Post on 22-Jul-2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Es una de las emergencias mas comunes
Se clasifican según la altura del sangrado:
Alta
Baja
Pérdida de sangre que se
produce en el segmento del
tubo digestivo comprendido
entre el esfínter esofágico
superior y el ángulo de Treitz.
Manifestaciones
clinicas pueden
sugerir la localizacion
del sangrado.
Hematemesis
Melena 50 ml
Hematoquesia 1000 ml
Determinar magnitud de perdida de sangre
independientemente de altura y etiologia del sangrado
PA, FC, hipotension ortostatica, diuresis y estado mental
Exploracion fisica Porcentaje de
volemia pedida
Parametros vitales
normales
0 -15%
Caida de TAS con
ortostatismo
› 10 mmHg
15 -20%
Taquicardia en reposo 20 -25%
PAS ‹100mmHg ›30% (grave)
Signos de Shock ›40% (masiva)
Hipovolem
ia
Signos clinicos Perdida Vol. sang
Leve Taquiardia leve, hipotension
ortostatica, frialdad de pies y
manos
10 – 25%
(500 – 1250 ml)
Moderada Taquicardia (100- 120) ,
hipotension (100 mmHg sist),
palidez, sudoracion, oliguria
25 – 35%
(1250 -1750 ml)
Severa Taquicardia (>120)
Hipotension (60 mmHg sist),
estupor, palidez, pulso tenue,
extremidades frias y anuria.
Mayor a 35%
(>1750 ml)
MANEJO
Estabilización hemodinámica y respiratoria
Vía intravenosa
Reemplazo de volumen
Agentes adrenérgicos
Protección de la vía aérea
Medida del volumen urinario
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ASA, AINE
Alcohol
Hepatopatia cronica no alcoholica
Mallory Weiss
Hematemesis
alcoholismo
vomitos frecuentes
EXAMEN FISICO
Evaluacion de constantes vitales
Hepatopatia cronica, hipertension portal
Hemorroides, masas o fisuras
Sonda nasogastrica: aspirado
Varices esofagicas
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Endoscopia 95%
Esofagogastroduodenoscopia_ durante las
primeras 24 horas
Estudio esofagogastroduodenal con bario
Arteriografia 0.5 ml/min
Centellograma con eritrocitos marcados con
tecnecio 3 a 6 ml/h
Laparotomia
Estudios de laboratorio
Hemograma completo
Recuento de plaquetas
TP
TTPA
Glucemia
Uremia
Creatinina
? Rh ?
UD
Erosiones
UG
Mallory Weiss
Sin Dx
Causas Raras
Várices
UD
Erosiones
UG
Mallory Weiss
Sin Dx
Causas Raras
Várices
8%
10%
25%
25%
20%
7%
5%
PRONÓSTICO
Interpretación
-Riesgo bajo 0 a 2 puntos. Recidiva 5 %. Mortalidad 0,1 %
-Riesgo intermedio 3 a 4 puntos
-Riesgo alto 5 a 10 puntos. Recidiva 25 %. Mortalidad 17 %
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Enfermedad ulcerosa péptica
Dieta?
Tx. Medicamentoso:
Antiácidos
Bloqueantes H2
Inhibidores de la bomba de protones
Helicobacter pylori
Terapia endoscopica
Cirugía
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Gastritis erosiva
aguda
Antiácidos
Bloqueantes H2 e
IBPs
Suspender ingesta de
irritantes gástricos
(alcohol,
medicamentos)
Suspender SNG
precozmente
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Gastritis por stress
Profilaxis en pacientes de riesgo
Antiácidos
Bloqueantes H2
IBPs
Sucralfato
Bismuto
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Síndrome de Mallory-Weiss (laceración del esófago distal por aumento de la presión intragastrica)
Tratamiento conservador: SNG, antiheméticos
Terapéutica endoscopica
Cirugía.
Tratamiento del sangrado no varicoso
•Medicamentos
•Endoscopía
•Cirugía
?•Métodos de inyección
•Métodos térmicos
•Métodos mecánicos
Hemorragia Digestiva Alta
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CLASIFICACIÓN DE FORREST
Estigma Riesgo de resangrado
Forrest I A Sangrado activo en
chorro55 % de riesgo
Forrest I B Sangrado activo
difuso o por
rezumamiento
55 %
Forrest II A Vaso visible no
sangrante 43 %
Forrest II B Coágulo adherido 22 %
Forrest II C Mancha plana 10 %
Forrest III Lecho limpio 5 %
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Forrest I A Forrest I B Forrest II A
Forrest II B Forrest II C Forrest III
VARICES ESOFAGO
GASTRICAS
Las várices son
dilataciones de las venas
del esófago ó estómago.
Se forman como
consecuencia de la
hipertensión portal
Causa mas frecuente:
Cirrosis hepática.
El tamaño de la varice es el mejor factor predictivo
de la primera hemorragia: 30% a los 2 años con varices
grandes vs 7% con varices pequeñas.
El 90% de los pacientes con cirrosis sangran de varices
esofagogastricas y el 10% de gastropatía hipertensiva o
lesiones pépticas.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICOSA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
DAGRADI JAPONESA PAQUET BAVENO IV
Tamaño Tamaño Tamaño Tamaño
Signos rojos Signos rojos Signos rojos Signos rojos
Color Color Child-Pugh
Localización
Esofagitis
PARAMETROS VALORADOS EN LAS CLASIFICACIONES DE LAS VARICES
ESOFAGICAS
CLASIFICACIÓN DE DAGRADI
GRADO
I
Varices que apenas protruyen sobre la
mucosa del esófago, suelen desaparecer con
la insuflación y en ocasiones solo son visibles
durante la maniobra de Vasalva.
GRADO
II
Varices que claramente protruyen sobre la
mucosa del esófago, rectas y con un diámetro
< 5mm.
GRADO
III
Varices que protruyen marcadamente en la
luz del esófago, con un diámetro de >5mm.,
rectas o tortuosas y en la que cada cordón
puede individualizarse del adyacente.
GRADO
IV
Varices tan prominentes en la luz que casi
contactan con la pared opuesta, tortuosas y
que coalescen unas con otras.
GRADO
V
Igual al anterior, pero que las varices además
presentan signos rojos en la superficie.
HEMORRAGIA POR VARICES ESOFAGICAS
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Requiere objetivar al menos uno de los
siguientes hallazgos:
1. Sangrado activo por una variz
2. Signo de hemorragia reciente sobre una
variz (coágulo fresco adherido-coágulo de
fibrina)
3. Sangre en cavidad gástrica y presencia de
varice sin signos de sangrado reciente en
ausencia de otras lesiones potencialmente
sangrantes (antes de las 24 horas)Consenso Baveno IV. Hipertensión Portal 2005
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Drogas vasoactivas (terlipresina,
glipresina, somatostatina,
vapreotide, octreótide) debería ser
mantenida durante 2-5 días.
La vasopresina actualmente está en
desuso.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
La endoscopia debería ser realizada lo
antes posible tras la admisión (dentro de
las primeras 12 horas), especialmente en
pacientes con sangrado clínicamente
significativo:
Ligadura de varices con bandas elásticas (es la
medida que primero debe intentarse por la
menor tasa de complicaciones)
Escleroterapia. Se utiliza Polidocanol 1,5 % con
inyección intravaricosa hasta el cese del
sangrado. En caso de tratarse de várices
gástricas se indica el cianoacrilato con similar
procedimiento. Si no está disponible se aplica
Polidocanol a la misma dosis.
Tanto para la ligadura con bandas elásticas como la
escleroterapia se debe realizar tratamiento combinado con
fármacos vasoactivos.
HEMORRAGIA POR VARICES
ESOFAGICAS
LIGADURA ENDOSCÓPICA
Fue introducida con el
propósito de erradicar las
varices y reducir o evitar las
complicaciones locales y
sistémicas asociadas a la
esclerosis, que en ocasiones
son graves.
SANGRADO ESOFAGICO AGUDO
1.- Lo et al. Hepatology, 1997, 25: 1101
2.- Thakeb et al. Endoscopy, 1995, 27:358
3.- Feretis et al. Endoscopy , 1995, 25:355
4.- Soehendra et al. Endoscopy, 1985, 19:221
SANGRADO ESOFAGICO AGUDO
1.- Lo et al. Hepatology, 1997, 25: 1101
2.- Thakeb et al. Endoscopy, 1995, 27:358
3.- Feretis et al. Endoscopy , 1995, 25:355
4.- Soehendra et al. Endoscopy, 1985, 19:221
VARICES GÁSTRICASCLASIFICACIÓN DE SARIN
Várices
gastroesofágicas
Tipo I: Extensión hacia
curvatura menor.
Tipo II: Extensión
hacia el fundus.
Várices gástricas
aisladas.
Tipo I: Del fondo
gástrico.
Tipo II: Ubicadas en
antro, píloro o cuerpo.
HEMORRAGIA POR VARICES ESOFAGICAS
VARICES GÁSTRICAS
Su tratamiento requiere de aplicación de:
Adhesivos tisulares:
Cianoacilato (Histoacryl) o isobutil-1-
cianoacrilato (Burilato) combinados con
Lipiodol que al contacto con la sangre
polimerizan y solidifican en 20 segundos,
deteniendo de esta manera el sangrado desde
la várice.
Consenso Baveno III. Hipertensión Portal 2000
Taponamiento esofágico con
balón de Sengstaken-Blackemore
El balón debería ser utilizado en caso
de sangrado masivo como un puente
transitorio hasta el tratamiento
definitivo (por un tiempo máximo de
24 horas estando ingresado el
paciente en una UCI)