HEMORRAGIA DIGESTIVA

Extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica.

Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada macroscópicamente →hemorragia digestiva aguda.

La hemorragia digestiva, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.

Definición

EEUU: responsable de 250.000 a 300.000 hospitalizaciones / año.

En España se presentan unos 160 casos por 100.000 habitantes.

Chile???

Epidemiología

Clínica: Hemorragia digestiva alta (HDA) y baja (HDB).

Endoscópica: Hemorragia digestiva alta, media (HDM) y baja.

Clasificación

Clasificación clínica

En el diagnóstico y terapéutica de las hemorragias digestivas, el aporte más significativo lo logró la endoscopía, visualizando lesiones no advertibles con otros métodos.

ALTA MEDIA BAJA

Clasificación Endoscópica

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS (HDA): Lesiones desde oro faringe hasta el ángulo de Treitz.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS MEDIAS (HDM): Lesiones sangrantes desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS (HDB): Lesiones sangrantes desde la válvula ileocecal hasta el orificio anal.

Clasificación Endoscópica

HDA HDM HDB

Esofagitis por reflujo, virales o ingestión de álcalis.

Divertículo de Meckel Patología hemorroidal

Cuerpos extraños Pólipos Fisura anal

Várices esofágicas Hemangiomas Criptitis-rectitis

Desgarro de Mallory‐Weis

Cuerpos extraños Abrasiones

Gastropatía erosiva. Hiperplasia linfoide Pólipo juvenil

Gastroduodenitis péptica

Obstrucción intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal

Úlcera gástrica yduodenal

Enterocolitis necrotizante

Sd. Peutz-Jeghers

Síndrome de Peutz‐Jeghers

Alergia a la proteína de leche de vaca.

Cuerpo extraño

Duodenitis.

Síndrome de Zollinger‐Ellison

Evaluar el estado hemodinámico del paciente para determinar si está estable o inestable. Recomendación B. Evidencia II-2*.

Paciente inestable: Reanimación.◦ Líquidos IV.◦ Transfusión sanguínea.

(*)Barkun A, Bardou M, Marshal J. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857.

Evaluación

Evaluar el estado hemodinámico del paciente para determinar si está estable o inestable. Se investigará la presencia de:

◦ Sensación de mareos o de desvanecimiento◦ Confusión, somnolencia o pérdida de la conciencia◦ Palidez de piel◦ Baja temperatura de la piel por palpación◦ TA y FC en decúbito

Evaluación

Paciente asintomático y signos vitales en decúbito y de pie normales, la hemorragia es leve (pérdida < 10% del intravascular).

Si hay piel ligeramente fría, pero la TA sistólica es > 100 y la FC < 100 y no hay ortostatismo, la hemorragia es moderada (pérdida 10 - 20% del intravascular).

Si al ponerse de pie o sentarse hay una disminución de 15 mm de Hg en la presión sistólica y/o un aumento de 15 pulsaciones por minuto, la hemorragia es grave (pérdida 20-35% del intravascular) y el paciente está inestable.

Paciente se queja de mareos o sensación de desvanecimiento, compromiso del sensorio , se encuentra frialdad de la piel, presión sistólica ˂ 80 mm de Hg y/o pulso ≥ 120 lpm en decúbito, la hemorragia es masiva (ha perdido > 35% del volumen intravascular) y el paciente está en shock hipovolémico.

Evaluación

Si el paciente está hemodinámicamente estable, hb ≥10 gr/dl o el HCTO ≥ 33%, la edad ˂ 60 años y no padece comorbilidades y la endoscopia no muestra signos de sangrado reciente, várices esofágicas, alto riesgo de resangrado o cáncer, el pronóstico es muy bueno y puede ser dado de alta postendoscopia. Recomendación A. Evidencia I (*).

Si el paciente está inestable, debe ser reanimado y simultáneamente se debe tomar: Hemograma completo, BUN/ Crea, electrolitos, aminotransferasas, tiempo de protrombina y hemoclasificación.

(*)Barkun A, Bardou M, Marshal J. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857.

Manejo

Reanimación: Todo paciente inestable debe ser sometido a maniobras de reanimación antes de investigar la etiología del sangrado. Si el paciente llega en estado de shock, debe ser manejado en UCI. Recomendación C. Evidencia II (*).

◦ Líquidos IV.◦ Transfusión sanguínea.

(*)Barkun A, Bardou M, Marshal J. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857.

Manejo

Líquidos IV

Necesidades basales (NB) en 24 hrs = 1.500 cc + 20(Peso en kgs - 20)

Volumen intravascular (VI)= 0.1(0.7 x kgs peso)

Luego: líquidos requeridos = NB + Pérdida de VI

Pérdida de VI se calcula según estado clínico del paciente, así: - Paciente estable: Pérdida de menos del 20% de la volemia - Paciente con ortostatismo: Pérdida de 20-35% de la volemia - Paciente en shock: Pérdida de 40-50% de la volemia

Manejo

Transfusión sanguínea. Se practicará si el paciente persiste inestable a pesar de la administración adecuada de líquidos y si se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

- Persistencia del sangrado activo. - Síntomas o signos de hipoxia tisular:

alteraciones del sensorio, cianosis, ondas T (-) en EKG.

- HCTO ˂ 25%.

Manejo

Tipo de transfusión

Si el sangrado activo persiste: Glóbulos rojos empacados (GRE) + PFC Si el sangrado ya se detuvo: Glóbulos rojos empacados (GRE) Si el paciente sufre cirrosis: Se adiciona plasma fresco congelado Después de cada 10 unidades de GRE se debe aplicar concentrado de

plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000

Volumen de la transfusión

La transfusión se continúa hasta cuando se logra: • Estabilidad hemodinámica • Detención de la hemorragia • Hematocrito de 30%

Manejo

Las ayudas diagnósticas necesarias para identificar la etiología de la hemorragia depende de la probabilidad de que el sangrado sea alto o bajo.

95% de las melenas es causado por HDA; 90% de las hematoquezias es causado por hemorragia colónica.

Si el paciente presenta melena y tiene antecedentes de úlcera péptica, síntomas epigástricos actuales como dolor o ardor o ha consumido AINES, lo más probable es que el origen del sangrado sea alto.

Estudio etiológico

Si clínicamente la hemorragia parece ser alta → EDA cuando el paciente se encuentre estable o en caso de que el sangrado persista.

EDA debe practicarse dentro de las primeras 24 horas a partir del ingreso del paciente al servicio de urgencias. Recomendación C. Evidencia III .

85% de las HDA es causado por enfermedad ácido péptica y el resto se debe a ruptura de várices esofágicas y al sd. de Mallory-Weiss.

Entre el 70 y 80% de las HDA se controlan espontáneamente.

Mortalidad promedio es ~ 10%.

Hemorragia digestiva alta

ÚLCERA PÉPTICA

~ 80% de los sangrados se detiene espontáneamente y no hay resangrado.

20% restante persiste con hemorragia o resangra.

Mortalidad global: 8-10%, principalmente en este último subgrupo, alcanzando el 35%.

¡¡¡ Identificar a los pacientes de alto riesgo !!!

Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva alta

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA Úlcera con signos de alto riesgo para resangrado

(sangrado activo o vaso visible) → aplicación local de adrenalina al 1:10000 (hemostasia en 95% de los casos, resangrado 15-20%).

TERAPIA FARMACOLÓGICA Omeprazol 80 mg en bolo iv, seguido de infusión

de 8 mg/hora durante 72 horas ( ↓ riesgo de resangrado).

Si no hay resangrado → omeprazol 20 mg/día VO.

Hemorragia digestiva alta

Pacientes con diagnóstico de úlcera péptica → investigar infección por H. pylori → terapia de erradicación si resultan (+).

CIRUGÍA Si el sangrado y la inestabilidad persisten, el

paciente será llevado a cirugía. De estar disponible: Angiografía, además de

diagnóstica, puede ser terapéutica.

Hemorragia digestiva alta

VARICES ESOFÁGICAS

Mortalidad 30-40%.

Resangrado en los meses siguientes 75% si no se hace tratamiento específico.

Hemorragia digestiva alta

Pacientes clase A tienen muy poco riesgo de morir por un sangrado variceal.

Pacientes clase C tienen alto riesgo.

Hemorragia digestiva alta

Várices grado 1 rara vez sangran.

Várices grado 3 son muy susceptibles de sangrar.

Hemorragia digestiva alta

Clasificación de Forrest

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Mientras el paciente es estabilizado y puede ser llevado a endoscopia →100 ug de octreotido en bolo EV; 25 ug/hra iv hasta realización de tratamiento endoscópico.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA

Si existen várices esofágicas como causa de la hemorragia, se realizará la ligadura endoscópica, como método de elección.

La medida alternativa es la esclerosis de las várices con etanolamina al 5%, u otra sustancia esclerosante disponible, o combinación de esclerosis y ligadura como manejo inicial.

Si el sangrado no se logra controlar → balón de Senstaken-Blakemore mientras se realiza terapia definitiva.

Hemorragia digestiva alta

SÍNDROME DE MALLORY WEISS

Hemorragia casi siempre se detiene espontáneamente.

Pronóstico similar al de los sujetos con úlcera péptica cuya imagen endoscópica muestra base limpia.

Si sangrado persiste → inyección local de adrenalina, con o sin esclerosantes, o tratarse con métodos térmicos.

Hemorragia digestiva alta

HDB

Causas:HDB Alta 10%Intestino Delgado 5 %

NeoplasiaDiv. De MeckelEnf. CrohnAngiodisplasiaFístula Aortoentérica

Colon 85%DiverticulosisAngiodisplasiaHemorroidesNeoplasiaEnf. InflamatoriaColitis (actínica,infecciosa)IsquemiaNo Diagnosticada (10%)

Clínica y examen físico

Tacto rectal :MelenaDep. mezcladas con sangreDep. con sangre en superficieSangre obscuraSangre roja rutilante.

Asociación al dolor:ENF. Inflamatoria intest.Fístula aorto entericaColitis isquémica

-Dolor + CEG y fiebre:-Enfermedad inflamatoria

-Dolor + diarrea y luego sangrado: -Colitis isquémica

-Indolora:-Diverticulosis

malformaciones arterio venosas.-Divertículo de Meckel -Hemorroides

-Dolor + CEG + Alt. Calibre Dep.:-Cáncer-Enfermedad intestinal

inflamatoria

Si clínicamente la hemorragia parece ser baja → colonoscopia cuando el paciente se encuentre estable o si sangrado persiste.

Este procedimiento será terapéutico con maniobras de coagulación si hay sangrado activo al momento de realizarse.

Si hay hemorragia masiva y la colonoscopia no se ha podido realizar por inestabilidad del paciente o si la colonoscopia no ha sido diagnóstica → arteriografía selectiva.

Arteriografía puede ser terapéutica → infusión intraarterial de vasopresina o por embolización selectiva del punto sangrante en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Si el sangrado digestivo se detiene espontáneamente y no se ha logrado determinar el sitio de sangrado → estudiar el intestino delgado con enteroscopia o cápsula endoscópica, según disponibilidad.

Hemorragia digestiva baja

Hemorragia digestiva baja

Hemorragia digestiva baja

CIRUGÍA Los pacientes con hemorragia masiva, en los que

no se consigue la detención del sangrado con las medidas previas → cirugía.

Localización prequirúrgica del sitio de la hemorragia → ˂ morbimortalidad.

Hemorragia digestiva baja

Métodos Diagnósticos

Endoscopía Digestiva Alta Tacto Rectal Anoscopía - Rectosigmoidoscopía Colonoscopía Cintigrafía Angiografía Tránsito Intestino Delgado Enema Baritada Enteroscopía Video Cápsula Endoscópica Laparotomía Exploradora

Páez Rodríguez O. Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006; 22 (2): 195-206.

Manejo del paciente con rectorragia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2002.

Montero Pérez F. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. emergencias 2002;14:S19-S27.

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Bibliografía