sueño,aplana,la,respuesta,contrarreguladora,de,catecolaminas,a,la,hipoglucemia,

Jones et al. N Engl J Med 1998;338:1657-62

El valor basal se definió como las concentraciones plasmáticas medias de los valores a −20 y 0 min NS, no significativo

Pacientes adolescentes con diabetes de tipo 1 (n=8) Participantes adolescentes sanos (n=6)

Tiempo (minutos)

De día, despiertos (p<0,005 frente al valor basal)

De noche, dormidos (p<0,005 frente al valor basal)

De noche, despiertos (NS frente al valor basal)

De día, despiertos (p<0,005 frente al valor basal)

De noche, dormidos (NS frente al valor basal)

Adr

enal

ina

plas

mát

ica

(pg/

mL)

Tiempo (minutos)