FRACTURAS EN NIÑOS

Castro María José

Negrete Edison

Salazar Alexandra

Vinueza Karen

FRACTURAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

FRACTURA EN RODETE, TORO o CAÑA DE BAMBÚ

• El término “torus” (latín “torus”= cordón) por recordar el aspecto que forma el relieve cortical a nivel del foco de fractura a esta estructura.

• Su localización predilecta son las metáfisis o más concretamente la unión metafiso- diafisaria. Son más frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del húmero con menor frecuencia.

• Su mecanismo de producción es una compresión axial sobre el hueso ante una caída, por ejemplo sobre la palma de la mano en el caso de la extremidad distal del radio. Fracasa el hueso en la unión del tejido esponjoso con el cortical que es mecánicamente más débil.

• La clínica únicamente ocasionará dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la región metafisaria afectada. No existirá deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploración radiográfica mostrará la típica deformidad en la cortical en forma de rodete.

• El tratamiento es muy simple y únicamente requiere inmovilización del miembro afecto durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reducción.

FRACTURA EN TALLO VERDE

• Denominación que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura que es similar al producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexión del mismo desde sus extremos.

• Su localización son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula. En esta última localización puede observarse como lesión obstétrica.

• El mecanismo de producción es por inflexión, fracturándose de este modo la cortical comenzando por el lado convexo y agotándose la energía traumática al llegar al lado cóncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plástica que es la que mantiene la deformidad angular entre los fragmentos.

• El aspecto clínico del miembro fracturado es el de una deformidadgrotesca e intensa del miembro, haciendo fácil el diagnósticopuesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad esllamativa. La exploración radiográfica mostrará la fracturaincompleta y la gran angulación de los fragmentos. Cuando selocaliza en el antebrazo es frecuente observar esta deformidad enuno de ellos mientras el otro presenta una fractura completa.

• El tratamiento consistirá en la reducción del desplazamiento entrelos fragmentos. Para ello deberá convertirse la fractura encompleta, fracturando la cortical que ha quedado íntegra. Esto seconsigue acentuando la incurvación o invirtiéndola de forma suavehasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical.Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendajeenyesado durante un período de 4 a 6 semanas.

INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA

• Se trata de una deformidad de un hueso diafisario sin presentartrazo de fractura alguno.

• Su localización típica son huesos diafisarios finos con corticalesdelgadas como son el radio, cúbito y peroné.

• Su mecanismo es por inflexión creando una deformidad elásticaprimero y luego plástica sin llegar a producirse trazo de fracturamacroscópico, puesto que se trata en realidad de un deslizamientoa nivel osteonal. El mecanismo productor suele ser directo sobre elhueso afectado en el caso del peroné o bien indirecto por una caídasobre la palma de la mano en el antebrazo. En ambos casos actúacon baja energía traumática y obrando de forma lenta. Confrecuencia puede observarse la fractura completa del huesoparalelo (incurvación del peroné y fractura de la tibia, incurvacióndel cúbito y fractura del radio).

•

• La clínica se caracteriza por presentar escaso dolor eimpotencia funcional si no existe fractura asociada,deformidad del miembro por la incurvación del huesoafecto. La exploración radiográfica mostrará la incurvaciónno anatómica del hueso afecto; en caso de duda debehacerse radiografía comparativa del lado no lesionado.

• El tratamiento dependerá de la intensidad de ladeformidad. Cuando es una deformidad cosméticamenteinaceptable, será necesaria la reducción y se obtieneinvirtiendo la angulación del hueso afecto presionandodurante unos cinco a diez minutos desde sus extremossobre un punto de apoyo (fulcro) colocado en el punto demáxima angulación.

Tratamiento Cerrado De Las Fracturas En El Niño

El tratamiento de las fracturas en el niño tiene como objetivos principales:

• 1) Obtener una consolidación precoz

• 2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos

• 3) Evitar los trastornos fisarios

• 4) Evitar la aparición de complicaciones

Los factores que influyen en realizar preferentementeen niños un tratamiento cerrado de la fractura son:

• 1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilización de la fractura

• 2) Buena tolerancia de los métodos de inmovilización, yesos y tracciones, que a diferencia de en el adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso.

• 3) Rápida curación en relación inversa a la edad que requiere menor tiempo de inmovilización.

• 4) La capacidad del hueso del niño a sufrir remodelamientoante fracturas desplazadas que eliminará muchas indicaciones operatorias.

• 5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afecta a la misma, se van a necesitar largos períodos de revisión de al menos 1 año para descartar posibles complicaciones.

REDUCCIÓN• Como criterio de reducción es suficiente el

obtener una reducción adecuada y únicamente en determinadas localizaciones será necesaria una reducción anatómica, tales son:

• - Fracturas epifisarias

• - Fracturas fisarias

• - Fracturas articulares

• NUNCA ES ADMISIBLE UNA DISROTACIÓNENTRE LOS FRAGMENTOS.

• Para llevar a cabo la reducción se deben seguir losclásicos principios:

• 1) Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo elmecanismo traumático que ocasionó la fractura.

• 2) Tener en cuenta la acción muscular y neutralizarlacon sedación o anestesia y colocando el miembro en laposición más conveniente o adecuada para el tipo defractura.

• 3) A veces se requieren maniobras especiales paraconseguir la alineación de los fragmentos.

Otras veces será necesaria la osteoclasia del foco defractura, bien porque el trazo de fractura es incompleto ylos fragmentos quedan angulados o porque ocurre unadesviación secundaria y es necesario corregirla en unafase precoz de consolidación.

INMOVILIZACIÓN• Puede hacerse mediante Vendaje enyesado y la Tracción en

sus dos modalidades percutánea o transesquelética.

El vendaje enyesado primario es el que se utiliza comoinmovilización de urgencia ante una fractura reciente. Debeutilizarse:• - Siempre como vendaje de yeso almohadillado o vendaje

compresivo con férulas• - Si se utiliza el vendaje de yeso completo debe siempre

abrirse longitudinalmente• - Cuando existen dudas respecto a la circulación distal debe

ingresarse siempre al niño para vigilancia durante 24-48horas para observar la circulación y sensibilidad distal

• - El miembro debe permanecer elevado y estimular amovilizar los dedos que siempre debe hacerse sin presentardolor.

• A los 7-8 días debe colocarse el vendaje de yeso definitivo oVendaje de yeso secundario que a diferencia del anterior:

• - El almohadillado debe ser escaso• - Se coloca por aflojamiento de la inmovilización primaria,

remanipulación de los fragmentos o tras un periodo detracción previo

Los yesos funcionales en el niño tienen escasa utilidad,únicamente en niños mayores y en determinadas fracturas,podrían estar indicados. La tracción puede utilizarse en formapercutánea o transesquelética. La tracción percutánea es hoyen día utilizada de forma muy escasa. Únicamente estaríaindicada en fracturas de fémur en niños menores de 2 años ymenos de 20 Kg. de peso (tracción tipo BRYANT) o comoinmovilización temporal en fracturas de fémur de niñosmayores temporalmente, hasta poder realizar el tratamientoquirúrgico (tracción de RUSELL).

Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas Del Niño

INDICACIONES GENERALES

• .- Precisas o absolutas:

Todas las fracturas articulares desplazadas

• Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación requiriendo una reducción anatómica (Tipos III-IV)

Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador.

Polifracturados

Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales.

Anomalías óseas congénitas

Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura

CUIDADOS ESPECIALES

Las fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa tratamiento cerrado son:

METODOSLa osteosíntesis en el niño no es preciso que sean rígidas por lo siguiente: Las que no lo son provocan menor inhibición en

la proliferación del callo perióstico. Siempre hay que tener presente que este es muy

activo en los niños. No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de

la inmovilización y además los periodos deinmovilización son más cortos

Siempre pueden combinarse las inmovilizacionesno rígidas con los vendajes enyesados.

OSTEOSÍNTESIS INTERNASAgujas de Kirschner.-.

Introducirlas mejor a mano que con motor para evitar necrosis ósea.

Atravesar la fisis lo más central y perpendicular a la misma si es posible

Dejarlas percutáneas para facilitar la extracción y siempre doblarlas.

Agujas de

Kirschner.-.

Colocarse un vendaje enyesado externo.

Fracturas que afectan al cartílago decrecimiento.

Fracturas de localización metafisaria cuyareducción es difícil de mantener.

TORNILLOS

Al igual que las agujas no consigue unareducción estable y rígida, por tanto requiere unvendaje enyesado.

• Nunca deben atravesar la fisis, salvo que estemuy próximo su cierre.

• Su utilización serán las fracturas epifisariastipo III de Salter y Harris)

• fracturas apofisarias, fracturas del cuellofemoral

PLACAS ATORNILLADAS

Indicadas en todo caso las fracturas diafisarias.Tienen ventajas como el conseguir unareducción anatómica y estable, además deconseguir una rehabilitación precoz.

Posibilidad de infección profunda

Lesionan el periostio

Favorece la desvascularización al exigir unamplio abordaje

Provoca dismetrías que además depermanentes pueden llegar a ser importantes

Facilita las refracturas al retirar las placas,debido a la atrofia de cortical y orificios de lostornillos.

OSTEOSÍNTESIS EXTERNASSon aquéllas que fijan los fragmentos una vezreducidos o alineados mediante dispositivosexternos llamados también fijadores externos

INDICACIONES

o Fracturas abiertas con grave lesión de partes blandas

o Fracturas con lesiones vasculares

o Fracturas con pérdida de masa ósea

o Polifracturados

o Asociación a Traumatismos Craneoencefálicos Graves

Fracturas Fisarias (Epifisiolisis Traumáticas)

Se trata de fracturas que asientan en la fisis ocartílagos de crecimiento y cuyo trazo defractura puede ir recorriendo o cruzando dichaestructura, provocando como resultado laseparación de una parte de la epífisis o latotalidad de ella de la metáfisis.

epifisis

metafifis

EPIDEMIOLOGÍA

• Frecuencia: Alrededor del 20 - 25% de todas las fracturas de la infancia.

• Edad: Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesión obstétrica, pero es más frecuente en la pre o adolescencia.

• Sexo: Mayor frecuencia en el varón

• Localización: Se localiza con más frecuencia en el miembro superior que en el inferior

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Pueden darse lesiones:

agudas por traumatismos violentos

crónicas provocadas por fatiga o estrés.

• 1) Lesiones agudas:

Puede lesionarse por fuerzas de tracción, inflexión o torsión.

• 2) Lesiones crónicas:

Fuerzas de estrés cíclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la estructura del cartílago de crecimiento

CLASIFICACIÓN

Clasificación de SALTER y HARRIS:

TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílago fisario. Provoca la separación de epífisis y metáfisis.

Puede darse como lesión obstétrica (superior del húmero) y asociarse a enfermedades o trastornos metabólicos óseos

(raquitismo, alteraciones endocrinas

TIPO II. El trazo de fractura será fisis -metáfisis. Sería una fractura fisaria con unfragmento metafisario de tamaño variable

Radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston-Holland

Clínica: Se suele producir en niños mayores de 10 años yadolescentes. Localización más frecuente en el tobillo. Elpronóstico es favorable aunque en ocasiones si eltraumatismo es violento puede dañarse la fisis.

TIPO III. Se trata de un trazo que en parterecorre la fisis y posteriormente se dirige haciala epífisis hasta completar un trazo intraarticular

El trazo sería por tanto fisis-epífisis

Clínica: Es poco frecuente y másal final del crecimiento(adolescentes). Las localizacionestípicas son la extremidad distalde tibia y algo menos en la delfémur.

TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epífisiscruzaría el cartílago de crecimiento y continuaríafracturando la metáfisis.

Sería pues un trazo epífisis-fisis – metáfisis.

Ocasionaría una fractura en dos fragmentos

que contendrían cada uno de ellos una

porción de la fisis.

Clínica: Es delocalizaciónfrecuente en laextremidad inferiordel húmero(fracturascondíleas)

• TIPO V. Es una lesión rara. Se diagnosticatardíamente. Algunos autores niegan laexistencia puesto que se trataría deaplastamientos fisarios por compresión.

Se localiza en articulaciones que se mueven

en un sólo plano tales como rodilla y tobillo

y que además son susceptibles de sufrir ante

una caída, fuerzas de compresión pura.