Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional …...deben adoptarse en la atención individual...

ífico

Dolor LumbarEnfermedad Discal

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar

Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la Manipulación Manual de Cargas y otros

Factores de Riesgo en el Trabajo

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales.

República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia

para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados

con la Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Trabajo

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Dolor LumbarGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

(GATISO- DLI-ED) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia

para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados

con la Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Trabajo

DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social

CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico

BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar

ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales

ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General

ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

ISBN978-958-98067-2-2

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Trabajo

AutorInstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial

MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados

Lareproduccióntotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.

Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial

DiseñoeImpresión

www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogotá, D.C., Colombia

Directora del Proyecto

BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de Investigación

ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional

ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo

MARÍACLEMENCIARUEDAMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomía

BIBIANACORTÉSHURTADOMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitación

MARTHAELENATORRESAYALATerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomía

LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional2003–2007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisteriofrentealtemadelaprevencióndelasenfermedadesprofesionales.

Elseguimientorealizadoalosdiagnósticosdeenfermedadprofesional,duranteelperíodo comprendido entre los años 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%de los diagnósticos realizados durante el año 2004, presentando una tendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendolasegundacausademorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se incrementó entreel año 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el año 2004, cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,loscualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaños2003y2004;c)lasorderaneurosensorialocupóeltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004; y d) tres diagnósticos merecen destacarse por su tendencia continua alincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).

Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.

Presentación

Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de las cincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)queelMinisteriodelaProtecciónSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegraldelaSeguridadSocial:1)GATISOparadesórdenesmúsculoesqueléticosrelacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbarinespecíficoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióndelostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorialseabordafundamentalmentedesdelahigieneindustrial,mientrasquelaprevencióndelosdesórdenesmúsculoesqueléticosseacometedesdelaergonomía.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmédicas.Finalmente,larehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.

Lametodologíapara laconstruccióndeestasguíassebasóen lautilizadaparala elaboración de guías de práctica clínica, que involucra el rigor científico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedebenadoptarseenlaatenciónindividualdelpaciente,comolasquecomprometena un servicio clínico, a un hospital, o a una red de prestadores. “La MBE en uncomienzoestuvoorientadaalmanejode lospacientes individualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional.LaMBEpuedeconcebirsecomoelusoconsciente,explícitoyjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.”(Sackett,1996).

Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresy de validación. Esta última se llevó a cabo a través de evaluación por pares yde discusiones públicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentaciónde losdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocial Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.

De esta manera el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridaddequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientíficoytecnológicodelaprácticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.

Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales

Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua

Dirección del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de InvestigaciónMARÍACLEMENCIARUEDA,MédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomíaNELLYPATRICIAMARTÍNEZROA,MédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogoMARTHAELENATORRESAYALA,TerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomía

CoinvestigadorMAURICIOTORRESAYALA,DiseñadorIndustrial

Asesores Metodológicos JuanManuelLozano,MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínicaCarlosGómez,MédicoPsiquiatra.Psicoanalista.MScEpidemiologíaClínicaRocíoGordillo.Fisioterapeuta,especialistaenepidemiologíaclínica

Participantes en las Validaciones

AdrianaAcevedo–COLMÉDICAAdrianaVelásquez–CompensarEPSAlciraÁvilaRoldán–FlorAméricaAlfredoPasuyArciniegas–ARPAlfaÁlvaroMuñoz-UNIVALLEAnaLucíaCastillo–AsociaciónColombianadeTerapiaOcupacionalAnaMaríaGutiérrez–UniversidaddelBosqueAndreaRincón–ARPISSCarlosAlbertoHurtado-SALUDVIDAEPSCarlosCeballos–SURATEPCarlosSabogal–GRChíaClaudiaAzuero-EPSSÁNITASClaudiaCarreño-UPTCdeTunjaClaudiaNieves–BOLÍVARARPConstanzaLópezMazuera-ErgónomaDianaConstanzaCuervo–COLMÉDICADianaLorenaBaquero-SegurosLAEQUIDADDianaVegaRojas–FloresLasPalmas

EdgarVelandia–FASECOLDAElizabethVaca–AméricaFlorFernandoRamírezÁlvarez-SURATEPGloriaHelenaVillalobos-SSRPPUJHenryTocarruncho-PETROBRÁSHugoPiedrahíta-ErgónomoHumbertoGómezAdarme–LaPrevisoraVidaJeanetteJurado–SALUDTOTALJohnJairoHernández–AsociaciónColombianaparaelEstudiodelDolorJohnsonNiño-ESMICJorgeIrneLozada-SOSEPSJoséDavidMejía-COMFENALCOVALLEJoséDelgadillo–ConfederacióndePensionadosdeColombia,CPCJuanSebastiánOrtiz-UniversidaddelRosarioJuanVicenteConde-SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoLeonardoQuintana-PUJ

NidiaGuerrero–AgrícolaGuacaríNormaVargasAcosta–SOSEPSNubiaLilianaRodríguez–FloresdelaSabanaOlgaBeatrizGuzmán–UniversidadManuelaBeltránOlgaLucíaRodríguez-LibertyARPPatriciaBravo–BOLÍVARARPRuthBibianaNiño-ARPISSSandraAlietteYepes-ARPAlfaSandraCarvajal–COLMENAARPSandraLilianaQuintero-PreviATEPYamileLefont–COLPATRIAARP

LuisaMarcelaArévalol–SUSALUDMarcelaBuitrago-ARPISSMaríaCeciliaNavia-SSRPPUJMaríaLucíaOrtiz–GrupoHOSAMayerlyRodríguez-FloresdelaSabanaMercedesCruz-CGTComercialLicoreraMireyaRodríguez–COLMÉDICAMoisésGuerrero–InstitutoNacionaldeSaludMónicaÁlvarezBautista-ConsejoColombianodeSeguridadMónicaPerdomo–SSRPPUJNelsyArévaloPinilla-ERGOIDEAL

Fecha en la cual se terminó de elaborar: 30 de Noviembre de 2006 La guía tendrá validez durante un período de cuatro años

ResumenestructuradodelaGuía............................................................................................... 19Conflictosdeinterés........................................................................................................................... 25Introducción.......................................................................................................................................... 27

1. Objetivo.................................................................................................................... 31

2. Metodología............................................................................................................ 31

2.1. Descripcióndelproceso................................................................................................ 31

2.2. DescripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntasdelaGuía............................................................................................................................ 31

2.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 31

2.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia.........32

2.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporelgrupoparaemitirlasrecomendaciones.................................................. 33

2.6. FormulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciayGradodelaRecomendación.................................................................................. 34

2.7. Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 35

2.8. Descripcióndeprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones...... 36

2.9. SeguimientoyactualizacióndelaGuía............................................................... 36

3. Poblaciónusuaria.................................................................................................. 36

4. Poblaciónobjeto.................................................................................................... 36

5. Resumenesquemáticodelasrecomendaciones........................................... 37

5.1. VigilanciaparaDLIrelacionadoconeltrabajo.................................................. 37

5.2. AbordajedelcasodeDLI.............................................................................................. 38

5.3. AbordajedefactoresderiesgodeuncasodeDLI............................................. 39

6. Marcoconceptual.................................................................................................. 40

7. Recomendaciones................................................................................................. 45

7.1. IdentificacióndePeligrosyEvaluacióndeRiesgos........................................... 45

7.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 54

7.3. VigilanciadelaSaluddelosTrabajadores........................................................... 61

7.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 71

7.5. Tratamiento....................................................................................................................... 79

7.6. ProgramadeRehabilitaciónLaboral..................................................................... 92

Agradecimientos............................................................................................................ 95

Referencias....................................................................................................................... 97

Apéndices....................................................................................................................... 103

Contenido

Resumen estructurado de la guía

ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) deldolor lumbar inespecífico (DLI) y la enfermedad del disco intervertebral (ED)relacionadosconfactoresderiesgoenellugardetrabajo.

Definiciones de las Patologías Objeto de la GuíaElDLI(CIE10:M545)sedefinecomolasensacióndedoloromolestialocalizadaentre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, cuyaintensidadvaríaenfuncióndelasposturasylaactividadfísica.Sueleacompañarsede limitacióndolorosadelmovimientoypuedeasociarseonoadolorreferidooirradiado.Eldiagnósticodelumbalgiainespecíficaimplicaqueeldolornosedebe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas (como espondilitiso afecciones infecciosas o vasculares, neurológicas, metabólicas, endocrinas oneoplásicas)yquenoexistecompresiónradiculardemostradaniindicacióndetratamientoquirúrgico.

La ED (CIE 10 M544) puede corresponder a: a) la protrusión discal, cuando elanillo está intacto, pero se encuentra engrosado o abultado; b) la extrusióndiscal,cuandoelnúcleopulposohapenetradoelanillofibrosoypuedealojarsedebajodelligamentolongitudinalposterioroaunromperlo;c)discosecuestrado,cuandoelmaterialnuclearharotosucontenciónenelanilloyelligamentoylosfragmentoslibresentranencontactoconlaraíznerviosa.

AlcanceLaGATISODLI-EDtratadelDLIyabordaalgunosaspectosdelaEDrelacionadosconel trabajosinconsiderarotrasenfermedades.Lasrecomendacionesqueseemitenpretendenorientarlabuenaprácticadelquehacerdelosusuariosdelaguía, con base en la mejor evidencia disponible, y no adoptarlas deberá tenerunajustificaciónsuficientementesoportada.

OpcionesSeconsideraronlasopcionesdelosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativasdepromociónyprevención,losaspectosdevigilancia,algunasdelasestrategiasdediagnóstico,manejoyrehabilitación.

DesenlacesLasconsecuenciasevaluadasfueronelDLIylaED,asícomolasrepercusionesdelasmismassobrelasaludydesempeñolaboraldelostrabajadores.

ValoresEneldesarrollodeestasguíasnoseutilizarontécnicasdemaximizacionesdeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriesgos-costosyutilidades.

MetodologíaLa evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por los epidemiólogos asesores metodológicos yorientadaporunaseriedepreguntasrelacionadasconlapromoción,laprevención,eldiagnóstico,eltratamientoylarehabilitacióndelDLIylaED,formuladasporelequipobasedeinvestigación.Losartículosseclasificarondeacuerdoconeltipodeestudio,lacalidaddeeste,elniveldeevidenciaqueaportabayfinalmenteseevaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefin(verDiagramadeFlujo1yApéndice1).Luego,entrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdelequipo,serealizóunavaloracióndedichascalificaciones.

Beneficios, riesgos y costosConlaimplementacióndeestaguíaseesperaobtenerbeneficiostantoparalosempleadorescomoparalostrabajadores,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminuciónenlaincidenciayenlaprevalenciadelDLIylaED.Igualmentealclarificaryunificar lossistemasde registro, sedispondrá de unaestadísticarealacercade lamagnituddelproblemayalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursostantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos, junto con la corrección de las condiciones generadoras del riesgo eincentivandoelreintegrolaboraltemprano,seesperacontribuirdirectamenteareducir los costos por carga de enfermedad en el Sistema de Seguridad SocialIntegralColombiano(SSSI).

Aunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlasrecomendacionesdelaguía,encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,secreequeloscostosquesepuedenderivardelaimplementacióndeestaguíaserelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblaciónusuaria,laimplantacióndelosmétodosdecontrol,delaevaluacióndelospuestosdetrabajoydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyesucapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactivadecasosparalaintervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.También,se impactarán loscostosdelSistemapor laimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

Resumen de Recomendaciones ClaveVerdiagramasdeflujo2,3y4

Para la prevención del DLI se recomienda tener en cuenta los siguientesfactoresderiesgo:trabajofísicopesado,levantamientodecargasyposturaforzadaaniveldecolumna,movimientosdeflexióny rotaciónde tronco,exposición a vibración del cuerpo entero, posturas estáticas, factorespsicosocialesydeorganizacióndel trabajo,yaquehandemostradoestarasociadosconlaocurrenciaelDLI.

ParalaidentificacióndelosfactoresderiesgocausantesdeDLIserecomiendahacerusodelassiguientesestrategias:identificacióndepeligrosatravésdelpanoramaderiesgos,autorreportesdecondicionesdetrabajo,inspeccionesestructuradasdecondicionesdetrabajo;utilizacióndelistasdechequeoode verificación; encuestas de morbilidad sentida, de confort – disconfort;evaluación de la situación de trabajo de acuerdo con las característicasdecada situaciónde riesgoy lasherramientas disponibles, que incluya laevaluacióndelsistemadetrabajoensuintegralidad;valoracióndelacargafísica,paralocualsepuedenaplicarherramientas,conelfindeestableceruninventarioderiesgos,establecerprioridadesdeintervenciónyverificarelimpactodelasaccionesparaelcontrol.

Lasintervencionespreventivasdirigidasespecialmenteamejorarelsistemade trabajo a través del diseño del proceso, de herramientas y equipos detrabajoquedisminuyanalmínimoelesfuerzofísicosonrecomendadasparaelcontroldelDLIydelaED.Serecomiendalaimplementaciónpermanentede programas orientados a la prevención primaria, secundaria y terciariaparaeldolorlumbar,comoestrategiaefectivaparareducirlaprevalenciadeesteenloslugaresdetrabajo.

Las alternativas de prevención del DLI o la ED deben ir orientadas a: laeliminación del riesgo mediante el reemplazo de la acción, la mitigacióndel riesgo a través de la modificación y la adaptación de los sistemas detrabajoquesonidentificadoscomocausantesderiesgodelDLIolaED,ylaintervenciónsobrelascondicionesindividuales.

ElsoportelumbarocinturónergonómiconodebeserutilizadoeneltrabajocomointervenciónpreventivaparaelDLI.

SerecomiendaNOsuministrarórtesis,plantillasytapetesantifatigaparalaprevencióndeldolorlumbareneltrabajo.

Todoslostrabajadoresqueseencuentrenexpuestosensuactividadlaboralamanejodecargas,movimientosrepetidosenflexióndetroncoyvibracióndecuerpototaldebeningresaralprogramadevigilanciamédicaparaDLI.

Lavigilanciamédicadelostrabajadoresexpuestosafactoresderiesgoporcarga física para DLI y ED se realiza a través de las evaluaciones médicaspreocupacionales,deseguimientooperiódicosanualesypostocupacionales,asícomoatravésdelasevaluacionesdereintegrooreubicación.

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Eltrabajadordefinidocomo“Caso”seráaquelquepresentesintomatologíadolorosa específica o el que presente un diagnóstico definido. Estoscontinuarán el manejo médico de acuerdo con las recomendaciones dediagnósticoytratamiento.

Los trabajadores clasificados como “No Caso” continuarán los programaspreventivos y la vigilancia mediante la aplicación de herramientas detamizajeyelexamenmédicoperiódico.

EldiagnósticodeDLIydolorradiculareseminentementeclínicoynorequiereestudios de radiología o de laboratorio en las 4 a 6 primeras semanas deevolución. El diagnóstico de DLI y ED se realiza mediante una completahistoria clínica y evaluación médica sistemática, descartando signos dealarma.Siestosnoexisten,elcuadropuedecatalogarsecomoDLI.

Lasherramientasdeayudadiagnósticadisponibles(radiografías,TAC,RM,electromiografía,laboratorioclínico)solamenteseindicanantelapresenciadesignosdealarma.

El tratamiento integral del DLI y ED, se compone de informar al pacienteque esta es una entidad autolimitada y que no implica enfermedad olesión orgánica grave subyacente y educación específica en cuanto a lascaracterísticasclínicasyelcontrolderiesgosrelacionados.Cicloscortosdeanalgésicosantiinflamatoriosnoesteroideos,intercaladoscontratamientosconanalgésicostipoacetaminofén,enloscasosenlosqueeldolorquenoseatolerableoquenoharespondidoaotrosmediosterapéuticos.

No es recomendable el reposo en cama en DLI que no genere limitaciónfuncional importante. Se recomienda promover la actividad de la vidadiariasegúntoleranciadelafectado,comounmedioeficazdetratamiento,incluidosloscasosdedolorlumbarporEDsinindicacionesquirúrgicas.

LacirugíanoestáindicadacomotratamientoenelDLI,niesrecomendablelaaplicacióndetraccióncomotratamientodelDLIolaherniadedisco.

Elpacientepuedebeneficiarsedelmanejoenlasescuelasdeespaldaquesecentrenenelfomentodelmanejoactivo,peronoserecomiendanaquellascentradasexclusivaoesencialmenteenconceptosdehigienepostural.

Serecomiendaelmantenimientodemáximaactividadfísicadiariaposibleacorde con la capacidad funcional, incluyendo el trabajo, puesto quese reduce la intensidad del dolor y disminuye los tiempos de limitaciónfuncional. Una vez controlados los síntomas agudos, está indicada larealizaciónfrecuentedeejerciciosaeróbicosdebajo impactoconelfindemantenerunabuenacondiciónfísicayprevenirrecidivas.

Validación.Elprocesodevalidacióndelaguíacomprendiólarevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpública.Con10díasdeanticipaciónalasdos(2)reunionesdediscusiónpúblicadelaguía,llevadasacaboenBogotá,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATISODLI-EDjuntoconelinstrumentopara

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su evaluación, a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadascon latemáticaobjetodela guía, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresasy profesionales independientes. Las observaciones de los participantes fueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporelgrupodetrabajoylainterventoría.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

Patrocinio.EsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdel Ministerio de la Protección Social. El interventor del contrato por parte delMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.

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Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.

Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro

Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g

MaríaClemenciaRueda x x x x xNellyPatriciaMartínez x x x xMarthaElenaTorresAyalaBerthaEugeniaPoloAlvaradoAdrianaCamachoHerreraÓscarNietoZapataJorgeHumbertoMejía. x x xJuanManuelLozano.CarlosGómezRestrepoMauricioTorresAyalaRocíoGordillo

EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposibleconflictodeintereses.

a. En los últimos cinco años he tenido actividad clínica o profesional que incluye pacientes con lapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.

b. Tengo publicaciones científicas, actividad investigadora o de consultoría en curso, en el campo delobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).

c. EnlosúltimoscincoañosheaceptadofinanciaciónopatrociniodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

Conflictos de interés

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d. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de losresultadosdeestaGuía.

e. Poseoaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizaciónquesepuedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

f. EsautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.g. Enconsecuencia,declaraquetieneunconflictodeinteréspotencial.

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EnlospaísesindustrializadoseldolorlumbaresconsideradounproblemadesaludpúblicadeprimeralíneayenellugardetrabajohasidocatalogadocomounodelosdesastresdelossiglosXXyXXI.Esconocidoqueestaenfermedadsepresentaenalgúnmomentodelavidaenel80%delapoblación,ysureporteestanantiguocomoeldesarrollodelassociedades,talcomosereflejaeneldatoqueelprimercasodedolorlumbarenellugardetrabajofueregistradodurantelaconstruccióndelaspirámidesdeEgipto,en2780AC(Brand1987).EnEstadosUnidosaproximadamenteel90%delosadultoshanexperimentadodolorlumbarunavezensuvidayel50%delaspersonasquetrabajanhapresentadounepisodiodedolorlumbarcadaaño.Sedescribequedel13%al19%delapoblaciónmasculinaenedadesentre15y59años,queviveactualmenteen lasubregiónde lasAméricas,a lacualperteneceColombia,estánaltamenteexpuestosalconjuntodefactoresderiesgoderivadosde la carga física, descritos como asociados al síndrome doloroso lumbar. Esteporcentajeesde3a6%paramujeresdelamencionadaregión.

El Bureau de Estadísticas del Trabajo de los Estados Unidos (BLS) refiere que delas alteraciones relacionadas con trauma por trabajo repetitivo, el dolor lumbarcorrespondióal40%de loscasosdurante losaños80endichopaís.En1993fueel responsabledel27%de las lesionesocupacionalesqueoriginaronausentismolaboral. Se calcula que se perdieron un millón de días de trabajo cada año porausenciasrelacionadasconeldolorlumbar,siendoestalacausamásfrecuentedesolicitudesdecompensacióneconómicalaboral.Adicionalmente,diversosautoresestimanqueenundíacualquieraesteeventoafectaráentreel12%al22%delapoblaciónyquedichamagnitudaumentaráhastael35%siseevaluaraunperiododetiempodeunmes.

Hasheimycols.hancalculadoquelaincidenciaanualdeldolorlumbaresdel1al2%yunterciodelostrabajadoresenAméricaestánexpuestosaactividadeslaboralesque pueden aumentar significativamente el riesgo de desarrollar o agravar estecuadro. En la Tabla 1 se muestran la incidencia y la prevalencia acumulada deldolorlumbarentodalavida,basadasenlosresultadosdevariosestudios.

Introducción

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Tabla 1. Prevalencia e incidencia acumulada del dolor lumbar en toda la vida, en varios estudios.

Estudio: Autor (año) Incidencia toda la vida

Prevalencia (%) Grupo estudiado ComentarioPuntual Periodo N Edad Sexo

Biering–Sorensen(1982)

Hirschetal.(1969)

Hult(1954)

Frymoyeretal(1983)

Nagietal(1973)

Svensson&Andersson(1988;1982)

Valkendurg&Haanen(1982)

Magora&Taustein(1969)

Gyntelberg(1974)w

20-20-

Industrial

Periodo=1mes

Periodo=1año

Fuente:Pope,Andersson,FrymoyeryChaffin1991

Debetenerseencuentaqueenlasúltimasdécadaselincrementodeladiscapacidaden la población mundial ha sido alarmante; específicamente, el número dereclamaciones asociadas con dolor lumbar en el periodo de 1960 a 1980 creció14 veces más que la población. Fordyce (1985) en Inglaterra mostró que en elprograma de discapacidad por seguridad social desde 1957 hasta mediados de1970, las reclamaciones por todas las causas se incrementaron en un promediode347%,conunasombrosocrecimientode2.680%paralasrelacionadasconeldolor lumbar. Este mismo fenómeno se ha reportado en otros continentes. Másde5millonesdeamericanosestándiscapacitadospordolorlumbarylamitaddeestosindividuospresentanestacondicióndemanerapermanente.

Grazier(1984),estimaqueloscostosdirectoseindirectospordolorlumbarenEEUUfueronde14billonesdedólaresen1984.Para1990excedieronlos50billonesdedólares.Aunqueexistendiferenciasenlosdatosreportados,loquesepuedeafirmarconcertezaesqueeldolorlumbarcomodiscapacidad,correspondeacasiel80%deltotaldelasindemnizacionesdeorigenlaboral.

En Canadá, Finlandia y Estados Unidos se informa que los trastornos músculoesqueléticos –de los cuales el síndrome doloroso lumbar es particularmenterelevante–sonelprincipalgrupodeenfermedadesquegeneranincapacidad.

Tomando como definición de dolor lumbar el trastorno músculo esquelético notraumáticoqueafectalapartebajadelaespalda(incluyendolosproblemasdediscoyciática,peroexcluyendolosproblemasdecolumnacervical)yenconsideraciónaquenotodosloscasosdesíndromedolorosolumbarestánrelacionadosconeltrabajo,sehaestimadoqueenelmundo,37decada100episodiosde“dolorenlaregiónlumbar”sonatribuidosala“ocupación”(Punnetetal,2005).Sinembargo,estafracciónvaríasegún se trate de hombres (41%) o mujeres (23%). Se explica la mayor proporcióndehombres,porqueestosseocupanenactividadesdondesepresentaconmayorfrecuencialaexposiciónalevantamientodecargasyvibracióndelcuerpoentero.Nohaydiferenciasporgruposdeedadencadasexodeestafracciónatribuible.

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Tambiénsecalculaqueenelmundoparaelaño2000losefectosdelaexposicióncombinadaalosagentescausantesdecargafísica,dacuentade818.000añosdevidasaludablesperdidos,siendodenuevo50%másaltoslosañosperdidosporloshombresqueporlasmujeres.

La carga de pesos, como los movimientos frecuentes de tronco y la exposición avibraciónhansidoaceptadoscomofactoresderiesgorelacionadosconeldolorlumbareneltrabajo.Laliteraturamuestraunarelacióncontradictoriaentrelasdemandasfísicasdeltrabajoyeldolorlumbar,básicamenteporquelostrabajadoressedentariostambién lo sufren. Sin embargo, varios de los estudios son más consistentes endemostrarqueelcuadroclínicosepresentamáscomúnmenteentrabajorelacionadoconmanejodecargas,especialmentecuandosetomandelpiso.

Los efectos dorsolumbares de la manipulación manual de cargas van desdemolestias ligeras hasta la existencia de una incapacidad permanente. Se trata deunproblemadelquesederivaunelevadocostosocialyeconómicoentérminosdeincapacidades, pérdidas de jornada de trabajo y gasto resultante de prestacionesasistenciales, pruebas complementarias y tratamientos. De tal forma que estosefectosdorsolumbareshanllegadoaserconsideradoscomounodelospuntosdeactuaciónmásimportantesenlaprevenciónenelquehacerdelasaludocupacionalyespecíficamentedelaergonomía.

En Colombia, tanto el dolor lumbar como la ED se han encontrado entre las 10primerascausasdediagnósticodeEPreportadasporlasEPS.Enel2001eldolorlumbarrepresentóel12%delosdiagnósticos(segundolugar),enel2003el22%yenel2004el15%.Porsuparte,laherniadediscoocupóelquintolugarenel2002conel3%deloscasosdiagnosticadosysubióaltercerpuestoconel9%enel2004(Tafur,2001,2006).

Desdeelpuntodevistalegal,elpaíscuentaconvariasnormasrelacionadasconlaslesionesosteo-musculares.ElCapítuloIdelTítuloXdelaResolución2400de1979trataendetalletodolorelacionadoconelmanejodecargas,incluyendolosvaloreslímite para el levantamiento de las mismas. Teniendo en cuenta la orientaciónpreventivadeestaguía,comosecontemplaenlaResolución1016de1989,laideaesdarlosparámetrosquepermitanlapromoción,prevenciónycontroldelasaluddeltrabajador,protegiéndolodelosfactoresderiesgoocupacionales,enelsitiodetrabajo.Asímismo,elDecreto1832de1994(TabladeEnfermedadesProfesionales)contemplaestegrupodeenfermedadesenlosnumerales31y37.

Esta situación hace necesario que se genere un avance en la prevención, eldiagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación temprana, por lo cual,siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional, se hadesarrolladolapresenteGuíadeAtenciónIntegralbasadaenlaevidencia,conlacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.

Setratadeunaguíadeatenciónocupacionalintegralbasadaenlaevidencia,esdecir,unaguíasobrelatomadedecisionesqueseleofrecealosprofesionalesquetienenrelaciónconlasaluddelostrabajadores,sobreaccionesespecíficasenel

individuo,elagenteyelambiente.Dichasaccionespuedenserdepromocióndesalud(ej.educación,hábitosdevidasaludable),prevenciónprimaria(ej.deteccióny modificación de factores de riesgo y otras medidas preventivas), prevenciónsecundaria (ej. tamizaje y búsqueda de casos, realización de consultas clínicasde evaluación y mantenimiento de la salud, diagnóstico e iniciación precoz detratamiento), prevención terciaria (ej. determinación y modificación de factorespronósticos,rehabilitación).

Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisiones frente a la prevención y el manejo del DLI y la ED asociado con lamanipulacióndecargas,conunalcanceprescriptivoyserecomiendancursosdeacción óptimos y eficientes, pero no se definen niveles mínimos de desempeño,ni se formulan programas o políticas. Esta guía tampoco define metodologíaso procedimientos específicos para la evaluación y el control. No pretende ser unmanualdeergonomía,decalificacióndeorigenodepérdidadecapacidadlaboral,aunquecontemplaalgunoselementosparaestosprocesos.Lasrecomendacionespretendenorientarlabuenaprácticadelquehacerdelosusuariosdelaguía,conbaseenlamejorevidenciadisponibleynoadoptarlasdeberíatenerunajustificaciónsuficientementesoportada.

Seesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionalesa quienes va dirigida la Guía, permita mejorar la consistencia y la calidad de laatenciónqueselesbrindaalostrabajadores,asícomolaeficienciayefectividaddelautilizacióndelosrecursosycontribuyaareducirlabrechaentrelaproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)delDLIylaEDrelacionadosconlosfactoresderiesgoenellugardetrabajo.

�. Metodología

2.1. Descripción del procesoSepartiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaguía,elcualsecapacitóyestandarizóenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicos,adscritosalaUnidaddeEpidemiologíaClínica(UECB)delaPontificiaUniversidadJaveriana.Posteriormenteseinicióeltrabajoconjuntoconelasesormetodológicodesignado,paralaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaguía.Alconcluirlaconstruccióndelaspreguntasseprocedióalabúsquedadelaevidenciacientíficaenparaleloconlaelaboracióndelmarcoconceptualatravésdeundocumentollamadoestadodelarte.Elgrupodeautoresseencargódecalificarlaevidenciaconbaseenloscriteriospreviamentedefinidos.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficienteseestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadosenlaexperienciadesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultaindividualdeexpertos.

2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la guía

Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnicometodológico,enelcualsedefinióelabordajedelasguíasentendidascomoguíasdeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesores metodológicos, se procedió a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente,elanfitriónyelambiente(triadaepidemiológica),conbaseenelmodelodelahistorianaturaldela enfermedad de Leavell & Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Guía. Una vezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.

2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Seutilizaronestrategiasestándarformuladaspor losexpertosmetodológicosdesignadospor laUECB,ydesarrolladasconjuntamenteconlosbibliotecólogosdelaPontificiaUniversidadJaveriana.

SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),AmericanCollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),

1. Objetivo

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CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE(R))yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.AdicionalmentesecomplementólabúsquedautilizandoPUBmedyrecopilacióndeFuentesatravésdeotrasestrategias.

Igualmente,losautoresdelapresenteguíarealizaronbúsquedasenlaInternetyaportarondocumentosqueteníandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.

Sedecidiótrabajarpreferentementeconpublicacioneseninglésyespañol,perodependiendodelarelevanciaespecíficadealgunaspublicacionesseprocedióarecuperarytraducirdocumentospublicadosenotrosidiomas.

Entotalserecuperaron180publicacionesdeartículosyestudioscientíficosytécnicos,sinembargo,paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron98publicaciones.

2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:

Diagrama de flujo 1 Análisis de artículos

Artículo

¿Aportaaldesenlace1?

¿Esanalítico2?

Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3

¿Niveldeevidencia1ó2?

Clasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4

Aplicarelformatoquecorresponda5

Descartarlo

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios

analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.

3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaguía.(Verloscuadrosde“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanIntervenciones”y“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanPruebasDiagnósticas”).

4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas

diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.

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2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

Elnivel de evidenciaesunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.

Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldeevidenciayelgradodelas recomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferencias entre estossistemastodosellos tienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de evidencia y el grado de lasrecomendacionesutilizadoparalapresenteguía,modificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:Febrero24de2006)

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006)

ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(fechadeconsulta:Febrero24de2006)

Paralaapreciacióncríticadelaliteraturasesiguióelsiguienteprocedimiento:

i. UtilizacióndelinstrumentoestandarizadodeevaluacióndecalidadmetodológicadesarrolladoporelScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApéndice1).1. Evaluacióndevalidezinterna2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayocupacionalylaposibilidad

degeneralizarlos.ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadascon

cadapreguntaclave.iii. Asignacióndelosnivelesdeevidenciaalconjuntodelaevidenciadisponibleparaunadeterminada

recomendaciónrelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacióndeldiseñoyevaluacióndecalidad.Seutilizólapropuestadegradacióndeevidenciaquesedescribeacontinuación.

Cuadro 2 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia

1++ Revisionessistemáticasometa-análisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECAs)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)

1+ECAsdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) bien conducidos (bajaprobabilidaddesesgos)

••

1- ECAsbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)Revisionessistemáticasometa-análisisdeECAsoECAsconaltaprobabilidaddesesgos*

••

2++RevisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal

••

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Nivel Tipo de Evidencia

2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal*

3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos)•4 Consensoformal,opinionesdeexpertos•

*Losestudiosconunniveldeevidencia:“-“nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones.

Cuadro 3 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Pruebas Diagnósticas

Nivel Tipo de Evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12•1b Estudiosdenivel12•

2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23

Estudiosdenivel23••

3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34

Estudiosdenivel34••

4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio

1: Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.

2: Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro),Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.

3: Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.

4: Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3

2.6. Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y Grado de la Recomendación

Losespecialistasclínicosdelequipobasede investigaciónencargadosdecadaunode los tópicosde laguíadesarrollólasrecomendaciones,teniendoencuentalaevaluaciónpreviadelaevidenciaysuexperiencia.Cadarecomendaciónveníaacompañadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendaciónylaevaluacióncrítica de la evidencia. Posteriormente, este texto fue revisado por los otros miembros del equipo, quienes seencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezse logróelconsenso,seestablecieronlasrecomendacionesdefinitivasconsurespectivosoporte.Seintegróeldocumento,fuesometidoalarevisiónindividualdecadaunodelosmiembrosdelequipoyenreunióndetrabajosedebatieronyseaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.

Lasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaguíateniendoencuentalafortalezaoconfianzaquesetieneenque,alseguirlarecomendación,selograrámásbeneficioquedañoenlossujetosmanejadossegúnlasrecomendaciones.Estenivelsereflejaenelgradodelarecomendación,cuyaescalasepresentaacontinuación:

Grado de las Recomendaciones Grado Criterio

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciabuenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterés.Enconsecuencia,hayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

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Grado Criterio

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciaregularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésperohayalgunaincertidumbrerespectoalaconclusióndebidoainconsistenciasentrelosresultadosoadefectosmenores,oLa evidencia consiste en resultados de estudios con diseño débil para responder la pregunta de interéspero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son razonablemente consistentes. Enconsecuencia,hayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

La recomendación (curso de acción) solo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones deexpertos)Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la práctica solo se basa en opiniones deexpertos.

INosepuedeemitirunarecomendacióndebidoaquenoexisteningúntipodeevidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción.

Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATISOtienemayorconfianzaensusrecomendaciones.

Adicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaguíalepuedaaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad:

Losdepertinencialocalincluyenlaaplicabilidadlocal,lafactibilidadentérminosderecursosparasuaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.

Losdeequidadcontemplaronlaaplicabilidadde laGuía independientementede laafiliaciónalSSSI,eltamañodelaempresa,eldesarrollodelprogramadesaludocupacionalyeltipodevinculaciónlaboral.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Conlaimplementacióndeestaguíaseobtendránbeneficiostantoparalosempleadorescomoparalostrabajadores,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminuciónenlaincidenciayenlaprevalenciadelDLIylaED.Igualmentealclarificaryunificarlossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblemayalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursostantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradorasdelriesgoeincentivandoelreintegrolaboraltemprano,seesperacontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSSSIcolombiano.

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar las recomendaciones de la guía, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se puedenderivardelaimplementacióndeestaguíaserelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblaciónusuaria,laimplantacióndelosmétodosdecontrol,dela evaluación de los puestos de trabajo y de los programas de vigilancia médica que se recomiendan yqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyesu capacitación y actualización). Adicionalmente, se derivan de la búsqueda activa de casos para laintervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.También,seimpactaránloscostosdelSSSIporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

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2.8. Descripción de proceso utilizado para validar las recomendaciones

Elequipodetrabajosometióeldocumentopreliminardelaguíaaundebateinternocuyoresultadopermitiórealizarlosprimerosajustes.Simultáneamenteseconstruyóelinstrumentodeevaluacióndelaguía,utilizandocomomodelolaherramientaestandarizadaAGREE(AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).

Elprocesodevalidacióndelaguíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.

Con varios días de anticipación a la fecha de las dos reuniones de discusión pública de la guía que serealizaron,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATISODLI-EDjuntoconelinstrumentoparasuevaluación(Apéndice2),alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionales relacionadascon la temáticaobjetode laguía,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.

Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.

Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporel grupo de trabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron alprocesometodológicodescritoanteriormente(numerales2.4a2.7).

2.9. Seguimiento y actualización de la Guía

UnavezseapublicadayampliamentedifundidalaversióndefinitivadelaGuía,deberíaestablecerseunmecanismo de auditoría para verificar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, durante eltiempodevigenciadelaGuía(4años),enlostérminosqueestablezcaelMinisteriodelaProtecciónSocial.

Igualmente, se requiere establecer el mecanismo de actualización de la presente guía, el cual deberíainiciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndelinstrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial. Posteriormenteestasconclusionesse deberán someteraconsensodeexpertospara establecer lanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaguía.

�. Población usuaria

LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdeSaludOcupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelSSSI)conelfindebrindarherramientasbasadasenlaevidenciaparalaatenciónintegraldelDLI,asociadoconlamanipulaciónmanualdecargasyotrosfactoresderiesgoenloslugaresdetrabajo.

�. Población objeto

LapoblaciónobjetodeestaGuíaesaquellapoblacióntrabajadoraafiliadaonoalSSSIyquien,envirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseariesgodedesarrollarDLIoED,asociadasconlaexposiciónlaboralalosfactoresderiesgoasociadosconlaenfermedad.

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5.1. Vigilancia para DLI relacionado con el trabajo.

Diagrama de Flujo 2 Vigilancia de DLI

�. Resumen esquemático de las recomendaciones

Reconocimientodesituacionesdetrabajo,Revisiónderegistros,tamizajedesíntomas

INICIO

Diseñoorediseñodelsistemadetrabajo

¿Secontrolóelriesgo?

Inspeccióndelpuestodetrabajo

EvaluaciónMédica

¿Problemasenelsistemadetrabajo?

¿DLIrelacionadoconeltrabajo?

ManejoMD ManejoMD

RegistrodelCaso

¿SíntomasdeDLI?

Vigilancia,promociónyprevención

¿FactoresderiesgoparaDLI?

Vigilancia,promociónyprevención

Finalizaprocesodeintervención

Evaluacióneintervenciónergonómica

¿Mejoraronlossíntomas?CierreCaso

SíSí

¿Solucionesobvias?

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5.2. Abordaje del caso de DLI.

Diagrama de flujo 3 Abordaje del caso de DLI.

HistoriaClínicaOcupacionalyexamenfísicoespecífico:OMyNeurológico

DLI<6semanas

Reintegrolaboralprogresivo.

Programapreventivo

¿Requiereintervenciónparamanejodesintomatología?

Evidenciadeenfermedadnoespinal

ActividadesdeprevenciónModificacióndecondicionesindividualesderiesgo

Promocióndeactividadfísica

¿Controldesíntomas?

¿Síntomasdealarma(Apéndice4)?

Información,educaciónsobreDLI

Evaluacióndeenfermedadseria

VerFlujo4

Consultaespecializada

Manejomédico(MD)yRehabilitación(RHB)

¿Cambiodelcuadroclínico? No

RevisarHistoriaClínicayexAmenfísico

InformaciónManteneractividadfísica

ReintegroconrestriccionesIniciarfisioterapiaorientadaaacondicionamiento

Signosdealarma 1

¿RecurrenciadelossÍntomas? No 2

EvaluaciónespecializadayconparaclínicosProgramadeRHBparareintegro

¿Toleranciaalaactividadantesde6sem.?

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5.3. Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI.

Diagrama de flujo 4 Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI.

Evaluacióndelasactividadeslaboralesysusfactoresderiesgo

PacienteconDLI

Interrogatorioacercadeactividadesextraocupacionales

¿LasactividadesimplicanriesgodeDLI?

¿ExistenfactoresderiesgoasociadosconelincrementoderiesgodeDLI?

¿Selogrócontrolarelriesgo?

Modificacióndelacondiciónderiesgoespecífica

paraelcaso

PrevenciónEstilosdevidasaludable

Asesoríayverificacióndelcontroldelosfactoresde

riesgoextraocupacionales

Reintegropaulatinoconrestricciónoreubicación

Reintegropaulatinodeltrabajador

VerFlujo2Intervención

No Sí No

Sí No

El dolor lumbar hace parte de los desórdenes músculo-esqueléticos relacionados con el trabajo queincluyen alteraciones de músculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos,alteracionesarticularesyneurovasculares.LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)loincluyedentrodelgrupode“desórdenesrelacionadosconeltrabajo”,porqueellospuedensercausadostantoporexposicionesocupacionalescomoporexposicionesnoocupacionales.

Lascausasdedolorlumbarpuedenestarrelacionadasdeformavariableconlasestructurasmusculares,ligamentarias u óseas de la columna vertebral. El crecimiento óseo degenerativo, cambios en el disco osuherniaciónpuedenconduciracompresiónradicularomedularycompromisociáticooneurológico.Eldolorpuededeberseaprocesosinfecciosos,inflamatorios,tumoralesotraumáticos(fracturas).Condicionesreumatológicasvariadas,enfermedadescolágenasvasculares,deformidadesposturalesydefectosgenéticospuedenafectarlaestructura,funciónyoriginarsintomatologíadelacolumnavertebral.Laetiologíaexactasedesconoceenmásdelamitaddeloscasos(Freymoyer,1988).

La lumbalgia inespecíficaodolor lumbar inespecífico (CIE10:M54)sedefinecomo lasensacióndedolor o molestia localizada entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, cuyaintensidadvaríaenfuncióndelasposturasylaactividadfísica.Sueleacompañarsedelimitacióndolorosadelmovimientoypuedeasociarseonoadolorreferidooirradiado.Eldiagnósticodelumbalgiainespecíficaimplicaqueeldolornosedebeafracturas,traumatismosoenfermedadessistémicas(comoespondilitisoafeccionesinfecciosasovasculares,neurológicas,metabólicas,endocrinasoneoplásicas)yquenoexistecompresiónradiculardemostradani indicacióndetratamientoquirúrgico.Laduraciónpromediode losepisodiossintomáticosesdecuatrosemanasconosintratamientomédico.

DeacuerdoconlasguíasdeprácticaclínicabasadasenlaevidenciadeDolorLumbarrealizadasporelISSyASCOFAME(2000),laED(CIE10:M51)puededefinirsecomo:

Protrusióndiscalcuandoelanilloestáintacto,peroseencuentraengrosadooabultado.

Extrusióndiscalcuandoelnúcleopulposohapenetradoelanillofibrosoypuedealojarsedebajodelligamentolongitudinalposterioroaunromperlo.

Discosecuestradocuandoelmaterialnuclearharotosucontenciónenelanilloyelligamentoylosfragmentoslibresentranencontactoconlaraíznerviosa.

La hernia del núcleo pulposo ocurre en un 90% en los espacios L5-S1 o L4-L5. Se presenta como dolorlumbaragudooquemante,quepuedeirradiarsealmiembroinferiorcuandoexistecompromisoradicular.

�. Marco conceptual

Eldoloraumentaconlaflexión,lasedestaciónoelaumentodelapresiónabdominalydisminuyeconlabipedestaciónnoprolongadaylamarcha.

AlgunasocupacionessehanrelacionadoconunriesgomayorapresentardolorlumbarcomosemuestraenlaTabla2.

Tabla 2. Ejemplos de ocupaciones con alto riesgo de desórdenes de la espalda baja

Ocupación TipoOperadoresdevehículos Conductoresdebusesycamiones,ingenierosdesuelos

VehículosdemineríaTrabajadoresdetrenes,operadoresdetrenessubterráneos

Constructores TrabajadoresymanipuladoresdematerialesTrabajadoresdeservicios Serviciosdelimpiezayconstrucción

RecolectoresdebasurasTrabajadoresdemantenimientoCuidadoresdesalud/enfermeras

Agricultura,industriapesquera Trabajadoresdefincas,campoComercio Mecánicos,reparacióndemaquinariapesada,operadoresdemaquinaria

Fuente:JohanningE(2000).

De acuerdo con varios autores y el National Research Council y el Institute of Medicine (1999), el dolorlumbar,aligualquelosdemásdesórdenesmúsculo-esqueléticos(DME)máscomunes,nopuedeexplicarseexclusivamente por los factores de riesgo en el trabajo. El dolor lumbar es considerado una entidadmultifactorialylacontroversiasecentraenlaimportanciarelativadelosvariadosfactoresindividualesydeltrabajoeneldesarrollodelosDME(NIOSHMusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors,1997).Engeneralseconsiderancuatrograndesgruposderiesgo(AyoubyWittels,1989):

Losfactoresligadosalascondicionesdetrabajo(cargafísica)

Losfactoresorganizacionalesypsicolaborales

Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y los sistemas de trabajo(temperatura,vibración,entreotros).

Los factores individuales (capacidad funcional del trabajador, hábitos, antecedentes, aspectospsicológicos,etc.).

Lamanipulaciónmanualdecargasesunadelasactividadeslaboralesmáscomunesquedalugaralesionesmúsculo–esqueléticas, especialmente dorso-lumbares. Sus efectos van desde molestias ligeras hasta laexistencia de una incapacidad permanente. El levantamiento y transporte manual de cargas conllevanlarealizacióndeesfuerzos intensos,queprovocandesgarrosydeterioroprogresivode losdiscosyde lasarticulacionesintervertebrales(InstitutodeErgonomíaMAPFRE,2001).

DeacuerdoconSerranoySobrino,sedenominacarga acualquierobjetoanimadooinanimadoquesecaractericeporunpeso,unaforma,untamañoyunagarre.Incluyepersonas,animalesymaterialesquerequieranelesfuerzohumanoparamoverlosocolocarlosensuposicióndeterminada.

Lamanipulación manualdecargasescualquieractividadenlaquesenecesiteejercerelusodefuerzaporpartedeunaovariaspersonas,mediantelasmanosoelcuerpo,conelobjetodeelevar,bajar,transportaroagarrarcualquiercarga.

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Lacarga física detrabajosedefinecomo“elconjuntoderequerimientosfísicosalosqueestásometidoeltrabajadordurantelajornadalaboral”.Sebasaeneltrabajomuscularestáticoydinámico.Lacargaestáticaviene determinada por las posturas, mientras que la carga dinámica está determinada por el esfuerzomuscular,losdesplazamientosyelmanejodecargas(FundaciónMAPFRE,1998).

Sedefineeltrabajo estáticocomoaquelenelquelacontracciónmuscularescontinuaymantenida.Porelcontrario,enel trabajo dinámico,sesucedencontraccionesyrelajacionesdecortaduración.

Laposturasedefinecomolarelacióndelasdiferentespartesdelcuerpoenequilibrio(Keyserling,1999).

La fuerzaserefierealatensiónproducidaenlosmúsculosporelesfuerzorequeridoparaeldesempeñodeunatarea.

Existeriesgoderivadodelafuerzacuando:

Sesuperanlascapacidadesdelindividuo.

Serealizaelesfuerzoencargaestática

Serealizaelesfuerzoenformarepetida.

Lostiemposdedescansosoninsuficientes.

Elmovimientoeslaesenciadeltrabajoysedefineporeldesplazamientodetodoelcuerpoodeunodesussegmentosenelespacio.

Factores de riesgo asociados con la aparición del DLI

DeacuerdoconlarevisiónsistemáticadeNIOSH(1997), losfactoresderiesgoocupacionalpara losqueexisteevidencia,dediferentesniveles,acercadesuasociaciónconlaaparicióndelDLI,sonlossiguientes:

Trabajofísicopesado

Levantamientodecargasyposturaforzadaaniveldecolumna

Movimientosdeflexiónyrotacióndetronco

Exposiciónavibracióndelcuerpoentero

Posturasestáticas

Factorespsicosocialesydeorganizacióndeltrabajo

NIOSH concluye que el dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar asociado con factores ycaracterísticas tanto ocupacionales como no relacionadas con el trabajo. Estas últimas pueden incluirfactores demográficos, actividades de ocio, historial de alteraciones en la espalda y característicasestructuralesdelamisma.

Adicionalmente,NIOSHhabíaconcluidoen1981quelaslesionesoriginadasporlamanipulaciónmanualdecargasestabanrelacionadasconelpesoyelvolumendelobjeto,ellugardondeseiniciayterminaellevantamientoylafrecuenciadeloslevantamientos.Mencionóquelosfactoresderiesgoseasocianconciertascaracterísticaspropiasdelamanipulacióndelacarga,así:

Características de la cargaEsdemasiadopesadaogrande.

Esvoluminosaodifícildesujetar.

Estáenequilibrioinestableosucontenidocorreelriesgodedesplazarse.

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Está colocada de tal modo que debe sostenerse o manipularse a distancia del tronco con torsión-inclinacióndelmismo.

Lacarga,debidoasuaspectoexterioroasuconsistencia,puedeocasionarlesionesaltrabajador,enparticularencasodegolpe.

Características de la tareaEsfuerzosfísicosdemasiadofrecuentesoprolongadosenlosqueintervengaenparticularlacolumnavertebral.

Periodoinsuficientedereposofisiológicooderecuperación.

Distanciasdemasiadograndesdeelevación,descensootransporte.

Ritmoimpuestoporunprocesoqueeltrabajadornopuedemodular.

Características individualesLafaltadeaptitudfísicapararealizarlatarea.

Lainadecuacióndelasropas,elcalzadouotrosefectospersonales.

Lainsuficienciaoinadaptacióndelosconocimientosodelaformación.

Laexistenciapreviadepatologíadorsolumbar.

Características del entornoElespaciolibre,especialmentevertical,resultainsuficienteparaelejerciciodelaactividad.

El suelo es irregular y puede dar lugar a tropiezos o es resbaladizo para el calzado que lleva eltrabajador.

Lasituaciónoelmediodetrabajonopermitealtrabajadorlamanipulaciónmanualdecargasaunaalturasegurayenunaposturacorrecta.

Elsuelooelplanodetrabajopresentandesnivelesqueimplicanlamanipulacióndelacargaennivelesdiferentes.

Elsuelooelpuntodeapoyoesinestable.

Latemperatura,humedadocirculacióndelairesoninadecuados.

Lailuminaciónesinadecuada.

Existeexposiciónavibraciones.

La manipulación de cargas y la frecuencia con la que se realiza se han relacionado con prolapsos del discointervertebral (ED).Sinembargo,desdeelpuntodevistamédicoesconocidoqueestapatologíapuedeestarpresenteantesdeleventotraumático.Tambiénserelacionaconlaenfermedaddegenerativa,quepuedeserpartedelcambioconlaedad,aunqueestetipodeestrésmecánicoseharelacionadoconoficiosdondelamanipulacióndecargasesmuyfrecuentementecalificadacomotrabajopesado.Stevenetál.(1997)reportanlaimposibilidadclínicaparadiferenciarquédependedelaedadycuántodependedelaactividadmecánicarealizada.

Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en la génesis del dolor lumbar, sedescribenlaorganizacióntemporaldeltrabajo(jornadas,turnos,descansos),tipodeproceso(automatizado,en cadena, ritmos individuales, entre otros), características de las actividades, costo cognitivo (toma dedecisiones,atención,memoria,monotonía,entreotros),estrés,bajosoportesocial,jerarquíaeneltrabajoeinsatisfaccióneneltrabajo.Sinembargo,estosfactoressondifícilesdeobjetivizarysuestudiosefundamentaen reportes y percepciones individuales. Varios autores anotan que se relacionan principalmente conausentismoyrecurrenciasmásqueconlaincidencia(Tubach,2002).

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SehaconsideradoqueexistencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasionesgenerarDLIoEDtalescomolaedad,elgénero,elhábitodefumarylacondiciónfísica.

Enmuchospacienteselenvejecimientofisiológicodeloselementosespinales(vértebras,discosyligamentos)esunafuentepotencialdeproblemas.Esteprocesodeenvejecimiento“natural”puedeseraceleradoeinfluidoporfactoresexternospresentesenelambientedetrabajo.Elentendimientodelarelaciónexactaentreelmetabolismo y la degeneración discal con factores estresores exógenos, aun es limitado. Wickstrom en1978demostróradiológicamentequelossujetossometidosafactoresderiesgoporcargafísicamostrabancambiosdegenerativosprematuramente,hasta10añosantes.

Alverificarlarelacióndeldolorlumbarconlaedad,seencuentraquesuprevalenciaesmayorentrelos35y55añosdeedad.Algunosautoresreportanmayorprevalenciaconlaedad,peroanotanqueestefenómenopuede ser debido a mayor tiempo de exposición a medida que transcurre la vida laboral. Sin embargo,algunosestudios indicanque la recurrenciade loscuadrosyelausentismopordolor lumbarsepuedenrelacionarconlaedad(Wasiak,2004).

Otrosaspectosconsideradossonelgénero,losfactoresgenéticosylahistoriafamiliar,elpesocorporal,elhábitodefumar,losestilosdevida,elestatussocioeconómico,losaspectospsicológicoscomoansiedadyestrés,laspatologíassistémicasycongénitas,losantecedentesdedolorlumbarylassecuelasdetrauma.

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7.1. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos

7.1.1. ¿Cuáles son las principales características de los factores de riesgo ocupacional causantes de DLI?

Recomendación

�. Recomendaciones

LosfactoresderiesgoocupacionalesquehandemostradoestarasociadosconlaaparicióndelosDLIsonlossiguientes:

Trabajofísicopesado

Levantamientodecargasyposturaforzadaaniveldecolumna

Movimientosdeflexiónyrotacióndetronco

Exposiciónavibracióndelcuerpoentero

Posturasestáticas

Factorespsicosocialesydeorganizacióndeltrabajo

Nivel de evidencia

Existeevidenciadequeeltrabajofísicopesadoseasociaconmayorfrecuenciadedolorlumbarinespecíficoenpoblacióntrabajadora.

Nivel2+

Existe evidencia de que el levantamiento de cargas y postura forzada de columna se asocia con mayorfrecuenciadedolorlumbarinespecíficoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Existeevidenciadequelosmovimientosdeflexiónyrotacióndeltroncoseasocianconmayorfrecuenciadedolorlumbarinespecíficoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Existeevidenciadequelaexposiciónavibracióndecuerpoenteroseasociaconmayorfrecuenciadedolorlumbarinespecíficoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Existe evidencia débil de que las posturas estáticas se asocian con mayor frecuencia de dolor lumbarinespecíficoenpoblacióntrabajadora. Nivel2+

Existe evidencia de que los factores psicosociales y la organización del trabajo se asocian con mayorfrecuenciadedolorlumbarinespecíficoenpoblacióntrabajadora. Nivel4

Grado de la recomendación

B:paratodoslosfactoresexceptolospsicosociales

C:parafactorespsicosociales.

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Resumen crítico de la evidencia

La evidencia epidemiológica se basa en la revisión sistemática de NIOSH que tomó 40 artículos paraestudiodelarelaciónentreeldolorlumbarylosseisfactoresderiesgoocupacionalesmencionadosenlarecomendación,queactúanenformacombinada.Paralaevaluacióndeestosartículosseutilizaronlossiguientescriterios:

Indicadorderiesgo(riesgorelativo,intervalodeconfianzaoprobabilidad)Tasadeparticipaciónporencimadel70%.Contenidodeexámenesfísicos.Tipodeestudio(ciegoodoblementeciego)frentealosvaloresdelestudioy/oalosestadosdeexposición

18estudioshacenmencióndelarelaciónentredolorlumbarytrabajofísicopesado.Sinembargo,ningunodeellostuvouncriteriodeevaluacióncompleto.Un78%tuvotasasdeparticipaciónaceptables,perosolotres definieron resultados de salud usando criterios de síntomas y evaluaciones médicas y 2 evaluaronexposicionesindependientesalreportemismo.

Lasexposicionesfueronevaluadassubjetivamenteyenalgunoscasoslosesquemasdeclasificaciónfueronpobres. Esta limitación en la revisión de NIOSH pudo deberse a una clasificación mixta en el estatus deexposición,loquecausóunavariaciónenlosestimadosdelriesgoquenofuerondiferenciales.

Existefuerteevidenciadequeeldolorlumbarestáasociadoconellevantamientodecargasrelacionadoconeltrabajoylasposturasforzadasdecolumna.Delos18estudiosqueexaminaronesetópico,solounestudiodecasosycontroles,completólos4criteriosdeevaluación.Lamayoría(un66%)tuvotasasdeparticipaciónadecuada;4definieronresultadosutilizandosíntomasycriteriodeexámenesmédicos,7estudiaronelusodeevaluacionesdeexposiciónqueincluyeronobservaciónomedicióndirecta;9obtuvieronlainformacióndelaexposiciónporunreportepropiodecuestionariooentrevistaysólo2mencionaronelcargoparacaracterizarlaexposición.

Deigualforma,esteestudioevidenciódemaneraconsistentequeeldolorlumbarestáasociadoconlasposturasforzadaseneltrabajo.Seencontróunincrementodelriesgodeldolorlumbareneltrabajoporencimadetresenelriesgoestimadoyenlasrelacionesdosis–respuestaentreexposiciónyresultados.

12 estudios examinaron la relación entre el dolor lumbar y la flexión y rotación de tronco. La mayoría (9)tambiénexaminaronlosefectosdellevantamientodecargaeneltrabajo.Lastasasdeparticipaciónfueronadecuadasparael83%delas12investigacionesrevisadas.4estudiosevaluaronposturasutilizandomedicionesobjetivas.En4investigacioneslosresultadosfuerondefinidosutilizandocriteriosmédicosysíntomas,ysólounainvestigación,elestudiodecasosycontroles,cumplióconloscuatrocriteriosdeevaluación.

Existe fuerteevidenciadeunaasociaciónpositivaentre lavibracióndelcuerpoenteroyeldolor lumbareneltrabajo.Lamayoríadelosestudiosqueexaminaronrelacionesengruposdealtaexposiciónusandomedidasdeexposicióndetalladacuantitativa,encontraronasociacionesfuertementepositivasyrelacionesexposición-respuesta entre la vibración de cuerpo entero y el dolor de espalda. Estas relaciones fueronobservadasyajustadasporedadygénero,incluidoestadodefumador,medidasantropométricas,actividadrecreacionalyfactoresfísicosypsicosocialesrelacionadosconeltrabajo.

NIOSHreportaqueestudiosde laboratoriohandemostradoefectosde lavibracióndecuerpoenteroenlasvértebras,discosintervertebralesymusculaturadesoportelumbar.Tantolaevidenciaepidemiológicacomolaexperimental,sugierenquelavibracióndecuerpoenteropuedeactuarencombinaciónconotrosfactoresrelacionadosconeltrabajocomoposturasedenteprolongada,levantamientodecargasyposturasforzadas,loquecausaunincrementoenelriesgoparaeldolorlumbareneltrabajo.

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Diezestudiosexaminaronlarelaciónentreeldolorlumbarocupacionalylasposturasestáticasdetrabajo,que podían incluir postura sedente prolongada, postura bípeda o trabajo sedentario. La información deexposiciónfuedeterminadaporentrevistaennuevedelosdiezestudios.Enconjunto,losresultadosdeestosestudiosarrojaronevidenciainadecuadadelarelaciónexistenteentrelasposturasestáticasdetrabajoyeldolorlumbar.

En larevisiónefectuadaporNIOSH,elnúmerodeestudiosepidemiológicosqueabordan los factoresderiesgopsicosocialyorganizacionalduranteeltrabajoesconsiderablementemenorquelosestudiosbasadosenlacargafísica.Además,lafuerzadeasociaciónengeneralesmayorparalosfactoresbiomecánicos.Noobstante,vanenaumentolaspruebasquevinculanestosfactoresconelDLI.

Losfactorespsicológicos(depresión,inconformidadconlasactividadesrealizadas)segúnHarknessycols.(2003),tambiénsehanrelacionadomásfuertementeconlaevolucióndelcuadrohacialacronicidad,pobrerespuestaaltratamientoconausentismoyrecidivaselevadascuandolapoblaciónlaboralmenteactivasecomparaconlapoblacióngeneral.Tubach(2002)anotaqueelbajoapoyosocialylainsatisfacciónlaboralserelacionanmásconausentismoqueconprevalenciadedolorlumbar.

Comosemencionóenelmarcoconceptual,NIOSHenfatizaenlanatularezamultifactorialenelorigendeldolorlumbarocupacional,enlaquedebenconsiderarselosfactoresycaracterísticastantoocupacionalescomolasnorelacionadasconeltrabajo.

Referencias1. National InstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH),Lowbackmusculoskeletaldisorders:

Evidences forworkrelatedness. Inmusculoskeletaldisordersandworkplace factors:Acritical reviewofepidemiologicevidenceforworkrelatedmusculoskeletaldisordersoftheneck,upperextremityandlowback,B.P.Bernard(ed)pp.6.1-6.96Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.

2. Bravo, P. A. y González Durán, R. Sociedad Española del Dolor. Valoración clínica de los factorespsicosocialesqueintervieneneneldolorlumbar.Supl.II,48–69,2001.

3. Harkness,E.F.,Macfarlane,G.J.,Nahit,E.S.,Silman,A.J.yMcbeth,J.Riskfactorsfornewonsetlowbackpainamongstcohortsofnewlyemployedworkers(2003).

4. Keer,Michael.Biomechanicalandsocial risk factor for lowbackpainatwork.AmericanJournalofPublicHealth.Vol.91July20011067-1075.

5. HoogendoormWilhelminaE.Flexionandrotationoftrunkandliftingatworkareriskfactorsforlowbackpain.Spinevol25,2000,3087-3092.

6. Palmer,K.T.Therelativeimportanceofwholebodyvibrationandoccupationalliftingasriskfactorsforlow-backpainOccupationalEnvironmentMedicine.Vol.602003715-721.

7. Latza, Ute, Karmaus Wilfred, Sturmer, Till, Steiner, Arkus, Neth, Axel, Rehder, Uwe. Cohort study ofoccupationalriskfactorsoflowbackpainIconstructionworkers.OccupationalEnvironmentMedicineVol.58p28,342000.

8. Tubach,F.ycols.Riskfactorsforsickleaveduetolowbackpain.AprospectivestudyJournalOccupationalenvironmentmedicine.Volume4,Number5,mayo2002:451-458.

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Serecomiendahacerusodelassiguientesestrategiasparala identificacióndelosfactoresderiesgocausantesdeDLI:

Identificación de peligros a través del panorama de riesgos, autorreportes de condiciones detrabajo,inspeccionesestructuradasdecondicionesdetrabajo.

Utilizacióndelistasdechequeoodeverificación.

Encuestasdemorbilidadsentida,deconfort–disconfort.

Evaluacióndelasituacióndetrabajodeacuerdoconlascaracterísticasdecadasituaciónderiesgoylasherramientasdisponibles,queincluyalaevaluacióndelsistemadetrabajoensuintegralidad.

Valoracióndelacargafísica,paralocualsepuedenaplicarherramientas,conelfindeestablecerun inventario de riesgos, establecer prioridades de intervención y verificar el impacto de lasaccionesparaelcontrol.

Cadaherramientatienesuspropiasindicacionesylimitacionesquedebenserconocidasaldetalleparahacerunaaplicaciónadecuadadelinstrumentoseleccionado.

Serecomiendalaparticipaciónactivadelostrabajadoresenelprocesodeidentificacióndelosfacto-resderiesgo.

7.1.2. ¿Cuáles serían las estrategias para la identificación de los factores de riesgo asociados con el DLI y ED?

Recomendación

Nivel de evidencia: 4

Grado de la recomendación: C.

Aunquenoexisteunaevidenciafuertesobrelasestrategiasyherramientasutilizadasenlaidentificacióndepeligrosycondicionesderiesgo,setomancomoreferencialasmetodologíasplanteadasporlosexpertosparalosprogramasdeprevención,loscuales,enprimerainstancia,utilizanelrecursopropiodelaempresa,enfatizandoenlaparticipacióndeltrabajadorylosdemásactoresinvolucradosdelaempresa.

ParalaidentificacióndepeligrosasociadosalDLIsepuedenutilizardiversasestrategiastalescomo:

Observaciones y registro a través de panorama de riesgos, autorreportes de condiciones de trabajo,inspeccionesestructuradasdecondicionesdetrabajo,listasdechequeooverificación,entreotros.Enestasseregistran lospeligrosdetectadosapartirdeobservacionesestandarizadascon laparticipaciónde lostrabajadores,serealizaninventariosderiesgosdesdediversasperspectivasyseregistralainformacióndemodoquesefaciliteelseguimientodelasaccionesimplementadasensucontrol.

Dentrodelasvariablesaincluirrecomendadasestánlosaspectostalescomo:pesodelacargaointensidaddelesfuerzo,frecuencia,duracióndelesfuerzo,posturasobrelaqueserealiza,planosyzonasdealcance,tipode esfuerzo (isométrico, dinámico), mecánica del esfuerzo (agarres, equilibrio, polígono de sustentación),desplazamientosanivelhorizontaloverticalyotrosaspectosrelevantescomolascaracterísticasdelacarga.

Los aspectos psicosociales, organizacionales y ambientales, deberán ser identificados como factorespotenciadores, incluyendo aspectos como estrés laboral, organización del proceso laboral, exposición atemperaturasaltas,entreotros.

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Losmétodosparticipativosyobservacionaleshastaaquíexpuestospermiteidentificarlospeligros,peroatravésdeellosnoseobtieneunvalorderiesgoasociadoalpuestodetrabajo.Conestefinsepuedenutilizarherramientasqueproporcionanunvalorrepresentativodelaprobabilidaddedañodebidoalatarea,juntoconlaprioridaddeintervenciónconsiguiente.

ExistencentenaresdeherramientasautilizarenlaevaluacióndelosriesgoscausantesdeDLI,ysuseleccióndependedeltipodetrabajoaevaluar,elalcancedeseadoylaexperienciadeevaluador.Algunosdelosmásutilizadosennuestromedioson:

NOMBRE DE LA HERRAMIENTA

PRINCIPALES CARATERÍSTICAS LIMITACIONES

Combina los factores biomecánicos, fisiológicos ypsicofísicosyestableceunacargamáximaquerespondealmenorpesoobtenido.Elcriteriobiomecánicolimitael esfuerzo sacro - lumbar, que es el más importanteen tareas de levantamiento frecuentes. El criteriofisiológico limita el esfuerzo metabólico y la fatigaasociada con tareas repetitivas de levantamiento. Elcriteriopsicofísicolimitalacargadetrabajobasándoseenlapercepciónquelostrabajadorestienensobresupropiacapacidaddelevantar.

Estemétodoseutilizasóloparadeterminarloslímitesde levantamiento manual de cargas y es el máscompletoenestecampo.

No tiene en cuenta el riesgo potencial asociadoconlosefectosacumulativosdeloslevantamientosrepetitivos.Noconsideraeventosimprevistoscomodeslizamientos,caídasnisobrecargas inesperadas.Tampocoestádiseñadoparaevaluartareasenlasquelacargaselevanteconunasolamano,sentadooarrodilladoocuandosetratedecargarpersonas,objetos fríos, calientes o sucios, ni en las que ellevantamiento se haga de forma rápida y brusca.Consideraunrozamientorazonableentreelcalzadoyelsuelo.Silatemperaturaolahumedadestánfueradelrangode19°C-26°Cy35%-50%respectivamente,seríanecesarioañadirevaluacionesdelmetabolismoalestudioconelfindetenerencuentaelefectodedichas variables en el consumo energético y en lafrecuencia cardiaca. Cuando la carga levantadasea inestable, no será posible aplicar la ecuación,debido a que la localización del centro de masasvaríasignificativamenteduranteellevantamiento.

a Considera valores teóricos máximos de peso de lacarga,quesirvandereferenciaparaunamanipulaciónmanual en condiciones adecuadas de seguridad ysalud.

Yaquelaproblemáticadelamanipulaciónmanualnose centra exclusivamente en el peso de la carga, estemétodo pretende realizar una evaluación desde unpuntodevistaergonómico,contemplandolosfactoresrelacionados con las características de la carga, elesfuerzo físiconecesario, lascaracterísticasdelmediodetrabajo,lasexigenciasdelaactividadylosfactoresindividualesderiesgo.

Elmétodopermitiráidentificarlastareasosituacionesdondeexistaunriesgonotolerable,y,portanto,debanser mejoradas o rediseñadas o bien, requieran unavaloraciónmásdetalladarealizadaporunexpertoenErgonomía.

Estemétodohasidodiseñadoparaevaluarlosriesgosderivadosdelastareasdelevantamientoydepósitodecargasenpostura“depie”.

Notieneencuentalosfactoresderiesgoderivadosdelamanipulaciónmanualdecargaenposicionesdiferentesalasdepie.

No se puede utilizar en puestos de trabajo quetengan multitareas en manipulación manual decargas

No contempla las tareas que conlleven un factorpostural adicional a la manipulación manual delacarga

NOMBRE DE LA HERRAMIENTA

PRINCIPALES CARATERÍSTICAS LIMITACIONES

Es considerado el método para la evaluación dela carga postural por excelencia, basado en unaclasificación simple y sistemática de las posturas detrabajoyenobservacionesdelatarea.

Elmétodofuedesarrolladoen la industriafinlandesadelaceroenladécadadelossetentaydesdeentoncesse ha aplicado con éxito en el análisis de tareas enla industria minera, servicios de limpieza, talleresmecánicos, industria de la construcción, aserraderos,ferrocarriles,enfermería,producción,trabajodegranja,entreotrasáreas.

El proyecto para mejorar las posturas de trabajo sedesarrolla con base en fotografías de las diferentesposturasenelpuestodetrabajo.Secreaunsistemadeclasificación de las posturas, con lo que identificaronlas posibles combinaciones de cuatro posturas deespalda, tres posturas de brazos y siete posturas depiernas.

La principal limitación del método de OWAS esquenosepuedeutilizarsisequierenidentificarlosgradosonivelesdegravedaddelaposturabásicaanalizada; es decir, con el método se identificasi una persona está inclinada o no, pero nocaracterizalosgradosdeinclinación.

Adicionalmente, existen herramientas que se basan en gráficos de 3D, análisis de vídeo y captura demovimiento, desarrollados en laboratorio, que pueden utilizarse para problemas concretos y ser lasherramientasqueafuturopodríanremplazarlasconvencionalesmencionadasanteriormente.

Lacaracterísticacomúndetodosestosmétodosesque,auncuandosonherramientassencillas,debenseradministradosporunexpertoorequierenentrenamiento.

Laaplicacióndeencuestasdemorbilidadsentidaodeconfort-disconfortalostrabajadoresexpuestosalriesgo,permitelaidentificacióndemolestiasysíntomasrelacionadosconeldesempeñodelaactividadlaboral,comounaformadeobjetivizarlapercepcióncorporaldeltrabajadoranteunaexigenciafísicadeterminada.

Unavezseobtenganlosresultadosdelosanálisisanterioresseprocedearealizarinspeccióndelpuestodetrabajo,conelfindeelegirlaintervencióndelriesgodeformaparticipativaporpartedetodoslosactoresdelsistemaydeterminarlasituacióndetrabajoquerequieremodificacionesyprocederahacerlabúsquedadesoluciones.

Referencias1. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Work Practices Guide for Manual

Lifting.NIOSHTechnicalReportNo.81-122USDepartmentofHealthandHumanServices,Cincinnati:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1981.

2. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH).Waters,T.R.,Putz-Anderson,V.ApplicationsManual for therevisedNIOSH liftingequation.PublicationNo.94-110.US.DepartmentofHealthandHumanServices.Cincinnati:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1994,OH.

3. Malcahire, J. Diagnósticos participativos de Riesgos Profesionales. Universidad Católica de Lovaina.Bélgica.2002.

4. National Research Council. Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C.NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.

5. American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational Medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.287-326.

7.1.3. ¿Qué factores deben tenerse en cuenta en la valoración del riesgo de DLI asociado con la manipulación de cargas?

Recomendación

Se recomienda que al evaluar una situación de trabajo que involucre la manipulación manual decargas,setengaencuentalossiguientesfactoresderiesgoyexposición,paraprevenirelDLI:

Factorbiomecánico

Factorpsicofisiológico

Factoresambientalesyorganizacionales

Laevaluacióndecadasistemadetrabajo,debeserespecíficoeindividual,deacuerdoconlatareayelniveldeexposiciónalqueseveenfrentadoeltrabajadorencadaunodeestostresaspectos,asíqueelprocesodeevaluaciónserealizaacadasituaciónenparticular.

Grado de la recomendación: C.

LaevidenciadeunlímitepermisibleparamanipulaciónmanualdecargasparaevitarelDLI,esinsuficiente.Sinembargo,serecomiendatenerencuentalossiguientesfactores,conelfindeprevenirelDLI:

Elfactor biomecánicovaloralasdemandas“externas”yseenfocaenpredecirlarespuestamuscularaunejercicioespecífico.Incluyeelestudiode:

Lamagnitudydireccióndelasfuerzasejercidasduranteeltrabajo(pesolevantado,brazodepalanca,ejercitaciónrequeridaenlaoperacióndeherramientas,etc.)LocalizacióndeactuacióndeesafuerzaexternasobreelcuerpoLaposturarequeridapararealizareltrabajoDinámicadelmovimiento(velocidadyaceleración)

Enlosestudiosadelantadosconmodelosestáticos(Chaffin,1984)lascondicionescríticasasociadasconlevantamientosson:

ElpesodelacargalevantadaLocalizacióndelacarga(distanciahorizontal)Laposturaenflexióndeltronco(queincrementalacargaenlaregiónlumbar).

Dadoqueestosmodelosserealizanconbaseentrabajosisométricos,tiendenasobreestimarlacapacidaddefuerzadelosindividuosencondicionesdinámicas.

En los modelos dinámicos es posible considerar los efectos de la aceleración y la inercia, al estimar el estrésbiomecánicoenlaregiónlumbarduranteellevantamientodecargas.Enestosestudiosyenconcordanciaconlosestudiosepidemiológicos,losfactoresderiesgocríticosrelacionadosconellevantamientodecargasson:

Losmomentosgeneradosenlacolumna(pesopordistanciahorizontalparalacargaylossegmentoscorporalessuperiores)VelocidaddellevantamientoFrecuencia

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Asimetría(velocidadeslateralesydegiro)Ángulodeflexiónsagital.

Enlevantamientosmuyrápidosdepesosrelativamentelivianossepuedengenerarfuerzasdecompresiónqueexcedenlos3400N,umbralestablecidoporelNIOSH.

Los factores psicofisiológicos se utilizan para medir las respuestas subjetivas al trabajo, tales como eldisconfortolafatigayevalúanlasrespuestasdelostrabajadoresalasdemandasdetrabajodistribuidasalolargodelajornada.Atravésdedichasrespuestas,secalculaelpesomáximo(PM)ylafuerzamáxima(FM)quelostrabajadoresconsideranquepuedenejercerenlasactividadesdelevantamientoylasdeempujeoarrastredecargas,respectivamente.Lossiguientesaspectoshansidodefinidoscomocríticos:

Amedidaqueaumentanlafrecuenciaolarepetición,sehaencontradoquelostrabajadoresconsideranquedeberíandisminuirelPMylaFM.

Postura–Posiciónvertical:elPMylaFMdeberíandisminuircuandoelesfuerzoserealizaporencimadelniveldelhombro.

Posturaasimétrica:elPMdeberíareducirsecuandolaactividaddelevantamientoserealizaporfueradelplanosagitalyrequiererotacióndeltronco.

Desplazamientoodistancia.ElPMylaFMsedeberíandisminuiramedidaqueaumentaladistanciadedesplazamiento.

Tamañodelobjeto:ElPMdeberíadisminuiramedidaqueaumentaeltamañodelobjeto.

Agarraderas:elPMdeberíadisminuirsinosecuentaconagarraderasadecuadas.

Duracióndelturno:ElPMdeberíadisminuircuandolosturnossondemásde8horas.

Capacidadindividualoefectossubjetivos:dentrodelapoblacióntrabajadoraexistegranvariabilidadenlascapacidadespararealizartrabajosdemanipulacióndecargas.Apesardequelasdiferenciasde género son estadísticamente significativas (PM y FM son mayores en hombres) existe notoriasobreposiciónentrelasdistribucionesdehombresymujeres.

La evidencia que soporta los estudios psicofisiológicos es limitada para el diseño de labores demanipulación.

Losfactoresambientalesyorganizacionales,incluyen:

Elespaciolibreparalamanipulacióndelacarga.

Lascaracterísticasdelsuelo.

Lasituaciónoelmediodetrabajo.

Elplanodetrabajo.

Latemperatura,humedadocirculacióndelaire.

Lailuminación.

Laexposiciónavibraciones.

Tiemposdedescansoyrecuperación.

Jornadasdetrabajo.

Tipodetarea.

Organizacióndelprocesodetrabajo.

Aspectosorganizacionalesdelaempresa.

••

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En cada situación particular de trabajo confluyen diferentes aspectos a la vez lo que, además de lascondiciones propias del individuo, conforman un sinnúmero de opciones de riesgo y por tanto esprácticamente imposible establecer límites permisibles de las variables por separado. Se cuentan conalgunosreferentes,queseexponenacontinuación:

Desdeelpuntodevistalegal,anivelnacionaleinternacional,seencuentralosiguienteenlorelacionadoconlosvalorespermitidosparamanipulacióndecargasyaccionesaseguirdeacuerdoconestosvalores,así:enColombialaResolución2400de1979(artículos390-392),seplanteaquelosvaloresmáximosdelevantamientoytransportedecargacompactaparatrabajadoresadultosdelgéneromasculinosonde25y50Kg,yparamujeres12.5y20Kg,respectivamente.Dichopesomáximoquedófijadodetalmaneraqueseevitelafatigafísica.Sinembargo,elesfuerzototaldesarrolladoporeltrabajadoralolargodeunajornadadetrabajopuedesobrepasarloslímitesquepermitanunarecuperaciónnormalydeahílaaparicióndelafatigacrónica.

Porotrolado,laComisióndeSaludySeguridaddeGranBretañaestablecelossiguientesnivelesdeacciónsegúnlosvaloresdepesosmanejados:

Pordebajode16Kg,norequiereacciónespecial.Sóloencasosexcepcionalesdeciertostrabajadoresquesonpredisponentesalaslesionesportenercaracterísticasindividuales.Entre16y34Kg,serequiereprocedimientosadministrativosparaidentificarlosindividuosqueseancapacesdemanejarestascargassinquesufranunriesgo inaceptable,amenosqueseproveandeayudasmecánicas.Entre34y55Kg,serecomiendaqueseantrabajadoresseleccionadosyentrenadosparaello;sedeberáemplearsistemasdeayudamecánica.Por encima de 55 Kg, se contempla siempre la posibilidad de emplear sistemas de manipulaciónmecánica,dadoquemuypocaspersonaspuedenmanejarregularmenteestascargasconseguridad.

Conrespectoalosfactoresposturalesdecolumnavertebralquepuedenprovocarestrésbiomecánico,sehanestablecidolasnormasCENPREN1005-4(CEN1996)eISO/CD11226(ISO1995),enlasqueseproponenlosrangosaceptablesdemovilidadparalasdiferentesarticulaciones.LanormaISOestablececriteriosdeaceptabilidadposturaldelacolumnalumbarcomosemuestraenlaTabla3:

Tabla 3. Aceptabilidad postural en relación con el movimiento de la columna lumbar.

Localización Factor biomecánico postural

Acción de riesgo (movimientos combinados) Factores biomecánicos asociados Duración

(h/día)

Flexiónlumbar>30º Trabajoconflexióndetronco No posibilidad de cambiodepostura >4h/día

Flexiónlumbar>45º Trabajoconflexióndetronco No posibilidad de cambiodepostura >2h/día

Extensiónlumbar Trabajoconextensióndetronco No posibilidad de cambiodepostura >2h/día

Manejodecarga>12.5Kg. Repetición>1lev/5min.

>3h/díaManejodecarga5–12.5Kg. Repetición>1lev/min.Empuje/Tracción>10Kg.Defuerzainicial

Fuente:ISO/CD11226(ISO1995).

Desde la perspectiva biomecánica se puede considerar que existe asociación entre los movimientos deflexión y extensión de columna lumbar con la manipulación de cargas, la imposibilidad de cambio depostura,asícomoladuracióndelesfuerzo.

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Cabeenfatizarqueenlaevaluacióndelriesgosedeberánincluirotrosaspectos,ademásdelbiomecánico,talescomolosorganizacionales,psicosocialesyambientalesquepuedenpotenciaromodularelriesgo.

Referencias1. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Work Practices Guide for Manual

Lifting.NIOSHTechnicalReportNo.81-122USDepartmentofHealthandHumanServices.Cincinnati,OH:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1981.

2. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH).Waters,T.R.,Putz-Anderson,V.ApplicationsManual for therevisedNIOSH liftingequation.PublicationNo.94-110.US.DepartmentofHealthandHumanServices.Cincinnati,OH:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1994.

3. InstitutoNacionaldeSeguridadeHigieneenelTrabajo.NormaNTP–219.Española.4. Chaffin,D.B.,Andreson.OccupationalBiomechanics.NewYork:JohnWiley&Sons,1984.5. InternationalOrganizationForStandardization–ISO.Standard11226.EvaluationofStaticWorking

PosturesGeneva.2000.Disponibleenhttp://www.iso.ch/so/en.

7.2. Intervenciones para el control de los factores de riesgo

7.2.1. ¿Cómo se fundamentan los programas de promoción de la salud y prevención de DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgos específicos e incluirán lossiguientesaspectos:

Identificación,evaluaciónycontroldelosriesgospresentesenelpuestodetrabajo(incluidoelentorno),mediantelaintervenciónergonómica,incluyendoaspectosdediseñodelpuestodetrabajo,manejodecargas,superficiesdetrabajo,dimensionesdelosobjetosmanipulados,ayudasmecánicas,herramientas,materialesyequipos,organizacióndeltrabajo,aspectospsicolaborales(Verrecomendacionesdelosnumerales7.1y7.2)

Promoción de estilos de vida y trabajo saludables, enfatizando en corrección de factores deriesgo individuales modificables (Ver recomendación 7.3.2) a través de estrategias variadas deeducación, capacitación, inducción específica al puesto de trabajo, desarrollo de condicionesfísicas,entreotras.

Correctavigilanciamédicaparaladetecciónymanejotempranosdesusceptiblesycasos.(Verrecomendación7.3.1,7.3.2,7.3.3y7.3.4)

Nivel de evidencia:

LosaltosnivelesdeejercitaciónfísicaserelacionanconlaaparicióndeDLIyED. Nivel2+

Laincidenciadedolorlumbarreportado,lesiónodiscapacidadesmayorenindividuosqueestánexpuestosacargafísicaaltaqueenlosexpuestosanivelesinferiores

Nivel3

Lamodificacióndelosfactoresderiesgopermiteacortarlostiemposdeausentismolaboralypermitelosprocesosderecuperaciónfisiológica

Nivel4

AlgunosfactoresindividualespuedeninfluirenlaocurrenciaonodeDLIyEDrelacionadosconeltrabajo Nivel2+

Laidentificacióntempranadelcasoysuintervenciónserelacionaconmásrápidarecuperación Nivel4

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Grado de la Recomendación

B:paraelcontroldefactoresderiesgolaboralesycondicionesindividuales

C: paravigilanciamédica

Resumen Crítico de la Evidencia

HastaelmomentoesclaroquepatologíascomoelDLIy laEDdebenserconsideradascomoentidadesmulticausales, por esto para su prevención siempre se han propuesto modelos integrales de prevenciónprimaria,secundariayterciaria,queabordensimultáneamentelasvariadascausasdeestasentidades.

Es de suma importancia que para el éxito de los programas de promoción y prevención de traumasacumulativosoaccidentesaniveldecolumnasepromuevalaparticipaciónactivadetodaslasáreasdelaempresa,enespecialelnivelgerencialylosdepartamentosquemanejenlapartedeingenieríayproyectos,deorganizacióndelpersonal,demedicinadeltrabajo,seguridadehigieneindustrialylógicamentealostrabajadoresobjetoafectadosporsuaplicaciónyresultados.

Esporesto,quelosprogramasdeprevencióndebencontemplarvariasfases:

Identificación de los posibles riesgos causantes de la lesión: Esta fase contempla la utilización deherramientas que busquen la identificación de los posibles riesgos asociados al manejo de cargascausantesdelapatologíaenlaempresa.

Identificación de las áreas de mayor riesgo, teniendo en cuenta como prioritarias aquellas dondese presenta la mayor frecuencia de riesgo por manipulación de cargas, asociados con movimientorepetitivo,fuerza,posturayvibración.

Cuandosedefinenlasáreasdeestudioesimprescindibleadquirirlosconocimientosnecesariossobreelsistemadetrabajoaestudiar.

Con los riesgos ya identificados se deben escoger los métodos a utilizar para la medición ycuantificacióndelriesgo,conjuntamenteconlaconformacióndegruposdetrabajodelaempresa(ergonomíaparticipativa).

Sedebeprocesarlainformaciónobtenidaylosmecanismosdeacciónparaprevenirycontrolarelriesgo.

Los resultados obtenidos se presentan a los actores del sistema de trabajo estudiado, con elobjetivodeadquirirelconocimientosobrelamagnituddelmismoyobtenerlaparticipaciónenlaintervencióndecontrol.

Seplantealaestrategiadeintervenciónanivelorganizacionalodeingenieríaquepermitaelcontrolefectivodelfactorderiesgo.

La implementación del programa de intervención contará con la participación de todos losactoresdelsistema.

El control del programa de intervención se realizará a través de indicadores de gestión que midanla efectividad y la calidad del programa establecido para las patologías desencadenadas por lamanipulacióndecargas.

Finalmente,serealizaseguimientoyseestablecenloscontrolesperiódicosmidiendolosresultadosdelprograma.

Soportanestarecomendaciónlosdatospresentadosenlosresúmenescríticosdelasrecomendacionesdelosnumerales7.1y7.2,asícomolosdelasrecomendaciones7.3.1ala7.3.4.

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Referencias1. National InstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH).Lowbackmusculoskeletaldisorders:

Evidences forworkrelatedness. Inmusculoskeletaldisordersandworkplace factors:Acritical reviewofepidemiologicevidenceforworkrelatedmusculoskeletaldisordersoftheneck,upperextremityandlowback.B.P.Bernard(ed)pp.6.1-6.96Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.

2. National Research Council. Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C.:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.

3. American College of Occupational and Environmental Medicine. Occupational Medicine PracticeGuidelines,OEMPress,2004.

7.2.2. ¿Qué intervenciones se recomiendan para el control de los factores de riesgo causantes de DLI y ED?

Recomendación

SerecomiendaqueparaelcontroldelDLIydelaEDserealicenintervencionespreventivas,dirigidasespecialmenteamejorarelsistemadetrabajoatravésdeldiseñodelproceso,deherramientasyequiposdetrabajoquedisminuyanalmínimoelesfuerzofísico.

Losprincipalesaspectosatenerencuentaeneldiseñodelossistemasdetrabajoson:

Organización del trabajo (sistemas de producción, métodos operativos, tiempos establecidos entreotros).

Requerimientosdelpuestodetrabajo(postura,movimiento,manipulacióndecarga,repetitividad,tipodetrabajoestáticoy/odinámico).

Interacción del sistema de trabajo entre el operario, la máquina, las herramientas y el entorno(ayudasmecánicas,superficiesdetrabajo,espaciodetrabajo,sistemasdeagarredelacarga).

Factoresambientalesydeseguridad(exposiciónavibración).

El conocimiento de las características de los sistemas de trabajo conduce a optimizar el diseño y aalcanzarlaefectividaddelossistemasdetrabajo.

Eneldiseñodepuestosdetrabajo:

Espaciossuficientesdeaccesibilidadyejecucióndelesfuerzo.

Alturadeplanosdetrabajosegúneltipodeesfuerzo.

Zonasdealcance.

Mobiliario.

Diseñodeherramientas,equipos,máquinas.Incluirayudasmecánicas,sistemasdecontroldelavibración.

Eldiseñodelprocesocontemplaráaspectoscomosecuencias,reprocesos,gradodeautomatización,otros.

Se recomienda la implementación permanente de programas orientados a la prevención primaria,secundariayterciariaparaeldolorlumbar,comoestrategiaefectivaparareducirlaprevalenciadeesteenloslugaresdetrabajo.

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Grado de la Recomendación: C

Lasrevisionesefectuadaspermitenconcluirque la intervenciónfísicaenelpuestodetrabajoporsísola,no reduce la prevalencia y severidad de dolor lumbar en el trabajo. Se deben considerar los factoresorganizacionales,asícomoelconsensodelpersonalexpuestoalfactorderiesgo,paradeestamanerahaceruncontrolmásefectivoeintegraldeeste.Seafirmaquelasintervencionesfísicasergonómicasqueincluyenuna dimensión organizacional, que involucran directamente a los trabajadores y llevan hacia cambiossustancialesenexposiciónalosfactoresderiesgo,pueden(enprincipio)sermásefectivas.

NIOSH,afirmaqueeldesarrolloeimplementacióndeprogramasergonómicospermanenteseneltrabajoorientados a la intervención primaria, secundaria y terciaria una estrategia efectiva para mantenercontroladoslosfactoresderiesgocausantesdedolorlumbaryreducirlaprevalenciadedolorlumbarenloslugaresdetrabajo.Establecequeexistenciertoselementosquenecesariamentedebenserconsideradosenlosprogramasergonómicosenfocadosalaprevencióndelaslesionesmúsculoesqueléticas,así:

1. Observacióndelossignosdeposiblesalteracionesmúsculosesqueléticasenelpuestodetrabajo,asícomoreportesfrecuentesdeltrabajadordedoloresymolestias.

2. Compromisoenelmanejodirigidoalosposiblesproblemasyparticipacióndeltrabajadorinvolucrado,enlasactividadesdeproblema–solución.

3. Oferta de entrenamiento para expandir el manejo y la habilidad del trabajador para evaluar losproblemasmúsculoesqueléticospotenciales.

4. Recolección de información para identificar las tareas o condiciones de trabajo que son másproblemáticas,usandofuentescomo:molestias,registrosmédicosyanálisisdetrabajo.

5. Identificacióndeloscontrolesefectivossuevaluaciónunavezhayansidoinstituidasparaversisehareducidooeliminadoelproblema.

6. Establecimientodelasintervencionesdesaludparaenfatizarlaimportanciadeladeteccióntempranayeltratamientodelosdesórdenesmúsculoesqueléticosparaprevenirincapacidades.

7. Minimización de los factores de riesgo que causan desórdenes de trauma acumulativo cuandose planeen nuevos procesos de trabajo y operaciones, teniendo en cuenta que es menos costosodesarrollarunbuendiseñodentrodelpuestodetrabajoquerediseñaroretroalimentardespués.

Eneldiagramadeflujo2presentadoaliniciodelaguíaserealizaunabordajedelosfactoresderiesgoencuantoasuidentificación,evaluaciónycontrol,delasiguientemanera:

1. Identificación de los puestos de trabajo donde existen factores de riesgo para el dolor lumbar en eltrabajo,comolosmencionadosenelmarcoconceptualdelaguía.Esteprimerítempermiteconocerenformaglobalelpuestoy/olatareaanalizadaidentificandotodoslosfactoresaintervenirparaelcontroldelriesgo.

2. Una vez identificados los factores de riesgo se debe realizar la evaluación respectiva, mediante lautilizaciónlasherramientasindicadas.

3. Finalmente,generarlatomadedecisionesdeacuerdoconlosnivelesdeacciónidentificados.

Lasconsideracionesatenerencuentaparalaprevencióndeldolorlumbareneltrabajo,seclasificanenelniveldeintervencióndelasiguientemanera:

Intervenciónprimaria:seaplicaenlafasedediseñodelospuestosdetrabajooconcepcióndeunanuevatarea,considerandotodosloselementosnecesariosparaeldiseñoóptimodelpuesto,eliminandolosposiblesriesgosgeneradoresdedolordeespaldabaja.

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Intervenciónsecundaria:sedebeaplicarcuandoyasehaidentificadoelposibleriesgo,porlotantosedebeempezaraestudiarelpuestodetrabajoolaactividadidentificada.

Intervención terciaria: en esta ya deben aplicarse las intervenciones correctivas, modificando loselementosdetrabajodeacuerdoconlanecesidadidentificada.

Las medidas basadas en el diseño de los puestos de trabajo deben ser acciones destinadas a mejorarlosespacioso lugaresdetrabajoy/oherramientasymaquinariasutilizadasen larealizacióndelmismoaplicandolosprincipiosbásicosdelaergonomía,comoson:

Alturasdesuperficiedetrabajo

Espaciosuficienteparalamanipulacióndelacargaenformasegura

Ayudasmecánicasparalamanipulacióndelascargas

Lasmedidasbasadasencambiosdelaorganizacióndeltrabajodebenincluirritmosdetrabajo,descansosy pausas, supervisión e instrucción, sistemas de rotación y cambios en la secuencia de realización deoperaciones. Estas medidas pueden reducir tanto la carga física como psíquica y deben ser tenidas encuentaencualquiertipodeintervenciónpreventivajuntoconlasrelacionadasaldiseño.

Las medidas dirigidas a la mejoras de los métodos de trabajo consisten en la información sobre riesgos y laformacióndelostrabajadoressobrelaformacorrectaderealizarlastareasparaprevenirlaslesiones.Laformaciónyelentrenamientosonnecesariosperoinsuficientesporsísolosparasolucionarlosproblemasderivadosdeunamalaorganizacióndeltrabajooeldiseñoincorrectodelosespaciosoherramientasdetrabajo.

Lasmodificacionesrealizadasenlaactividadlaboralyenelpuestodetrabajomuestranunamoderadaevidencia de efectividad en el tratamiento integral de dolor lumbar. Estas modificaciones se orientan alcontrol de los factores que promueven estrés postural o elevan los requerimientos de fuerza tales comodotacióndesistemasdemanipulacióndecargas,modificacióndeplanosyzonasdetrabajo,herramientas,sistemasdetransporte,reduccióndeexposiciónalavibración,entreotros.

Referencias1. Burton,A.K.etal.EuropeanGuidelinesforPreventioninLowBackPain,2004.2. Byrns,G.Riskfactorsforwork–relatedlowbackpaininregisterednurses,andpotentialobstaclesinusing

mechanicalliftingdevices.JournalofOccupationalandEnvironmentalHygiene,1:11–21.2004.3. Malchaire,J.Estrategiadeprevención.Unidaddehigieneyfisiologíadeltrabajo.UniversidadCatólica

deLovaina–Bélgica.1997.4. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. A

primerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.

7.2.3. ¿Qué alternativas de prevención se deben plantear para controlar los factores de riesgo causantes de DLI o ED?

Recomendación

LasalternativasdeprevencióndelDLIoEDdebenirorientadasa:laeliminacióndelriesgomedianteelreemplazodelaacción,mitigacióndelriesgoatravésdelamodificaciónylaadaptacióndelossistemasdetrabajoquesonidentificadoscomocausantesderiesgodelDLI,ylaintervenciónsobrecondicionesindividualespredisponentes.

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Lasrevisionesefectuadasconcluyenqueexisteevidenciapositivaentre lasalternativasdeprevenciónenformacombinadaparacontrolarlosriesgoscausantesdeDLI,enlasiguienteforma:

Eliminación de los factores de riesgo al colocar dispositivos mecánicos resuelve buena parte de losproblemasdemanipulacióndecargas,perohayquetenercuidadodenointroducirotrosriesgosalhacerlaselección.

Modificacióndelosfactoresderiesgoatravésdelaorganizacióndeltrabajo,buscandodisminuirelpesodelacargaolafrecuenciadelamanipulación,mejorandoladisposicióndeloselementosoeldiseñodelospuntosdeagarre,acondicionandoelsueloparalosdesplazamientos,evitandoescalerasparalamanipulacióndelacarga,realizandoprogramasdeseñalizaciónyalmacenamientocorrecto,asícomodistribuyendoáreasdetrabajoymodificandocondicionesambientalescomolosfactoresdevibracióneiluminación.

Verificacióndeaptitudesdel trabajadorparaelesfuerzofísicorequeridoen laejecuciónde la labor.Desarrollodehabilidadestécnicasyfísicasdeltrabajadoracordeconlasexigencias.

Desarrollodeconductasprotectivasmedianteprogramasdeinstrucciónysupervisióndeconductasseguras.Adaptaciónenlaseleccióndecargasenfuncióndelacapacidaddeltrabajador,realizandoprogramasdeinstrucciónentécnicasdemanejodecargasysupervisandolosmétodosdemanipulación.

Referencias1. Burton,A.K.etál.EuropeanGuidelinesforPreventioninLowBackPain,2004.2. Spengler,D.M,andGuyD.IndustriallowbackpainApracticalapproach.InWeinstein,J.N.,andWiesel,

S.W.(eds).ThelumbarspinePhiladelphia,W.B.Saunders,1990.

7.2.4. ¿El uso de cinturón ergonómico o lumbar es un mecanismo de prevención para el DLI?

Recomendación

El soporte lumbar o cinturón ergonómico no debe ser utilizado en el trabajo como intervenciónpreventivaparaelDLI.

Grado de la recomendación: B

Variosorganismosinternacionales,estudiososdeltema,comoelNIOSH(InstitutoNacionaldeSeguridady Salud de los EEUU), American Industrial Higiene Association, Bureau of Mines, Alberta Ministry ofOccupationalSafety,ConstructionSafetyAssociationofOntario,hanrealizadoestudiosespecíficosparaevaluarlapertinenciaybeneficiodelusodecinturonesergonómicos,concluyendolosiguiente:

Existe evidencia de que el uso de cinturones de espalda y soportes lumbares no ayuda a la prevencióndelDLIenellugardetrabajo.ElNIOSHrealizó7revisionesdepruebasaleatoriascontroladasendondese

evaluóelusodecinturonesdeespalda;tresdeestasrevisionesconcluyeronqueexistefuerteevidenciadequelossoporteslumbaresnosonefectivosparalaprevencióndeldolorlumbarocupacionalinespecífico.Unarevisiónconcluyóqueexistemoderadaevidenciaylasotrasconcluyeronquenoexisteevidenciadelautilidaddeloscinturonesdeespaldaenlaprevencióndeldolorlumbarenellugardetrabajo.

Sehanexpresadocomomecanismospreventivosdeloscinturonesdeespaldaalareduccióndefuerzasinternasespinalesdurantelosesfuerzosenextensión,alaumentodelapresiónintraabdominal,alsoportealacolumnavertebralyalarestriccióndearcosdemovilidad.Adicionalmente,sehanconsideradocomounsistemaderecordación.Ningunodeestosmecanismoshasidoadecuadamenteprobado.Sinembargo,siestosefectosrealmenteseproducen,nosehademostradosuacciónpreventiva.

Sehaplanteadoadicionalmentelaposibilidaddequeloscinturonesergonómicospuedanserlesivosperse,alasociarseconunafalsasensacióndeseguridadylapercepciónequivocadadelostrabajadoresdeunaumentodelacapacidaddemanipulacióndecargasolapercepcióndelempleadordeestarcontrolandoelriesgodelesiónsinhaberintervenidolascondicionescausalesderiesgo.

Referencias1. Wassell,J.T.,Gardner,L.I.,Landsittel,D.P.,Johnston,J.J.,Johnston,J.M.JAMA,December6,Vol.284.

No.21;2000.2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Back Belts Do they Prevent Injury?

Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.3. Burton,A.K.etál.EuropeanGuidelinesforPreventioninLowBackPain,2004.

7.2.5. ¿El uso de órtesis, plantillas y tapetes antifatiga son mecanismos de prevención para el DLI?

Recomendación

Grado de la recomendación: B.

Existeevidenciadequelasórtesis,lasplantillas,lassuperficiesdetrabajoylasesterasdepisoantifatiga,notienenningúnefectoenlaprevencióndeldolorlumbareneltrabajo,locualestáconcluidoen2pruebasaleatorias controladas que reportaron los efectos no preventivos en el dolor lumbar. No hay evidenciacientíficadequeelusodeestasayudastengaefectospreventivos.

Referencia1. Burton,A.K.etál.EuropeanGuidelinesforPreventioninLowBackPain,2004.

No es necesario suministrar órtesis, plantillas ni tapetes antifatiga para la prevención del dolorlumbareneltrabajo.

7.3. Vigilancia de la Salud de los Trabajadores

7.3.1. ¿Qué trabajadores deben ingresar a la vigilancia médica para DLI-ED relacionados con el Trabajo?

Recomendación

Los trabajadores que deben ingresar a la vigilancia médica para DLI-ED, son los que se encuentrenexpuestosensuactividadlaboralamanipulaciónmanualdecargas,movimientosrepetidosenflexióndetroncoyvibracióndecuerpoentero,puesestossonlosfactoresmásfrecuentementerelacionadosdesdeelpuntodevistaocupacionalconelcuadrodeDLI-ED.

Se considerarán como factores potenciadores o coadyuvantes a los aspectos psicosociales yorganizacionalestalescomotrabajomonótono,faltadeapoyosocialeneltrabajo,inconformidadconeltrabajo,bajonivelenlaescalalaboral,factoresquedebentenerseencuentaenlavigilancia.

Nivel de evidencia:

Las demandas físicas en el trabajo (manipulación de cargas, flexión y rotación del tronco, y vibracióndel cuerpo entero) se asocian con aumento de reportes de síntomas lumbares, empeoramiento de lossíntomasylesionesaestenivel.

Nivel1+

Existeplausibilidadbiológicadegenerarsobrecargaylesioneslumbaresrelacionadasconlaintensidaddelesfuerzo,pesodelacarga,posturasdeltronco,frecuenciayduracióndelaactividadlaboral. Nivel1+

El incremento de la carga y los cambios en la postura, afectan independientemente el reclutamientomuscularylacargaespinal Nivel1+

Lasdemandasfísicasdeltrabajojueganunpapelmenorenladegeneracióndeldiscointervertebral. Nivel2+

Labúsquedadeatenciónmédica,elausentismoyladiscapacidaddependenmásdefactoresindividualesy factores psicosociales relacionados con el trabajo, que de las características clínicas o las demandasfísicasdeltrabajo

Nivel2+

Grado de la Recomendación:

A:paralosfactoresderiesgoporcargafísicarelacionadosconDLI.

B: Para larelaciónde lasdemandas físicasconcambiosdegenerativosdeldisco intervertebralypara larelacióndelosfactoresindividualesconatenciónmédica,ausentismoydiscapacidad.

Larealizacióndecualquiertarea,porlivianaqueseconsidere,imponealgúngradodecargafísicayoriginaenconsecuenciaunesfuerzofísicodeterminado.

EckardJohanning,enlarevisiónpublicadaenelaño2000,concluyequeelriesgodeDLIaumentaamedidaquelohacenlasdemandasdelatareadelevantamientoyelesfuerzofísico.Eltrabajoseráconsideradoriesgososilacargaimpuestaexcedelacapacidaddefuerza,toleranciayresistenciadelindividuo.

Existeunnúmeroimportantedeestudiosepidemiológicosquemuestranevidenciadeasociaciónentreeldolorlumbaryfactoresfísicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndefactores(NAS,1998;Bernard,1997).

EnlarevisiónsistemáticarealizadaporelNIOSHen1997seanalizaronlascaracterísticasfísicasdeltrabajo,encontrandolosiguiente:

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Existeevidenciadelarelacióndeldolorlumbarconlaexposiciónatrabajo físico pesado,aunqueendiversosestudiosanalizadosseencontróquelavaloracióndel“riesgo”fuesubjetiva.Elaumentoderiesgofuedeleveamoderado.En cuanto al levantamiento de cargas y movimientos forzados se encontró fuerte evidencia deasociación; se estima que el riesgo se incrementa 3 veces con la exposición al mismo. Se encontróasociacióndosis–respuesta,implicandoqueamayorintensidadofrecuenciadeexposición,mayorprobabilidaddepresentarlalesión.Susefectosvandesdemolestiasligerashastalaexistenciadeunaincapacidadpermanente.Ellevantamientoytransportemanualdecargas,segúnelestudiodeNIOSH,conlleva la realización de esfuerzos intensos, que provocan desgarros y deterioro progresivo de losdiscosydelasarticulacionesintervertebrales.Serelacionófrecuentementeconlapresenciadeotrosriesgoscomolasposturasforzadas.

Generalmente,amayorfuerza,mayorgradoderiesgo.Algunosautoreshanreferenciadoquefuerzasaltasseasocianconriesgodelesiónenespaldabaja(Herrinycol.1986).

AdemásdelDLI,lamanipulacióndecargasseharelacionadoconprolapsosdeldiscointervertebralsin embargo, desde el punto de vista médico es bien conocido que esta patología puede estarpresenteantesdeleventotraumático.Laenfermedaddegenerativapuedeserpartedelcambioconla edad, aunque se puede presentar por estrés mecánico derivado de oficios donde el manejo decargasesmuyfrecuentementecalificadocomotrabajopesado.UteLatzaycols.(2000),reportaronlaimposibilidadclínicaparadiferenciarquécambiosdependendelaedadycuántosdependendelaactividadmecánicarealizada.Lasposturasforzadaspresentaronevidenciadeasociaciónyaumentode3veceselriesgodepresentardolorlumbar.Asímismo,sepudoverificarlaasociacióndosis-respuesta.Serelacionófrecuentementeconlapresenciadeotrosriesgoscomolevantamientodecargasymovimientosforzados.La vibración de cuerpo entero también mostró fuerte evidencia de asociación en grupos de altaexposiciónyfuedemostradoenlaboratorio.Seponedemanifiestoquepuedeactuarencombinaciónconotrosriesgostalescomosedestaciónprolongada,levantamientodecargasyposturasforzadas,enunióndeloscualessepotenciaelriesgo.Tambiénseencontróqueelriesgopuededependerdelafuente; la asociación fue muy alta en pilotos de helicóptero, pero no se encontraron diferencias enconductoresdeotrotipodevehículos.Laexposiciónaposturasestáticasenlamayoríadelosestudiosnoeraconsideradalavariabledeinterés,sinocomounpotenciadordelriesgoyademáslasdefinicionesdeestefueronmuyvariadas,portantoesdifícilestablecerlafuerzadeasociaciónylaevidenciaencontradafueconsideradainadecuada.

La literatura ha mostrado una relación contradictoria entre las demandas físicas del trabajo y el dolorlumbar,básicamenteporquelostrabajadoressedentariostambiénsufrendeestapatología.Sinembargo,la relación con el DLI está establecido en varios de los estudios (Danish Institute for Health) donde losresultadossonmásconsistentesendemostrarqueelcuadroclínicoesmáscomúnmenterelacionadocontrabajadoresquemanejancargasdondeelriesgoesmayorcuandosetomandelpiso.

Estos hallazgos epidemiológicos son congruentes con hallazgos de investigaciones biomecánicas. Paradefinirel riesgoobjetivamente,comoloexplicaKeyserlig (2000), tradicionalmente lacargafísicahasidovaloradaatravésdemétodosbiomecánicosypsicofísicos,comounaformadevalorarlarelacióncausalentrelaexposiciónarequerimientosdefuerza,posturasforzadasyvibración,coneldolorlumbar.

SeanGallagherycols.(2002)evaluaronlascargasespinalesasociadasconellevantamientoymanipulacióndecablemineroquepesa10kgpormetro.Sietehombresdesempeñaron8tareasdelevantamientoymanipulacióndecablesminerosqueestabanconstituidasporlacombinaciónde4posturas(bipedestación,bipedestacióncon

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flexióndeltronco,arrodilladosenunaodosrodillasydosnivelesdecargadelcablede0ó100Nencondicionesdelaboratorio,mientrasseobteníandatoscinemáticosyelectromiográficosdeltronco).Secalcularonlasfuerzasymomentosactuantesenlamusculaturaespinalydemostraronqueelincrementodelacargayloscambiosenlaposturaafectabanindependientementeelreclutamientomuscularylacargaespinal.Elaumentodelpesodelcableresultóenmayoractividad,EMG,detodoslosmúsculosdeltroncoylosmomentosaxialesylateralessobrelaespina.Loscambiosdeposturacausaronmodificacionesmásselectivasenreclutamientoyafectaronlosmomentossagitales.Apesardeestoscambiosmásselectivosconlapostura,lamagnituddeloscambiosdecargaespinalfuedramática.Losvaloresdecompresiónexcedieronlos3400Nparalevantamientosdelcable.

Brisccolliycols.enel2004verificaronenmodelosfelinosvivoslalaxitudviscoelásticaylaactividadmuscularreflejadelosmultífidosen6seriescortasde10mindeflexionesseguidasporperíodosdereposoiguales,conaplicacióndecargasde20,40y60N.Sedemostróqueperiodosdeflexiónestáticarepetidosresultaronen un desorden neuromuscular transitorio caracterizado por alteración acumulativa de la laxitud ehiperexitabilidadmuscular.Suintensidadserelacionódirectamenteconlamagnituddelacarga;sedebeconsiderarcomounriesgocompuesto.

Los factores psicológicos (depresión, inconformidad con las actividades realizadas) según Harkness y cols.(2003),tambiénsehanrelacionadomásfuertementeconlaevolucióndelcuadrohacialacronicidad,pobrerespuestaaltratamientoconausentismoyrecidivaselevadascuandolapoblaciónlaboralmenteactivasecomparaconlapoblacióngeneral.Tubach(2002)anotaqueelbajoapoyosocialylainsatisfacciónlaboralserelacionanmásconausentismoqueconprevalenciadedolorlumbar.Enlosestudiosanalizados,losfactorespsicosocialessepresentaronconcomitantementeconfactoresderiesgoporcargafísicayesdifícilestablecerelpesorelativodelosmismosensucontribuciónalriesgo.Sinembargo,surelaciónconelausentismoylasrecidivaseselmásrelevante.

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7.3.2. ¿Cuáles son los factores de riesgo individuales relacionados con la presentación de DLI relacionado con el Trabajo?

Recomendación

EnlavigilanciadelDLIlosprofesionalesdelasaluddebentomarenconsideraciónquealgunosfactoresde riesgo individuales no modificables (edad, talla, somatotipo, genética, antecedentes laborales) omodificables(factorespsicológicos,obesidad,actividadfísicaextralaboral)puedensercoadyuvantesenlaapariciónyposiblecronificacióndedichapatología.

Nivel de Evidencia:

Existeevidenciadequelaprobabilidaddepresentardolorlumbaraumentaconlaedadyconeltiempodeexposiciónalolargodelavida. Nivel2+

Soncontroversialeslosestudiosquerelacionandolorlumbarycaracterísticasantropométricas Nivel3ExistepredisposicióngenéticaparalapresentacióndeDLI. Nivel2+La genética es más importante que los factores de riesgo ocupacionales en la determinación de ladegeneracióndiscal. Nivel3

Las alteraciones de alineación de columna vertebral no se relacionan directamente con la aparición ymantenimientodeldolorlumbar. Nivel4

Existepocaevidenciadecorrelaciónentreelsobrepesoyeldolorlumbar. Nivel2+Elsobrepesoseasociaconcambiosdegenerativosdiscalesencolumnalumbar. Nivel2+Los factores psicosociales de mal pronóstico influyen en la evolución de DLI a crónico y en el grado deincapacidad. Nivel2+

Elhábitodefumarpresentacontroversiaencuantoasurelaciónconlapresentacióndedolorlumbar. Nivel2+Existecontroversiaencuantoaquelaactividadfísicaseaconsideradacomofactorprotectordedolorlumbar. Nivel2+

Grado de la Recomendación:C:paraalteracionesdealineaciónydolorlumbarB:pararelacionesantropométricascondolorlumbarB:conrespectoalaedadylapredisposicióngenética.

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Laevidenciaseñalaquevariosfactorespersonalesnomodificablespuedeninfluirenlaapariciónyevoluciónclínicadeldolorlumbar,comoloseñalaHoSuzanneycols.(2001).

Eldolorlumbarsehadefinidocomounapatologíamulticausal,dondefactoresfísicosypsicológicosjueganunpapelenelmantenimientodelossíntomas.Sinembargo,lahistoriadedolorlumbarenlaadolescenciase ha asociado con dolor lumbar crónico en adultos, implicando que la prevención en la adolescenciapuedetenerunimpactopositivoenlaedadadulta.DeacuerdoconEhrmannycols.(2001), losestudiosrealizadosporOlsenyDearwatermostraronquecercadel30%delosadolescenteshanexperimentadoalmenosunepisodiodedolorlumbar.Burtonreportaenunestudiobritánicounaincidenciadel12al21.5%delapatologíaconlaedadcuandoelcuadroseiniciaenlaadolescencia.

Ahorabien,laprevalenciadedolorlumbarincrementaenlaedadadultahastala4ªy5ªdécadasdemaneraconstante.Larelacióndelossíntomasdolorososconloscambiosdegenerativossehaestudiadoampliamenteencadáveres.Millerycols.(1988),hallaronqueel7%delapoblaciónenlasegundadécadadelavidamostrabadesgarrosdeldisco,el20%enlaterceradécada;el41%enlacuarta,el53%enlaquinta;el85%enlasextadécadayel92%enpersonasdemásde70años.Otrosautoresanotanqueaproximadamenteel50%delaspersonasmayoresde50añospresentancambiosdegenerativosenlacolumnavertebral,perolaincidenciadeldolorlumbaresequivalenteenpersonasconysinestetipodedegeneración.

Nieuwenhuyseycols.(2004)estudiaronlosfactoresderiesgoparaelprimerepisodiodedolorlumbarentretrabajadoresensuprimerempleoyencontraronqueesteserelacionóconlaedad.Igualmente,Byrns(2004),enunapoblacióndeenfermeras,encontróunafuertecorrelacióncon laedad.Porelcontrario,FlorenceTubachycols.(2002)hallaronquelaedadnoeraunfactorpredictivoparaeldesarrollodedolorlumbar.Enlosestudiosseenfatizaquelaedadyeltiempodevinculaciónlaboraltienenunarelacióndirectapuestoqueusualmenteamayortiempodevinculaciónlaboral,mayoredad.

Algunosestudiosreportanmayorprevalenciadedolorlumbarenmujeres.Estasdiferenciaspuedendeberseadiferenciasfisiológicasoadiferenciasenexposición,poralteracionesposturalessecundariasa la faltadeadaptación de lospuestosde trabajoa lascondiciones antropométricas de la mujer.Otracondiciónreportada porKeerMichaelycols. (2001) esunamayor tendencia de las mujeresa reportarel doloryabuscaratenciónmédica.

Otros han reportado mayor frecuencia de dolor lumbar en hombres, que se explica por la exposición atrabajosconmayoresrequerimientosdeesfuerzofísicoymanipulacióndecargas.

Conelfindesepararlosefectosdelosfactoresderiesgoocupacionalesdelosefectospotencialesatribuiblesalgéneropordiferenciasbiológicas,esnecesarioevaluarestacondiciónensituacioneslaboralessimilaresparahombresymujeres.

Sehademostradoqueeldolorlumbartieneunapredisposiciónfamiliar.Battieycols.estudiaron45paresdegemelosmonocigóticosquepresentabanpatronesdiferentesdeexposiciónalaconduccióndevehículosalolargodesusvidas,controlandodiferentesfactoresdeconfusión.Encontraronque,aunquelaconduccióndevehículospuedeexacerbarsíntomasdedolorlumbar,ladegeneracióndiscalverificadaporresonanciamagnética (RM) no difería entre los gemelos, concluyendo que la genética es más importante que losfactoresderiesgoocupacionalesenladeterminacióndeladegeneracióndiscal.

Lascaracterísticasantropométricasdetallayconstitucióncorporalsonconflictivasperoengeneral,noseencuentrafuertecorrelacióndeestosfactoresconeldolorlumbar.Laspersonasmuyaltastienenmayor

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riesgodepresentarDLIoherniasdiscalesqueelpromedioenalgunosestudios.Enotrosseobservaquealcompararpersonascondolorlumbarconpersonassaludables,lasprimerassonenpromediomásaltas.

ElestudiodeNIOSH1997,reportaalgunosestudiosquerelacionanelsobrepesocondolorlumbar(HrubecandNashold[1975],[Rowe1965;Tauber1970;Merriametal.1980;Biering-Sorensen1983].Heliövaaraetal.[1987],paraED,MagoraandSchwartz[1978]paradegeneracióndiscal).Enotrosnosepudoestablecerlacorrelación(Kelsey[1975a]andKelseyetal.[1984]paraED,KellgrenandLawrence[1958]condesórdeneslumbares).Concluyequelainformaciónesconflictivaperoengeneralindicaquenoexistefuertecorrelaciónentreelpesocorporalyeldolorlumbar.

Lukeycols.(2005)estudiaronlapresenciadecambiosdegenerativosdelosdiscosintervertebraleslumbaresentrabajadoresdelaconstrucción,operadoresdemaquinariapesadayoficinistas,divididosendosgrupos:jóveneshastade25añosypersonasdeedadmediaentre40y45años.DemostraronqueelriesgoaumentaconIMCmayoresde25Kg/m,elcualaparentementeesmayorenlapoblaciónjoven.

Frecuentementesesugierequelaescoliosispuedesercausadedolorlumbarperonoexisteevidenciadetal relación.AlgunarelaciónpuedeobservarsesielángulodeescoliosisdeCobbesmayorde80°osi laescoliosisinvolucralacolumnalumbar.Variosautores(Malcomycols.,1991;DeLisa,2004)sugierenquelasposturaslordóticasocifóticasnopresentanaumentodeprevalenciadedolorlumbar.Sinembargo,sehaencontradoqueelaplanamientodelalordosislumbarenpersonasquerefierendolorlumbar,serelacionaconelcuadrodolorosocomocausadoporespasmomuscularynoporeldolorensí.Ladiscrepanciadelongituddemiembrosinferiorescomocausalesdedolorlumbarhapresentadograncontroversia.Unodelosmayoresproblemasparaestablecerestarelacióneslainexactituddelosmétodosclínicosyradiológicosparaestudiarlasdiscrepancias.

Algunos estudios (Ho y Chang, 2001) proponen que las condiciones psicológicas individuales y factoresmotivacionalesson importantesen laprediccióndediscapacidadpordolor lumbar.Byrns (2004)anotaquelosfactorespsicosocialestalescomobajoapoyosocialeinsatisfacciónlaboralserelacionanmásconausentismoqueconprevalenciasdedolorlumbar.

Sibiennosehanencontradodiferenciasencuantoaenfermedadmentalenpersonasquepresentandolorlumbarconrespectoalapoblacióngeneral,síseprecisanalgunosaspectospsicológicos,entreotros:pobrecapacidad intelectual, habilidades sociales disminuidas, dificultades comunicativas, distrés, depresión yansiedad.Losfactorespsicosocialespuedenrepresentarfactoresderiesgogeneralesparaeldesarrollodedolorlumbarcomolohacenparaotrasenfermedadesydebenserinvestigadosrutinariamente.

Tradicionalmenteeldolorlumbarsehadivididoendolororgánicoydolornoorgánicoofuncional.Enelúltimo grupo es más frecuente encontrar factores psicológicos asociados, los cuales se caracterizan pormayoresdificultadesenaceptacióndeldolor,evolucióntórpida,malarespuestaaltratamiento,abusodemedicamentos,depresión,mayorduracióndeloscuadrosyderecidivas,ademásdemayorausentismo.Elproblemaradicaenqueconlastécnicasactuales(clínicasyparaclínicas)porlomenosun50%deloscasosnopuedenserasignadosespecíficamenteaunacategoríadecasoorgánicoofuncional.

Laasociaciónentreelhábitodefumaryeldolorlumbaresincierta;variosestudiosmuestranrelaciónpositivayotrosestudios,negativa.Tubachycols.(2002)reportanqueelhábitodefumarmásde20cigarrillosaldíafuepredictivodeausenciaslaboralesyrecurrenciaspordolorlumbar.Sehanplanteadovariasexplicacionesparalarelacióndeldolorlumbarconelhábitodefumar.Unahipótesisesquesedebealatosinducidaporelcigarrillo,queaumenta lapresión intra-abdominaly lapresión intradiscal,causandotensiónsobre la

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columna.Elotromecanismopropuestoincluye ladisminucióndelriegosanguíneoatejidosvulnerablessimilaresaldescritoenelsíndromedeRaynoud(Frymoyerycols.1983)y/o ladisminucióndecontenidomineralóseoquecausamicrofracturasinducidoporlanicotina(SvensonyAndersson,1983).

Enalgunosde losestudiosen losque larelaciónentreeldolor lumbaryelhábitode fumar fuepositivaseencontróqueestasedabasolamenteen los trabajadoresexpuestosatrabajo físicopesado, tantoenhombrescomoenmujeresmayoresde50añosyenotrosestudiosseobservóquelaprevalenciadedolorlumbar era mayor en fumadores pesados, relacionada con el número de cigarrillos diarios y el tiempotranscurridocomofumador.

Larelacióndeldolorlumbarconlaactividadfísicaesmáscomplicadaqueunarelacióncausa–efecto.Lafaltadeejercitaciónfísicaaumentalasusceptibilidadalalesión.Sinembargo,elejerciciofísicoperse,puedeproducirlesión.

Apesardequeelacondicionamientofísicoesgeneralmenteaceptadocomounaformadereducirlesionesosteomusculares relacionadas con el trabajo, la literatura no es tan clara a este respecto. Cuando sevaloraelacondicionamientofísicocomofactorderiesgoparalesionesosteomusculareseneltrabajo,losresultados son variados. Se ha postulado adicionalmente la relación entre el dolor lumbar y la falta deequilibrioentrelafuerzafísicaylosrequerimientosdefuerzadelatarea.Aumentaelriesgo3vecesenlostrabajadoresmásdébilesylostrabajosadaptadosalascaracterísticasdefuerzadelosindividuostienenunefectoprotectivo.Yinkiycols.afirmanqueaúnnosehapodidodemostrarquelostrabajadoresmásfuertestienenmenorriesgodepresentardolorlumbar.Ladebilidaddelosmúsculosparavertebralesserelacionaconlarecurrenciadecuadrosdedolorlumbarperonoconincidencias.Sinembargo,nosehaesclarecidocorrectamentesiladebilidaddelamusculaturadeltroncoescausaoefectodeldolorlumbar.

En1991NIOSHpropusoquelaspersonasconcapacidadaeróbicaaltapresentanmayorcapacidadparadesempeñartrabajosquerequierenaltosconsumosdeoxígenoperononecesariamenteparaaquellosquerequierenaltasfuerzasestáticasydinámicasyviceversa.

Enmedicinadeportivaseestablecequelaprácticadeportivaqueincluyeactividadesdefuerzadecarácterrepetitivo, se relacionan con lesiones por sobreesfuerzo, a pesar de que los deportistas tienen mayorestiemposdepausasydescansoscomparadosconlostrabajadores.

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7.3.3 ¿Qué pruebas de tamizaje se pueden aplicar para detección de susceptibles o sintomáticos?

Recomendación

LosprofesionalesrelacionadosconlasaluddelostrabajadorespuedenaplicarencuestasdemorbilidadsentidaparacolumnavertebralatrabajadoresqueesténexpuestosalosfactoresderiesgoparaDLI,seincluiránpreguntassobrecaracterísticasfísicasypsicosocialeseneltrabajoycondicionesindividualesderiesgo,paradetectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadoressintomáticos.

Lostrabajadoresqueseandefinidoscomosusceptiblesporpresenciadecondiciones individualesderiesgo, requieren valoración individual por profesional de la salud. Los trabajadores definidos comosintomáticosseránconsideradoscasosprobablesyrequierenvaloraciónmédicaespecífica.

Nivel de Evidencia:

Loscuestionariosdesíntomasencolumnasonútilescomopruebastamiz Nivel4Lascaracterísticasfísicasypsicológicasdeltrabajopuedenpredecirlanecesidaddeconsultamédicapordolorlumbar Nivel3

Grado de la recomendación: C

Lasvaloracionesindirectasconocidascomoloscuestionariosdeautorreportedemolestiasosíntomas,buscandetectartrabajadoressintomáticos,conelfindedefinirloscomocaso,oderemitirlosavaloraciones

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clínicas con el fin de aplicar los criterios clínicos específicos para determinación de los diagnósticosespecíficosparacolumnavertebral.

EnlaactualidadsemencionanelcuestionarioNórdico(Kuorinka,1987),laencuestapropuestaporNIOSH,la encuesta descrita en el Programa de Vigilancia Epidemiológica de Cargas y Posturas del ISS. Aunquenoseconoceinformaciónacercadelasensibilidadyespecificidadenladeteccióndecasosespecíficos,suaplicaciónesaceptadaporexpertosanivelmundial.

Boos y Col (2000), realizaron una investigación orientada a determinar la historia natural de individuosasintomáticos con anormalidades de discos intervertebrales lumbares detectados por RM y definirpredictores de consulta médica por dolor lumbar e incapacidad laboral. Incluyeron 46 trabajadoresasintomáticos de los cuales el 73% presentaban hernias discales. Todos fueron observados por 5 añosvalorandolossiguientesaspectosalinicioydurantelosseguimientos:valoraciónmédica,RMcondefinicióndealteracionesdediscosintervertebrales,factorespsicológicosgenerales,característicasfísicasdeltrabajoy aspectos psicológicos del trabajo. Encontraron que la herniación del disco y el compromiso neural noempeoraron significativamente en el seguimiento, mientras que los cambios degenerativos progresaronenel42%delosparticipantes.El45%refirieronepisodiosmenoresdedolorlumbarperosólo6personasconsultaron y 5 de ellas se ausentaron temporalmente del trabajo. La insatisfacción laboral, turnos deltrabajopredijerondeformamuyexactalanecesidaddeconsultamédicayelausentismoporlacargafísicadetrabajo,lainsatisfacciónlaboralyturnosdetrabajo.Sibienconcluyeronquelascaracterísticasfísicasy psicológicas del trabajo son más poderosas que las alteraciones discales encontradas en la RM comopredictoresdeconsultamédicayausentismo,estosresultadosdebenserconsideradospreliminares.

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7.3.4. ¿Cómo se debe realizar la vigilancia médica de la salud de los trabajadores expuestos a factores de riesgo por carga física para DLI y ED?

Recomendación

LavigilanciamédicadelasaluddelostrabajadoresexpuestosafactoresderiesgoporcargafísicaparaDLIyEDserealizaatravésdelasevaluacionesmédicaspreocupacionales,ocupacionalesperiódicosanuales y postocupacionales, para trabajadores expuestos al riesgo y los exámenes de reintegro oreubicación. Estos se orientarán a la detección de condiciones individuales de riesgo, presencia demorbilidadasociadaycapacidadfuncional.

En estas evaluaciones médicas, se registran y analizan condiciones individuales (edad, género eIMC), se interrogan síntomas osteomusculares y neurológicos, antecedentes médicos, enfermedadescoexistentes (dolor lumbar previo, diagnóstico de ED obesidad, enfermedades sistémicas, etc.)

Nivel de Evidencia:

EldiagnósticodeDLIydeEDrelacionadoconeltrabajo,requiereunaaproximaciónclínicasistémica,atravésdeunaevaluaciónintegral. Nivel4

AlgunosfactoresindividualespuedeninfluirenlaocurrenciadeDLIyEDrelacionadosconeltrabajo Nivel2+PuedeconsiderarselavigilanciamédicasistemáticacomounaherramientaparaeldiagnósticotempranodepatologíasrelacionadasconDLIyEDentrabajadoresexpuestosafactoresderiesgoporcargafísica Nivel2+

Grado de la Recomendación:C: paraperiodicidadycontenidodelosexámenesmédicosparalavigilanciamédicayparaladefinición

decaso

B: parafactoresindividualesyvigilanciamédicasistemática

Resumen Crítico de la evidencia

Varios estudios epidemiológicos muestran evidencia de asociación entre DLI, ED y factores físicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndeestos(NAS,1998;Bernard,1997),razónporlacuallostrabajadoresexpuestosdebenservigiladosparaladeteccióntempranadecasos.

Existen condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o en ocasiones generar DLI y ED:edad,género,peso,hábitodefumar,patologíassistémicas,obesidad,secuelasdetrauma.EnNIOSH(1997)seestablecequelosfactoresindividualespuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas.

Dentrodelosfactoresindividuales,sehanincluidolascondicionesfísicasparticularesquepuedenpredisponera la aparición de DLI o ED, básicamente por disminuir la tolerancia a un esfuerzo dado. Entre otras seproponenlaflexibilidad,capacidaddefuerzaycapacidadaeróbica,losresultadosnosonconcluyentes.Encuantoalaalineaciónpostural,noaparececomounarelacióncausaldirectadelostrastornosposturalesyelDLI.Sinembargo,seproponesuvaloraciónenlaevaluaciónmédicaparaverificarlascapacidadesdedesempeñofísicodelindividuo(verrecomendación7.3.2).

CuandoserealizaelseguimientoestrechodelaaparicióndesíntomasrelacionadosconelDLIylaED(verrecomendación7.3.1)atravésdeunsistemadevigilancia,sedebenestablecerclaramentelosparámetrosdeintervención,nosóloenlosfactoresmodificablesynomodificablesdelindividuo,sinoenlospuestosdetrabajo.Perpetuarcondicioneslaboralesconcargafísicaelevadapermitiráelestablecimientodepatologíascrónicasenlaespaldabajaconmuypobrepronósticocuandosehaobviadodichaintervención.

antecedentes familiares, hábitos (actividades extralaborales y deportivas, consumo de licor, tabaco,otros)yantecedentesocupacionales,enfatizandoencondicionesderiesgo individual.Enelexamenfísico se incluye la inspección de la postura, marcha, evaluación osteomuscular y neurológica conénfasis en la alineación de toda la columna vertebral, la fuerza muscular de los paraespinales y delosmúsculosdelasextremidadesinferiores.Serecomiendanpruebasespecíficascuandosesospechairritaciónradicular(SignodeLasègue).

El trabajador definido como “Caso” será aquel que presente sintomatología dolorosa específicao el que presente un diagnóstico definido. Estos continuarán el manejo médico de acuerdo con lasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.

Lostrabajadoresclasificadoscomo“No Caso”continuaránlosprogramaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyexamenmédicoperiódico.

El diagnóstico de DLI y ED se realiza mediante una completa historia clínica y evaluación médicasistemática.Alelaborarlahistoriaclínicaserequierelarecoleccióndetodalainformaciónpertinente,así:

Iniciodeldolor(Eventoprecipitante,horadeldía,otros)

Localizacióndeldolor(ubicación,irradiación)

Tipoycaracterísticasdeldolor(porejemplosordo,quemante,tipopunzada,tiempodeduración,evolución,etc.)

Factoresquealivianoagravaneldolor(reposo,sedestación,marcha,bipedestación,tos,etc.)

Signos de alarma (síntomas asociados que indiquen compromiso general, patología sistémica,síntomasneurológicos.Verrecomendación7.4.2)

Antecedentesmédicosincluyendoantecedentesdedolorlumbar.

Actividadesocupacionalesyextraocupacionales

Estresorespsicosocialeseneltrabajooelhogar

Historiaclínicaocupacionalcompleta

Elexamenfísicorequiereunaevaluaciónsistemáticaycompletaqueincluye:

Observación informal (postura durante el interrogatorio, expresiones, conducta dolorosa,limitacióndemovimientosespontáneos,otros)

Examen clínico general (atención específica en las áreas indicadas por la historia clínica, peso,talla,examentorácicoyabdominal,pulsosperiféricos)

Evaluación neurológica (siempre incluirá sensibilidad, fuerza, reflejos osteotendinosos, tono,trofismomuscular)

Evaluacióndelaregióndorsolumbar

Alineaciónpostural

Palpación

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7.4. Diagnóstico

7.4.1. ¿Cómo se hace el diagnóstico específico de DLI y ED relacionados con el Trabajo?

Recomendación

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Marcha

Movilidad

Lasègue(Otraspruebassegúnhallazgos)

Balancemecánico(simetría,longituddemiembrosinferiores,retraccionesyfuerzademusculaturadetroncoymiembrosinferiores,balancepélvico.

Lahistoriaclínicayelexamenmédicodeterminansiexistensignosdealarma(Verrecomendación7.4.2yApéndice4).Siestosnoexisten,elcuadropuedecatalogarsecomoDLI.

Nivel de evidencia:

Elexamenfísicoaportainformaciónsuficienteparadefinirelcasocomolumbalgiainespecífica Nivel3Elexamenneurológicopermitedescartarcompromisoradicular. Nivel3

ComosehadefinidoenlosdiferentesdocumentosestudiadosyespecíficamenteenlasGuíasdePrácticaMédicaOcupacionaldelAmericanCollegeofOccupationalMedicine(2004),lasGuíasdePrácticaClínicapropuestasporlaUniversidaddeCalifornia(2002),eldocumentoAssessmentofLow-BackPainFrequency,Managment and Prevention from an HTA Perspective del Danish Institute for Health Technology y larevisiónclínicaadelantadaporEckardten2000,eldiagnósticodelDLIyEDrelacionadoconeltrabajoesbásicamenteclínico,requiriendounaaproximaciónsistemáticaapartirdeanamnesisyunaevaluaciónfísicacompletayexplorandolaexposiciónafactoresderiesgoespecíficos.Aligualqueenlamayoríadelosdesórdenesosteomuscularesrelacionadosconeltrabajo,noexistenpruebasparaclínicasquepuedanreemplazarelexamenmédicoenladeteccióntempranayevaluacióndeloscasos.

Eldiagnósticoprimariodedolorlumbardeberácontenercomomínimosuclasificaciónportiempo,sistemacomprometidoyetiologíapresuntiva.LaprimerametaenlaevaluaciónydiagnósticodeldolorlumbaresdefinirsisetratadeunDLIqueeselmásfrecuenteyautolimitadoosetratadeundolorlumbarrelacionadocon compromiso neurológico o de otros sistemas y órganos (dolor referido) y en casos más críticos quepuedanponerenriesgolavidaolasaludglobaldeltrabajador.

Sedebeindagarsuhistoriamédicapasadaincluyendoantecedentesdeenfermedadosteomuscular,traumasrecientes,medicación,cirugías,historiapsicológicaotrastornosdeldesarrollo;lahistoriafamiliar,asícomohábitospersonalesydecomportamiento(consumodecigarrillo,prácticadeportiva,otros).Enlaanamnesissedeben incluir factores laborales indicando losoficiosdesempeñados,el tipodecargafísicaypsicosocialy características de exposición durante su vida laboral. Información particularmente útil es el registro deausentismo,solicitudespreviasdecompensación,accioneslegalespendientes,indemnizaciones,etc.

Laformadelcomienzodeldolordespuésdeuntraumaoejerciciointenso,oelcomienzoespontáneosincausa desencadenante, orienta el diagnóstico. Su intensidad en el dolor lumbar agudo, o su duraciónprolongadaenelcrónico,sulocalizaciónytipodeirradiación,suscausasagravantesodemejoría,lomismoquesucarácterprogresivooregresivo,continuoointermitente,lapersonalidaddelpaciente,laexistenciaonodemanifestacionesdeansiedadodepresiónasociadasyfinalmentesurelaciónlaboralconeltrabajo,elorigensecundarioaaccidentesdetrabajoydemandasporcompensación,sondatosfundamentalesparaestablecerlacausa.

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Eldolorlumbarsepuedeoriginarenlacolumnavertebralopuedeserundolorreferidoalaregiónlumbardesdelasvíscerasabdominalesopélvicas.

Eldolordeorigenraquídeoesinfluenciadosiempreporelmovimientooporlaposición;encambioeldolorreferidoaregiónlumbardeorigenvisceralnotieneningunarelaciónconelmovimientodelacolumna,perosíconlosperiodosdeactividadvisceral.Asíporejemploeldolorreferidodeunavísceraduodenalalaparteposteriordelcuerpotieneperiodosdeagravacióndeacuerdoconlaactividaddigestiva.

Los síntomas asociados pueden ser importantes aportes para aclarar el diagnóstico, por ejemplo en unpacientedeedadavanzadacondolor lumbarprogresivoyconsíntomasurinarios,sedebepensaren laposibilidaddemetástasisdeuncarcinomadepróstata.Siporelcontrariolossíntomassonrespiratoriosytienesintomatologíasimilar,sedebesospecharmetástasisdeuncarcinomabronquial.

Finalmenteencasosdedolorlumbarrelacionadoconlaactividadlaboral,debeexplorarsedetalladamentelastareasdesarrolladasylaposibilidaddecompensaciónlegallocualpuedeinterferirconeltratamientointegral.

El examen físico inicia desde la observación del paciente durante la anamnesis para evaluar su actitudpostural,limitaciónenmovimientosespontáneos,cómosesientayquéposiciónadoptaenlasilla.Elexamenfísicoengeneralcomienzacon ladeterminacióndelpesoy la tallaparahallarel índicedemasacorporal(IMC)yevaluarlo,debidoaquelaobesidadpuedeaumentarlasintomatologíadolorosa.Continúaconunaevaluacióndelpatróndemarcha,apoyodelospies,sipresentaalteracióndelapelvisylasrodillas.Lainspeccióndetalladadelacolumnaparaevaluarlascurvaturasnormales,sitieneonodesviacioneslaterales,siexistenabdominalesflácidos.Sedebenbuscarlesionesestructuralesenlacolumnalumbar(quistepilonidal,traumas,cirugías previas, etc.). En la misma posición se evaluará si existe atrofia de la musculatura paraespinal. Laexploracióndelamovilidaddelacolumnaenflexiónyextensiónasícomoenflexioneslateralesyrotacionesesnecesaria.EnloscasosenloscualessesospechepatologíaradicularrelacionadaconEDdebeevaluarsedetalladamente el trofismo muscular comparativamente con la extremidad sana y se anotará si existenalteracionesenlaactividadrefleja.

Enposiciónsedentese realizará lapercusiónde loscuerposparabuscarsignosde irritaciónradicularyendecúbitosebuscaráelsignodeLasègue.Laevaluacióndelasensibilidad,laactividadmotoraylaactividadreflejadelosmiembrosinferioresseaconsejarealizarlaporraícesnerviosasparaubicarlalesiónfácilmente.

En un paciente con dolor lumbar el diagnóstico se hace, en la mayoría de los casos, con la correctainterpretacióndelainformaciónobtenidaenladescripcióndelaenfermedadactualyelexamenfísico.

Apesardelacomplejidaddeldiagnósticoydeloscostosexcesivosreportados,AtlasyVolinn(1997),afirmanqueelDLIpuedesereldiagnósticohastaenel85%de lospacientesen loscualesaislar lacausadesussíntomashasidoimposible.Sinembargo,debetenerseencuentaquemuchosdeestospacientesnohansidoestudiadossuficientemente.LosestudiosrevisadosporAbrahamycols.(2002),hansidorealizadosporunsolomédicoyenunsolositiodeatenciónlocualnopermitetenerotrosconceptosclínicosquepuedanaclararlacausadeldolorpersistiendoasíelconceptodedolorinespecífico.

Enel70a80%delospacientesnoesposibleestablecerundiagnósticoprecisodespuésdeunvaloraciónmédicacompleta.

Referencias1. HoS.,ChanS-G.Socio-psychologicalstressorsasRiskFactorsforLowBackPaininChinesemiddle-aged

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7.4.2. ¿Cuáles son los signos de alarma y los diagnósticos diferenciales de DLI y de ED relacionados con el Trabajo?

Recomendación

El médico, a través de la historia clínica y examen físico, debe realizar el diagnóstico diferencial ydescartarenfermedadpotencialmenteseria,tomandoenconsideraciónlossiguientescriterios:

DLI:Norequiereremisiónaespecialista

Sepresentaentrelos20y55añosDolorlumbosacro,englúteosymuslos.Dolor“mecánico”Buenestadogeneral

Dolorradicular:Nosiemprerequiereremisiónaespecialistaenlasprimeras4semanas

DolorenunapiernademayorintensidadqueeldolorlumbarSeirradiaalpieydedosAdormecimientoyparestesiasendistribuciónradicularLasèguereproduceeldolorSignosneurológicoslocalizados

Posiblescausasdepatologíaespinalseria.Remisiónurgenteaespecialista

Presentaciónenpersonasmenoresde20añosomayoresde55años

Dolornomecánico

Dolortorácico

••••

•••••

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Antecedentesdecáncer,consumodeesteroides,VIHSignosconstitucionalestalescomofiebre,pérdidadepeso,malestargeneral.SignosneurológicosgeneralesDeformidadestructuralAntecedentesdetrauma

SíndromedeColadeCaballo:Remisióninmediataaespecialista

DisfuncióndeesfínteresAlteracionesdelamarchaAnestesiaensillademontar

•••••

•••

Nivel de evidencia:

ElTriageDiagnósticoeslabaseparalaevaluación,evaluaciónyremisión Nivel3Ante cualquier signo de alarma encontrado durante el interrogatorio y examen clínico el pacienterequiereremisiónalmédicoespecialista. Nivel2+

Grado de la recomendaciónC:paraeltriagedediagnóstico

B:parareferenciaaespecialistasegúndeteccióndesignosdealarma.

Antesderealizarladescripcióndeloscuadrososteomuscularesmásfrecuentesenlapoblacióntrabajadora,seenfatizaenlaobligacióndelmédicodedescartarenprimerainstancialasposiblescausasquerequieranevaluación inmediata por cirugía: trauma severo, tumores, enfermedades infecciosas, alteracionesneurológicasprogresivas(síndromedecoladecaballo,compresiónradicularsevera,síndromesmedulares,entreotros)yalteracionesextraespinales(aneurismaaórticoabdominaldisecante,cólicorenal,apéndiceretrocecal,enfermedadpélvicainflamatoria,infecciónurinaria,entreotros).

Cuandoseevalúauntrabajadorpordolorlumbar,lorecomendadoesdescartarpatologíasquepuedancomprometer la vida o generar lesiones irreversibles por la falta de atención inmediata. Por esta razónesmandatoriaunahistoriaclínicadetalladaconunarevisiónporsistemasdondese interrogueeventostraumáticosrecientesysobreesfuerzos;elfuncionamientodeórganosysistemasdirectamenterelacionadosconlaregiónlumbarasaber:sistemagenitourinario,sistemadigestivo,sistemareproductivomasculinoyfemenino,asícomootrosdatosdeimportanciasimilarcomopérdidadepesodemaneradramáticaenlosúltimosmeses,entreotras.Sialgunodeestospuntosresultapositivoduranteelexamenfísico,seenfocarálabúsquedadelossignosrelacionadosconlossíntomasreferidosparadefinirunasospechadiagnósticaquedeberáserconfirmadaconelparaclínicodeelección.

En larevisiónsistemáticarealizadaporBurtonyWadell (1998)se indicaqueen losúltimosañossehanproducidonumerosasguíasbasadasenlaevidenciaparaelmanejodeldolorlumbar,basadasusualmenteenlamismaevidenciayquemuestranpocasdiferenciasentreellas.Elfactorcomúnentreestasguíaseselusodeltriagediagnósticoalolargodelosperíodosdeevaluaciónparaguiarlasestrategiasdemanejodeldolorlumbaragudo,correspondientealarecomendaciónenunciada.

EnelApéndice4sepresentanlasalteracionesespinalesyextraespinalesqueserelacionancondolorlumbar–signosdealarma.

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Referencias1. Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica de Lumbalgia

Inespecífica.URL:www.REIDE.org,visitadael15dediciembrede2005.2. DeLisaJ.,RehabilitationmedicinePrinciplesandPracticeEd.LippincottPhiladelphia2004.3. Burton AK, Wadell G. Clinical Guidelines in the management of low back pain. Bailliere´s Clinical

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IndustrialMedicine37:94–111,2000.7. CaliforniaIndustrialMedicalCouncil.LowBackProblems,1997.http://165.235.90100/imc/LOWBACK.

7.4.3. ¿Se requieren paraclínicos para confirmar los diagnósticos de DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

EldiagnósticodeDLIyEDeseminentementeclínicoynorequiereestudiosderadiologíaodelaboratorioen las 4 a 6 primeras semanas de evolución, puesto que estos diagnósticos se fundamentan en lasintomatologíadelpacienteyenloshallazgosclínicos.

Las herramientas diagnósticas disponibles, radiografías, tomografía axial computarizada (TAC),resonanciamagnética(RM),electromiografía,laboratorioclínico,solamenteseindicanantelapresenciadesignosdealarma.

Engeneral,laherniadiscalconirritaciónradicularrequierelaindicacióndeRMporelmédicoespecialistaparadecidirunposibletratamientoquirúrgico.

Nivel de evidencia

ResultairrelevantesolicitarrayosXenDLIyenED.Ladisminucióndelespaciointervertebralnodefineestosdiagnósticos. Nivel2

ElTACyRMnosonrequeridosenDLI.Suutilidadestádefinidaencasosdondeexistensignosclínicosdealarma(infecciosaotraumática)deacuerdoconlasospechaclínica.TambiénsehaprobadosuutilidadencasosdeEDconcompromisoradicular.

Nivel1b

EnlospacientesconDLI,loshallazgosradiológicosyRMnosecorrelacionanconlossíntomasclínicos Nivel2LaelectromiografíahademostradoserinnecesariaparaeldiagnósticodeDLI.Sinembargo,encasosdeED(dependiendodeltiempodeevolución)elestudiopuededefinirgradodecompromisoyseveridadsiexisteunsíndromeradicular

Nivel2

Grado de la Recomendación: B

Cuandoseevalúaunpacientecondolorlumbaryseencuentraqueelinterrogatorioesnegativoaligualqueelexamenfísicoencuantoaladeteccióndesignosdealarma,sepuedeafirmarqueelcuadroclínicoesdeDLI(verrecomendación7.4.2yApéndice4).

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LaliteraturamédicaquedocumentaelusodeayudasdiagnósticasparaDLIesescasa,teniendoencuentaquesetratadeuncuadroautolimitado.AesterespectoexisteconsensoenlainformaciónregistradaenlasdiversasguíasdeprácticaclínicaparaelDolorlumbar(GrupoEspañoldeTrabajodelProgramaEuropeoCOST,Burton&Wadell,AmericanAcademyofFamilyPhysicians,AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicine,EckardJohanning,CaliforniaIndustrialMedicalCouncil).

DeacuerdoconlosestudiosdeAmmendoliaycols.(2004),sehasobredimensionadolautilidaddelosrayosXcomoherramientadiagnósticaenDLI,puessibienpermitegenerartranquilidadenlapersonaevaluada,suutilidadesmínima.

EnunestudiorealizadoporJoiceycols.(1995)seencontróqueseencuentrananormalidadesradiológicasenel20%delapoblaciónasintomática.Nosiempreexistecorrelaciónentrelasmanifestacionesclínicasyloqueseveenlasradiografías.Confrecuenciaseencuentracomohallazgoadicionalenpacientessometidosa urografías intravenosas o a exploraciones radiológicas o gastrointestinales, anomalías tales comoespondilolisis, espondilolistesis, sacralización incompleta de la 5 vértebra lumbar, espina bífida oculta yotraseriedeanomalías.SegúnAckermanycols.(1997),debetenerseencuentaqueel20%deindividuosasintomáticosparadolorlumbar,presentanED.

Ammendoliaycols.(2004),luegoderealizarunestudiocuasiexperimentalverificandolasolicituddelosrayosXendoscomunidadesdiferentesparaestudiardolorlumbaragudomostraron,comoloinformalaliteraturamundialenotrosestudios,quenoexisteunvaloragregadoenlasolicituddeesteparaclínicoparauncuadrodedolor lumbaragudo,sugierenfinalmenterealizarunaintervencióneducativatantoenlosmédicoscomoenlapoblaciónqueconsultaparalimitarelexcesivousodelosrayosX.

SegúnelgrupodeCalifornia,lasradiografíassimplesserecomiendanparadescartarfracturasenpacientescondolorlumbaragudoconhistoriadetraumasignificativoreciente,otraumaleveenpersonasmayoresde50años,usoprolongadodeesteroides,osteoporosisopacientesmayoresde60años.Encombinacióncon los laboratorios clínicos apropiados pueden descartar tumores o infecciones cuando se encuentranlossignosdealarmacorrespondientes.Algunosautoresinformanquemenosdel6%deloscasosdedolorlumbarcorrespondenalasanteriorescausas.

EncuantoalosestudioscomolaTACylaRMserecomiendansolamenteencasosdedolorlumbardemásde6semanas(noantes)conuncomponenteradicularadicionalcuandosesospechaED.Sinembargo,nohandemostradoserlapruebadeoroparaeldiagnósticodeestaspatologías.

ElTACesunabuenaalternativaparadefiniciónósea,asíqueeselmediodiagnósticodeeleccióncuandosesospechapatologíaaestenivel(fracturasvertebralesparavisualizarlosfragmentoshaciaelinteriordelcanal,eninfeccionesdevértebrasodeldiscointervertebral,enneoplasiasyantelasospechadedefectosquirúrgicos).

Jensen y cols. (1994), anotan que la RM es un estudio que permite observar cualquier variación de laanatomíanormalygrancantidaddelasvariacionesrelatadasenelinformepuedenrepresentarcambiosnormalesenelprocesodeenvejecimientodelacolumnalumbar,porloquesusresultadossiempredebenserinterpretadosalaluzdelaclínica.Encontraronquesepresentancambiosdeprotrusióndiscalenel25%depacientesasintomáticosmenoresde60añosyen33%delosmayoresde60años.Estáindicadaparaevaluarconomedularytejidosblandos,peropuededarfalsospositivosenunterciodelospacientes,yaquepuedeteneranormalidadesquesonasintomáticas.LaRMpermitetomarmedidasdelcanalraquídeo,encualquierdiámetroyestudiarsuconfiguracióneidentificarlaspartesblandasparavertebralesquepuedeninvadirelcanalraquídeoasícomolascontenidasdentrodelcanalquecrecenhaciaafuera.SolamentesedebeconsiderarenpacientesconEDydolorradicularcuandoempeoranlossignosneurológicos,trauma

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raquimedularosesospechaunacausasistémicadedolorlumbarcomoneoplasmasoinfecciones.TambiénestánindicadascuandoserequieretomarladecisióndeunaposibleintervenciónquirúrgicaenpacientesconEDuotrapatologíaquirúrgica.

Lagamagrafíaóseaesunaalternativabastantesensibleperopocoespecíficaparaestudiosdelsistemaóseo,especialmentepocosensiblesenDLI.Esunaalternativadiagnósticacuandosesospechanenfermedadesinflamatorias sistémicas, infecciosas, lesiones malignas o metástasis a nivel de los cuerpos vertebrales,peronoesdiagnósticayrequiereestudioscomplementarios.Elvalordiagnósticodependerádelaclínicaobtenidaduranteelexamenclínico.

La evaluación electrofisiológica mediante velocidades de neuroconducción, reflejo H y electromiografíaconstituyeunaprolongacióndelexamenclínicoquepuederealizarseencasodedolorlumbarquepresentealteracionessensitivasy/omotoras.Enloscasosdedolorlumbaragudosinestascaracterísticaselexamenesinnecesario.Enloscasosagudossereservaparacuadrosconclarocompromisoderaíznerviosaencuyocaso,porconsensodeexpertos,loscambioselectrofisiológicossoloseránevidentesdespuésdelatercerasemanadeiniciadoslossíntomas.

Pueden ser necesarios exámenes de laboratorio, tales como cuadro hemático completo con velocidadde sedimentación, parcial de orina, perfil reumatológico y otros exámenes específicos relacionadosdirectamente con los hallazgos clínicos. En general son útiles si la primera sospecha del cuadro clínicoactualestárelacionadaconunapatologíainfecciosa,inflamatoriareumáticaomaligna.

Referencias1. Patel,Atuletal.,DiagnosisandManagementofacutelowbackpain.AmericanFamilyPhysician,Vol.

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Physicians,Marzo15,2000.afpserv@aafp.org.9. American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational medicine practice

guidelines,OEMPress,2004.

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7.5. Tratamiento

7.5.1. ¿Qué debería incluir la educación del paciente como parte del manejo del DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

Como parte del tratamiento integral del DLI y ED, los profesionales de la salud deben informar alpacientequeestaesunaentidadautolimitadayquenoimplicaenfermedadolesiónorgánicagravesubyacente.Ademásesnecesaria laeducaciónespecíficaencuantoa lascaracterísticasclínicasyelcontrolderiesgosrelacionados.

Nivel de evidencia:

En el DLI la información adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperación y reduceelnúmerodevisitasalmédico Nivel4

LaeducacióndelpacientetieneaplicaciónenelcontextopreventivodelaenfermedaddeDLIydeED. Nivel4

Enmuchoscasoselmanejoclínicodelospacientescondolorlumbaragudoysimpledebenseguirlasguíasgeneralesdetratamientomédico,queincluyelacombinacióndevariadasmodalidadesdependiendodelahistoriadelpaciente,hallazgosclínicosyentrenamientoyexperienciadelmédicotratante.

Lasmetasdeltratamientosedividenentresaspectosprincipales:

Reduccióndeldolorylimitaciónfuncional.

Rápidarecuperaciónfuncionalyreintegrolaboral.

Evitarrecidivasosíntomaspersistentesquellevenalacronificacióndeldolor.

En diferentes escuelas de espalda se fomenta la información al paciente, indicándole que el DLI no sedebe a enfermedad o lesión orgánica grave ni irremediable, que no requiere estudios imagenológicoscomplementarios y que usualmente es autolimitada. Reportan que esta acción puede acelerar la recu-peración,disminuirlaslimitacionesfuncionalesyreducirelnúmerodeconsultasmédicasinnecesarias.

Laeducaciónensaludincluyelainstrucciónensíntomas,hallazgos,pronósticoyentrenamientoconductualespecíficotalescomohigienedecolumna,mecánicacorporalcorrecta,estilosdevidasaludables,ejerciciospreventivos,manejodelestrés,entreotros.Losprogramasdeeducaciónalparecernoreducenlafrecuenciaderecidivas.Suimpactoseobservaenlareduccióndelaintensidaddelosepisodios,lapercepcióndefatigayladuracióndelaincapacidaddenuevosepisodios.

Echard(2000)haencontradoquelasintervencionestempranasendeterminadospacientessoninnecesariasyesmás,estosserecuperansintratamientoalgunobasándoseenelconocimientodelahistorianaturalfavorableenlamayoríadeepisodiosdolorososlumbares.Conociendoesto,losautoressugierenquepuedepredecirseladiscapacidaddeunindividuoevaluándoloenelprimerepisodio.

IndustrialMedicine37:94–111,2000.

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7.5.2. ¿Está indicado el manejo farmacológico en pacientes con DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación:

Elmédicopuedeprescribircicloscortosdeanalgésicosantiinflamatoriosnoesteroideos(1a2semanasdependiendodelfármaco).Sepuedenintercalarcontratamientosconanalgésicostipoacetaminofénpara el manejo del paciente con diagnóstico de DLI y ED que presente dolor que interfiera con lasactividadesdelavidadiariaoquenoharespondidoaotrosmediosterapéuticos

Nivel de evidencia:

ExisteevidenciapositivafrentealusodeanalgésicosnoopiáceosparaeltratamientodeDLIyED. Nivel2+Existeevidenciaencontradelusodelacolchicina,antidepresivoycorticoidevíaoral,lascualespuedensercoadyuvantesdedolorencasodecuadroscrónicos. Nivel2+

LosrelajantesmuscularesmuestrandiscretaefectividadeneltratamientodeDLI. Nivel2+

Revisión crítica de la evidencia

Losmedicamentosdeelecciónsonlosanalgésicosnonarcóticos,puestoquecontrolanlossíntomasynoproducenadicción.

Analgésicoscomoelacetaminofénylosantiinflamatoriosnoesteroideos,hanmostradoeficaciaenalgunoscasosporelcontroldelasvíasdedolor,perosolamentemuestranunmínimoimpactoenlarecuperaciónfuncional, de acuerdo con las referencias de estudios de Mahmud y cols. (2000). En el caso de doloresneuropáticoscomolosproducidosporlacompresiónradicularsecundariosaunaED,medicamentoscomolacarbamazepinaylaamitripitilinapuedenmostrarresultadospositivos(DeLisa,2004).

Algunos autores refieren efectividad en el tratamiento utilizando relajantes musculares como laciclobenzaprina o diazepán. Pocos miorrelajantes han mostrado efectos directos sobre el espasmomuscularyproducendepresióndelsistemanerviosocentral,porloquedebenserusadosconprecaución,principalmente si se toma en consideración que una de las metas es el reintegro laboral temprano. Esimportanteconsiderarlasreaccionesadversas,dependenciayefectossecundariostalescomodisminucióndelaatención,interferenciaconlaoperaciónsegurademáquinasyvehículos,portantonoseconsiderandeelecciónencuadrosdeDLI.

Las infiltraciones epidurales con esteroides pueden ser útiles en casos de dolor lumbar radicular. VanTulderycols.(2000),encontraronreferenciassobrelosefectosdelacolchicina,antidepresivosycorticoidesvíaoral,comocoadyuvantesdedolorencasodecuadroscrónicos.Sinembargo,existepocaliteraturaalrespecto.

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7.5.3. ¿Es el reposo en cama una medida de tratamiento efectiva en el caso de DLI y ED relacionadas con el trabajo?

Recomendación:

NoesrecomendableelreposoencamaenDLIquenogenerelimitaciónfuncionalimportante;encasodepresentarse, losprofesionalesde lasaludprocuraránqueel reposoencamanoseprolonguepormás de dos días. Es importante enfatizar que la actividad de la vida diaria según tolerancia es unaindicaciónindispensableparadisminuirlaintensidaddeldolorypromoverlamásrápidarecuperación.EstarecomendaciónesaplicableacasosdedolorlumbarporEDsinindicacionesquirúrgicas.

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Nivel de evidencia:

El reposo en cama tiene efectos negativos en la evolución del dolor lumbar crónico (inespecífico o por ED)puestoqueaumentalaintensidadyduracióndelossíntomas,elausentismolaboralydisminuyelacapacidadfuncional.Seconstituyeenunriesgoparalacronificacióndelcuadro.

Nivel2+

Elreposoencamaessimilaropeorquenoaplicarningúntratamiento. Nivel2+

Revisión crítica de la evidencia

Existecontroversiacuandoeneltratamientoseincluyencortosperiodosdedescanso,puestoque,sibienhabía sido una práctica considerada como parte del tratamiento, Gunnar y cols. (1991) y otros autoreshanencontradoqueapesarde lossíntomasdolorosos,elmantener laactividad físicaconrestriccioneslimitaelcuadro.ElColegioAmericanodeMedicinaOcupacionalyAmbientalanotaquelosperíodoslargosdereposocomoseprescribíanhacealgunosañosse relacionanconcambiospropiosde la inmovilidadcomodisminuciónde lafuerzamuscularyflexibilidadqueserelacionanconcronificacióndeldolorporimbalancemecánicoyretrasalareincorporaciónlaboral.

ParaAbenhaimycols. (2000),eldescansopordosdíasestan,omásefectivocomoel reposopor7díasenelcontroldeldolor,cronicidadyrecidivasyademásreducelosperíodosdedisfuncióncomparadoconperíodosmáslargos.Solamenteseproponeelreposoencamaporperíodoscortos,cuandolamovilizacióntempranaylaactividadfísicaliviananoestoleradaporelpaciente.

Referencias1. Gunnar B., Frymoyer, J., Chaffin Don B., Occupational Low Back Pain, Assessment, Treatment and

Prevention,MosbyYearBook,St.Louis,1991.2. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;25

1s-33s3. Glass, L. S.Occupational medicine practice guidelines, evaluation and management of common health

problemsandfunctionalrecoveryworkers,OEMpress,secondedition,BeverlyFarms,Massachusetts,1997.4. PatelA.,OgleA.DiagnosisandManagementofAcuteLowBackPain.AmericanAcademyofFamily

Physicians,Marzo15,2000.afpserv@aafp.org.5. California Industrial Medical Council, Low Back Problems, Published California Industrial Medical

Council,April,1997.6. AustralianAcademyPressEvidencebasedmanagementmusculoskeletalacutepain.Australianacute

musculoskeletalpainguidelinesgroup.2003.7. American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational medicine practice

guidelines,OEMPress,2004.

7.5.4. ¿Qué beneficios tienen las intervenciones de fisioterapia, la manipulación y la tracción sobre el DLI y la ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

LafisioterapiaparaeltratamientodeDLIyEDpuedebrindaralivioyreducirlostiemposdelimitaciónfuncionalpordolor.Eltratamientopuedeserrealizadoinicialmenteporunfisioterapeutaycontinuadomedianteplanescaserosconcontrolporfisioterapeutaomédico.

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Elprogramaterapéuticodebeinsistirenlaresponsabilidaddelpacienteenelcuidadodesuespaldayprevencióndelesiones.

No es recomendable la aplicación de tracción como tratamiento del DLI o la hernia de disco. Lamanipulación puede ser practicada por un profesional entrenado, puede indicarse para reduccióninicialdeldolorperonomuestraresultadosduraderos.

Nivel de evidencia:

Las diferentes modalidades de fisioterapia pueden ayudar a acelerar la mejoría del cuadro dolorosolumbarinespecífico.

Nivel4

Laevidenciacientíficaquesoportalasdiferentesmodalidadesutilizadasenfisioterapiaesbaja Nivel3Los resultados de los estudios que evalúan los efectos de la manipulación vertebral y la tracción soncontradictorios.

Nivel3

Existenvariadostratamientosusualmenteaplicadosporfisioterapeutas,que incluyencalor, frío,masaje,diatermiayultrasonido.Apesardequeseproponenfuertementecomoparteintegraldeltratamiento,elfundamentocientíficodecadaunaesconjeturalyprincipalmentebasadoenexperienciasparticulares.

Enlafaseagudadeldolornoseindicanprogramasdeejercicio,puestoquepuedenincrementareldolor.Una vez los síntomas disminuyen a un nivel tolerable, los programas de ejercicio muestran efectividadmoderada. Los ejercicios isométricos muestran la mejor efectividad. Posteriormente se introducenprogramasdefortalecimientoenflexión(contraindicadosencuadrosconcompromisoradicularoED)oenextensión.Otrasaccionessedirigenalograrbalancemecánico,flexibilidad,resistenciayrecuperacióndelcontrolpropioceptivoycinestésicodelaposturaymovimiento.

Elmanejoconmanipulaciónfísicaresultacontroversial.Lastécnicasdemanipulaciónsonmuyvariadasyvandesderotacionesgruesasfuerteshastamovilizacionessuavesdepocaamplitud.Dadalavariedaddetécnicasyescuelasylanaturalezabenignadeldolorlumbar,esdifícilestablecersuefectividad.Sinembargo,deacuerdoconalgunaevidenciaylaexperienciaclínicasepuedenplantearlassiguientessituaciones:

Eneldolorlumbaragudounaodosmanipulacionessonefectivasenlareduccióndelaseveridadymejoranligeramentelafuncionalidad.

Laefectividaddelamanipulaciónparecelimitarsealaprimeraosegundasemana,conpocobeneficioulterior.

Larealizacióndemanipulacionesdeformarepetidaoprolongadanodemuestramayorefectividad,nocorrigecondicionesdedolorlumbarcróniconiprevienerecurrencias.

Losmecanismosmedianteloscualeslamanipulacióncausasusefectossondesconocidos.Seproponenmuchasteoríasentrelascualeslamásfrecuenteaunquemenosplausibleesquerealinealacolumnavertebraloreubicatejidosdesplazados.

La frecuencia de efectos secundarios de la manipulación es desconocida y van desde molestias localeshastacompromisovértebro-basilar,EDysíndromedecoladecaballo.

Lamanipulaciónhademostradonosermásefectivaquecualquierotrotratamientohabitualdeatenciónprimaria en el DLI. Adicionalmente los estudios realizados para comprobar el beneficio de este tipo de

��

tratamientopresentanerroresmetodológicosimportantesqueimpidentomarloscomofundamentosólidopararecomendarestatecnología.

Deacuerdoconlaevidenciaclínica,latraccióntambiénestácontraindicadaenpacientesconEDquepresentencompromisoradicularodenervioperiféricopuestoqueaumentalaposibilidaddelesióndelaestructura.

Referencias1. Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica de Lumbalgia

Inespecífica.URL:www.REIDE.org,visitadael15dediciembrede2005.2. DeLisaJ.,RehabilitationmedicinePrinciplesandPracticeEd.LippincottPhiladelphia2004.3. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;251s-33s.4. PatelA.,OgleA.DiagnosisandManagementofAcuteLowBackPain.AmericanAcademyofFamily

Physicians,Marzo15,2000.afpserv@aafp.org.5. Eckard J. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American Journal of

IndustrialMedicine37:94–111,2000.6. Malcom,H.GunnarB.,Frymoyer,J.,ChaffinDonB.,OccupationalLowBackPain,Assessment,Treatment

andPrevention,MosbyYearBook,St.Louis,1991.7. California Industrial Medical Council, Low Back Problems, Published California Industrial Medical

musculoskeletalpainguidelinesgroup.2003.

7.5.5 ¿Son las escuelas de espalda una forma efectiva de tratamiento en DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

ElpacienteconDLIoEDpuedebeneficiarsedelmanejomultidisciplinarioenescuelasdeespaldaquesecentrenenelfomentodelmanejoactivo(promocióndelaactividadfísica,elmantenimientooreiniciotempranodelaactividadencasodedolor,etc.).

Noserecomiendaelmanejocentradoexclusivaoesencialmenteenconceptosdehigienepostural.

Nivel de evidencia

Eltrabajomultidisciplinarioderehabilitaciónpuedegenerarresultadosmásalentadoresqueutilizarunaúnicamodalidad Nivel2+

NoexisteevidenciacientíficasobrelosbeneficiosdelaescueladeespaldasobreotrasmodalidadesdetratamientoparaelDLI Nivel3

Grado de la Recomendación:B:paratrabajomultidisciplinario

C:paraescuelasdeespalda

Las escuelas de espalda reúnen una gran variedad de aproximaciones terapéuticas que van desde lavaloración médica inicial, información, programas de ejercicio hasta los tratamientos conservadores

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oquirúrgicos que requieraelpaciente.Su función principal es facilitar la comprensión yadaptación delpacienteasupatologíalumbar,fundamentadaenlaeducacióncomoprincipalestrategiadeintervención.Laaplicaciónmásfrecuenteesparacasosdedolorlumbarcrónico,entidadquenoeselobjetodeestaguía.Sinembargo,enloscasosdeDLIsehanobservadobeneficiossobretodoconlasactividadesdeeducación,capacitaciónyactividadfísica.

Elprimerpasoesdarinformaciónalpaciente,desmitificarconceptospreconcebidosquerodeaneldolorlumbar tales como gravedad, interferencia con desempeño y funcionalidad en la vida diaria, aspectoslegales,etc.yorientarlostratamientosdeacuerdoconeldiagnósticoespecífico,condicionespredisponentesyagravantesdelcuadro.Buscaintegraralpacientecomoactorprincipaldeltratamiento.

AlgunosestudioscomoeldelConsensoMédicodeCalifornia1997muestranqueexistemoderadaevidenciadequelasescuelasdeespaldatienenmejoresefectosacortoplazoqueotrostratamientos,tambiénexistemoderadaevidenciadequelasescuelasdeespaldaenuncontextolaboralsonmásefectivascomparadascon“placebo”.Sinembargo,esdifícilsepararlosefectosdelasvariadasintervencionesquecomponenlasescuelasdeespalda.

Referencias1. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;25

1s-33s.2. Eckard Johanning. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American

JournalofIndustrialMedicine37:94–111,2000.3. Malcom,H.GunnarB.,Frymoyer,J.,ChaffinDonB.,OccupationalLowBackPain,Assessment,Treatment

andPrevention,MosbyYearBook,St.Louis,1991.4. California Industrial Medical Council, Low Back Problems, Published California Industrial Medical

musculoskeletalpainguidelinesgroup.2003.6. PatelA.,OgleA.DiagnosisandManagementofAcuteLowBackPain.AmericanAcademyofFamily

Physicians,Marzo15,2000.afpserv@aafp.org.

7.5.6. ¿Se puede recomendar actividad física y ejercicio aeróbico en pacientes con DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

Los profesionales de la salud, como parte del tratamiento deben recomendar el mantenimiento demáximaactividadfísicadiariaposible,incluyendoeltrabajo,acordeconlacapacidadfuncional,puestoquesereducelaintensidaddeldolorysedisminuyenlostiemposdelimitaciónfuncional.

Unavezcontroladoslossíntomasagudos,estáindicadalarealizaciónfrecuentedeejerciciosaeróbicosdebajoimpactoconelfindemantenerunabuenacondiciónfísicayprevenirrecidivas.

Nivel de Evidencia

Elejerciciofísicoregularluegodelepisodioagudopuedeevitarnuevosepisodios Nivel1+Elmantenerlamayoractividadfísicaposibledisminuyeeldoloryelgradodeincapacidadydisminuyelostiemposdeausentismolaboral. Nivel2+

ElejercicioaeróbicomejoraloscuadrosdeDLIydisminuyerecidivas. Nivel3

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Grado de la recomendaciónB:paramantenimientodeactividadfísicayejercicioaeróbicocomotratamiento.

A:paraejercicioaeróbicoparaevitarrecidivas.

Resumen crítico de evidencia:

BartStallycols. (2004),hallaronquelaactividadfísicagradualparadolor lumbarocupacionaltieneunefectobenéficoentrabajadores.Sinembargo,notieneunefectoestadísticamentesignificativo.

Deacuerdoconlasguíasdemanejoclínicoconsultadasyvariosautores,másimportantequelosejerciciosdefortalecimientoeslaimplementacióndeprogramasdirigidosdeejercicioaeróbicoquehandemostradouna influencia positiva en la recuperación funcional. En estados iniciales se promueve la realización deejercicios de bajo impacto tales como caminata, natación o bicicletas estacionarias con graduacióncontrolada de la resistencia. Como base de estos programas de ejercicio es el conocimiento cada vezmayor de la biomecánica acerca de las estructuras de soporte de la columna vertebral y muscular, queindicanefectosbeneficiososdelaactividadfísicaenlafuncióndeligamentos,músculos,huesosydiscosintervertebrales.

IndustrialMedicine37:94–111,2000.2. BartStaal,J.,HynekHiobil,JosW.R.TjabeSmid,AlbertJ.A.KokeP.T.Gradedactivityforlowbackpain

inoccupationalhealthcarearandomizedcontrolledtrial.AnnalsInternalMedicineVol.140p.77-84,2004.

4. AustralianAcademyPressEvidencebasedmanagementmusculoskeletalacutepain.Australianacutemusculoskeletalpainguidelinesgroup.2003.

6. Silvano,Mior,Exerciseinthetreatmentofchronicpain.TheClinicalJournalofPain.Vol.17No.42001s77-s85.

7. Nutter P. Aerobic exercise in the treatment and prevention of low back pain. Occup Med 3:137-145,1988.

8. Patel,A.,OgleA.DiagnosisandManagementofAcuteLowBackPain.AmericanAcademyofFamilyPhysicians,Marzo15,2000.afpserv@aafp.org.

7.5.7. ¿Es necesaria la intervención sobre las demandas físicas en el trabajo en los casos de DLI relacionados con el trabajo?

Recomendación:

SerecomiendarealizarlaevaluaciónintegraldelpuestodetrabajodelpacienteconDLIorientadaaladescripciónyvaloracióndelasdemandasfísicasconelfindedetectarycorregirlosaspectosgeneradoresdelriesgo(delaactividad,diseño,organización),paralimitarlasrecidivasdeDLI.

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Nivel de evidencia:

La evaluación integral del puesto de trabajo y las modificaciones del mismo pueden limitar laaparicióndenuevosepisodiosdeDLI. Nivel2+

Lamodificaciónsobrelosaspectosquereducenlaintensidaddelacargareducenlafrecuenciadedolorlumbar Nivel2+

Lasmodificacionesrealizadasenlaactividadlaboralyenelpuestodetrabajomuestranunamoderadaevidencia de efectividad en el tratamiento integral de dolor lumbar. Estas modificaciones se orientan alcontrol de los factores que promueven estrés postural o elevan los requerimientos de fuerza tales comodotacióndesistemasdemanipulacióndecargas,modificacióndeplanosyzonasdetrabajo,herramientas,sistemas de transporte, reducción de exposición a la vibración, entre otros. En cuanto a la actividad serestringenlasactividadesdelevantamientoymanipulacióndecargas,sepromuevenconductassegurasenelmanejocorporal.

Marras y cols. (1993) realizaron un estudio prospectivo para verificar el impacto de las intervencionesergonómicas en relación con el dolor lumbar. Se utilizó el modelo de Marras en 32 trabajos que fueronintervenidos,comparándoloscon4nointervenidosen142trabajadoresverificandovariablesbiomecánicasypsicofísicasantesydespuésdelaintervención,paraestimarelriesgolumbar.SeencontrócorrelaciónentreloscambiosylasincidenciasdeDL.Elriesgosepudoevaluarconelmodeloylasevaluacionesergonómicasqueredujeronlasincidencias,ademásdeladotacióndemesasdealturasvariablesyayudasmecánicasparalamanipulacióndecargas.Otrascomorediseñodeáreaydeherramientasnofuerontanefectivas,perolosautoresanotanqueestasnofueronrealizadasporexpertos.

Referencias1. Steven,JScheer,etal.,IndustrialRehabilitationmedicine.Casestudiesinoccupationallowbackpain,

ArchivesMedicinePhysicalandRehabilitationVol.78,March1997.2. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH) low back musculoskeletal disorders:

4. Keer Michael.Biomechanicalandsocial risk factor for lowback pain atwork.AmericanJournalofPublicHealth.Vol.91July2001,1067-1075.

5. HoogendoormWilhelminaE.Flexionandrotationoftrunkandliftingatworkareriskfactorsforlowbackpain.Spinevol.25,2000,3087-3092.

6. TubackF.Riskfactorsforsickleaveduetolowbackpain:Aprospectivestudy.JournalOccupationalEnvironmentVol.44No.5,May2002,451-458.

7. Eckard J. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American Journal ofIndustrialMedicine37:94–111,2000.

9. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;251s-33s

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10. Glass,LeeS.MD.,Occupationalmedicinepracticeguidelines,evaluationandmanagementofcommonhealthproblemsandfunctionalrecoveryworkers,OEMpress,secondedition,BeverlyFarms,Massachusetts,1997.

11. California Industrial Medical Council, Low Back Problems, Published California Industrial MedicalCouncil,April,1997.

12. AustralianAcademyPressEvidencebasedmanagementmusculoskeletalacutepain.Australianacutemusculoskeletalpainguidelinesgroup.AustralianAcademyPress2003.

14. MarrasW.,AllreadW.,BurrD,FathallahA:Prospectivevalidationofalow-backdisorderriskmodelandassessmentofergonomicinterventionsassociatedwithmanualmaterialshandlingtasks.Ergonomics,vol.43,no.11,1866±1886,2000.

15. Briccoli P. y cols.: Static load magnitude is a risk factor in the development of cumulative Low backdisorder.MuscleNerve29:300–308,2004.

7.5.8. ¿Es la ergonomía una herramienta en la intervención integral y la prevención de nuevos casos de DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

Para reducir la prevalencia y severidad de los cuadros de DLI y ED en el trabajo, se requiere laimplementación de programas de ergonomía que incluyan la intervención sistémica e integral deltrabajo,conlaparticipacióndelostrabajadoresydelaempresa

Nivel de evidencia 4

Las revisiones efectuadas permiten concluir que la intervención física en el puesto de trabajo por sísola no reduce la prevalencia y severidad de dolor lumbar en el trabajo. Se debe involucrar los factoresorganizacionalesasícomoelconsensodelpersonalexpuestoalfactorderiesgo,paradeestamanerahacerun control más efectivo e integral del mismo. Se afirma que las intervenciones físicas ergonómicas queincluyen una dimensión organizacional, que involucran directamente a los trabajadores y llevan haciacambiossustancialesenexposiciónalosfactoresderiesgo,pueden(enprincipio)sermásefectivas.

Referencias1. BurtonA.K.,etal.Europeanguidelinesforpreventioninlowbackpain,2004.2. MalchaireJ.Estrategiadeprevención.UnidaddeHigieneyFisiologíadelTrabajo.UniversidadCatólica

deLovaina–Bélgica.1997.

7.5.9 ¿Es necesario intervenir los factores psicosociales relacionados con DLI y ED relacionados con el trabajo?

Recomendación

Realiceunavigilanciaycontrolactivosdefactorespsicológicos,socialesypsicolaboralesloscualespuedenrelacionarseconpeorpronósticoclínicoydeausentismolaboralenloscasosdeDLIyED.

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Unavariedaddepruebassehanaplicadoparaevaluarladiscapacidadpordolorlumbar,lamayoríadeestudiosutilizanelMinnesotaMultiphasicPersonalityInventory(MMPI)queindicaqueladiscapacidadsecaracterizaporalteracionesenlasescalasdehisteria,hipocondriasisydepresión.

Herron(1988)reportaquealtaspuntacionesenhisteriaehipocondriasissonpredictoresdediscapacidada largo plazo cuando se realizan intervenciones quirúrgicas. Varios autores han cuestionado la utilidaddelMMPIendolorlumbaryhancreadootrosinstrumentosqueyahansidovalidados,dentrodeestosseencuentraeltestclínicodedolorlumbardeMensanayeltestdedimensiónpsicosocialquehandemostradolainterrelaciónentrelosfactorespsicológicosyladiscapacidad.

Sehaestablecidoqueotroshábitoscomoelfumaryelabusodesustanciascomoelalcoholoestimulantesseasocianamayordiscapacidad.

Svensson y Anderson en 1983, referenciados por Cats y cols. (1991), demostraron en sus estudios que elambiente laboral era el mayor determinante de la discapacidad a largo plazo por dolor lumbar. Lainsatisfacciónlaboral,lascondicionesdetrabajopocoplacenterasoruidosasyunatarearepetitivafueronidentificadascomovariablesindependientesasociadascondiscapacidad.

Referencias1. Wadell,G.,Kummel,E.,andWeennwe,R.,M.:Nonorganicphysicalsignsinlowbackpain.Spine5:117,1980.2. HerronL.,Turner,J.,DoestheMMPipredictchemonucleolysisoutcome?Spine13:84,1988.3. Hendler,N.Mollett,A.TaloS.AcomparisonbetweentheMinnesotaMultiphasicPersonalityInventory

and the Mensana Clinic Back pain test for validating the complaint of chronic back pain. JournalOccupationalMedicine30:98,1988.

4. Cats,W.FrymoyerJ. IdentifyingPatientsatriskofbecomingdisabledbecauseof lowbackpain.TheVermontRehabilitationEngineeringCenterPredictiveModel.Spine,Vol.16No.6,1991,605-607.

5. Wadell,G.,MainC.,MorrisE.,etal.Chroniclowbackpain,psychologicaldistressandillnessbehavior.SpineVol.9,1984,209-214

6. FrymoyerJ.W.Predictingdisabilityfromlowbackpain,ClinicalOrthopedicsandRelatedResearch.N.279June1992,p.101-109.

7.5.10. ¿La cirugía está indicada para el tratamiento de DLI o de la ED?

Recomendación

LacirugíanoestáindicadacomotratamientoenelDLI.

EltratamientodelospacientesconherniadiscaloED,aunsipresentandolorradicularesconservadorenprimerainstancia(Verrecomendaciones7.5.1a7.5.9).

Puedeconsiderarselaaproximaciónquirúrgicaenlassiguientescircunstancias:

Eldolorylalimitaciónfuncionalpersistanapesardeltratamientonoquirúrgicoactivo.•

Predominiodeldolorradicularsobreeldolorlumbar.

Déficitneurológicoobjetivo,progresivo.

En los estudios de RMN o MieloTAC se encuentra objetivamente una condición remediablequirúrgicamenteyquesecorrelacionaconelcuadroclínico.

No existe co-morbilidad física o psicológica que pueda conducir a un pobre resultadopostoperatorio

LacirugíaesurgentecuandoserelacionaconelSíndromedecoladecaballo.

Nivel de evidencia

LospacientesseleccionadosparamanejoquirúrgicoporEDconcompromisoradiculardebenserseleccionadoscuidadosamenteclínicamenteyestudiosdeRMquecompruebencondiciónremediablequirúrgicamente. Nivel2++

Ladisectomíaquirúrgicaenpacientescuidadosamenteseleccionadosconciáticadebidaaprolapsodediscoslumbaresproporcionaunaliviomásrápidodelataqueagudoencomparaciónconelmanejoconservador. Nivel2+

Laaproximaciónquirúrgicanomuestradiferenciasconel tratamientoconservadorencuantoacontroldesíntomasyevoluciónfuncionalalargoplazo. Nivel3

Grado de la recomendaciónA:encuantoanecesidaddeselecciónclínicaeimagenológicacuidadosaysuimpactoenalivioagudodeldolor.

C:encuantoalasdiferenciasencontroldesíntomasymejorcalidaddevidaalargoplazo.

Lacirugíasolamenteestáindicadasielcuadroclínicoescoherenteconeldiagnósticoimagenológicoy laRMdemuestraunacondicióncorregiblequirúrgicamente(Patel,CaliforniaIndustrialMedicalCouncil,Eckardt,AmericanCollageofOccupationalandEnviromentalMedicine).LapresenciadecambiosenlaRMsinrelaciónconlaclínicanoescriterioquirúrgico.Jensenycols.anotanquelaRMesunestudioquepermiteobservarcualquiervariacióndelaanatomíanormalygrancantidaddelasvariacionesrelatadasenelinformepuedenrepresentarcambiosnormalesenelprocesodeenvejecimientodelacolumnalumbar,porloquesusresultadossiempredebenserinterpretadosalaluzdelaclínica.Encontraronquesepresentancambiosdeprotrusióndiscalenel25%depacientesasintomáticosmenoresde60añosyen33%delosmayoresde60años.

EnunestudioadelantadoporHaggyNordwall2002secompararonlascaracterísticasde294pacientescondolor lumbarcrónicoseleccionadosparacirugíacon278sujetos lapoblacióngeneral.Encontraronqueelgrupodeestudiodiferíadeloscontrolesencuantoalhábitodefumar,morbilidadgeneralysíntomasdepresivos así como ocupaciones con mayor demanda física. Esta diferencia no era evidente con loscontrolesquepresentabandolorlumbar.

Kagayaycols.(2006)realizaronunaevaluacióndecalidaddevidaatravésdelcuestionariodeEvoluciónMédicaydelJOA(15puntosdelaSociedadJaponesadeOrtopedia)antesydespuésdemínimounañode cirugía discal en 45 pacientes, para calcular la magnitud del efecto. Los posibles factores predictorestomados en consideración fueron: funcionamiento corporal, rol físico, dolor, salud general, vitalidad,funcionamiento social, roles emocional y mental, síntomas subjetivos y signos clínicos; edad, género,ocupación, historia de dolor lumbar y radicular. Todos los puntajes mejoraron en los seguimientos de 6mesesy1año,principalmenteenlosaspectosdedoloryelmínimoimpactoensaludgeneral.Losresultadosde la cirugía fueron buenos en 29 pacientes, regulares en 11 y pobres en 1. Los factores predictivos queafectaron la evolución fueron la edad y el funcionamiento social. Concluyeron que la cirugía mejoró la

calidad de vida. Los pacientes elegibles eran menores de 50 años y calificaron buena función social. Nocompararonsusresultadosconotrostiposdetratamientoyelperíododeseguimientofuede1año.

Atlas y cols. (2005) siguieron 404 pacientes 10 años después del diagnóstico de ED con compromisoradicular,221tratadosquirúrgicamentey183tratadosnoquirúrgicamente.El25%delprimergruporequirióreintervenciónquirúrgicayel25%delsegundorequirióunaprimera intervenciónquirúrgicadurante los10 años de seguimiento. Los pacientes tratados quirúrgicamente presentaron alivio más completo delsíntomaprincipalymejoraronlafuncionalidadysatisfacciónalcompararlosconelgruponoquirúrgico.Aunasílamejoríaenelsíntomapredominante,laevolucióneneltrabajoydiscapacidadfueronsimilaresindependientementedeltratamientorecibido.

Escarpanter y cols. revisaron la evolución clínica de 100 pacientes con ED y dolor radicular intervenidosquirúrgicamenteyencontraronquesolamenteel52%reportaronresultadosexcelentesobuenos.Enelrestopersistieronmínimolossíntomasdedolorlumbaroelcuadropermanecióigualoempeoróyconcluyenquenoesrecomendablerealizarladisectomíadeundiscoherniadoexceptoenloscasosimposiblesderesolvermediantetratamientosnocruentos.

En una revisión de Cochrane de cirugía para prolapso de discos lumbares encontraron 27 ensayosrelacionadosconeltema,muchosdeellosconfallasmetodológicas.11comparabantécnicasquirúrgicasy1comparabalacirugíaconeltratamientoconservador.Losrevisoresconcluyeronqueladiscectomíafue la técnica quirúrgica más efectiva cuando es aplicada a pacientes seleccionados con ciática porprolapsosdediscoslumbaresproporcionaaliviomásrápidoenlosepisodiosagudosqueconelmanejoconservador, pero sus efectos positivos o negativos sobre la historia natural de la ED subyacentepermanecenpococlaros.

Hodgesycols.(2001)estudiaronlosfactorespredictivosderecuperaciónpostoperatoriaen87trabajadoresque fueron evaluados antes y después de la cirugía utilizando la escala de disabilidad de Owestry y laescala análoga visual para dolor. Encontraron que factores como edad, género, consumo de cigarrillo,compensaciones legalesnoteníanvaloren lapredicciónde laevolucióndelcuadro.Eltipodecirugíasípresentó variaciones importantes; los pacientes con microdisectomía presentaron mayor reducción deldolorylimitaciónfuncionalconrespectoalosintervenidosconfusiónespinal.Deltotaldepacientesel55%regresóasutrabajo.(72%demicrodisectomíay43%defusión).

Ostelo RWJG, Wadell G. y cols. realizaron una revisión para Cochrane con respecto a la rehabilitacióndespuésdelacirugíadiscal.Incluyeron13estudios,6deloscualesmostraronaltacalidadmetodológicayconcluyeronquenoexisteevidenciapararestringirlaactividaddespuésdelaprimeracirugíadiscal.Existefuerteevidenciapararecomendarunprogramaintensivodeejercicioparamejorarelestatusfuncionalyelretornoaltrabajoynohayevidenciadequeestaindicaciónaumentelafrecuenciadereintervencionesquirúrgicas.Nohayevidenciaencuantoalcontenidodelosprogramasosisedebeniniciarinmediatamenteo4a6semanasdepostoperatorio.

Referencias1. PatelA.,OgleA.DiagnosisandManagementofAcuteLowBackPain.AmericanAcademyofFamily

Physicians,Marzo15,2000.afpserv@aafp.org.2. Eckard J. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American Journal of

IndustrialMedicine37:94–111,2000.3. California Industrial Medical Council, Low Back Problems, Published California Industrial Medical

Council,April,1997.

��

4. HodgesS.D.,HumphreySC.,EckJ.C.,CovingtonLA.,HarromH.:Predictingfactorsforsuccessfulrecoveryfromlumbarspinesurgeryamongworker´scompensationpatients.JAmOsteopathAssoc101(2):78-83,2001.

5. Boos N. y cols. Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magneticresonance imaging: predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity.Spine25(12):1484-1492,2000.

6. AtlasSJ.yCol.Long-termoutcomesofsurgicalandnonsurgicalmanagementofsciaticasecondarytoalumbardischerniation:10yearresultsfromthemainlumbarspinestudy.30(8):927-935,2005.

7. HaggO.ycols.Characteristicsofpatientswithchroniclowbackpainselectedforsurgery:acomparisonRuththegeneralpopulationreportedfromSwedishlumbarspinestudy.Spine27(11):1223-1231,2002.

8. Kagayaycols.Qualityoflifeassessmentbeforeandalterlumbardiscsurgery.JournalofOrthopedicScience,SpringerJapan:10(5):486-489,2006.

7.6. Programa de Rehabilitación Laboral

¿EnquémomentodebeiniciarselarehabilitaciónprofesionalenpacientesconDLIyEDycuálessonloscomponentesdelamisma?

Recomendación

Larehabilitaciónprofesionaldebeseriniciadadesdeelcomienzodelcuadroclínico,orientadahaciala prevención primaria (prevención en otros trabajadores), la prevención secundaria y terciaria. Elprograma de rehabilitación profesional será ajustado en sus estrategias y alcances de acuerdo conlascaracterísticasdelcaso, factores individuales,ocupacionales,extraocupacionales,detratamientomédico,etc.Elconocimientoyaplicacióndelosdiferentesnivelesdeatenciónysuaplicaciónprevienennuevosepisodiosyestablecenpautasparaunprogramaderehabilitaciónprofesional.

Unprogramaderehabilitaciónlaboraldebetenerunabordajemultidisciplinarioeincluirlossiguientescomponentes:

ClínicoOcupacionalFuncionalyFisiológicoEducativoycomportamentalErgonómicoyorganizacional

Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitaciónlaboral:

Identificacióndelcaso.Evaluaciónclínicadelsujetoyergonómicadelpuestodetrabajo.Seguimientodelarehabilitaciónintegral.Retroalimentaciónatravésdeindicadores.

•••••

••••

Aunque la evidencia en programas de rehabilitación laboral es poca, se plantea la recomendación conbaseenconsensodeexpertosysiguiendocomodocumentosoporteelManualdeGuíadeRehabilitación

��

Colombiano y algunos documentos encontrados que demuestran la efectividad de realizar programasintegralespararehabilitación;nosolo incluyendo la funcional, sinotambiénel reintegro laboralcon lasmodificacionesnecesariasenelpuestodetrabajo,controlandolosfactoresderiesgodesencadenantesdelosDMEsegúnelcaso.

Diferentes estudios para dolor lumbar (Splenger, 1990 y Frymoyer, 1988) han definido tres estrategiaspreventivasparaestapatología:primaria,secundariayterciaria,alserevaluadasdemuestranlaintegracióndefactoresindividuales,ocupacionales,extraocupacionales,detratamientomédico,etc.,buscandocomoresultadounprocesoderehabilitaciónintegraldelapatología.

Prevenciónprimaria:Sefundamentaeninducciónalpuestodetrabajoycapacitaciónespecífica.Rediseñodelospuestosdetrabajo,técnicasparareduccióndeestrésyrealizacióndeejercicioaeróbico.Algunosestudiossugierenrealizarevaluacionespreocupacionalesparamedirlafuerza,laresistenciaconnormasyaestablecidasconresultadosvariables.Paraqueestaestrategiaseaefectivadebedesarrollarseantesdelaaparicióndelossíntomas.

Prevención secundaria: El objetivo de esta intervención es minimizar la discapacidad a corto plazo yprevenirlaalargoplazocuandoyasehaestablecidoeldolorlumbar.Seenfocahaciatratamientoscortoscomounmínimoreposoencama,acompañadosdeprogramasintensivosdeejerciciosdirigidosamejorarlaflexibilidad,elestiramientodelosmúsculosdeltroncoylacapacidaddecargarpesos.

Prevenciónterciaria:EstaintervenciónestádirigidaapacientesqueyapresentandiscapacidadsecundariaadolorlumbarporED,porejemplo.Lametaeselretornoalaactividadylaaceptaciónporpartedelpacientedeladiscapacidad.Enestoscasosesnecesariorealizarmodificacionesenlaactividadlaboral.

ComolodemuestranlasdiferentesfasesdeprevenciónmencionadasexistenherramientasdesdeelpuntodevistalaboralquepermitenlareincorporacióndeltrabajadorluegodeunepisodiodeDLIodedolorporEDteniendoencuentasuscapacidadesremanentesdesdeelpuntodevistaproductivo.

Encualquierfasedeprevencióndebeincluirselaformaciónenlaquedebeinstarsealpacienteparaqueadquieraestilosdevidasaludableymantengaelplandeejerciciosencasa.PorestarazónlosprogramasdeRehabilitaciónlaboraldebensermultidisciplinariosparapermitirelabordajedesdetodaslasáreasdeconocimientoyrealizarlaintervenciónadecuada.

ElManualdeGuíadeRehabilitaciónColombiano,planteaelprogramaderehabilitaciónenetapasopasos,loscualesconsistenen:

ETAPA IIdentificación de casos para ingresar en el programa de rehabilitación de patologías ocupacionalesAl programa de rehabilitación se debe incluir a todos los trabajadores que presenten una alteración ensusistemamúsculo–esqueléticotemporalopermanentequealteresucapacidadenlaejecucióndesuactividadlaboral.

ETAPA IIEvaluación de casoParalaevaluacióndeloscasos,separtedelasactividadesdiagnósticas:

Diagnósticoclínico•

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Diagnóstico del requerimiento del puesto de trabajo, el cual se realiza por medio del análisis integralde las tareas a través de la descripción de las condiciones de trabajo en requerimientos de manejo decarga,postura,fuerzayrepetición,asícomotodoslosaspectosorganizacionalesdelatareayaspectosambientales.

Conbaseenlosdosdiagnósticosanteriores,construirelperfildelcargovs.elperfildeltrabajador,buscandomodificareltrabajodeacuerdoconlascaracterísticasclínicasdetrabajador.

Realizar el pronóstico funcional de la columna del trabajador con base en la información recolectadadurantelosprocesosdeevaluación.

Diseñar el plan de rehabilitación específico a nivel de rehabilitación funcional, profesional y social deltrabajador,definiendolasactividadesnecesarias,yaseadereadaptaciónoreinserciónlaboral.

Paraaquelloscasosquenopuedencumplirconlareinserciónlaboral,debidoaquelacapacidadfuncionalnocumpleconlasexigenciasdelpuestodetrabajo,sedebeplantearalternativaocupacionalqueincluyalas capacidades residuales de la incapacidad e intereses del trabajador para seguir con el desarrollopersonal,laboralysocialdeltrabajadorafectado.

ETAPA IIIManejo de rehabilitación integralPlantear las medidas de la rehabilitación funcional y profesional del trabajador, que incluya las siguientesactividades:

Plantearelprogramaterapéuticodirigidoaobtenerlamáximafuncionalidaddelsegmentocomprometidoincluyendoelmanejomédicoylaformulacióndeprótesisnecesariasparafacilitareldesempeñofuncional,ocupacionalysocialdeltrabajador(rehabilitaciónFuncional).

Realizar desde salud ocupacional los ajustes necesarios para el reintegro del trabajador, a través deldesarrollo y la recuperación de habilidades, actitudes, hábitos seguros y destrezas para desempeñar laactividadlaboral.Asímismo,serealizaránlasadaptacionesfísicasnecesariasparaeldesempeñonormalyadecuadodelaactividadlaboral.

ETAPA IVRETROALIMENTACIÓN DEL SISTEMALaretroalimentacióndelprocesosedebehaceratravés:

Procesosdeverificacióndeldesempeñodeltrabajadorensuactividaddesdetérminosdeseguridadyconfort

Verificarprocesosdeproductividaddeltrabajador

Verificarelprogramaderehabilitación,conbaseeninstrumentosdeevaluaciónyseguimientodelmismo,pararealizarajustesnecesarios,encaminadosalpuestodetrabajooaldesempeñodeltrabajador.

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Losautoresdelapresenteguíaagradecenlacolaboracióndelossiguientesprofesionales:

UnidaddeEpidemiologíaClínicaHospitalSanIgnacio

ErgosourcingLtda.ysuequipodetrabajo

Ingeniero Leonardo Quintana. Director de Centro de Ergonomía de Facultad de Ingeniería de laPontificiaUniversidadJaveriana.

LeonardoBriceño.UniversidadElRosario.

NohoraValvuena.Ergónoma.

NelcyArévalo:Ergónoma.

LosmiembrosdelequipodetrabajodelSubcentrodeSeguridadSocialyRiesgosProfesionales

Agradecimientos

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Apéndices

¿Qué

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Instrumento de evaluación guías de atención integral (gatis) (adaptado del instrumento agree1)

Proyecto:“ElaboraciónyvalidacióndecincoguíasdeatenciónintegralbasadasenlaevidenciaparalascincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia”.

Esta es una herramienta de evaluación basada en el instrumento AGREE2 (APPRAISSAL OF GUIDELINESRESEARCH&EVALUATION),con lasmodificacionespertinentesparapoderevaluar lasguíasdeatenciónintegraleneláreaocupacional.

Escala de respuestas

1. Muyendesacuerdo2. Endesacuerdo3. Deacuerdo4. Muydeacuerdo

Estructura del instrumentoEsteinstrumentoincluyelaevaluacióndelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuación.

Alcance y objetivo1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguíaestá(n)específicamentedescrito(s).2. El(los)aspecto(s)relacionado(s)conpromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestá(n)cubierto(s)

porlaguía.3. El grupo poblacional (población objeto) a quien se pretende aplicar la guía está específicamente

descrito.4. Elgrupoquedesarrollólaguíaincluyóindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.5. Losusuarios(poblaciónusuaria)delaguíaestánclaramentedefinidos.

Rigor en la elaboración6. Sehanutilizadométodossistemáticosparalabúsquedadelaevidencia.7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.8. Losmétodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestánclaramentedescritos.

1 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org.2 Herramientagenéricadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeguíasdeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicadeestas.

Apéndice 2

9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbeneficiosensalud,losefectossecundariosylosriesgos.

10. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que sebasan.

11. Seincluyeunprocedimientoparaactualizarlaguía.

Claridad y presentación12. Lasrecomendacionessonespecíficasynosonambiguas.13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la

enfermedadocondiciónsepresentanclaramente.14. Lasrecomendacionesclavesonfácilmenteidentificables.

Aplicabilidad15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones.16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacióndelasrecomendaciones.17. Laguíaofreceunarelacióndecriteriosclaveconelfinderealizarmonitorizacióny/oauditoría.

Independencia editorial18. Laguíaeseditorialmenteindependientedelaentidadfinanciadora.19. Sehanregistradolosconflictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.

Evaluación global¿RecomendaríaestaGuíaparasuusoenlapráctica?___Muyrecomendada___Recomendada(concondicionesomodificaciones)___Norecomendada

Comentarios

Matriz de responsabilidades.Lasrecomendacionesquesepresentaronalolargodeldocumentoseresumendemaneraesquemáticaenlasiguientematrizfuncionalderesponsabilidades,cuyoalcanceestádefinidoporlalegislaciónNacional.Lasresponsabilidadesseorientanalasentidadesdelsistemadeseguridadsocialdelrégimencontributivoasalariado, sin embargo, ellas aplican a las entidades equivalentes de los otros regímenes y pueden seracogidasporellos.

Para aquellas recomendaciones en las cuales la implementación sea objeto de una sola disciplina, seespecificaelprofesionalqueinterviene,peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipardistintasáreasdelconocimientoseutilizólasiglaSGC,quesignificaquelosprofesionalesresponsablesdeimplementarlasrecomendacionesestaránestablecidosporlosestándaresdecalidaddeterminadosporelsistema.

Adicionalmenteeneltítulodelatablaseutilizaránlassiguientessiglas:NE:Niveldeevidencia,GR:Gradoderecomendación,ENT:Entidades,PROF:Profesionales

FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF.

tifica

SerecomiendahacerusodelossiguientesinstrumentosparalaidentificacióndelosfactoresderiesgocausantesdeDLI:

IdentificacióndepeligrosatravésdelpanoramaderiesgosEncuestasdemorbilidadsentidaUtilizacióndelistasdechequeoodeverificación

Evaluación ergonómica de acuerdo con las características de cada situación deriesgoylosmétodosdisponibles,talescomolosmétodosOWAS,delaComunidadEconómica Europea y del NIOSH, cada uno de los cuales tiene sus propiasindicaciones y limitaciones que deben ser conocidas al detalle para hacer unaaplicaciónadecuadadelmétodoseleccionado(Recomendación7.1.1)

••• 4/C

Empresacon

asesoríadelaARP

Se recomienda que al evaluar una situación de trabajo que involucre lamanipulación manual de cargas, se tenga en cuenta los siguientes factores deriesgoyexposición,paraprevenirelDLI:

FactorbiomecánicoFactorpsicofisiológicoFactoresambientalesyorganizacionales(Recomendación7.1.2).

•••

Empresacon

asesoríadelaARP

Apéndice 3

Se recomienda que para el control del DLI y de la ED, se realicen intervencionespreventivas,dirigidasespecialmenteamejorarelsistemadetrabajoatravésdeldiseñodeherramientasyequiposdetrabajoquedisminuyanalmínimoelesfuerzofísico,estasson:

Diseñarayudasmecánicas,quedisminuyanelpesodelamanipulación.DiseñarmesaselevadorasquepermitancontrolarlaalturadelamanipulacióndelacargaDiseñarasasquepermitanunbuenagarreymanipulacióndelacargaDiseñar áreas de trabajo con suficiente espacio de confort para eldesplazamientodelacargaRecubrirlassuperficiesdetrabajoconmaterialantideslizante,quepermitaunbuenagarredelzapatoEvitar el uso de equipos que generen vibración. Si se requieren, controlar eltiempodelaexposición.

Esimportanteparalaeficaciadelasintervencionesergonómicas,laparticipaciónactivadetodoslostrabajadoresparasuidentificaciónyadopcióndelasmedidasrecomendadas(Recomendación7.2.1).

••

Empresacon

asesoríadelaARP

La implementación permanente de programas ergonómicos orientados a laprevenciónprimaria,secundariayterciariaparaeldolorlumbar,esunaestrategiaefectivaparareducirlaprevalenciadeesteenloslugaresdetrabajo.Las medidas de intervención a implementar en el medio y el ambiente detrabajo,debenestardirigidasa losdiseñosdepuestodetrabajo, loscambiosenlaorganizacióndeltrabajoy lamejorademétodosdetrabajo(Recomendación7.2.2).

Empresacon

asesoríadelaARP

Lasalternativasdeprevenciónenelmanejomanualdecargasdebenirorientadasa: laeliminación, lamodificacióny laadaptaciónde lospuestosdetrabajoquesonidentificadoscomocausantesderiesgodelDLI(Recomendación7.2.3). 4/C

Empresacon

asesoríadelaARP

ElsoportelumbarocinturónergonómiconodebeserutilizadoeneltrabajocomointervenciónpreventivaparaelDLI(Recomendación7.2.4).

Empresacon

asesoríadelaARP

Se recomienda NO suministrar órtesis, plantillas y tapetes antifatiga para laprevencióndeldolorlumbareneltrabajo.(Recomendación.7.2.5).

Empresacon

asesoríadelaARP

LostrabajadoresquedebeningresaralSistemadeVigilanciaMédicaparaDLI,sonlosqueseencuentrenexpuestosensuactividadlaboralamanipulaciónmanualde cargas, movimientos repetidos en flexión de tronco y vibración de cuerpoentero, pues estos son los factores más frecuentemente relacionados desde elpuntodevistaocupacionalconelcuadrodeDLI.Seconsideraráncomofactorespotenciadores o coadyuvantes a los aspectos psicosociales y organizacionalestalescomotrabajomonótono,faltadeapoyosocialeneltrabajo,inconformidadconeltrabajo,bajonivelenlaescalalaboral,factoresquedebentenerseencuentaenlavigilancia.(Recomendación7.3.1).

1+,2+/A,B

Empresacon

asesoríadelaARP

EnlavigilanciadelDLIlosprofesionalesdelasaluddebentomarenconsideraciónque algunos factores de riesgo individuales no modificables (edad, talla,somatotipo, genética) o modificables (factores psicológicos, obesidad, actividadfísica)puedensercoadyuvantesen laapariciónyposiblecronificacióndedichapatología.(Recomendación7.3.2).

2+,3,4/B-C

Empresacon

asesoríadelaEPS

LosprofesionalesdesaludocupacionalpuedenaplicarencuestasdemorbilidadsentidaparacolumnavertebralatrabajadoresqueesténexpuestosalosfactoresderiesgoparaDLI,seincluiránpreguntassobrecaracterísticasfísicasypsicosocialeseneltrabajoycondicionesindividualesderiesgo,paradetectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadoressintomáticos.Lostrabajadoresqueseandefinidoscomosusceptiblesporpresenciadecondicionesindividualesderiesgo,requierenvaloraciónindividualporprofesionaldelasalud.Lostrabajadoresdefinidoscomosintomáticosseránconsideradoscasosprobablesyrequierenvaloraciónmédicaespecífica(Recomendación7.3.3).

Empresacon

asesoríadelaEPS

La vigilancia médica de la Salud de los trabajadores expuestos a factores deriesgoporcargafísicaparaDLIyEDserealizaatravésdelosexámenesmédicospreocupacionales, ocupacionales periódicos anuales y postocupacionales, paratrabajadoresexpuestosalriesgoylosexámenesdereintegrooreubicación.Estosse orientarán a la detección de condiciones individuales de riesgo, presencia demorbilidadasociadaycapacidadfuncional.En estas evaluaciones médicas se registran y analizan condiciones individuales(edad, género e IMC), se interrogan síntomas osteomusculares y neurológicos,antecedentesmédicos,enfermedadescoexistentes(dolorlumbarprevio,diagnósticode ED, obesidad, enfermedades sistémicas, etc.), antecedentes familiares, hábitos(actividades extralaborales y deportivas, consumo de licor, tabaco, otros) yantecedentes ocupacionales, enfatizando en condiciones de riesgo individual.En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha, evaluaciónosteomuscular y neurológica con énfasis en la alineación de toda la columnavertebral, la fuerza muscular de los paraespinales y de los músculos de lasextremidades inferiores. Se recomiendan pruebas específicas cuando se sospechairritaciónradicular(SignodeLasègue).Eltrabajadordefinidocomo“Caso”seráaquelquepresentesintomatologíadolorosaespecíficaoelquepresenteundiagnósticodefinido.Estoscontinuaránelmanejomédicodeacuerdoconlasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.Los trabajadores clasificados como “No Caso” continuarán los programaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyexamenmédicoperiódico.(Recomendación7.3.4).

2+,4/B,C

Empresacon

asesoríadelaEPS

Médico

Losprogramasdeprevenciónsefundamentanenelcontrolderiesgosespecíficoseincluiránlossiguientesaspectos:Identificación, evaluación y control de los riesgos presentes en el puesto detrabajo, mediante la intervención ergonómica, incluyendo aspectos de diseñodel puesto de trabajo, manejo de cargas, superficies de trabajo, dimensiones delosobjetosmanipulados,ayudasmecánicas,herramientas,materialesyequipos,organizacióndeltrabajo,aspectospsicolaborales.Promocióndeestilosdevidaytrabajosaludables,enfatizandoencorreccióndefactoresderiesgoindividualesmodificables(Verrecomendación7.3.2)atravésdeestrategiasvariadasdeeducación,capacitación,inducciónespecíficaalpuestodetrabajo,desarrollodecondicionesfísicas,entreotras.Correctavigilanciamédicaparaladetecciónymanejotempranosdesusceptiblesycasos.(Recomendación7.3.5).

2+,3,4/B,C

Empresacon

asesoríadelaEPS

El diagnóstico de DLI y ED se realiza mediante una completa historia clínicay evaluación médica sistemática. Al elaborar la historia clínica se requiere larecoleccióndetodalainformaciónpertinente,así:

Iniciodeldolor(Eventoprecipitante,horadeldía,otros)Localizacióndeldolor(ubicación,irradiación)Tipo y características del dolor (por ejemplo sordo, quemante, tipo punzada,tiempodeduración,evolución,etc.)Factores que alivian o agravan el dolor (reposo, sedestación, marcha,bipedestación,tos,etc.)Signos de alarma (síntomas asociados que indiquen compromiso general,patologíasistémica,síntomasneurológicos).Antecedentesmédicosincluyendoantecedentesdedolorlumbar.ActividadesocupacionalesyextraocupacionalesEstresorespsicosocialeseneltrabajooelhogar

(Recomendación7.4.1y7.4.2)

•••

3/C Empresa,EPS Médico

Elmédico,atravésdelahistoriaclínicayexamenfísicodeberealizareldiagnósticodiferencial y descartar enfermedad potencialmente seria, tomando enconsideraciónlossiguientescriterios:

DLI:NorequiereremisiónaespecialistaDolorradicular:Nosiemprerequiereremisiónaespecialistaenlasprimeras4semanasPosiblescausasdepatologíaespinalseria.RemisiónurgenteaespecialistaSíndromedeColadeCaballo:Remisióninmediataaespecialista

(Recomendación7.4.2)

••

2+,3/B,C EPS,ARP Médico

El diagnóstico de DLI y dolor radicular es eminentemente clínico y no requiereestudiosderadiologíaodelaboratorioenlas4a6primerassemanasdeevolución,puestoqueestosdiagnósticossefundamentanenlasintomatologíadelpacienteyenloshallazgosclínicos.(Recomendación7.4.3).

1b,2/A EPS Médico

Como parte del tratamiento integral del DLI y ED, los profesionales de la saluddeben informar al paciente que esta es una entidad autolimitada y que noimplicaenfermedadolesiónorgánicagravesubyacente.Ademásesnecesarialaeducaciónespecíficaencuantoalascaracterísticasclínicasyelcontrolderiesgosrelacionados.(Recomendación7.5.1)

4/C Empresa,EPS-ARP SGC

El médico puede prescribir ciclos cortos de analgésicos antiinflamatorios noesteroideos(1a2semanasdependiendodelfármaco).SepuedenintercalarcontratamientosconanalgésicostipoacetaminofénparaelmanejodelpacientecondiagnósticodeDLIyEDquepresentedolorqueinterfieraconlasactividadesdelavidadiariaoquenoharespondidoaotrosmediosterapéuticos.(Recomendación7.5.2)

2+/B EPS Médico

NoesrecomendableelreposoencamaenDLIquenogenerelimitaciónfuncionalimportante; en caso de presentarse, los profesionales de la salud procuraránque el reposo en cama no se prolongue por más de dos días. Es importanteenfatizar que la actividad de la vida diaria según tolerancia es una indicaciónindispensableparadisminuirlaintensidaddeldolorylamásrápidarecuperación.EstarecomendaciónesaplicableacasosdedolorlumbarporEDsinindicacionesquirúrgicas.(Recomendación7.5.3)

2+/B EPS-ARP SGC

Lafisioterapiaparael tratamientodeDLIyEDpuedebrindaralivioyreducir lostiempos de limitación funcional por dolor. El tratamiento puede ser realizadoinicialmente por un fisioterapeuta y continuado mediante planes caseros concontrolporfisioterapeutaomédico.El programa terapéutico debe insistir en la responsabilidad del paciente en elcuidadodesuespaldayprevencióndelesiones.NoesrecomendablelaaplicacióndetraccióncomotratamientodelDLIolaherniadedisco(Recomendación7.5.4)

3,4/C EPS SGC

ElpacienteconDLIoEDpuedenbeneficiarsedelmanejoenescuelasdeespaldaquesecentrenenelfomentodelmanejoactivo(promocióndelaactividadfísica,elmantenimientooreiniciotempranadelaactividadencasodedolor,etc.Noserecomiendaelmanejocentradoexclusivaoesencialmenteenconceptosdehigienepostural(Recomendación7.5.5)

2+,3/B,C EPS SGC

Los profesionales de la salud, como parte del tratamiento deben recomendar elmantenimientodemáximaactividadfísicadiariaposibleacordeconlacapacidadfuncional,incluyendoeltrabajo,puestoquesereducelaintensidaddeldolorysedisminuyenlostiemposdelimitaciónfuncional.Unavezcontroladoslossíntomasagudos,estáindicadalarealizaciónfrecuentedeejerciciosaeróbicosdebajoimpactoconelfindemantenerunabuenacondiciónfísicayprevenirrecidivas.(Recomendación7.5.6)

1+,2+,

3/A,BEPS SGC

SerecomiendarealizarlaevaluaciónintegraldelpuestodetrabajodelpacienteconDLI, lacorreccióndelmismoylageneracióndelasrecomendacionesnecesariassobrelosrequerimientosdedesempeñolaboral,paralimitarlasrecidivasdeDLI.(Recomendación7.5.7)

2+/B Empresa,EPS-ARP SGC

Para reducir la prevalencia y severidad de los cuadros de DLI y ED en el trabajo,se requiere la implementación de programas de ergonomía que incluyan laintervenciónintegraldesistemasdetrabajo,conlaparticipacióndelostrabajadoresydelaempresa(Recomendación7.5.8)

4/C Empresa,EPS-ARP SGC

Realice una vigilancia y control activos de factores psicológicos, sociales ypsicolaborales los cuales pueden relacionarse con peor pronóstico clínico y deausentismolaboralenloscasosdeDLIyED.(Recomendación7.5.9)

3/C EPS-ARP Médico

LacirugíanoestáindicadacomotratamientoenelDLI.Puedeconsiderarselaaproximaciónquirúrgicaenlassiguientescircunstancias:

Eldolorylalimitaciónfuncionalpersistanapesardeltratamientonoquirúrgicoactivo.Predominiodeldolorradicularsobreeldolorlumbar.Déficitneurológicoobjetivo,progresivoEnlosestudiosdeRMNoMieloTACseencuentraobjetivamenteunacondiciónremediablequirúrgicamenteyquesecorrelacionaconelcuadroclínico.No existe co-morbilidad física o psicológica que pueda conducir a un pobreresultadopostoperatorioLacirugíaesurgentecuandoserelacionaconelSíndromedecoladecaballo.

•••

2++,2+,3/

A,CEPS Médico

n La prevención del dolor lumbar puede ser enfocada hacia la rehabilitacióntempranadependiendodeltipodecuadroclínico,desifueonodefinidocomocasoysiademáspresentaundiagnósticoestablecido.ElconocimientoyaplicacióndelosdiferentesnivelesdeatenciónprevienennuevosepisodiosyestablecenpautasparaunprogramadeRehabilitaciónlaboral.(Recomendación7.6)

3/C Empresa,ARP SGC

Alteraciones espinales y extraespinales que se relacionan con dolor lumbar signos de alarma

Alteraciones espinales

Inflamatorias

Comoenespóndiloartropatíastalescomoespondilitisanquilosante,síndromedeReiter,otrasenfermedadesreumáticas y del colágeno. El dolor usualmente es insidioso, produce rigidez principalmente matutina ydisminuyealolargodeldía.Loshallazgosradiológicossonusualmentenormalesporañosyevolucionandesde cambios erosivos, osteopenia hasta anquilosis franca. El diagnóstico de laboratorio confirma laetiología.Eltratamientoesfarmacológicoyderehabilitación.

Traumáticas

Lasfracturasydislocacionesagudasindicanlaaplicacióndefuerzasexternasquesuperanlacapacidaddefuerzadelostejidosylalesiónresultanteestáenfuncióndelavelocidad,aceleraciónydireccióndelacargaaplicada.

Lasformasmásfrecuentesdetraumason:Fracturavertebralporcompresión,queproducenacuñamientooestallidodelcuerpovertebral,ocasionalmenterelacionadacondislocaciónsialtraumaaxialselesumanfuerzasrotacionalescondisrupcióndeligamentosyfacetas.Fracturadelasapófisisespinosasotransversas,frecuentesenexplosionesymenosfrecuentementeenesfuerzosseverosenrotación.

Eldiagnósticoesradiográfico,TACoRMsegúnelcasoylostejidoscomprometidos.

Eltratamientoquirúrgicosolamentesecontemplaenfracturasconestallidodelcuerpo,pérdidadealturadelcuerpodemásdel50%,dislocacioneseinestabilidadvertebral.Lamayoríasondemanejoconservadormédicoyrehabilitación.

Infecciosas

Lasinfeccionesbacterianasagudas(porbacteremiaoenespacioepidural)ocrónicassoninfrecuentesperopuedenocurrirespontáneamenteodespuésdeunaintervenciónquirúrgica.Otroscasoscorrespondenalainfeccióntuberculosa,particularmenteenpaísesenvíasdedesarrollo.Enlaanamnesispuedenencontrarseantecedentes de infección bacteriana (por ejemplo urinaria), abuso de drogas endovenosas, diabetes osupresióninmunológica(corticosteroides,SIDA,otros).

Apéndice 4

Elcuadroesmuyvariabledesdeagudoyseveroenenfermedadsistémicaoinsidiosoentuberculosis.Escaracterísticoeldolornocturno.Seacompañadesíntomasgeneralescomoescalofrío,fiebreopérdidainexplicabledepeso.

Enlaosteomielitisvertebraleldolorlumbarenestoscasosessubagudo,inicialentamenteyesprogresivo,afectaahombresmayoresde50años.Adiferenciadeotraspatologíasnorespetalaplacavertebralnielespaciointervertebral.Elgermenaisladoconmayorfrecuenciaeselestafilococoaureus.Elactinomicesyelcoccidiomicesinvolucranloselementosposteriores.

Enelexamenfísicoseencuentradolorsobrelasapófisisespinosas,disminucióndelosarcosdemovilidadysignosvitalesconsistentesconcuadrosinfecciosos(taquicardia,fiebre,taquipnea,hipotensión,masaosensibilidadabdominal).

Eldolorcedecuandoelmanejoantibióticoseinstaurayseadicionaopiodesanalgésicosydescanso.EnestadíosinicialeslasradiografíassonnormalesyeldiagnósticorequiereTACoRM.

Neoplásicas

Frecuentemente son producto de metástasis de cáncer mamario, prostático, pulmonar, renal y tiroideo.Elprimariomásfrecuenteeselmielomamúltipleyotrosprimariosóseosydetejidonerviososonmenosfrecuentes.Eldolorenel95%deestospacientessedebeacompresióndelcordónespinalporeltumor.

Generalmenteesundolorprofundoylocalizado,frecuentementeenlanocheoduranteelreposoypuedetenercaracterísticasradiculares.Laintensidaddeldolorpuedeaumentarendíasosemanassinunacausaclara.Antecedentesdecáncer,edaddemásde50añosysíntomasconstitucionalescomofatigaypérdidadepeso,hacensospechareldiagnóstico.

Alexamenfísicoseevidenciaunasensibilidadexquisitaalapercusióndeloscuerposvertebralesafectadosydisminucióndelosarcosdemovilidadcomoprotecciónconespasmomuscular.

En los rayos X se observan lesiones líticas aunque en tumores primarios de próstata o pulmón las lesiones sonescleróticas.EltratamientodeldolorestarádefinidoinicialmenteconAINESmásopiodesocorticoidessistémicos.

Metabólicas

Lamásimportanteeslaosteoporosis,aunquetambiénsereportaenenfermedadestiroideasyadrenales,usoprolongadodecorticoidesyenreposoprolongado.

Generalmenteestaenfermedadnoesdolorosaamenosqueloshuesossefracturencomoloqueocurregeneralmente. En un proceso de microfracturas el dolor es intermitente, generalmente profundo, conocasionalirradiaciónacadera.Cuandoestospacientessonsometidosaejerciciosaeróbicosconcargadepesoeldolordisminuye.Lospacientesquepresentanestasintomatologíasonmujeresposmenopáusicasderazablancaquerecibentratamientoconesteroidesportiempoprolongado.

EnlosrayosXpuedeobservarselossignosdelaosteoporosis,cuerposbicóncavos,eladelgazamientodelacorticalyenocasioneslasmicrofracturas.Paracorroborarelriesgodefracturasenestospacientesesnecesariosolicitar una densitometría ósea. El tratamiento de esta patología dependerá de los hallazgos clínicos yparaclínicos.

ED y compromiso radicular

Laprotrusióndiscalpuedeserdebidaadebilitamientodegenerativootraumáticoysubsecuentedesgarrodel anillo fibroso. Esto usualmente sucede antes de que ocurra la degeneración fibrosa del núcleo. Los

fragmentos del núcleo protruyen posterior o posterolateralmente y frecuentemente pinzan estructurassensiblesaldolorcomoraícesnerviosasovainasdurales.

El90%delasherniasdiscalessepresentanenlostresúltimosniveleslumbares.Elpicodeocurrenciaenlostrabajadoresestáentrelos30y50añosdeedad.Suiniciopuedeseragudo,subagudoodebidoamicrotraumacrónico. Dependiendo del desplazamiento y ubicación puede comprimir raíces nerviosas, frecuentementecomprometesolamenteuna.Encasodepresentarunsíndromeradicularelcuadrosecaracterizapor:

Distribución del dolor en el territorio correspondiente al dermatoma inervado por la raíz afectada,asociadoaparestesias,hipoestesiaotrastornosmotores(debilidad)condistribuciónradicular.

Disminucióndelaactividadreflejadelnivelcomprometido.

AumentodelasintomatologíaconmaniobrasdeValsalvaqueaumentanlapresióndelLCR(LíquidoCefalorraquídeo)queprovocanlacompresiónotraccióndelaraíz.

Apariciónoaumentoporlasmaniobrasqueprovocanestiramientodelnervioalquepertenecelaraízafectada.

Cuandoseencuentraunsíndromeradicularsedeberealizardiagnósticodiferencialconotraspatologíasque loproducentalescomo: tumoresprimitivoscomomeningiomasoneurinomasyependimomasdelfilum termínale, tumores metastáticos, aracnoiditis, osteoartritis, espondilitis, espondilolistesis y lesionestraumáticasdelacolumnalumbarydelacoladecaballo.

Eldiagnósticoesfundamentalmenteclínico.Seconfirmaelcompromisomedianteestudiosimagenológicos(ResonanciaMagnéticaytomografía)yelcompromisoneurofisiológicosevaloramedianteelectrodiagnóstico(EMG,ReflejoH,Potenciales).

Lamayoríadelospacientescorrectamentediagnosticadosserecuperandelossíntomasagudosytienendisminuciónmínimade lacapacidadfuncional laboralresidual,perosonmássusceptiblesdepresentarrecurrencias.Enloscasosenlosquelasintomatologíayelcompromisoneurológicosonseverosypersistentesesnecesariovalorarlapertinenciadeltratamientoquirúrgico.

Alteraciones extraespinalesAneurisma disecante de la aorta abdominal: Se debe sospechar esta entidad cuando el paciente refieredolorlumbarmuyagudoytienehistoriadeenfermedadateroscleróticaodehipertensiónarterial.Sepalpaunamasaabdominalpulsátil.Requiereremisióninmediataalserviciodeurgencias.

Cólico renal: Dolor lumbar muy agudo, localizado desde el ángulo costovertebral hasta los genitales.Usualmentehayhistoriadeurolitiasis.Alexamenfísicoseencuentradolorenelángulocostovertebral.

Apendicitisretrocecal:Dolorsubagudosineventodesencadenanteevidente,constipaciónyfebrícula.

EnfermedadpélvicaInflamatoria:Dolorlumbarrelacionadoconflujovaginalydolorpélvico.Alexamenfísicoseencuentrasensibilidaduterina,masapélvicaydescargavaginal.

Infección de vías urinarias: disuria, a veces fiebre, historia de infecciones de vías urinarias y sensibilidadsuprapúbica.

ífico

Dolor LumbarEnfermedad Discal

Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la Manipulación Manual de Cargas y otros

Factores de Riesgo en el Trabajo

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales.

República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional …...deben adoptarse en la atención individual...

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