“Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo”

Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas

“Dr. Ignacio Chávez”

>> Clínica Quirúrgica II<<

Titular: Dr. Carlos M. Álvarez Suarez

Tema: “Fractura de Tobillo”

Expositor: Ricardo Mora Moreno

5o Año Sección 06

07 / Octubre / 2010

Morelia, Michoacán

Anatomía El tobillo está constituido por

las superficies articulares del astrágalo, la tibia y el peroné, así como por sus ligamentos de unión y la cápsula.

Anatomía Mortaja Tibio-Astragalina:

Extremidad Distal de la Tibia Extremidad Proximal del Peroné Parte Superior del Astrágalo

Anatomía Las superficies óseas están

solidarizadas por la cápsula articular y por los ligamentos:

Lateral Externo (LLE) Ligamento Lateral Interno (LLI) Ligamentos Tibeoperoneos

Anatomía El Ligamento Lateral Externo

(LLE) está constituido por 3 fascículos:

Anterior o Peroneoastragalino Anterior,

Medio o Peroneocalcáneo. Posterior o Peroneoastragalino

Posterior.

Anatomía El Ligamento Lateral Interno

(LLI) es una estructura fuerte, constituida por 2 planos:

Plano Superficial o Ligamento Deltoideo (de Farabeuf).

Plano Profundo.

Anatomía Los ligamentos tibioperoneos

son:

Anterior. Posterior.

Cx y Dx

Cx: Dolor Intenso. El Paciente no puede apoyar el pie. Cojera antálgica. Tumefacción variable. Deformidad.

Dx: Historia Clínica. Rx AP, Lateral y/o Oblicua

Bostezo Externo

Cajón Anterior

Clasificación Dupuytren-Danis: Tipo y Nivel del trazo fracturario.

Lauge-Hansen: Mecanismo de producción de la fractura.

Danis-Weber: Fundamento anatómico del trazo fracturario.

ClasificaciónTipo Dupuytr

enDanis Lauge-

HansenWeber Duparc

I (5%) - Subligamentaria o Infrasindesmótica

Supinación-Aducción

A Aducción

II (20%) Alta Supraligamentaria o Suprasindesmótica

Pronación-Abducción

C Abducción

III (20%) Alta (Maisonneuve) Supraligamentaria Pronación-Rotación Externa

B Rotación Externa Supratuberositaria

IV (50%) Baja Interligamentaria o Transindesmótica

Supinación-Rotación Externa

B Rotación Externa Intertuberositaria

Lauge-Hansen Tiene fundamento patogénico,

terapéutico y es compleja.

Describe 4 tipos principales de fracturas del tobillo:

Supinación-Aducción Pronación-Abducción Pronación-Rotación Externa Supinación-Rotación Externa

La primera parte (Supinación/Pronación) corresponde a la posición del pie en el momento del accidente, y la segunda parte, a la dirección o sentido de la fuerza traumática.

Lauge-Hansen

Fracturas en Aducción

ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria

Fracturas en Aducción

ESTADIO 2

Fractura del maléolo interno

(vertical)

Fractura en AbducciónEstadio 1 Fractura horizontal del maléolo interno

Estadio 2 - Ruptura de los

ligamentos peroneo-tibiales:

diastasis - Ruptura de la

membrana ínter-ósea

Estadio 3 Fractura del peroné (horizontal sin

abducción pura)

Fractura en Abducción

Fracturas en Rotación Externa supra-ligamentarias (en abducción)

Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI) Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis + Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja) Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea,

diastasis +++

Fractura de DUPUYTRENFractura de DUPUYTREN

Tx Fractura de DUPUYTRENFractura de DUPUYTREN

FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción)

Estadio 1 Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior o avulsión de su inserción

Estadio 2Fractura espiroidea del maléolo externoRuptura del ligamento peroneo-tibial posterior Diastasis ++

Estadio 3 Fractura del maléolo interno (trazo transversal) o LLI

FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción)

FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción)

Danis-Weber Esta clasificación tiene en cuenta la “Sindesmosis tibioperonea”.

Puede ser: A / Infrasindesmótica / Infra-ligamentaria B / Transindesmótica / Inter-ligamentaria C / Suprasindesmótica / Supra-ligamentaria

Danis-Weber

Danis-Weber

Danis-Weber

Fractura Bimaleolar

Fractura Trimaleolar

Fractura del maléolo posterior Fractura del maléolo posterior (Destot)(Destot)

Fracturas en Niños y Adolescentes Clasificación de Salter-Harris:

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V

Salter-Harris 2

La mayoría de las fracturas afectan a los

los cartílagos de crecimiento

Salter-Harris 3

Salter-Harris 4

Tipo 5 de Salter-Harris

Contusión del Cartílago de Crecimiento

Invisible a la radiografía Riesgo de epifisiodesis

(desviaciones en varo o valgo)

Fractura de Maisonneuve Esta lesión consiste en una

fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del talo.

Tratamiento Para el Tx óptimo de las fracturas de

tobillo se deben satisfacer 4 criterios:1) Luxaciones y fracturas deben reducirse lo

más pronto posible.2) Deben restablecerse con precisión todas

las superficies articulares.3) Durante el periodo de cicatrización ósea la

fractura debe mantenerse en posición reducida.

4) Movimiento de la articulación debe iniciarse en cuanto sea posible.

Cuando se satisfacen los objetivos de este Tx, se pueden esperar buenos resultados, aunque se tiene que considerar que el desgarro del cartílago articular produce daño permanente.

Tratamiento

Síntesis Fx

Tratamiento

Tornillos Obenque

Osteosíntesis Peroné

Osteosíntesis

Osteosíntesis

Tratamiento

Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLIOsteosíntesis del maléolo y reparación del LLI

Tratamiento

Osteosíntesis del peronOsteosíntesis del peroné por medio de una placa. por medio de una placa.

Reducción de la diastasis. Sutura del LLIReducción de la diastasis. Sutura del LLI

Tratamiento

Osteosíntesis del peronOsteosíntesis del peronéé por placa y tornillos. por placa y tornillos.

Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI1 tornillo. Sutura del LLI

Tratamiento

En caso de lesión cutánea :osteosíntesis mínima

Tratamiento

Fractura marginal anterior Fractura marginal anterior +Fractura del peroné + ruptura +Fractura del peroné + ruptura del LLIdel LLI

Osteosíntesis por placa y 1 Osteosíntesis por placa y 1 tornillo anterior.tornillo anterior.

Tratamiento

Fractura Pilón Tibial y maléolos; Osteosíntesis : una placa Fractura Pilón Tibial y maléolos; Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el maléolo interno sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el maléolo interno

y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento posteriorposterior

Tratamiento

Tratamiento

Complicaciones

A- La consolidación viciosa

B- La pseudoartrosis

C- La rigidez

D- La exposición del foco de fractura

E- La compresión de la arteria tibial posterior

Fuente Bibliográfica

Ortopedia y Traumatología; Silberman, Varaona; 2ª Edición; Editorial Medica Panamericana; 2006; Buenos Aires.

Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia; Harry B. Skinner; 3ª Edición; Editorial Manual Moderno; 2004; México, D.F.

Trastornos y Lesiones del Sistema Musculoesqueletico; Robert Bruce Salter; 3ª Edición; Editorial Masson; 2001; Barcelona, España.