Post on 24-Jul-2015
DEPARTAMENTO DE
GASTROENTEROLOGIA
TEMA: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
Md. Adrián Cobos Médico Residente 2014
Hospital José Carrasco Arteaga
IEES
1. Hemorragia digestiva alta: Sangre procedente de porciones proximales al ángulo de Treitz:• Hematemesis: vómito de sangre roja fácilmente reconocible.• Vómitos «en posos de café»: hemorragia, en general, de menor magnitud. Es consecuencia de la exposición de la sangre a los jugos gástricos o duodenales.2. Hemorragia digestiva baja: Afecte al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz:• Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen.
Conceptos
• Hematoquecia: emisión por el ano de sangre evidente, roja, fresca, brillante, que puede preceder a la defecación, ir mezclada o ser independiente de ella. Suele ser secundaria a sangrados de regiones distales del tubo digestivo.• Melena: Sangre ya químicamente alterada y de color negro brillante. Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olientes. En general, ocasionada por sangrados discretos o moderados de lugares superiores a íleon distal.3. Sangre oculta en heces. No visible. Detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio.
Conceptos
DEFINICIÓN
o SANGRADO ubicado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de treitz. (diferencia HDA y HDB)
o Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia o hematoquecia (HDA Severa)
o La HDA es una emergencia relativamente común y potencialmente letal.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia promedio 48 hasta 160 casos por 100.000 hab.(1)
En USA incidencia anual 50 a 100 x100 000 habitantes.
Inglaterra103 y 172 x 100 000 habitantes, Holanda 47,7 x 100000 habitantes. España 47 casos por 10.000 habitantes
(1) Gastrointestinal Bleeding, Second Edition. Edited by Joseph J.Y. Sung, Ernst J. Kuipersand Alan N. Barkun. 2012 Blackwell Publishing Ltd.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
EPIDEMIOLOGIA
HDA ha disminuido su incidencia por:
1. Tto. Helicobacter pylori
2. Medicamentos: IBP3. Vacunación
Hepatitis
HDA incidencia y mortalidad importantes debido a:
1. Envejecimiento de la población.
2. Mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes.
3. Consumo Alcohol
CAUSAS
COMUNES:1) Ulcera duodenal2) Ulcera gástrica3) Várices esofágicas4) Mallory Weiss5) Gastritis erosiva
MENOS FRECUENTES
Neo Esofagitis Lesión Dieulafoy Ectasia H. Portal
En nuestro medio, más del 95% de las úlceras están
asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori.
CAUSAS
Fuente: Archivo - Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica (Enero a Diciembre 2011. Paraguay
Fuente: CONTARDO ZAMBRANO, Carlos y ESPEJO ROMERO, Hernán. Hemorragia digestiva alta no originada por várices. Acta méd. peruana [online]. 2006, vol.23, n.3 [citado 2014-02-01], pp. 162-173 .
El 80% de las HDA cede de forma espontánea. Sin
embargo, el 20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica
La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa
La causa más frecuente sigue siendo la úlcera péptica. (50%)
A nivel intrahospitalario tomar en cuenta las úlceras de estrés.
De un 5-8% la causa de la hemorragia no se puede determinar.
Hemorragia digestiva NO Variceal
Hemorragia digestiva no variceal
Hemorragias SeverasLesión de DieulafoyHemorragias menos severas Mallory-Weiss Gastritis Esofagitis Ectasias vasculares o
angiodisplasias y el watermelon stomach � �(una variante de esta última)
HDA POR ULCERA PEPTICA
Primera causa de HDA Recidiva del 40% Ulceras gástricas tienen
mayor probabilidad de sangrado que las duodenales (peor control y evolución)
Pero las duodenales son la primera causa de HDA
HDA POR ULCERA PEPTICA
La diferenciación de las úlceras de erosiones se basa en la apariencia endoscópica tamaño (por lo menos 5 mm ) profundidad.
La mortalidad después de la hemorragia por úlcera péptica oscila del 1,7% al 10,8 % ,
Desgarro de la mucosa longitudinal en el distal
esófago y el estómago proximal. Inicialmente considerado una causa rara Ahora representa el 3-14 % de los pacientes con
HDA Cambios de presión (vómito, hernia hiatal, edad) El pronóstico de la enfermedad es generalmente
bueno , (5% con alteración) Concomitante con otras patologías
Mallory Weiss
Vasos con ectasia , dilatados, de paredes finas
en el tracto gastrointestinal Principalmente en el estómago (puntiforme) Representan el 5-7% de los pacientes con
sangrado gastrointestinal . Pacientes de edad avanzada El tratamiento endoscópico (térmica)
Angiodisplasia
MALLORY WEISS
ANGIODISPLASIA
Aneurisma o malformación arterial submucoso, Representa el 1-5,8 % de los casos de HDA " Arteria de calibre persistente« TORTUOSA, que
sobresale a través de un defecto mucoso 2 -5mm .
Varía de 1 a 3 mm , casi 10 veces el diámetro normal .
Comúnmente en el estómago ( 74 % ) Por razones que aún no están claras, es más
común en las personas mayores.
Lesión de Dieulafoy
Se recomienda que el manejo de la HDA se
realice a partir de la aplicación de protocolos Manejo “multidisciplinar1. Gastroenterólogos, 2. Cirujanos3. Radiólogos intervencionistas4. Especialistas en cuidados intensivos 5. Profesionales de residencia y enfermería.
Tratamiento
Internación � Estabilización y control hemodinámico Laboratorio Transfusión SNG ? Endoscopias y Tratamiento Médico: IBP Cirugía
Tratamiento
En todo paciente con HDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusión hemodinámica, determinando: CSV Signos y síntomas de compromiso hemodinámico
(sudoración, palidez, oliguria, etc.) En pacientes inestables se recomienda la
colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos.
En casos graves está indicada la monitorización continua.
Tratamiento: Estabilización y Control Hemodinámico
Laboratorio
INICIAL: Hemograma, bioquímica sanguínea incluyendo urea y creatinina (más de 30), función hepática y renal, tiempos de coagulación y pruebas cruzadas.
Prueba de Agua oxigenada es inespecífica, sin evidencia científica, no realizar.
POSTERIOR: Realizar controles de acuerdo a condición de paciente. Investigación de H. Pylori
La corrección precoz de la hipotensión reduce
significativamente la mortalidad. (cardiovascular de base).
Perfusión de soluciones cristaloides, expansores de volumen
Corrección de la anemia mediante derivados hemáticos deben ser las primeras medidas terapéuticas en pacientes inestables (mayor a 7)
Corregir trastornos de la coagulación: plasma
Estabilización Hemodinámica
Administración de un procinético antes de la
endoscopia disminuye necesidad de repetir la EDA (odds ratio: 0,51; intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,88).
Esto no reduce la estancia hospitalaria, el número de unidades de sangre transfundidas o la necesidad de cirugía.
No se recomienda su uso sistemático Mejora visualización por restos hemáticos Posibilidad de iniciar IBL en perfusión,
principalmente en pacientes de alto riesgo.
OTRAS MEDIDAS PREVIA A EDA
Tratamiento: Sonda NSG
PROS
El 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen alto e inician con rectorragia
SNG permite confirmar la hemorragia si se observan restos hemáticos.
Aspirado con sangre roja tiene valor pronóstico: Mayor probabilidad de recidiva, e indica la necesidad de una endoscopia precoz. No sistemático
CONTRAS
El sondaje nasogástrico no es útil ni para monitorización de la recidiva ni para limpieza del estómago previa endoscopia.
Debe retirarse tras valoración.
El aspirado gástrico puede ser normal incluso en casos de HDA activa.
2da PARTE: Tratamiento Endoscópico y Farmacológico de
HDA
MD. Adrián CobosMédico Residente
2014
La terapéutica endoscópica, junto con el desarrollo de
potentes fármacos antisecretores, ha mejorado drásticamente el manejo y los resultados clínicos de los pacientes con HDA.
30 a 50% de las lesiones presentan estigmas endoscópicos de alto riesgo: sangrado activo, vaso visible y coágulo adherido Recidiva y hemorragia.
Fondo limpio y mancha hematina NO Mayor evidencia que en HDB(1)
1) BRUNETTI; RIOS. Elsevier: Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva: técnicas cap 41:http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo41.pdf
Tratamiento EndoscópicoImportancia
El método diagnóstico de elección en la HDA
es la endoscopia digestiva alta (EDA)
MAGNITUD DE HDA1. Hipotensión en reposo2. Hematemesis repetidas3. Aspirados Nasogástricos que no se aclaran
después de lavados repetidos.
La Hb y Hcto bajos no son indicadores fiables de severidad de la HDA.
Tratamiento: Endoscopia
Contar con endoscopista de urgencia Endoscopia de emergencia: Aspirado de
sangre fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinámica, Hb < 8 g/l y recuento de leucocitos > 12000
La endoscopia precoz (< 12 h) podría inducir estancias más cortas, costos más bajos, disminución de la necesidad de transfusión y estancia hospitalaria en pacientes con hemorragia grave.
Tratamiento Endoscopia Emergencia
Tratamiento Endoscópico
Indicado dentro 24 horas: Causa, pronóstico y tto.
Indicada en Forrest I y II, disminuye recidiva
1. Hemorragia activa2. Vaso visible no
sangrante3. Coagulo Adherido a la
lesión (lavado, inyección)
No indicado en Forrest III
La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse mediante FORREST
FORREST Ia ,Ib,IIa,IIb,IIc,III
En la HDA, no existe evidencia para
recomendar el uso sistemático de agentes procinéticos, en especial la eritromicina intravenosa; Metoclopramida
Seleccionados (que han comido recientemente o presentan un estómago con gran cantidad de sangre o coágulos) pueden utilizarse para mejorar el rendimiento diagnóstico.
Tratamiento Endoscópico
Tratamiento Endoscópico
Seguridad : Estabilidad Hemodinámica, Consentimiento Informado
Confort Equipo entrenado Tomas de oxígeno VIDEOENDOSCOPIO
3.7mm o de doble canal preferible.
Bombas de agua (limpieza)
Sin contacto Argón plasma Térmica APC Contacto Termocoagulación
Epinefrina Inyección Esclerosante Trombina Fibrina Mecánica Hemoclips, bandas elásticas y
endolazos
Tratamiento: EndoscopiaTIPOS
Primera línea Adrenalina : UP Sangrante Vascular (Dieulafoy) Traumática (Mallory Weiss Iatrogénica Bajo coste, seguridad y eficiencia Inyección de 0.5 a 1ml hasta 10 a 20ml Recidiva por lo que se debe asociar:
esclerosantes Complicación: Necrosis (rara)
Inyección Adrenalina
17 Estudios Inyección de adrenalina vs IA mas otro método. Riesgo recidiva hemorrágica (18,4-10,6%)
[OR]: 0,53 [IC] del 95%: 0,40-0,69), cirugía urgente (11,3-7,6%) (OR: 0,64; IC del 95%: 0,46-0,90), y mortalidad (5,61-2,6%) (OR: 0,51; IC del 95%: 0,31-0,84)
Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:33-47
Metaanalisis
Tipo
Térmico Monopolar (desuso), bipolar,
multipolar y sonda de calor. Presión mecánica y calor Ventaja: Algunas tienen
diseño tangencial Mejor que la adrenalina sola
y comparable con adrenalina mas otro método.
Sangrado activo
Argón No Contacto No hay mayor ventaja Difunde mal en la
sangre No útil en pacientes
con sangrado activo Indicado en Gastropatía
por HTP y angiodisplasias.
Clips
General
Clips metálicos Bandas elásticas
(varices) EndolazosI: UP, Dieulafoy, control de sangrado en procediumientos.D: Alto valor económico
Metanálisis(2)
1.156 (390 Clips, 242 de Clip con Inyección, 359 inyección sola, y 165 termocoagulación con o sin inyección) Tasa de hemostasia: Superior con clips (86,5%) frente a inyección (75,4%) [RR]: 1,14; IC del 95%: 1,00-1,30. Combinación de clips e inyección fue superior (88,5%) que la inyección sola (78,1%) (RR: 1,13; IC de IC del 95%: 1,03-1,23Termocoagulación vs Clips similar 81%
(2) Sung JJY, Tsoi KKF, Lai LH, Wu JCY, Lau JYW. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut2007;56:1364-72
Recomendaciones Terapéuticas
Recomendación Terapéutica EC GR
La realización de la endoscopia debe hacerse de forma precoz (dentro de las primeras 24 h de ingreso) e inmediata (antes de las 4-6 h) en pacientes con hemorragia grave
1C A
El tratamiento hemostático no está indicado en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o mancha plana de hematina)
1A A
Los pacientes con lesiones con sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido tienen indicación de tratamiento endoscópico.
1A A
La inyección de adrenalina sola no consigue resultados óptimos; por ello, debe asociarse a un segundo método.
1A A
Tanto antes como después de la endoscopia La escala de Blatchford utiliza datos clínicos y
de laboratorio. Puntuación 0 (ALTA) Rockall incluye también variables
endoscópicas. Los criterios para el alta precoz son: úlcera de
base limpia o mancha de hematina, estabilidad hemodinámica, ausencia de enfermedad grave, fácil acceso al hospital y adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.
Valoración pronostica
Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscópico son: a) clínicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock hipovolémico, yb) endoscópicos: causa del sangrado, úlceras de tamaño superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia( pulsátil) y la localización.
Valoración pronostica
Rockall Score
Puntuación minima:0. Puntuación máxima: 11. Categorías de riesgos: Alto (. 5)Intermedio (3-4)Bajo (0-2).
Blatchford Score
Puntuaciones de 6 o más se asocian con un riesgo mayor que el 50% de la necesidad de una intervención. Ante una puntuación = 0 el paciente puede ser dado de alta para estudio ambulatorio (probabilidad de recidiva clínica de 0,5%).
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la
somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP. NO se recomienda su uso en ningún caso en la HDA NO VARICOSA.
Depende de magnitud del sangrado mas factores pronósticos y aspectos endoscópicos.
EjmPaciente joven, bajo riesgo endoscopia sin signos alarmantes: Dieta, IBP, evitar AINES y tto H. Pylori. (Alta)Edad avanzada: Observación (72h)Alto riesgo: IBP en infusión más Endoscopia
Tratamiento Médico
Tratamiento Médico
Luego de tto. Endoscópico usar IBP
DOSIS : Bolo 80 mg/h, seguido de infusión continua de 8mg/h por 72 h
Pasar a vía oral : Cicatrización
(4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica).Paciente sin estigma de sangrado iniciar dieta
ULCERA GASTRO DUODENAL Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres días Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo. Tratamiento endoscópico: Inyección de adrenalina (1:10.000: 4 – 16ml). Lo más útil GASTRITIS EROSIVAS – ÚLCERAS DE STRESS Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs Alcalinización gástrica post endoscopia: Dar de comer
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
IBP
Las 2 medidas fundamentales para evitar la
recidiva tras la HDA por úlcera péptica son: El diagnóstico y tratamiento de la infección
por H. pylori y la adecuada gastroprotección en pacientes que requieren tomar AINE.
Profilaxis secundaria
Factores Indicativos de Gastroprotección en los que usan
AINES
HDA previa o historia de ulcera Edad >60 Terapia con AAS u otros
antiagregantes Dosis elevadas de AINES Utilización de dos o mas AINES AINE Y Antiagregante inclusive a
dosis bajas Tto. Asociado a corticoides Enf. Concomitante GraveAINES vs Coxib ( COX2 mejor último pero mayor riesgo Cardiovascular)
H. Pylori Tto Erradicador
En caso de que se objetive una recidiva de la
hemorragia tras un primer tratamiento endoscópico (UP) está indicada la valoración conjunta con el cirujano y la realización de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscópico.
Segunda recidiva: Angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante o cirugía de manera inmediata.
CIRUGÍA: Sutura, ligadura de vaso, gastrectomías parciales (objetivo parar la hemorragia)
Tratamiento Qx
Pacientes críticos: HDA motiva la suspensión nutrición
enteral Esta decisión puede no estar justificada en todos los caso Ulcera de estrés", ulcera péptica sin riesgo de sangrado,
Mallory-Weiss, angiodisplasia o HDB no debería ser riesgo de que la dieta incremente el sangrado.
Existe evidencia de que la nutrición enteral puede ser un mecanismo protector de la mucosa gástrica y tener un efecto beneficioso tanto en la prevención como en el tratamiento de la lesión de la mucosa. (Dieta alcalina, flujo esplácnico).
Montejo González J. C., Estébanez Montiel B.. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico. Nutr. Hosp. [revista en la Internet]. [citado 2014 Feb 12]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112007000500008&lng=es.
Recomendaciones Nutricionales
Complicaciones GI
NPO durante el sangrado activo Sin estigmas de sangrado se pueden incluir dieta
ya sea liquida o blanda dependiendo la evolución del paciente.
Fibra(mejora la deposición, heces blandas) como fruta, jugo ciruela, cereal y granos integrales.
Alimentos con hierro( favorecen a recuperar los niveles perdidos). Pescado, carne magra, pollo, verduras de hoja verde. Vitamina C
Evitar consumo de alcohol, cafeina y derivados, condimentos en exceso.
Recomendaciones Nutricionales
Recomendación terapéutica con nivel de evidencia científica y grado de
recomendación
R. TERAPEUTICA EC GR
La estabilización hemodinámica precoz reduce la mortalidad en pacientes con HDA
1C A
El tto. con IBP previo a EDA reduce de forma significativa los estigmas endoscópicos de sangrado reciente, la necesidad de terapéutica endoscópica y la estancia hospitalaria
1A A
En todo paciente con hemorragia digestiva alta y estigmas endoscópicos de alto riesgo es necesaria la aplicación de terapéutica endoscópica
1A A
En todo paciente con hemorragia digestiva alta debe realizarse valoración pronóstica
1A A
El uso de un IBP en perfusión tras el tratamiento endoscópico reduce significativamente la recidiva hemorrágica y la mortalidad
1A A
Recomendación terapéutica con nivel de evidencia científica y
grado de recomendaciónR. TERAPEUTICA EC GR
Si se produce una recidiva hemorrágica tras el tratamiento endoscópico, el tto de rescate de elección es una nueva gastroscopia asociada a tratamiento endoscópico
1B A
La embolización arterial es una alternativa válida a la cirugía tras el fracaso del tto. endoscópico
2B B
Tras el tratamiento intravenoso debe continuarse tratamiento de cicatrización con IBP oral
2B B
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal BleedingConference Group. International consensus recommendations on the management of patients withnonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med.2003;139:843-57.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding.
Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med.2010;152:101-13.
Feu F, Brullet E, Calvet X, et al. Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol.2003;26:70-85.
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A; en representación del I Consenso Nacional sobre el Manejo de la Hemorragia Digestiva por Úlcera Péptica. Primer consenso español sobre el manejo de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16.
Gastrointestinal Bleeding, Second Edition. Edited by Joseph J.Y. Sung, Ernst J. Kuipers and Alan N. Barkun. _ 2012 Blackwell Publishing Ltd.Published 2012 by Blackwell Publishing Ltd.
http://www.sopaci.org.py/v2/uploads/Aguayo%20Omar%20jun13.pdf
Bibliografia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN