Galactorrea. Diagnóstico y tratamiento

Mara Sempere Manuel

Médico residente MFYC

CS Algemesí

Octubre 2012

OBJETIVOS DE LA SESIÓN

• ¿Qué entendemos por galactorrea y por hiperPRL?

• Etiología de la galactorrea

• Diagnóstico de galactorrea

• Tratamiento y algoritmos

• Conclusiones

¿Qué es la galactorrea? Secreción láctea de la glándula mamaria fuera del

período puerperal o después de 6 meses tras el parto de madre no lactante.

Suele ser bilateral y puede variar en cantidad

IMPORTANTE EL DD:– Exudado purulentoinfección, – Exudado serosanguinolentoneoplasia,– Exudado verde o mucoideenf. fibroquística– Exudado sebáceopseudosecreción.

Síntomas asociados:

Disfunción gonadal: la hiperPRL inhibe la secreción de Gn-RH en el hipotálamo.

Mujer: amenorrea, irregularidades menstruales e infertilidad.

Hombre: disminución de la libido, impotencia, oligospermia, disminución niveles séricos de testosterona, infertilidad.

Hirsutismo, acné.

En ambos sexos: progresiva pérdida de densidad mineral ósea.

Sd. neurológico, por el efecto masa de tumores hipofisarios: cefaleas, defectos campimétricos.

Sobre la prolactina…

• En condiciones fisiológicas la secreción láctea se produce por el aumento de PRL o de lactógeno placentario.

• HiperPRL:

2 determinaciones PRL> 20 microg/l en el hombre

2 determinaciones PRL > 25 microg/l en la mujer,

¿Cómo realizar la determinación de PRL?

Se realizará entre el dia 2 y 5 de su ciclo menstrual

Realizar extracción previo reposo de 30 minutos.

Separar la extracción de la muestra (venopunción no traumática) al menos 1h de: Cualquier exploración mamaria. De la ingesta (se recomienda ayuno previo de 12h). Del despertar.

Confirmar en 2-3 determinaciones separadas en 15-20 minutos. (debido a la secreción pulsátil, estrés de extracción).

Epidemiología de la galactorrea• Proceso benigno que afectan con más frecuencia a la mama

• Hasta el 20-25% de las mujeres pueden presentarla…

• Más frecuente en mujeres de 20-35 años con embarazos previos

• Prevalencia de hiperPRL: 0,4%-5% en adultos sanos.

• Presentan hiperprolactinemia- 9% de las mujeres con amenorrea,- 25% de las que tienen galactorrea- 70% de las que sufren amenorrea + galactorrea.- 5% de los hombres con impotencia o infertilidad -30% de los casos de acromegalia

Galactorrea idiopática= 50%.

Etiología

Diagnóstico: anamnesis y EF• Asegurarnos de que la secreción es láctea.

• Hª ginecológica y obstétrica.

• ¿Estimulación mamaria?.

• AP Y AF.

• Factores psicológicos. Uso de drogas.

• Síntomas asociados. − HiperPRL: amenorrea, descenso de la libido, infertilidad, hirsutismo o acné.

− Masa intracraneal: cefalea, dificultades visuales.

Diagnóstico: Pruebas de laboratorio

• Estudio inicial: test de embarazo en todas las mujeres pospúberes.Si no concluyente: PRL, función renal y hepática, TSH y T4.

Una vez que se han excluido embarazo, hipotiroidismo y medicamentos que elevan los niveles de PRL, la causa más frecuente

de hiperprolactinemia es el prolactinoma

Diagnóstico: Estudios de imagen

• Resonancia magnética:

- Concentraciones altas de PRL+ síntomas sugestivos de lesión intracraneal +/- amenorrea con galactorrea.

- Galactorrea con amenorrea u oligoamenorrea y concentraciones normales de PRL.

- Si se confirma tumoración hipofisaria: fondo de ojo y campimetría.

• Mamografía: patología mamaria tumoral.

¿Qué hacer?

Si hiperPRL sin prolactinoma: monitorizar los niveles de PRL y realizar una RMN cada 2 años o antes si sospecha de tumor pituitario.

Correlación directa entre el grado de hiperprolactinemia y probabilidad de presentar tumor hipofisario secretor de PRL: -25 y 100 ng/ml: HiperPRL de origen idiopático, tumores no productores o fármacos. -- 100-200 ng/ml: microprolactinomas, macroadenomas no prolactinomas o fármacos.- > 250 mg/ml: macroprolactinoma

¿Cuándo derivamos?

• A endocrinología(preferente): – PRL normal con defectos campimétricos;– Hipertiroidismo.

• A endocrinología(ordinaria): - si no responde al tratamiento - PRL > 100 µg/l;

• A unidad de mama(urgente): – Alteraciones en la palpación, citología o mamografía, – Si es unilateral sanguinolenta o se trata de un varón

• A ginecología– PRL normal con amenorrea

Tratamiento (I)

• Debe ser causal si es posible.

• Tratamiento sintomático: según el nivel de PRL, la gravedad de la galactorrea y los deseos de fertilidad.– Si galactorrea aislada y PRL normal: no tto. – Si causa tumoral: tto médico o quirúrgico. – Si HPL funcional: tto farmacológico.

Tratamiento (II)• Fármacos dopaminérgicos: si ++ clínica/prolactinoma

- Cabergolina: mejor perfil de efectos secundarios y fácil

dosificación (0,25-3 mg/semana). De primera elección.

- Bromocriptina (5-15 mg/día).

- Lisurida (0,2-0,6 mg/día).

- Quinagolida (75 mcg/día).

• Tratamiento quirúrgico alternativa en casos tumorales

Manejo terapéutico de hiper PRL

• Etiología funcional:

- Sin deseo de gestación:cabergolina y ACHO.

- Con deseo gestacional: bromocriptina.

• Etiología tumoral:

- Sin deseo de gestación: cabergolina y ACHO. Si microadenoma, o macroprolactinomas con invasión local: cirugía tras fallo del tto farmacológico.

- Con deseo gestacional: ambas terapias.

Seguimiento de hiperPRL• En todo caso, debemos medir los niveles de PRL. • Hiperprolactinemia idiopática o 2ª: PRL anual durante 5

años y RM a los 2 años.• Microprolactinoma: PRL al mes del inicio del

tratamiento; luego cada 6 meses. - Si la PRL está controlada: RM al año y a los 5 años.- Si existen cambios clínicos o bioquímicos, repetir la RM antes de un año.

• Macroprolactinomas: PRL al mes de inicio del tratamiento y campimetría si está alterada previamente. RM a los 6 meses.

CONCLUSIONES• Secreción láctea de la glándula mamaria fuera del

período puerperal.• Suele producirse por un aumento de PRL• Es importante cómo se hace la determinación de

PRL• La PRL no es suficiente para valorar la etiología de

la galactorrea.• La causa más frecuente de galactorrea es la

idiopática.• Hacer RMhipofisaria si PRL muy alta o sospecha

de tumor hipofisario.• Galactorrea aislada +PRL normal No ttosalvo:

– deseo de gestaciónDERIVAR A GINE– salvo hipogonadismoDERIVAR A GINE – salvo osteoporosis

BIBLIOGRAFIA

• A partir de un síntoma. Galactorrea. AMF 2012;8(4):221-226• Servizo Galego de Saúde. ¿Qué es la Galactorrea?. Fisterra. Guías clínicas

2010; 10(11).• Domínguez Vazquez A.B. Guía de práctica clínica de la galactorrea.

www.udmfyc.org/index.php?option=com_docman... • Causes of hyperprolactinemia. Peter J Snyder, MD.Uptodate September

2012