1

GestiGestióónn en en A.PA.P.: Un .: Un pleonasmopleonasmoVicente OrtVicente Ortúúnn

GuiGuióónn

• Dónde estamos• Más no siempre es mejor

– Ataque a la brecha, Petri y las Sysadoas

• Incentivos a proveedores y usuarios– La Estatua de la Libertad y el muerto sobre la mesa

• Ajustes y fomento de la innovación• La reencarnación de la AP

– “Business case” e intervención del Estado

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SituaciSituacióón en perspectivan en perspectiva

• Hace 100 años…ni flexnerianos: Todo Medicina de Familia

• 1895 R-X• 1916 1ª especialidad: Oftalmología• 1922 Insulina

• Hace 50 años (menos en España), el Estado del Bienestar, una conquista de la humanidad

TendenciasTendencias

• Disposición individual a pagar creciente, disposición social decreciente

• Relegación de la silla marañoniana, pérdida de poder, prestigio, influencia, vocaciones…

• Pocas ideas claras sobre el papel AP

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GuiGuióónn

• Dónde estamos• Más no siempre es mejor

– Ataque a la brecha, Petri y las Sysadoas

• Incentivos a proveedores y usuarios– La Estatua de la Libertad y el muerto sobre la mesa

• Ajustes y fomento de la innovación• La reencarnación de la AP

– “Business case” e intervención del Estado

Cap sistema sanitari Cap sistema sanitari éés millor en tots millor en tot

1. En promig, la despesa en serveis sanitaris resulta valuosa

2. Més (despesa) no sempre és millor (salut) 3. Atenció útil deixa de subministrar-se

Adults in developed countries receive about halfof needed medical care for the leading causes of death and disability

McGlynn et al. NEJM 2003; 348: 2635-45

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Sovint, Sovint, mméés s éés pitjors pitjor

Elliot Fisher

5

ConstataciConstatacióó

• Els sistemes sanitaris funcionaran quan els professionals sanitaris, que assignen els recursos, tinguin la informació i els incentius convenients per a prendre decisions clíniques cost-efectives

• ...també incentius a usuaris, encara que menys importants

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AfirmaciAfirmacióón normativan normativa

• La gestió clínica i sanitària hauria de pretendre reduir la bretxa entre el que pot assolir –amb la tecnologia i recursos disponibles- i el que realment estem obtenint

Las brechas cotidianas Las brechas cotidianas

• Lavado de manos con solución hidroalcohólica (infección nosocomial)

• Uso de lista de comprobación para reducir complicaciones previsibles cirugía

• Mejorar la calidad del uso de medicamentos

• Reducir la tasa de cesáreas innecesarias

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Información y Sensibilización

SysadoasSysadoas (un (un exempleexemple): ): 100 100 milionsmilions dd’’euroseuros perper a intoxicar a intoxicar peixospeixos

8

PetriPetri i les i les sysadoassysadoas

• Eficàcia: Sysadoas• Efectivitat: Petri• VPM per escepticèmia• Eficiència per nota (millor parlem de

Qualitat)

Sir Mike Richards: Extent and causes of international variations in drug usage. July 2010.

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GuiGuióónn

• Dónde estamos• Más no siempre es mejor

– Ataque a la brecha, Petri y las Sysadoas

• Incentivos a proveedores y usuarios– La Estatua de la Libertad y el muerto sobre la mesa

• Ajustes y fomento de la innovación• La reencarnación de la AP

– “Business case” e intervención del Estado

3 niveles de incentivos3 niveles de incentivos

1. Reglas sociales de juego: afectadas por industria farmacéutica, regulación, ‘normas clínicas’...

2. Formas organizativas: cuenta ajena, cuenta propia, grado de competencia...

3. Incentivos: individuales/de grupo, promoción, prestigio, estabilidad, satisfacción, dinero...

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Deteriorament institucionalDeteriorament institucional

• Partitocràcia, funcionaris amb futur vital i laboral que depèn del propi partit (A. Nieto, M Castells, JM Vallés…)

• Sense millor política no hi haurà millor gestió

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Las normas clLas normas clíínicasnicas

• Comportamientos que la profesión estima aceptables con su correspondiente mecanismo de sanciones (prestigio, eponimia, ostracismo…) propio de los diferentes sistemas reguladores (auto -personal, colegas- y hetero)

• Valores y percepciones compartidas sobre el significado de la profesionalidad

Las normas clLas normas clíínicasnicas

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IncentiusIncentius usuarisusuaris

• Copagament actual: Ni eficient ni equitatiu• Copagament evitable• Copagament per a racionalitzar l’utilització

sanitària• Copagament recaptatori: 30% sobre

medicaments

– J Puig-Junoy (dir). La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atenciónsanitaria. Barcelona: Fundació Rafael Campalans, 2007.

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LL’’estestààtua de la Llibertat itua de la Llibertat i……

• Els ‘centres de despesa’• p, q, intensitat• Història de dos ciutats i Berlín revisitat• Política de serveis sanitaris

– Agència independent (de veritat)– Control d’oferta– Utilització endògena

• AP• Integració, Capitatius• Professionalisme, Autonomia i Competència per

Comparació

GuiGuióónn

• Dónde estamos• Más no siempre es mejor

– Ataque a la brecha, Petri y las Sysadoas

• Incentivos a proveedores y usuarios– La Estatua de la Libertad y el muerto sobre la mesa

• Ajustes y fomento de la innovación• La reencarnación de la AP

– “Business case” e intervención del Estado

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PolPolííticas fomento innovaciticas fomento innovacióónn

1. Infraestructura de innovación: investigación básica, sistema educativo...

2. Agrupaciones de empresas: competitividad

3. Vínculos entre la infraestructura de innovación de un país y sus empresas

Lo habitual: Olvidar lo difícil –la actuación sobre los tres bloques anteriores- y tratar de mejorar la rentabilidad privada innovación a través de subvenciones, créditos blandos, deducciones fiscales...

¿¿CCóómo atraer I+D farmacmo atraer I+D farmacééutica utica competitiva?competitiva?

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Determinantes localizaciDeterminantes localizacióón de n de I+D en los que hay que invertirI+D en los que hay que invertir

• Mano de obra altamente cualificada con formación científica relevante

• Presencia de líderes de opinión internacional en las especialidades médicas

• Acceso a infraestructuras para la realización de ensayos clínicos de calidad

• Existencia de actividad de I+D, incluyendo la del sector público

• Factores históricos y culturales

Mejorar la salud, aumentar la Mejorar la salud, aumentar la riqueza riqueza Hablamos del Reino Unido: Hablamos del Reino Unido:

www.bioindustry.orgwww.bioindustry.org//bigtreportbigtreport

• Creación de un conjunto de empresas biotecnológicas rentables que ocupen segunda posición mundial

• Sistema más eficiente para realizar ensayos clínicos del mundo

• Un sistema sanitario y un régimen regulatorio que apoye la innovación en biociencias

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LocalitzaciLocalitzacióó I+D+iI+D+i

• …una decisió de localització comqualsevol altre

• First corporate employer at Cambridge, Mass, is…

GuiGuióónn

• Dónde estamos• Más no siempre es mejor

– Ataque a la brecha, Petri y las Sysadoas

• Incentivos a proveedores y usuarios– La Estatua de la Libertad y el muerto sobre la mesa

• Ajustes y fomento de la innovación• La reencarnación de la AP

– “Business case” e intervención del Estado

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EvidenciaEvidencia

• AP tiene capacidad resolutiva, la expresión clínica de la eficiencia

Macinko, Starfield

• Enfermedad a enfermedad gana la superespecialización, pero los pacientes mueren menos con una buena AP Medida global de resultados

Juan Gérvas

ReencarnaciReencarnacióón APn APPara:- Influir en estilos de vida- Mantener visión global del paciente- Aumentar VP+

- Coordinar e integrar atención- Manejar los ajustes presupuestarios- Posibilitar la sostenibilidad/deseabilidad de la

componente sanitaria del Estado del Bienestar

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BusinessBusiness CaseCase y Poly Polííticatica

• Mercado: Pintan bastos aunque…– Capitativo ayudaría– Autonomía también

• Grandes dosis de sentido común: dejar de hacer para poder hacer, redistribuir tareas

– En entorno de competencia por comparación

PolPolíítica/regulacitica/regulacióónn

• Financiación capitativa• Planificación• Mejor política para mejor gestión• Regulación clara: AP puerta entrada• Cambio examen MIR y formación en

facultades• Aumentar el atractivo de la especialidad

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Futuro en incentivosFuturo en incentivos

• Las ‘hemoglobinas glicosiladas’? (ajustando, como casi siempre, por clase social)

• Ser, hacer y resultados (amputaciones no HbA1c)

• La medida del producto ‘intermedio’ajustando por lo que el evaluado no controla

• Evitar los incentivos ‘fuertes’• Selección de personal

……FuturoFuturo en Incentivos: en Incentivos: CompetenciaCompetencia

• Aunque solo sea por comparación... llevará a eficiencias similares entre distintas formas organizativas siempre que:– No se garantice la inmortalidad– Se proporcione cierta capacidad de

elección (derivaciones p.e.)– Fondos se asignen en consonancia con la

eficiencia mostrada

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No No autolimitarseautolimitarse

• Utilizar la negociación individual de las condiciones de trabajo para abordar los déficits por especialidades (agravados por MIR focalizados en ddapública) y por territorios

No No autolimitarseautolimitarse

• Flexibilizar las condiciones de trabajo– Dedicaciones (feminización)– Horarios– Jubilación gradual– Horas extras– Funciones asistenciales– Recorrido profesional: Versatilidad composición

asistencial, docente, investigadora y gestora– Trato geográfico

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OrganizaciOrganizacióón APn AP

• Dejar de hacer para poder hacerJosep Casajuana

• Tiempo consulta endógeno• Mayor autonomía de gestión –con

responsabilidad claro- hasta el límite de una EBA con riendas al lucro

Incentivos propiedad en APIncentivos propiedad en AP

• Propiedad mixta como sociedades y cooperativas médicas sin ánimo de lucro (riesgo compartido entre profesionales)

• Contratos capitativos de larga duración con el sector público (riesgo compartido con el Estado)

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OrganizaciOrganizacióón cuenta propian cuenta propia

• Economías escala secundarias• Control mutuo (no especializado)• Que el capital humano, y no el físico, sufra

el mayor riesgo• Discrecionalidades profesional y gestora se

reconcilian• Satisfacción derivada del control sobre el

propio trabajo, selección de compañeros, métodos de trabajo...

Precauciones Cuenta PropiaPrecauciones Cuenta Propia

• Selección de riesgos• Enfermedades catastróficas• Equidad• Costos de transacción• Densidad poblacional suficiente• Evitar que la motivación de lucro

cortocircuite las consideraciones clínicas

V Ortún y J Gérvas, At Prim 1996

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RemuneraciRemuneracióón en APn en AP

• Tender a capitación ajustada como base• Más sueldo• Más acto en ocasiones• Más complementos serios a la dirección, al

liderazgo clínico…mis hijos pusieron tienda y mi nieto es funcionario

Sin conocer cantidades ni calidades dejar que información aflore

MMáás maderas madera

• Si se admite pluriempleo en la ‘competencia’ (no siempre leal), y el 16% de los médicos tienen práctica pública y privada ¿por qué no moonlighting?

• Principales reciprocadores resuelven la incentivación del ejercicio profesional multi-tarea

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GestiGestióónn en en A.PA.P.: Un .: Un pleonasmopleonasmoVicente OrtVicente Ortúúnn