HDFVVC en el contexto de paciente crítico por …...Hospital Universitari Vall d’Hebron PACIENTE...

Barcelona, 15 marzo 2016Beatriz García Palop

Ángel Arévalo BernabéEnrique Juanes Calabuig

Pilar Lalueza Broto

CASO CLÍNICO:HDFVVC en el

contexto de paciente crítico

por fascitisnecrotizante

Hospital Universitari Vall d’Hebron 2

ÍNDICE

n Presentación del caso clínico

n Fascitis necrotizante● Concepto. Clasificación● Etiología. Manifestaciones● Diagnóstico. Tratamiento

n Terapia de reemplazo renal à HDFVVC● Criterios de inicio y retirada● Técnica, líquidos de reemplazo, dosis● Vías de acceso● Dialytrauma: ajuste nutro-metabólico y antibiótico

n Evoluciónn Conclusiones

Hospital Universitari Vall d’Hebron

■ PACIENTE varón de 19 años.■ ANTECEDENTES:

• Niega antecedentes médicos• No AMC.

■ MOTIVO DE INGRESO:

CASO CLÍNICO

10 – 12/09 28/0922 – 24/09

- Vómitos- Diarrea- Fiebre

- Malestar general- Mialgias- Odinofagia

- ↑ Fiebre- Malestar general- Tumefacción cervical

- Intenso dolor MSD- Impotencia funcional

- Fiebre y tiritonas- Tumefacción cervical + MSD + zona dorsal

AMOXI –CLAV

IMIPENEM

CLINDAMICINA

MONO-NUCLEOSIS

FASCITIS

FASCITIS NECROTIZANTE

FASCIA

Tejido conectivo

Red 3D

Soporte, protección

y forma

Conecta, envuelve

estructuras

Fascia cervical

profunda

Fascia superficial de revestimiento

Fasciapretraqueal

■ TIPO I:● Infección MIXTA● Implicadas bacterias ANAEROBIAS facultativas (S. anginosus,

S. constellatus) y/o estrictas (Fusobacterium)

■ TIPO II:● Streptococcus grupo A● Sólos o en combinación con otras especies

■ TRATAMIENTO:● Cirugía: desbridamiento● Medicamentos VA: perfusión continua de NA● Antibióticoterapia:

• Carbapenem / Betalactámico-inh.betalactamasa +• Clindamicina: inhibe la producción de toxinas +/-• Anti MRSA: vancomicina, linezolid, daptomicina

Piper-tazo 4g c/6h

+Clindamicina 600mg c/6h

● S. anginosus: capacidad para formar abscesos● Sinergia entre el grupo de S. anginosus y bacterias anaerobias

orales como Fusobacterium (factor de virulencia)● Producción de exotoxinas pirogénicas

■ Inmunoglobulinas: anticuerpos contra superantígenos estreptocócicos

3 dosis de 25g

(0,3 g/kg)

■ Oxígeno hiperbárico

FASCITIS NECROTIZANTE A NIVEL SUPRACLAVICULAR• IQx urgente:

• Cx torácica: toracotomía + desbridamiento mediastino• COT: desbridamiento cervical, zona pectoral à PUS• ORL: desbridamiento laterocervical a espacio parafaríngeo

• Llegada a UCI en situación de FMO:• Shock hipovolémico distributivo:

NA 50 ml/h, A 0.5 ml/h, FC 150 lpm, Lac 13.67, Hb 6.9

• Acidosis mixta, predominio metabólicapH 7.12, HCO3 18, EB -10.5, pCO2 55.6

• Oliguria: diuresis < 0.5 ml/Kg/h

• CID: 78.000 Plq, TP 49%, TTPAr 1.4

CASO CLÍNICO

n MOTIVO DE INGRESO:

HDFVVC 35 ml/Kg/h

Ostermann M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 155 – 165.

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL

n TIMING:

Diuresis espontánea:• SIN DIURÉTICO:

> 400 – 450 ml/día• CON DIURÉTICO:

> 2300 ml/ día

Ostermann M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 155 – 165.

acidosis

electrolitos

intoxicaciones

oliguria

uremia

Joannidis M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 175 – 185.

n TÉCNICA:

DIFUSIÓN CONVECCIÓN

DIÁLISIS• Transporte pasivo de solutosa través de la membranadializante gracias a ungradiente de concentraciónentre un compartimento(sangre o dializante) y el otro.• Movimiento (< 500 Da) :

• Urea, Cr, K+

• HCo3–, Ca2+

ADSORCIÓN

FILTRACIÓN• Transporte activo de líquidoa través de una membranasemipermeable gracias algradiente de presión entre unlado y el otro de la membrana.• Líquido de reposición.• Arrastre de solutos pequeñosy medianos ( < 50.000 Da)

• Retención desustancias en lamembrana

Joannidis M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 175 – 185.

n TÉCNICA:

DIFUSIÓN CONVECCIÓNADSORCIÓN

n TÉCNICA:

Palevski PM. Continuous venovenous hemodiafiltration: Technical considerations. Uptodate, 2016.

27 L36 L

n TÉCNICA:

Creatinina(mg/dL)

Urea(mg/dL)

CASO CLÍNICO

n DIALYTRAUMA:

Moliner JM. Blood Purif 2012; 34: 177 – 185.

n DIALYTRAUMA:

n DIALYTRAUMA – Balance metabólico-nutricional:

• Estado nutricional previo

• Patología subyacente (paciente crítico)

• Complicaciones emergentes (FMO)HipercatabólicoHipermetabólico

• Catabolismo proteico• Resistencia periférica

a la insulina• Deterioro lipolisis• Acidosis metabólica • Disfunción en la

activación de la vit D3 • Hiperparatiroidismo

secundario• Baja tolerancia K+ /

hiperpotasemia• Reacción inflamatoria

crónica

• Catabolismo proteico• Pérdida de moléculas

solubles en agua:Vitamina hidrosolublesL- carnitina, aminoácios

• Desordenes electrolíticos HIPO: P, Mg , Na, K, Ca

• Hipotermia• Alcalosis metabólica:

aporte excesivo de lactato o citrato a través del líquido de reemplazo

Función renal alterada Situación basal Tipo / intensidad

de la TRR

Drum, W. GMS 2009; 7: 1612 – 3174

Creatinina(mg/dL)

Urea(mg/dL)

Olimel N9 RecomendaciónHDFVVC Oliclinomel N8

Volumen ml 1500 2000

Energía Kcal

1600(19,75 Kcal/Kg)

20 – 30 Kcal/ Kg/ día

2000(24,69 Kcal/Kg)

13,5(1,04 g/Kg)

1,2 – 1,4 (1,5)g/ Kg/ día

16,6(1,28 g/Kg)

165(2,04 g/Kg)

3 – 5 g/ Kg/ día

250(3,09 g/Kg)

Lípidos g

60(0,74 g/Kg)

0,8 – 1,2g/ Kg/ día

60(0,74 g/Kg)

CASO CLÍNICO

Drum, W. GMS 2009; 7: 1612 – 3174

Creatinina(mg/dL)

Urea(mg/dL)

Recom.HDFVVC

ISOSOURCEPROTEINENERGY

Recom.FRA

NUTRISONENERGYNEUTRE

Volumen 80 ml/h1760 ml/ d

60 ml/h1320 ml/ d

Energía Kcal/ml

1,3(28,24 Kcal/Kg)

1,5(24,4 Kcal/Kg)

1,2 – 1,4 (1,5)g/ Kg/ día

33,5(1,46 g/Kg)

0,6 – 1g/ Kg/ día

30(0,98 g/Kg)

3 – 5 g/ Kg/ día

80(3,48 g/Kg)

3 – 5 g/ Kg/ día

91,5(2,98 g/Kg)

Lípidos g *

0,8 – 1,2g/ Kg/ día

22(0,95 g/Kg)

0,8 – 1,2g/ Kg/ día

29(0,95 g/Kg)

CASO CLÍNICO

* por 500 ml

CASO CLÍNICO

Prealbúmina(mg/dL)

PCR(mg/dL)

n DIALYTRAUMA – Antibioticoterapia:

Jamal, J-A. Diag Microbiol and Inf Dis 2015; 82: 92 – 103

Creatinina(mg/dL)

Urea(mg/dL)

CLIN600 mg/ 6h

PTZ4g/ 6h

CASO CLÍNICO

• 13/10 AT: Candida albicans• 14/10 Exudado HQ: Candida albicans

FLUCONAZOL200 mg/ 12h à 200 mg/ 24h

Creatinina(mg/dL)

Urea(mg/dL)

CLIN600 mg/ 6h

PTZ4g/ 6h

CASO CLÍNICO

• 17/10: cura à salida de pus- TC urgente: ávolumen colección para-

vertebral + zona central abscesificada- IQx urgente: desbridamiento

MEROPENEM2g/ 8h à 0,5g/ 6h

Creatinina(mg/dL)

Urea(mg/dL)

CLIN600 mg/ 6h

PTZ4g/ 6h

CASO CLÍNICO

AMIKACINA 1g/ 24h

DAPTOMICINA800 mg/ 24h à 800 mg/ 48h

MEROPENEM2g/ 8h à 0,5g/ 6h

• 19/11 Pico febril38º C à Frotisherida espalda:

E. FaecalisP. mirabilis

PTZ4g/ 6h

Antibiótico Amikacina Meropenem Daptomicina FluconazolExcr. Renal (%) 94 – 98 70 90 – 92 80

PM (Da) 585,6 437,5 1620,7 306,3

UPP (%) < 20 2 50 11 – 12

Vd (L/Kg) 0,22 – 0,29 0,35 0,092 – 0,104 0,65 – 0,7

Renal Ha.1 7,5 mg/Kg/d 1 g/ 12h 4 – 6 mg/ 2d 400 – 800 mg/ d

MENSA 2 10 mg/Kg/ d – 2d 0,5 g/ 6 h 8 mg/ Kg/ 2d 200 – 400 mg/ d

8 mg/ Kg/ 2d

1. Renal Handbook 2009. 2. Moliner JM. Blood Purif 2012; 34: 177 – 185.

Antibiótico Amikacina Meropenem Daptomicina FluconazolExcr. Renal (%) 94 – 98 70 90 – 92 80

PM (Da) 585,6 437,5 1620,7 306,3

UPP (%) < 20 2 50 11 – 12

Vd (L) 0,22 – 0,29 0,35 0,092 – 0,104 0,65 – 0,7

Renal Ha.1 7,5 mg/Kg/d 1 g/ 12h 4 – 6 mg/ 2d 400 – 800 mg/ d

MENSA 2 10 mg/Kg/ d – 2d 0,5 g/ 6 h 8 mg/ Kg/ 2d 200 – 400 mg/ d

Sanford 3 Monitorizar 1 g/ 12 h – 200 – 400 mg/ d

CarceleroE, Soy D. 4,5 10 mg/Kg/ d 1 g/ 12 h 8 mg/ Kg/ 2d –

1g/ 24h2g/ 8h

↓0,5g/ 6h

0,8 g/ 24h↓

0,8 g/ 48h

200 mg/ 12h↓

200 mg/ 24h1. Renal Handbook 2009. 2. MENSA 2015. 3. Sandord 2013. 4. Carcelero E. Med Int. 2013; 37(3): 185-200.

5. Carcelero E. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30(5): 249-256.

CASO CLÍNICO

n EVOLUCIÓN:01/12 24/12

FASCITIS NECROTIZANTE A NIVEL SUPRACLAVICULAR

• Buen estado general, afebril• SISTÉMICO: Sin alteraciones• LOCAL:

• Brazo derecho: secuelas de la fascitis + desbridamientos: seguimiento RHB

• Heridas: casi epitelizadas, pequeñas zonas cruentas en muslo derecho, pie y pierna izquierda, hombro

CONCLUSIONES

NutriciónNP + NE

Fluido-terapia

Fármacos:ATB

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