GNF

Enfoque clínico de las

Glomerulonefritis

Héctor Daniel SaranoProf.Adj. Nefrología . Facultad de Cs.Ms. UNR

Director Carrera de Nefrólogo Universitario. UNR

J.L., varón , 19 años, estudianteEn la tarde de la víspera comenzó con orinas oscuras de color borravino que se mantuvieron hasta el momento de la consultaDecaído y con cefalea frontal desde hace 2 días.Al levantarse observó edemas faciales en párpados y labiosHace 20 días tuvo otitis derecha supurada, medicado con ATB sin haber completado el tiempo indicado

Fascie edematizada , blando , frío, indoloro . 160/90

Hto: 39 % Creatininemia 1.2 mg%Orina: Aspecto hemático .Densidad 1025. pH 6. Proteínas 0.40 gr/L

Hemoglobina ++++. Sedimento: Hematíes ++++Cilindros hemáticos abundantes

ECO renal: Riñones de 130 x 65 x 40 mm

L.F., mujer , 23 años, cocineraDesde hace 2 días tiene hematuria indolora, sin coágulos.Está cursando cuadro de anginas, con fiebre de 38°En el último año ha tenido 2 episodios similares, que se resolvieron espontáneamente en 3 días.Un análisis de orina hace 1 mes reveló microhematuria

120/70, anginas rojas, resto s/p

Hto 41 %, creatininemia 0.8 mg%Orina: Aspecto hemático, densidad 1020, pH 5.8. Proteínas 2.4 gr/L

Hb: +++. Sedimento: campo cubierto de hematíes dismórficos

D.G, varón, 30 años, oficinistaDesde hace 15 días manifiesta adinamia, fatiga, anorexia, con febrícula.Desde hace 1 semana edemas en cara matinal y en MMII vespertinosDesde hace 2 días náuseas y vómitos alimenticios, tos conesputo hemoptoico

Mal estado general, disneico, pálido, edemas en fascie y MMII, 150/95

Hto: 23 %. Creatininemia 4,5 mg%Orina: Aspecto turbio. Densidad 1014. pH 5.6. Proteínas 1,3 gr/L

Hb +++. Sedimento: Hematíes +++. Cilindros hemáticos

ECO renal: Riñones de 115 x 54 x 39 mmAumento de ecogenicidad cortical

N.M., mujer, 35 años, ama de casa Desde hace 2 meses refiere edemas en cara y MMII que se han incrementado.Desde hace 1 año padece de poliartritis de articulacionesmedianas y pequeñas, con episodios febriles, alopecía y úlceras en la boca y nariz

Edemas en cara, MMII, ascitis. 140/100

Hto 34%, creatininemia 1.8 mg%Orina: Ligeramente turbia, Densidad 1027 ,pH 5.2, Proteínas 6 gr/L

Hb+++.Sedimento. Cilindros hialino granulosos ++Cilindros epiteliales ++. Cilindros hemáticos ++.Cuerpos ovales grasos ++

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS

Enfermedades caracterizadas por:

1. Cambios inflamatorios de los capilares glomerulares

2. Síndrome nefríticoHematuria – ProteinuriaDisminución de la función renalRetención de líquidosHipertensión arterialEdemas

EumórficosH

Dismórficos

Hematíes en los túbulos

Cilindro hemático

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISPrevalencia

Causas de IRCT: 1. Diabetes2. Hipertensión3. Glomerulonefritis

Por cada paciente con GNF clínica aparente,enfermedad subclínica no diagnosticada : 5 – 10 pacientes

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISETIOLOGIAETIOLOGIA

1.1. DesconocidaDesconocida2.2. Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)Bacterias ( estreptococo beta hemolítico)3.3. Virus ( hepatitis C)Virus ( hepatitis C)

Desencadenan respuesta autoinmuneDesencadenan respuesta autoinmune

Formación de complejos inmunesFormación de complejos inmunes

Respuesta inmune mediada por célulasRespuesta inmune mediada por células

Depósito de anticuerpos

Mecanismos inmunesmediados por células

Activación del complemento

GlomerulonefritisActivación de cél. residentes

Cambios en la matrizInfiltración leucocitaria

Alteracioneshemodinámicas

Síntesis de citoquinas yfactores de crecimiento

Factores genéticos

Interruptorsi - no

Inflamación persistente Escape de moléculas inflamatorias y leucocitos

Cicatrización Resolución

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISDADAÑÑO GLOMERULARO GLOMERULAR

Fase agudaFase aguda

ReacciReaccióón inmune : activacin inmune : activacióón de mediadores de injuria tisularn de mediadores de injuria tisularComplemento: factores quimiotComplemento: factores quimiotáácticos . Reclutamiento leucocitariocticos . Reclutamiento leucocitarioC5b9: daC5b9: dañño en co en céélulas glomerulareslulas glomerularesFactores coagulaciFactores coagulacióón: depn: depóósito de fibrina sito de fibrina –– formaciformacióón de semilunasn de semilunasLiberaciLiberacióón local y sistn local y sistéémica de factores de crecimiento y citoquinasmica de factores de crecimiento y citoquinas

Fase crFase cróónicanica

SobreproducciSobreproduccióón de oxidantes n de oxidantes –– proteasasproteasasCambios fenotCambios fenotíípicospicosSobreproducciSobreproduccióón de matriz extracelularn de matriz extracelularAlteraciones permanentes de funciAlteraciones permanentes de funcióón renaln renalMecanismos no inmunolMecanismos no inmunolóógicos : hiperfiltracigicos : hiperfiltracióón, hipertensin, hipertensióón n

intraglomerintraglomerular, stress intravascularular, stress intravascular

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS1.1. Enfermedad renal primariaEnfermedad renal primaria

GNF post infecciosaNefropatía por IgAGNF Rápidamente progresiva

Nefritis Anti MBGGNF semilunar idiopática

2. Manifestaci2. Manifestacióón de enfermedad sistn de enfermedad sistéémicamica

Lupus eritematoso sistémicoPúrpura de Shönlein – HenochPoliangeitis microscópicaGranulomatosis de WegenerCrioglobulinemia mixta esencial

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISPRESENTACION - CLINICA - DIAGNOSTICO

1. Historia clínica

2. Examen de orina

3. Evaluación serológica

4. Biopsia renal ( si – no )

GLOMERULONEFRITISMarcadores serolMarcadores serolóógicos gicos úútiles para el diagntiles para el diagnóósticostico

Glomerulonefritis primariaGlomerulonefritis primaria Marcadores serolMarcadores serolóógicosgicos

GNF post infecciosaGNF post infecciosa Anticuerpos estreptocAnticuerpos estreptocóócicoscicosComplemento disminuComplemento disminuíídodo

NefropatNefropatíía por IgAa por IgA No anormalidades serolNo anormalidades serolóógicasgicas

GNF RPGNF RP

Nefritis anti MBGNefritis anti MBGGNF semilunar idiopGNF semilunar idiopááticatica

Anti MBG, Anca (+) 30%Anti MBG, Anca (+) 30%Anca p, Anca c (+)Anca p, Anca c (+)

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISMarcadores serolMarcadores serolóógicos gicos úútiles para el diagntiles para el diagnóósticostico

GNF en enf. sistGNF en enf. sistéémicasmicas Marcadores serolMarcadores serolóógicosgicos

LESLES

PSHPSH

PAMPAM

WegenerWegener

Crioglobulinemia Crioglobulinemia mixta esencial

FAN, anti DNA, complementoFAN, anti DNA, complemento

No anormalidades serolNo anormalidades serolóógicasgicas

Anca c y p Anca c y p

Anca c Anca c

Crioglobulinas (+), FR,Crioglobulinas (+), FR,

complementocomplemento

HCV, Hepatitis C RNAHCV, Hepatitis C RNA

mixta esencial

InterpretaciInterpretacióón de estudios seroln de estudios serolóógicos en pacientes con GNFgicos en pacientes con GNF

MarcadoresMarcadores InterpretaciInterpretacióónn

Anticuerpos estreptocAnticuerpos estreptocóócicoscicos (+) infecci(+) infeccióón estreptocn estreptocóócica encica en3 meses previos3 meses previos

(+) no confirma serotipo nefrit(+) no confirma serotipo nefritóógenogeno

Anticuerpo antinuclearAnticuerpo antinuclear (+) anti DNA (LES)(+) anti DNA (LES)

Anti MBGAnti MBG Nefritis anti MBG Nefritis anti MBG Goodpasture (c/ hemorrag. pulm.)Goodpasture (c/ hemorrag. pulm.)

Concentraciones // actividad enf.Concentraciones // actividad enf.

InterpretaciInterpretacióón de estudios seroln de estudios serolóógicos en pacientes con GNFgicos en pacientes con GNF

MarcadoresMarcadores InterpretaciInterpretacióónn

p , c con vasculitis: PAMp , c con vasculitis: PAMc con sc con sííntomas respiratorios: Wegenerntomas respiratorios: Wegenerp , c sin sp , c sin sííntomas agregados: GNF necrotizante

ANCAANCA

ntomas agregados: GNF necrotizante

Anticuerpos CAnticuerpos C + exposici+ exposicióón a virus Cn a virus CPCR + confirma enfermedad activaPCR + confirma enfermedad activa

C, crio + , FR: GNF MP asociado a hepatitis CC, crio + , FR: GNF MP asociado a hepatitis C

ComplementoComplemento CH50, C3 : GNF post infecciosaCH50, C3 : GNF post infecciosaGNF MP, LESGNF MP, LES

C1C1-- C4 : GNF MP I , LESC4 : GNF MP I , LES= C1= C1-- C4 : GNF post estreptocC4 : GNF post estreptocóócica,cica,

GNF MP IIGNF MP IINiveles inversamente relacionados con actividadNiveles inversamente relacionados con actividad

Autoanticuerpos antineutrAutoanticuerpos antineutróófilos citoplasmfilos citoplasmááticosticos

C ANCA Patente citoplasmática

Anti proteinasa 3PR3 Anca

P ANCAPatente perinuclear

Anti mieloperoxidasaMPO Anca

MMéétodos diagntodos diagnóósticos serolsticos serolóógicos para vasculitisgicos para vasculitisCada test requiere: Calidad – Precisión -Especificidad –

Sensibilidad – VPP - VPNCasi nunca un diagnóstico se hace con test de laboratorio aislado , sino con un resultado

combinado de test y de hallazgos clínico patológicos

NormocomplementNormocomplementéémicasmicasHipocomplementHipocomplementéémicasmicas

Enfermedades sistEnfermedades sistéémicasmicas

Lupus eritematoso sistLupus eritematoso sistéémico mico (focal 75%) (focal 75%) (difusa 90%)(difusa 90%)

Crioglobulinemia (85%)Crioglobulinemia (85%)Endocarditis bacteriana (90%)Endocarditis bacteriana (90%)Nefritis por shunt (90%)

Poliarteritis nudosaPoliarteritis nudosaGranulomatosis de WegenerGranulomatosis de WegenerVasculitis por hipersensibilidadVasculitis por hipersensibilidadPPúúrpura de Schrpura de Schöönleinnlein--HenochHenochSindrome de GoodpastureSindrome de Goodpasture

Nefritis por shunt (90%)

Enfermedades renalesEnfermedades renales

GNF aguda postestreptocGNF aguda postestreptocóócica (90%)cica (90%)GNF Membrano ProliferativaGNF Membrano Proliferativa

Tipo I (50 Tipo I (50 –– 80 %)80 %)Tipo II (80 Tipo II (80 –– 90 %)

NefropatNefropatíía por IgAa por IgAGNF RP idiopGNF RP idiopááticatica

Enfermedad anti MBGEnfermedad anti MBGPauci inmunePauci inmuneEnf. por depEnf. por depóósitos inmunes

90 %)sitos inmunes

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISBIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL

PresentaciPresentacióón cln cláásicasicaMarcadores serolMarcadores serolóógicos tgicos tíípicospicosFunciFuncióón renal preservada

NO NECESARIANO NECESARIAn renal preservada

ConfirmaciConfirmacióón diagnn diagnóósticasticaActividad / cronicidadActividad / cronicidadReversibilidad potencial

NECESARIANECESARIAReversibilidad potencial

TERAPTERAPÉÉUTICAUTICA

a.a. NingunaNinguna

b. Emergencia mb. Emergencia méédicadicaDiagnDiagnóósticostico

y URGENTEy URGENTETerapTerapééuticautica

Patentes estructurales básicas de Injuria Glomerular

1.1. Enfermedad de la cEnfermedad de la céélula epiteliallula epitelial

2.2. Glomeruloesclerosis Focal y SegmentariaGlomeruloesclerosis Focal y Segmentaria

3.3. NefropatNefropatíía Membranosaa Membranosa

4.4. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )Glomerulonefritis Proliferativa Difusa ( exudativa )

5.5. Glomerulonefritis con SemilunasGlomerulonefritis con Semilunas

6.6. Glomerulonefritis Proliferativa MesangialGlomerulonefritis Proliferativa Mesangial

7.7. Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )Glomerulonefritis Proliferativa Focal ( necrotizante )

8.8. Anormalidades de la Membrana BasalAnormalidades de la Membrana Basal

9.9. Glomeruloesclerosis Focal GlobalGlomeruloesclerosis Focal Global

GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITISPRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA

Hematuria aisladaHematuria aislada

Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda

GNF rGNF ráápidamente progresivapidamente progresiva

Sindrome nefrSindrome nefróóticotico

Glomerulonefritis crGlomerulonefritis cróónicanica

Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90

Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda

Cuadro clCuadro clíínico:nico:Inicio agudo de hematuria variableInicio agudo de hematuria variable

proteinuriaproteinuriadisminucidisminucióón del filtrado glomerularn del filtrado glomerularretenciretencióón de agua y sodion de agua y sodiocongesticongestióón circulatorian circulatoriahipertensihipertensióónnoliguria ocasionaloliguria ocasional

Tendencia a la recuperaciTendencia a la recuperacióón espontn espontááneanea

Frecuente asociaciFrecuente asociacióón con infeccin con infeccióón microbiana previan microbiana previa

Glomerulonefritis post infecciosaGlomerulonefritis post infecciosa

Microorganismos identificadosMicroorganismos identificados

Estreptococo Treponema pallidumEstreptococo Treponema pallidum

Estafilococo BrucellaEstafilococo Brucella

Neumococo LeptospiraNeumococo Leptospira

Enterobacterias SalmonellaEnterobacterias Salmonella

Meningococo YersiniaMeningococo Yersinia

RickettsiaRickettsia

LegionellaLegionella

Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaEpidemiología

Estreptococo grupo A ( beta hemolEstreptococo grupo A ( beta hemolíítico )tico )Cepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogCepas 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60. (nefritogéénicos )nicos )

31, 52, 56, 59, 6131, 52, 56, 59, 61Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )Estreptococo grupo C ( zooepidemicus )

PaPaííses desarrollados : Disminucises desarrollados : Disminucióón de frecuencian de frecuenciaTercer mundo : Igual incidenciaTercer mundo : Igual incidencia

Post infecciones farPost infecciones farííngeas ngeas -- epidepidéérmicas (esporrmicas (esporáádicas /epiddicas /epidéémicas)micas)

MMáás frecuente entre 2 s frecuente entre 2 -- 12 a12 añños . os . 5 % < 2 a5 % < 2 añños os -- 5 5 -- 10 % > 40 a10 % > 40 aññososSexo: V / M 2 / 1Sexo: V / M 2 / 1

Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaManifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas

InfecciInfeccióón precedente: n precedente: Faringea : 1 Faringea : 1 -- 2 semanas2 semanasCutCutáánea : 3 nea : 3 -- 6 semanas6 semanas

Inicio abrupto Inicio abrupto Rango de severidad variable / asintomRango de severidad variable / asintomáático tico -- IRA oligIRA oligúúricarica

Cuadro tCuadro tíípico:pico:VarVaróón de 2 n de 2 -- 12 a12 aññososDesarrollo sDesarrollo súúbito de edema palpebral bito de edema palpebral -- facialfacial

orinas oscuraorinas oscurasshipertensihipertensióón arterialn arterialdisminucidisminucióón del volumen de orinan del volumen de orina

Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaManifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas

NiNiñños (%) Adultos (%)os (%) Adultos (%)

HematuriaHematuriaMacroMacroMicroMicro

ProteinuriaProteinuriaEdemaEdemaHipertensiHipertensióón n OliguriaOliguriaDisnea/Insuf. CardDisnea/Insuf. CardííacaacaProteinuria NefrProteinuria NefróóticaticaUremiaUremiaMortalidad en perMortalidad en perííodo agudo

100 100100 10033 3333 3366 6666 6680 9280 9290 7590 75

6060--80 8380 831010--50 5850 58

<5 43<5 434 204 20

2525--40 8340 83<1 25odo agudo <1 25

Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaLaboratorioLaboratorio

Hematuria: MacroscHematuria: Macroscóópica 33 % pica 33 % -- ““ óóxido xido ““Cilindros hemCilindros hemááticos ticos -- HematHematííes dismes dismóórficos > 80 %rficos > 80 %CCéélulas epiteliales lulas epiteliales -- Leucocitos Leucocitos Cilindros hialinos, granulosos, leucocitarioCilindros hialinos, granulosos, leucocitarios (ocasionales)s (ocasionales)

Proteinuria : < 3 gr Proteinuria : < 3 gr -- 75 %75 %< 500mg < 500mg -- 50 %50 %NefrNefróótica : no selectivatica : no selectiva

Filtrado glomerular : frecuentemente disminuídoFG < 50 % : retención hidrica - congestión circulatoriaAumento de endotelina - PAN : retención de SodioExcreción fraccional de Na : < 0.5 %Hiponatremia dilucional - Acidosis hiperclorémica con hiperkalemia leve (ATR tipo IV)

Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaLaboratorioLaboratorio

Sistema del complemento: Activación vía alternativaDisminución C3 - CH50 - C4 normalDuración: 8 semanasMayor persistencia: GN MP I-II - Endocarditis - LES - Sepsis

oculta - émbolos de colesterol - deficienciacongénita - crioglobulinemia

Crioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase agudaCrioglobulinas circulantes ( tipo III ): fase aguda

Complejos inmunes circulantesComplejos inmunes circulantes

FibrinFibrinóógeno geno -- Factor VIII Factor VIII -- Actividad plasmina : severidadActividad plasmina : severidad

Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacica

PatogeniaPatogenia

MorfologMorfologííaaClClíínicanicaSerologSerologíía

Enfermedad por complejos inmunesEnfermedad por complejos inmunesa

Naturaleza precisa del sistema antNaturaleza precisa del sistema antíígeno geno -- anticuerpo : ?anticuerpo : ?

Antigenos estreptocAntigenos estreptocóócicos en glomcicos en gloméérulo> activacirulo> activacióón complementon complemento

inducciinduccióón de inflamacin de inflamacióónn

Exoenzima estreptocExoenzima estreptocóóccica ( sialidasa ? ) : alteraciccica ( sialidasa ? ) : alteracióón de IgG autn de IgG autóólogaloga

Complejos : forma alterada de IgG autComplejos : forma alterada de IgG autóóloga e IgG a estos determinantes loga e IgG a estos determinantes alterados o neoantigalterados o neoantigéénicosnicos

Glomerulonefritis post estreptocGlomerulonefritis post estreptocóócicacicaHistopatologHistopatologííaa

MicroscopMicroscopíía de luz:a de luz:

GlomGloméérulos exangues rulos exangues -- hipercelulares hipercelulares -- llenan espacio de Bowmanllenan espacio de BowmanLuces capilares ocluLuces capilares ocluíídas por proliferacidas por proliferacióón mesangial y endotelialn mesangial y endotelialGrados variables de infiltraciGrados variables de infiltracióón polimorfonuclear, monocitos yn polimorfonuclear, monocitos yeosineosinóófilosfilosParedes capilares delgadas y delicadasParedes capilares delgadas y delicadasDepDepóósitos en lado epitelial de MB (Tricrsitos en lado epitelial de MB (Tricróómica de Masson)mica de Masson)HematHematííes en espacio de Bowman y luces tubulareses en espacio de Bowman y luces tubulares

Glomerulonefritis proliferativa difusa y generalizada endocapilGlomerulonefritis proliferativa difusa y generalizada endocapilarar

GNF post infecciosa

InmunofluorescenciaInmunofluorescencia

·· Patente cielo estrellado ( 30 % ).Patente cielo estrellado ( 30 % ).DepDepóósitos de Ig sitos de Ig -- C3 difusos e irregulares en pared capilarC3 difusos e irregulares en pared capilary mesangio.y mesangio.(Primeras 2 semanas de enfermedad (Primeras 2 semanas de enfermedad -- asociada con asociada con hipercelularidad endotelial hipercelularidad endotelial --mesangial e infiltracimesangial e infiltracióón leucocitaria)n leucocitaria)

·· Patente mesangial ( 45 % ).Patente mesangial ( 45 % ).DepDepóósitos de Ig sitos de Ig -- C3 en regiC3 en regióón mesangialn mesangial(Personas j(Personas jóóvenes venes -- asociado a pronasociado a pronóóstico favorable)stico favorable)

. Patente en guirnalda ( 25 % ).. Patente en guirnalda ( 25 % ).DepDepóósitos de Ig sitos de Ig -- C3 paredes capilares perifC3 paredes capilares perifééricas con pocosricas con pocosdepdepóósitos mesangialessitos mesangiales( Hombres ( Hombres -- NefrNefróóticos. Peor pronticos. Peor pronóóstico a largo plazo)stico a largo plazo)

GNF post infecciosa

MicroscopMicroscopíía electra electróónicanica

DepDepóósitos intramembranosos, subendoteliales, subepiteliales.sitos intramembranosos, subendoteliales, subepiteliales.

DepDepóósitos electrodensos subepiteliales ( humps) tsitos electrodensos subepiteliales ( humps) tíípicos de GNPEpicos de GNPENo especNo especííficos: LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemiaficos: LES, endocarditis bacteriana, crioglobulinemia

PSPS--H, GNF MP I H, GNF MP I -- IIII

GNF post infecciosa

Indicaciones de Biopsia renalIndicaciones de Biopsia renal

¿¿ CuCuáándo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?ndo una PBR contribuye al manejo de una GN PE ?

•• Proteinuria masiva en el estado agudoProteinuria masiva en el estado agudo

•• Complemento sComplemento séérico normalrico normal

•• Incremento progresivo de creatininemiaIncremento progresivo de creatininemia

•• Persistencia de hipocomplementemiaPersistencia de hipocomplementemia

PrevenciPrevencióónn

··AntibiAntibióóticos ( penicilina ticos ( penicilina -- eritromicina eritromicina -- azitromicina )azitromicina )Personas afectadas Personas afectadas -- familia inmediata familia inmediata -- contactos personalescontactos personalesNoNo previene desarrollo de GN previene desarrollo de GN Si Si atenatenúúa severidada severidad

··Higiene personalHigiene personal

TratamientoTratamiento

Reposo prolongado en cama : no efectivo - no altera pronósticoCongestión circulatoria : FurosemidaHipertensión arterial : Bloqueantes cálcicos - NitroprusiatoUremia : Restricción proteica - DiálisisHiperkalemia : Resinas de intercambio - DiálisisPacientes no respondedores a diuréticos : Diálisis

Drogas frecuentemente utilizadas en GlomerulonefritisDrogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritisaguda post estreptocaguda post estreptocóócicacica

AntibiAntibióóticosticosPrescripciPrescripcióón en todos los pacientes an en todos los pacientes aúún cuando la infeccin cuando la infeccióónnestreptocestreptocóóccica no sea aparenteccica no sea aparente

Penicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 Penicilina oral 125 mg V.O. cada 6 horas x 7 -- 10 d10 dííasas

Penicilina benzatPenicilina benzatíínica 1.2 millones unidades ( adultos )nica 1.2 millones unidades ( adultos )600.00 unidades ( ni600.00 unidades ( niñños pequeos pequeñños ) I.M.os ) I.M.

Eritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niEritromicina 250 mg ( adultos ) o 125 mg ( niñños )os )( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 ( alergia a V.O. cada 6 horas x 7 -- 10 d10 dííasas

penicilina)penicilina)

Drogas frecuentemente utilizadas en GlomerulonefritisDrogas frecuentemente utilizadas en Glomerulonefritisaguda post estreptocaguda post estreptocóócicacica

DiurDiurééticosticos

Uso en aproximadamente 70 Uso en aproximadamente 70 -- 80 % de los ni80 % de los niñños con sindromeos con sindromenefrnefríítico agudotico agudo

Furosemida 1 Furosemida 1 -- 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 2 mg / kg I.V. o V.O. cada 12 -- 24 horas (*)24 horas (*)

Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)Clorotiazida 10 mg / kg V.O.(**)

(*) Infrecuentemente utilizada por m(*) Infrecuentemente utilizada por máás de 48 horass de 48 horas(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes olig(**) Uso limitado. Inefectiva en ptes oligúúricos o Creatinina > 2 mg %ricos o Creatinina > 2 mg %

Fascie edematizada , blanda , frío, indoloro . 160/90

Glomerulonefritis aguda post infecciosa

NefropatNefropatíía por IgAa por IgA Presentación clínica

Frecuente en 2da. – 3ra. Década – H: M 2/1

< 25 años 50%: MacrohematuriaDolor lumbar24-48 hs post infección viral respiratoria o g.i.Proteinuria < 3.5 gr/díaDisminución leve función renal ( 7 días)Edema – Hipertensión ( infrecuente)

40% Microhematuria persistente> 25 años

10% Glomerulonefritis aguda - Sindrome nefrótico

IRA transitoria coincidente con macrohematuria

NefropatNefropatíía por IgAa por IgA

PronPronóósticostico VariableVariable

••Episodio Episodio úúniconico••Exacerbaciones repetidasExacerbaciones repetidas••IRCT a 5 IRCT a 5 –– 25 a25 añños del diagnos del diagnóóstico : 20 stico : 20 –– 40 %40 %

Factores de riesgoFactores de riesgo

Adultos, varonesAdultos, varonesHipertensiHipertensióón arterial, proteinuria persistenten arterial, proteinuria persistenteAusencia de macrohematuriaAusencia de macrohematuriaInsuficiencia renal al momento del diagnInsuficiencia renal al momento del diagnóósticosticoPBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticialPBR: glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial

NefropatNefropatíía por IgAa por IgAEVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

•• RemisiRemisióón Espontn Espontáánea < 5 %nea < 5 %

•• Curso Benigno con IgA Persistente 50 %Curso Benigno con IgA Persistente 50 %

•• Curso RCurso Ráápidamente Progresivo < 10 %pidamente Progresivo < 10 %

•• Curso Progresivo Lento 30 Curso Progresivo Lento 30 –– 40 %40 %

NefropatNefropatíía por IgAa por IgA FisiopatologFisiopatologííaa

Respuesta exagerada de secreciRespuesta exagerada de secrecióón de IgA 1 de mn de IgA 1 de méédula dula óósea osea oamamíígdalas a estgdalas a estíímulos virales u otrosmulos virales u otrosReducciReduccióón de clearance hepn de clearance hepááticotico

DepDepóósito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1sito glomerular mesangial de agregados inmunes de IgA 1

Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9Respuesta mesangial a la injuria mediada por anticuerpo y C5b9ProducciProduccióón autocrina de factores de crecimienton autocrina de factores de crecimiento

ProliferaciProliferacióón celularn celularCambios en el fenotipo miofibroblCambios en el fenotipo miofibrobláástico stico Aumento producciAumento produccióón de coln de coláágeno tipo Igeno tipo I

Patogenia N IgA (1)Patogenia N IgA (1)• Estímulo antigénico externo(aparato respiratorio (Virus) o digestivo(gliadina soja, alb.bovina)• Predisposición genética y alteración de la respuesta inmune de tipo IgA

(Bw35, DR4, DRw12, B12, B27 DQw7)

• Ruptura del eje médula-mucosa

Producción de complejos inmune de IgA1 polimérica, policlonal tipo λ de origen medular

• Menor aclaramiento hepático y fagocitosis• Hiperreactividad cel. B productoras de IgA

• Aumento de tamaño de IC IgA1

• Carga eléctrica (-)• Unión IC IgA1-Fibronectina• Unión de IC IgA1- Fc

• Déficit de la glicosilación de IgA1 (aumenta la agregación)

• Niveles persistentes de IgA1 polimérica

Depósitos Mesangiales de IgA1, IgG, C3

Patogenia N IgA (2) Depósitos Mesangiales IgA1, IgG, C3

• Estímulo de cel. Mesangiales y Monocitos

• Activación del Complemento por la vía alternativa(C5b-9)

• Síntesis de factores de Crecimiento(PDGF, TGF, Angioten. II)• Síntesis de Interleuquinas (IL-6, TNF, etc,)

• Proliferación de Cel.Mesangiales• Aumento de la Matriz Mesangial

Apoptosis de cel.MesangialesFactores antimitóticosAcción de Proteasas MesangialesFactores AntifibróticosProductos anti-proinflamatorios vs Compromiso de los podocitos (escasa capacidad regenerativa)

• Esclerosis Glomerular e intersticial

• IRC

NefropatNefropatíía por IgAa por IgA MMéétodos diagntodos diagnóósticossticos

1. Elevaci1. Elevacióón de IgA sn de IgA séérica (50 % de los pacientes)rica (50 % de los pacientes)

2. Complementemia normal2. Complementemia normal

3. Biopsia renal3. Biopsia renal

ClClíínica clnica cláásicasicaSerologSerologíía negativaa negativa

FunciFuncióón renal normaln renal normal

ClClíínica atnica atíípicapica

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

InnecesariaInnecesaria NecesariaNecesaria

Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria Diag. Diferencial: Nefritis hereditaria –– Enf. M.B. delgadaEnf. M.B. delgada

Hematuria glomerularGP. No Proliferativa

Hematuria microscópica Suele llamarse “hematuria benigna”porque no es frecuente que evolucione a insuficiencia renal crónica.Su diagnostico solo se hace con PBR y microscopia electrónica.

GP. con

M.B.Delgada

Síndrome de

Alport

Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma Xse altera el gen que codifica la cadena 5 alfa del colágeno tipo IV constituyente principal de la MBG que se adelgaza.La transmiten las mujeres y la padecen los hombres. Provoca hematuria macro / microscópica. Evoluciona a la IRC en varones afectados. Se diagnostica por ME.

Membrana Basal Delgada

Nefritis hereditaria ( Alport)

Enfermedades asociadas a la nefopatEnfermedades asociadas a la nefopatíía por IgAa por IgA

Idiopática (mayoría)Limitada al riñón o secundaria a púrpura de Schonlein - Henoch

Asociada a enfermedades generales

Hígado Hepatopatía crónica con afectación del árbol biliarGastrointestinal Enf. celíaca, enf. de Crohn, adenocarcinomaRespiratorio Neumonitis intersticial idiopática, bronquiolitis

obstructiva, adenocarcinomaPiel Dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepraOjos Epiescleritis, uveítis anteriorOtros Espondilitis anquilosante, policondritis recidivante,

sind. de Sjögren, gammapatía monoclonal por IgA, esquistosomiasis

Púrpura de Schönlein Henoch

GNF Proliferativa mesangial

Depósitos mesangiales de IgA

Tratamiento Tratamiento ““EspecEspecííficofico”” de la Nefropatde la Nefropatíía a por IgApor IgA

• ReducciReduccióón de antn de antíígenos de la dietagenos de la dietaDieta libre de glutenDieta libre de gluten

•• RemociRemocióón de antn de antíígenos infecciososgenos infecciososAmigdalectomAmigdalectomííaaTetraciclinasTetraciclinas

•• AlteraciAlteracióón de la permeabilidad de n de la permeabilidad de la membrana mucosal a antla membrana mucosal a antíígenos genos alimenticiosalimenticios

Cromoglicato de SodioCromoglicato de SodioAcido aminosalicAcido aminosalicíílicolico

•• DisoluciDisolucióón de inmunocomplejosn de inmunocomplejosDanazolDanazol

InmunosupresiInmunosupresióón e inmunomodulacin e inmunomodulacióónnCorticoidesCorticoidesCiclofosfamidaCiclofosfamidaAzatioprinaAzatioprinaCiclosporina ACiclosporina AAltas dosis de inmunoglobulinasAltas dosis de inmunoglobulinasMicofenolato MofetilMicofenolato Mofetil

Antiagregantes Plaquetarios y Antiagregantes Plaquetarios y AnticoagulantesAnticoagulantes

AspirinasAspirinasDipiridamolDipiridamolWarfarinaWarfarinaUrokinasaUrokinasa

OtrosOtrosAceite de pescado (limita la produc. de Aceite de pescado (limita la produc. de citoquinas y eicosanoides)citoquinas y eicosanoides)ACEACEBloqueantes de los receptores At1Bloqueantes de los receptores At1EstatinasEstatinas

Recomendaciones Terapéuticas IgA (1)

F.R. Normal F.R. IRA

DIALISIS

CORTICOIDESINMUNOSUPRES

PLASMAFERESIS DIALISIS

MACROHEMATURIA (MICROHEMATURIA)

F.R. Normal

OBSERVACIÓN

Cambios Hist. Leves Cambios Hist. Modern. SEMILUNASGNRP

NEFROPROTECCIÓN

Recomendaciones Terapéuticas IgA (2) PROTEINURIA F.R.Normal < 1g / 24 hs. Nefroprotección F.R. Disminuida Nefroprotección F.R.Normal Corticoides Corticoides + Inmuno 1g - 3 g / 24 hs. F.R. Disminuida Nefroprotección Corticoides F.R. Normal Corticoides + Inmuno Nefroprotección > 3 g / 24 hs. Nefroprotección F.R. Disminuida ¿ Corticoides? ¿ Corticoides + Inmuno?

Nefropatía x IgA““ AntiAnti-- ProgresiProgresióónn””

(Sugerencia Lee Hebert(Sugerencia Lee Hebert-- Giusseppe Remuzzi)Giusseppe Remuzzi)

Angiotensin Inhibition

Statins

Allopurinol

Prednisona

Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Glomerulonefritis rapidamente progresivaGlomerulonefritis rapidamente progresiva

··Sindrome clinico de declinaciSindrome clinico de declinacióón rn ráápida y progresivapida y progresiva

de la funcide la funcióón renaln renal

··Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria Asociado con elementos de glomerulonefritis ( hematuria

dismdismóórfica y proteinuria glomerular )rfica y proteinuria glomerular )

··Sin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o mesesSin tratamiento evoluciona a IRCT en semanas o meses

Con tratamiento agresivo, el pronCon tratamiento agresivo, el pronóóstico mejorastico mejora

Glomerulonefritis rapidamente progresivaGlomerulonefritis rapidamente progresivaElementos de glomerulonefritisElementos de glomerulonefritisCurso progresivo, fulminanteCurso progresivo, fulminante

Frecuente oliguria Frecuente oliguria -- anuriaanuria

Glomerulonefritis proliferativa extracapilarGlomerulonefritis subaguda

Glomerulonefritis crescéntica(semilunas)

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico DiferencialEntidades que no comprometen primariamente al glomEntidades que no comprometen primariamente al gloméérulo, pero rulo, pero

que se presentan clinicamente como sque se presentan clinicamente como sííndrome de GNF RPndrome de GNF RPMicroangiopatMicroangiopatíías trombas trombóóticas ticas -- Enfermedad renal ateroembEnfermedad renal ateroembóólicalica

Necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda -- Nefritis intersticial agudaNefritis intersticial aguda

Causas de GNF RCausas de GNF Ráápidamente Progresivapidamente Progresiva

1.1. Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas

2.2. Enfermedades sistEnfermedades sistéémicasmicas

3.3. DrogasDrogas

4.4. Enfermedad glomerular 1ria.Enfermedad glomerular 1ria.

5.5. Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerularSobreimpuesto a otra enfermedad glomerular

Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas

GN PEstreptocóccica

Endocarditis

Abceso visceral

Infección por VHB (con vasculitis y/o crioglobulinemia)

Enfermedades sistEnfermedades sistéémicas micas

LESPurpura de Henoch-Schönlein Vasculitis sistémica necrotizante (incluída la granulomatosis de Wegener) Poliangitis microscópica Síndrome de Goodpasture Crioglobulinemia mixta esencial (IgG e IgM) Enfermedades malignasPolicondritis recidivanteVasculitis reumatoide

DrogasDrogas

PenicilaminaHidralazina (raro)Allopurinol (con vasculitis)Rifampicina (raro)Propiltiouracilo, carbimazol, benziltiouraciloAminoguanidina

Enfermedad glomerular primaria GNRP Tipo ITipo II Tipo III Tipo IV combinación de tipos I y IIITipo V ANCA-negativa

Sobreimpuesto a otra enfermedad glomerularGNMP tipo IIGP membranosaNefropatía por Ig A

VasculitisVasculitis

Las vasculitis sistémicas constituyen un grupo de enfermedades que se caracterizan por inflamación multifocal, necrosis de los

vasos sanguíneos y, en ocasiones, se asocian a la formación de granulomas. Las vasculitis pueden tener diferentes

formas de expresión, desde la forma local autolimitada hasta la forma difusa muy

grave.

La incidencia de las vasculitis, se La incidencia de las vasculitis, se calcula en mcalcula en máás de 40 casos por s de 40 casos por millmillóón de habitantes y la de las n de habitantes y la de las vasculitis asociadas a anticuerpos vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma del neutranticitoplasma del neutróófilo filo (ANCA) en 20 casos por mill(ANCA) en 20 casos por millóón. n.

Las vasculitis renales primarias Las vasculitis renales primarias tienen una incidencia de 18 casos tienen una incidencia de 18 casos por millpor millóón de habitantes y su forma n de habitantes y su forma de vasculitis de pequede vasculitis de pequeñños vasos se os vasos se considera la causa mconsidera la causa máás importante s importante de gromerulonefritis rde gromerulonefritis ráápidamente pidamente progresiva.progresiva.

•Su evolución espontánea es fatal,calculándose su mortalidad en un 80% en

el primer año. •Con la introducción de los corticoides, la mortalidad en el primer año descendió al 60%, pero con los tratamientos actuales,

empleando corticoides e inmunosupresores, se logra el control de la

enfermedad en el 91% de los casos. •La mortalidad ha descendido al 20% a los cinco años, pero a expensas de una alta

morbilidad.

Desde la aparición de los ANCA, y su determinación como práctica clínica habitual,

las vasculitis se diagnostican de un modo mucho más precoz con el consiguiente

descenso de la morbilidad

El hecho de que los ANCA sean autoanticuerpos dirigidos contra estructuras propias hace considerar a las vasculitis con ANCA como un proceso de características

autoinmunes

VASCULITIS Y RIVASCULITIS Y RIÑÑONONLas manifestaciones renales de las vasculitis pueden

expresarse en distintos síndromes:

• Sme nefrítico• Sme nefrótico• Hematuria macroscópica recurrente• HTA• IRA• IRRP• IRC

Las formas de presentaciLas formas de presentacióón de los sindromes n de los sindromes renales de las vasculitis sistrenales de las vasculitis sistéémicas pueden ser:micas pueden ser:

• Simultáneas a compromiso de otros órganos

• Lesiones renales sin manifestaciones sistémicas

Existe sospecha de enfermedad vasculExiste sospecha de enfermedad vasculíítica tica sistsistéémica cuando al sdme nefrolmica cuando al sdme nefrolóógico se gico se asocian:asocian:

• Enfermedad de varios órganos• Signos ó síntomas de isquemia multifocal• Púrpura palpable• Mononeuritis múltiple• Compromiso del SNC• Dolor abdominal• Sme febril prolongado• Infiltrados, nódulos ó cavitación pulmonar

Lesiones renales encontradas en las vasculitisGlomerulares : GNF proliferativa aguda, GNF MP I,

GNF semilunas, GNF necrotizante

Arteriales: arteritis granulomatosa de grandes vasos renales, aneurismas, eosinofilia vascular y perivascular, infartos renales, necrosis fibrinoide

Intersticiales: granulomas, infiltrado eosinofílico, nefritis intersticial por drogas, fibrosis intersticial

Tubulares: atrofia tubular isquémica

Lesiones crónicas y secuelares

VasculitisVasos de gran calibre Vasos de mediano calibreArteritis células gigantesArteritis de Takayasu

Poliarteritis nodosaSdme de Kawasaki

Vasculitis de pequeños vasos

Asociados a Anca

Poliangeitis microscópicaGranulomatosis de WegenerSdme Churg StraussDrogas que inducen vasculitisasociadas a Anca

Asociadas a inmunocomplejos

Vasculitis crioglobulinémicasPúrpura de Schonlein HenochEnfermedad anti MBGInfección induciendo inmunocomplejos( ej. Hepatitis B – C )

Vasculitis de la enfermedad del sueroVasculitis LESVasculitis reumatoideaVasculitis urticariana hipocomplementémicaEnfermedad de BehcetDrogas que inducen vasculitispor inmunocomplejos

Paraneoplásico

CarcinomasNeoplasias linfoproliferativasNeoplasias mieloproliferativas

Vasculitis de enfermedades inflamatorias intestinales

GNF con semilunas GNF con semilunas -- ClasificaciClasificacióónn

Tipo I: Enfermedad asociada a anti Tipo I: Enfermedad asociada a anti -- MBGMBGA. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonarA. Enfermedad glomerular primaria sin hemorragia pulmonarB. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture)B. Con hemorragia pulmonar ( enfermedad de Goodpasture)C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( GN M )M )

Tipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunesTipo II: Enfermedad asociada a complejos inmunesA. Enfermedad glomerular primariaA. Enfermedad glomerular primariaB. Enfermedad multisistB. Enfermedad multisistéémica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C )mica ( LES, crioglobulinemia, hepatitis C )C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA,C. Sobreimpuesta a otra enfermedad glomerular primaria ( IgA, MP )MP )D. Otras ( infecciones, drogas )D. Otras ( infecciones, drogas )

Tipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmuneTipo III: Enfermedad asociada a ANCA, pauci inmuneA. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riA. Enfermedad glomerular primaria (PAM limitada al riñóñón )n )B. Enfermedad multisistB. Enfermedad multisistéémica ( PAM, Wegener )mica ( PAM, Wegener )

Tipo IV: CombinaciTipo IV: Combinacióón de enfermedad tipo I y IIIn de enfermedad tipo I y III

Tipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCATipo V: Enfermedad pauci inmune no asociada a Anti MBG o ANCA(GNF con semilunas idiop(GNF con semilunas idiopáática)tica)

Glomerulonefritis mediadas por anticuerposGlomerulonefritis mediadas por anticuerpos

Anticuerpos circulantes anti MBGAnticuerpos circulantes anti MBG(dep(depóósitos lineales a la I.F.)sitos lineales a la I.F.)

Con hemorragia pulmonarCon hemorragia pulmonar Sin hemorragia pulmonarSin hemorragia pulmonar

Sindrome de Goodpasture GNF anti - MBG

NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARSindrome de Goodpasture

Cuadro clCuadro clííniconico

Varones Varones –– 3ra d3ra déécadacadaGlomerulonefritis agudaGlomerulonefritis agudaHemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

Anemia con deficiencia de hierro Anemia con deficiencia de hierro

ConfirmaciConfirmacióón diagnn diagnóósticastica

Anticuerpo IgG circulante contra MBGAnticuerpo IgG circulante contra MBGBiopsia renal con depBiopsia renal con depóósitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)sitos lineales en MBG (inmunofluorescencia)

Glomérulo normal

NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARSindrome de GoodpastureSindrome de Goodpasture

PatogeniaPatogeniaInciertoInciertoPost infecciones virales o exposiciPost infecciones virales o exposicióón a hidrocarburosn a hidrocarburosSin antecedentesSin antecedentes

Anticuerpo nefritogAnticuerpo nefritogéénico contra reginico contra regióón no coln no coláágenagenacarboxiterminal de cadena alfa 3 del colcarboxiterminal de cadena alfa 3 del coláágeno tipo IV de MBGgeno tipo IV de MBG

Injuria Injuria : interacci: interaccióón de anticuerpo con antn de anticuerpo con antíígeno de MBGgeno de MBGactivaciactivacióón del complementon del complementogeneracigeneracióón de pn de pééptido quimiotptido quimiotáácticoscticosinfiltraciinfiltracióón de neutrn de neutróófilos con liberacifilos con liberacióón de oxidantes n de oxidantes y proteasasy proteasasmecanismos inmunes mediados por cmecanismos inmunes mediados por céélulas ?lulas ?

Sindrome de Goodpasture – Hemorragia pulmonar

Hemorragia pulmonar - Macroscopía

Hemorragia pulmonar - Microscopía

Examen Post morten de paciente con GNF Rápidamente Progresiva

NEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARNEFRITIS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULARSindrome de GoodpastureSindrome de Goodpasture

TratamientoTratamiento

Hemorragia pulmonar: pulsos esteroidesHemorragia pulmonar: pulsos esteroides30 mg/kg IV 30 mg/kg IV –– 3 dias alternos3 dias alternos

Enfermedad renal: pulsos de esteroides Enfermedad renal: pulsos de esteroides esteroides orales (1 mg/kg desteroides orales (1 mg/kg díía por 6meses)a por 6meses)ciclofosfamida (2ciclofosfamida (2--3 mg/kg d3 mg/kg díía por 3 meses)a por 3 meses)plasmafplasmafééresis resis

Recuperación renal en enfermedad por Anti MBG( % a 1 año)

Creat < 6 mg Creat > 6 mg %

Enfermedad Anti MBG . Conclusiones I

El diagnóstico rápido se puede establecer por ELISA o IF enla biopsia renal

El tratamiento con prednisona/ciclofosfamida/plasmaféresisha llevado a mejoría del pronóstico

Los pacientes con creatininas < 5 mg% muestran un excelentepronóstico vital y renal

Los pacientes en diálisis raramente recuperan la función renal

Enfermedad Anti MBG . Conclusiones II

La hemorragia pulmonar ± infecciones son la principalcausa de muerte

Los pacientes con antiMBG y Anca + tienen pronósticosimilar a los anti MBG

La recidiva es infrecuente, por lo que el tratamiento demantenimiento no es necesario

Se requieren ensayos terapéuticos mas específicos y menostóxicos

Síndromes Pulmón-Riñón

SPR asociado a anticuerpos anti MBG: Sdme de GodpastureSPR en vasculitis sistémicas asociadas a ANCA•Granulomatosis de Wegener•Poliangeítis microscópica•Sdme de Churg-StraussSPR en vasculitis sistémicas NO asociadas a ANCA•Púrpura de Schönlein-Henoch•Crioglobulinemia mixta esencial•Enfermedad de Behcet•Nefropatía por IgASPR ANCA (+) sin vasculitis sistémica: SPR idiopático•GN necrotizante pauciinmune y capilaritis pulmonarSPR en vasculitis ANCA (+) asociadas a drogas•Propiltiouracilo, D-Penicilamina, Hidralazina, Allopurinol, Sulfasalazina

SPR en pacientes ANCA y anti MBG (+)

SPR en pacientes con enfermedades reumáticas inmunológicas (mediado por ANCA o inmunocomplejos):•LES•Esclerodermia (ANCA?)•Polimiositis•AR•EMTCSPR en microangiopatía trombótica:•Sme antifosfolípidos•PTT•Infecciones•NeoplasiasHemorragia alveolar difusa asociada a GN pauci inmune idiopática

Papiris S.A., Manali, E.D., Kalomenidis, I., Kapotsis, G., Karakatsani A., Roussos, C. Bench -to -bedside review: Pulmonary-renal syndromes-an update for the intensivist. Critical Care 2007, 11:213

LocalizaciLocalizacióón glomerular de complejos inmunesn glomerular de complejos inmunes( Dep( Depóósitos granulares a la I..F.)sitos granulares a la I..F.)

IgA convasculitis sistémica

IgA sinvasculitis

LES Infección aguda

strep/staf

Cambiosmesangiocapilares

Depósitosdensos MBG

Depósitossub

epiteliales

OtrosFibrillas20 nm

Nefropatía IgA

PúrpuraS - H

Nefritislúpica

GN agudapostinfecc.

GNMPtipo I

GNMPtipo II

GNMembranosa

GNFibrilar

Muchasotras

ANCA circulantes con depANCA circulantes con depóósitos I.F.sitos I.F.levesleves

EosinofiliaEosinofiliaasma y asma y

granulomas

Sin Sin vasculitis vasculitis sistsistéémicas

Vasculitis Vasculitis sin asma nisin asma nigranulomas

GranulomasGranulomassinsinasma granulomasmicas granulomas asma

GranulomatosisWEGENER

SindromeChurg - Strauss

GNANCA

P.A.M.

Frecuencia del compromiso renal en las formas Frecuencia del compromiso renal en las formas severas de vasculitis de pequeseveras de vasculitis de pequeñños vasos.os vasos.

Patología Compromiso renal (%) PSH 50Crioglobulinemia

55PAM 90GW 80SCS 45

Vasculitis leucocitoclástica ( púrpura)

Púrpura palpable

Vasculitis LeucocitoclVasculitis Leucocitocláásticastica…… (1)(1)

(1) Small-Vessel Vasculitis. NEJM 1997; 337:1512-1523

GN Rapidamente ProgresivaGN Rapidamente Progresiva AnatomAnatomíía Patola PatolóógicagicaMicroscopMicroscopíía de luz:a de luz:

Lesiones necrotizantes focales con formaciLesiones necrotizantes focales con formacióón de semilunasn de semilunasen men máás del 50 % de los gloms del 50 % de los gloméérulosrulos

Inmunofluorescencia:Inmunofluorescencia:Tipo I : DepTipo I : Depóósitos lineales, difusos de IgG y C en la MBGsitos lineales, difusos de IgG y C en la MBGTipo II : DepTipo II : Depóósitos granulares de Ig y Csitos granulares de Ig y CTipo III : Sin depTipo III : Sin depóósitos de Igsitos de IgFibrina en las semilunas, independientemente del mecanFibrina en las semilunas, independientemente del mecanismoismo

MicroscopMicroscopíía electra electróónica:nica:DisrupciDisrupcióón focal de la membrana basal, cn focal de la membrana basal, céélulas mononucleares lulas mononucleares y fibrina en el espacio urinario, degeneraciy fibrina en el espacio urinario, degeneracióón de cn de céélulas lulas epiteliales y endoteliales.epiteliales y endoteliales.DepDepóósitos electrodensos en el tipo II y en las etiologsitos electrodensos en el tipo II y en las etiologíías as secundarias con una patogenia mediada por ICsecundarias con una patogenia mediada por IC

GNF Rápidamente progresiva

GNF necrotizante

Patentes de inmunofluorescenciaPatentes de inmunofluorescencia

LinealLineal GranularGranular

Depósito de fibrina en semilunas

GNF Rápidamente progresiva

Vasculitis asociadas a ANCA ( EUVAS Group )Vasculitis asociadas a ANCA ( EUVAS Group )

ExtensiExtensióón n -- SeveridadSeveridad

Categoría Definición

Localizada Compromiso de la vía aérea superior y/o inferior, sin afectación de otro órgano ni síntomas constitucionales

Sistémica temprana

Cualquier afectación sin riesgo vital ni amenaza para la sobrevida de algún órgano. Cr<2.5mg/dl

Generalizada Compromiso renal o de otro órgano, con Cr<5.6mg/dl

Severa Falla renal, o de otro órgano vital, Cr>5.6mg/dl

Refractaria Enfermedad progresiva sin respuesta a corticoides o ciclofosfamida

•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.

GW - PAM Inducción remisión Mantenimiento

Enf. localizadaEnf. localizada Cotrimazol ± corticoides Cotrimazol ± corticoides

Enf. sistEnf. sistéémica tempranamica temprana Metotrexate + corticoides Metotrexate + corticoides

Enf. generalizadaEnf. generalizada Pulsos ciclofosfamida + corticoides

Azatioprina + corticoides

Vasculitis renal severa Vasculitis renal severa y/o hemorragia y/o hemorragia

pulmonar severapulmonar severa

Ciclofosfamida altas dosis + pulsos corticoides +

plasmaféresis

Azatioprina + corticoides

Enf. refractariaEnf. refractaria Ig endovenosaMicofenolato mofetil15-deoxyspergualinaGlobulina antitimocíticaRituximabInfliximab

•EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis. Ann Rheum Dis 2008; on line 15 April 2008.

Cuadro 3: Enfermedades que pueden simular una vasculitis sistémica con IRA

•GNAPE

•Microangiopatía trombótica (PTT-SHU)

•Sdme de Goodpasture•Hipertensión maligna•Esclerosis sistémica progresiva•Sdme de embolia múltiple de colesterol•Preeclampsia/eclampsia•Hipersensibilidad a drogas con nefritis intersticial•Sarcoidosis•Nefritis túbulointersticial con uveítis (TINU)•Fibrosis retroperitoneal•Hepatitis viral•Endocarditis bacteriana•Neumonía con GN•Sepsis•CID•SIDA•LES•Sdme. antifosfolípido•Enfermedad por depósito de cadenas livianas•Crioglobulinemia mixta esencial•Trombosis de las venas renales con TEP

Sarano, H.D., Gavosto, J.J. “Vasculitis y riñón” en Vasculitis Sistémicas: Toma de decisiones. Battagliotti, C., Pons-Estel, B., Berbotto, G., Kilstein, J. 1999.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

GlomerulopatGlomerulopatííasas: presentaci: presentacióón n clinicoclinico patolpatolóógicagica

PatrPatróón estructuraln estructural

PresentaciPresentacióón cln clíínicanica

Datos patolDatos patolóógicosgicos

Causas mCausas máás comuness comunes

GN membrano proliferativa

Combinación variable de rasgos nefríticos ynefróticos: disminución aguda o subaguda delfiltrado glomerular, sedimento urinario activo,proteinuria, a veces sindrome nefrótico

Proliferación difusa de células mesangiales einfiltración de los glomérulos por macrófagos,aumento de la matriz mesangial y engrosamientoy repliegue de la membrana basal glomerular.

GN por inmunocomplejosAsociada a microangiopatías trombóticasAsociadas a enfermedades por depósitoPost Tx renal o de médula ósea

Causas de Causas de glomerulonefritisglomerulonefritis membranomembrano proliferativaproliferativa

Idiopática

Tipo I Depósitos inmunitarios subepiteliales y mesangialesTipo II Depósitos densos intra mebranosos que contienen

poca o ninguna Ig, asociado a factor nefrítico C3Tipo III Rasgos de GNMP tipo I y nefropatía membranosa

Asociada a enfermedades generales o medicamentosAsociada a enfermedades generales o medicamentos

Enfermedades por inmunocomplejosInfecciones crónicasEnfermedades malignasHepatopatíasOtros

Causas de Causas de glomerulonefritisglomerulonefritis membranomembrano proliferativaproliferativaAsociada a enfermedades generales o medicamentosAsociada a enfermedades generales o medicamentos

Enfermedades por inmunocomplejosLES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren

Infecciones crónicasHepatitis B y C , HIV, endocarditis bacteriana, derivacionesventrículo auriculares, abceso visceral

Enfermedades malignasLeucemias, linfomas

HepatopatíasHepatitis crónica activa y cirrosis ( generalmente asociada a hepatitis B o C)

OtrosLipodistrofia parcial, consumo de heroína, sarcoidosis, deficiencia hereditaria de C2, microangiopatías trombóticas

GNF Membrano proliferativa

Glomerulonefritis lúpica proliferativa

Muchas graciasMuchas gracias

GNF

Documents

Transcript of GNF

PLAN ORZAMENTARIO A MEDIO PRAZO E · PDF fileComo resultado de todo iso, derívase do escenario ou marco orzamentario un gasto non financeiro máximo (GNF) e total para os

Mesa redonda: Glomerulopatíasa/Nefro... · 2015. 10. 27. · Enfermedades glomerulares primarias Enfermedad de Berger (Nefropatía IgA) GNF membranoproliferativa Hematurias hereditarias

Folleto corporativo GNF

Semana 9 M2-GNF-Funciones 2014 II

Gnf Rev Interna 1 2014

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENT PROGRESIVA …socane.cat/nefrologia2018/docs/abstracts/abstract-13.pdf · En nuestro caso destacamos: a) la presentación de una GNF como una GNRP tipo

Nuestro camino a la exportación€¦ · • Ayuda del IVACE Int. y del Programa Primera Exportación (Fundación GNF) Taller primera exportación Entrevistas con delegados internacionales

Informe Anual 2010 - Naturgy€¦ · 14 informe anual 2010 GNF gas natural fenosa 15 Cenário Macroeconômico e Energético Passados os efeitos da crise econômica mundial, grande

Resultados primer trimestreResultados primer …...Cambios en el perímetro de consolidación Adquisición de CGE: Estructura accionarial (GNF 96,7%) Distribución y transporte de

AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO Año XXXIV - Nº 14129 …dataonline.gacetajuridica.com.pe/gaceta/admin/elperuano/... · 2017. 7. 4. · N° 002-2016-SIS-GNF - V.01 “Directiva

GNF-8001 GNF-8002 FILTRO DE COMBUSTIBLE FILTRO ......CRDI 2.0 01< CRDI 1999-2007 31970-26922 31970-3A950 GNF-8003 GNF-8004 FILTRO DE COMBUSTIBLE FILTRO DE COMBUSTIBLE CRDI CRDI KIA

DR. MEDINA. Estudio USRDS DM, GNF, vasculitis y enfermedades congénitas más frecuentes entre 20 y 64 años. DM, GNF, vasculitis.

Estándar de Seguridad y Salud: 1 kV para realización … · Estándar de Seguridad y Salud: ... instalaciones de alta tensión de GNF realizados por terceros 36 Anexo 10. Ejemplo

Newsletter 5 - Universitat de BarcelonaG>PLE>MM>K + AZe_ +)*+ 5 GNF;>K . g] U 7 ˝ ˝ ˆ ˝ ˚ 7 ˝ ˆ& ˆ ˆ* 2 5V ˙ 2 . < ˜˚’-IJKL-MMN(MIN2 U)ˆ ˙ ˆ?ˆ ˚ @

SIS · SIS f'É"u"ir §. MINISTERIO DE SALUD nesoluclóN JEFATURAL Lima, 02|,iÁi¡ 2018 VISTOS: El lnforme N" 019-20'18-SIS-GNF-SGF-MLR con Proveído No 210-

El papel del RACE en la mejora de la seguridad vial RACE-GNF. Prevención de accidentes laborales en el tráfico Formación RACE Best practices: RACE-GNF. México Distribución gas,

11 de mayo de 2016 - Inicio - NaturgySpanish)-3.pdf · Entorno macro y energético globalEntorno macro y energético global b. Modelo de negocio de GNF c. Iniciativas de gestión

Resultados tercer trimestre 2015 (9M15) · refuerza la diversificación de la cartera de clientes de GNF en el ámbito geográfico con nuevos mercados en el área mediterránea Adquisición

RASTRA NIVELADORA GNF/E 104catalogo.marchesan.com.br/PDF/0501092007E.pdfGNF/E 104 Página 6 BARRA TRACCIÓN COMPLETA 0521046114 05 06 03 02 04 01F 01G 01H 01I 01B 01C 01D 01E 01 01A

GNF Lineas de Credito y Disposicionesgnf.cdn.avanzo.com/archivos/resources/3147_es_ES.pdfClase de movimiento Se debe especificar la clase de movimiento que debe pagarse, en caso de

Newsletter 5 - Universitat de BarcelonaG>PLE>MM>K + AZe_ +)+ 5 GNF;>K . g] U 7 ˝ ˝ ˆ ˝ ˚ 7 ˝ ˆ& ˆ ˆ 2 5V ˙ 2 . < ˜˚’-IJKL-MMN(MIN2 U)ˆ ˙ ˆ?ˆ ˚ @