FRACTURA Y LUXACION DE TOBILLO, medicina basada en evidencias

Semiología LocomotorDr. Ostwald Avendaño Tapia

Presentado por:Bryan Abarca AcuñaLillyan StephanyAguirre Tenorio

FRACTURAS DE TOBILLO

TOBILLO

Conocida como “Articulación tibioastragalina”

Articulación sinovial › Tipo bisagra (trocleartrosis)

Anatomía

La articulación esta constituida por:› Extremidad distal de la tibia› Extremidad proximal del peroné

› Parte superior del astrágalo

Vista lateral externa

Las extremidades distales de la tibia y del peroné crean una “mortaja” (cavidad profunda)› Encaja la tróclea del astrágalo

La mortaja tibio-astragalina

Vista posterior

Vista anteriorVista lateral interna

Vascularización Arteria pedia y tibial posterior.

1 - Pedículo anterior y superior (art. Pedia)

2 - Pedículo interno (art. Tibial post.)

3 - Pedículo inferior = arcada del sino del tarso +++ (art. pedia + tibial post.)

4 - Pedículo posterior (art. peronea) inconstante

Los movimientos principales:› Dorsiflexión—20°› Flexión plantar—50°

Inversión› Flexión plantar› Supinación › Rotación interna del pie

Eversión › Flexión dorsal› Pronación › Rotación externa del pie

Escasa amplitud

Fractura de tobillo

Fractura que involucra uno, dos o incluso los 3 huesos que conforman la articulación del tobillo.

MEDIAL LATERAL

‘MORTAJA TIBIO-PERONÉA’

Fracturas de la articulación del tobillo son las: › Lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia

en todas las edades› Predominio de 75%

Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su función total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal.

Etiología

Su etiología es casi siempre un traumatismo directo de alta energía.› Ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva

o en caídas en terreno irregular› Accidentes automovilísticos› Lesiones por arma de fuego

Anamnesis ¿Cómo, cuándo y dónde ocurrió la lesión?

› El MA permite tener una idea de la dirección y de la magnitud de la fuerza

› El lugar da idea de la posible contaminación en Fx abierta

› El tiempo contribuye a valorar la posibilidad de tto

Estado previo de la extremidad afectada› Antecedentes de Fx, Lx, esguinces, alteraciones

neurológicas y estado de la piel

Estado general del paciente› Enfermedades sistémicas› Uso de drogas o sustancias de adicción

Anamnesis

Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico, así como la magnitud de los daños:

› Peso corporal.› Carga de peso en el momento del accidente.› Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación

normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.

› Intensidad del dolor.› Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.› Posibilidad de caminar, etc., son sólo algunos de los

antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.

Manifestaciones clínicas

Dolor intenso (… lipotimia) Paciente no puede apoyar el tobillo afectado Cojera antálgica Tumefacción variable aumento de volumen

instantaneo, progresvo y alarmante Deformidad Equimosis dentro de las primeras horas y se

extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado

Diagnostico

› Historia clínica› Radiografías AP, lateral y oblicuas

EPIDEMIOLOGÍA

Maleolares 66%

Bimaleolares 25%

Trimaleolares 7%

Abiertas 2%

CLASIFICACION - WEBER

A debajo de la sindesmosis

B a nivel de la sindesmosis C encima de la sindesmosis

CLASIFICACION - LAUGE - HANSEN

POR LA POSICIÓN DEL PIE PRONACIÓN o SUPINACIÓN

DIRECCIÓN DE LA FUERZA DEFORMANTE

ROTACIÓN EXTERNA (Eversión) ROTACIÓN INTERNA (Inversión) ADUCCIÓN o ABDUCCIÓN DORSIFLEXIÓN

Mecanismo

POSICIÓN DEL PIE

TENSIÓN RELAJACIÓN

SUPINACIÓN Tensión LateralPRONACIÓN Tensión Medial

LAUGE - HANSEN

DIRECCIÓN DE LA FUERZA

› Supinación-Rotación externa(I-IV)

› Pronación- Rotación externa (I-IV)

Supinación-Aducción (I-II)

Pronación-Abducción (I-III)

LAUGE - HANSEN

SEVERIDAD DE LA LESIÓN 4 ESTADIOS

SUPINACIÓN + ROTACIÓN EXTERNA Zona anterolateral del tobillo

1. Ligamento Tibioperoneo anterior2. Maleolo Lateral3. Zona Posterolateral de la Cápsula o Maleolo

Posterior4. Maleolo Interno o Ligamento Deltoideo

MECANISMO

LAUGE - HANSEN

SEVERIDAD DE LA LESIÓN 4 ESTADIOS

PRONACIÓN + ROTACIÓN EXTERNA Cara interna del tobillo

1. Ligamento Deltoideo o Maleolo Interno2. 1 + Ligamentos Anterolaterales3. Maleolo Externo o Parte Proximal de Peroné4. Ligamentos Posterolaterales o Maleolo Posterior

MECANISMO

Exploración

Pulsos pedio y tibial posterior

Llenado capilar

Temperatura de la extremidad

Sensibilidad distal.

TRATAMIENTO

Analgésicos Reducción de la fractura

› Abierta› Cerrada

Osteosíntesis Yeso con el pie en 90° durante 6-8 semanas

Indicaciones quirúrgicas:› Fracaso de la reducción cerrada› Fracturas desplazadas› Fracturas inestables

COMPLICACIONES

Infección (postquirúrgica) Artrosis - pseudoartrosis Varo o exceso de valgo en peroné por mala

reducción Fijación inadecuada del maléolo posterior Formación de callo vicioso

Callo vicioso

Lesiones asociadas

Fractura abierta

Lesión vásculo-nerviosa (rara)

Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles)

Síndrome compartimental

Clasificaciones de las Fracturas del Tobillo

Tipo Dupuytren Danis Lauge-Hansen Weber

Duparc

I (5%) Subligamentaria o

Infrasindesmotica

Supinación-Aduccion

A Aduccion

II (20%) Dupuytren alta Supraligamentaria o

suprasindesmotica

Pronación-Abducción

C Abducción

III (20%)

Dupuytren altaMaisonnneauv

e

supraligamentaria

Pronación-Rotación externa

B Rotación externa supratuberositar

ia

IV (50%)

Dupuytren baja

Interligamentaria o

transindesmotica

Supinación-Rotación externa

B Rotación externa intertuberositari

a

Fracturas en niños y adolescentes

Clasificación de Salter y Harris› Tipo I› Tipo II› Tipo III› Tipo IV› Tipo V

Tipo III

Tipo IV Trazo de fractura es

oblicuo

Tipo V Contusión del cartílago de crecimiento No visible en Rx Riesgo de epifisiodesis (fusión epifisiaria)

LUXACION DE TOBILLO

Una luxación se produce cuando al aplicar una fuerza extrema sobre un ligamento se separan los extremos de dos huesos conectados, producida generalmente por un movimiento mayor al normal con dirección fuera de la anatomofuncional, perdiéndose de manera permanente la relación anatómica de las superficies articulares.

LUXACIONES.

¿ Como se producen? Directo. Indirecto. Traumatismos de alta energia, accidentes de transito

o deportivos Tracción muscular, consecuencia de movimientos

inadecuados, bruscos, violentos o involuntarios Recidivantes,  por mala curación persiste una rotura

de ligamentos y la luxación aparece con cualquier traumatismo.

Espontánea, se debe a la debilidad articular y ósea, a raíz de enfermedades que debilitan la consistencia de los huesos y articulaciones.

Congénita, producidas en la época fetal o por alteración desde el nacimiento de la elasticidad articular.

Circunstancias que favorecen una luxación:

Hay precaria contención entre una y otra superficie articular.

Laxitud cápsulo-ligamentosa. Grado de potencia muscular.Violencia ejercida sobre la

articulación.

Clasificación. Completas: Pérdida total del cartílago articular , las

superficies articulares de la articulación están totalmente separadas.

Incompletas: las superficies articulares no están completamente separadas.

Abiertas: Se acompañan de heridas en la piel. Cerradas: La piel cubre toda la articulación lesionada,

no hay perdida de continuidad de la piel.

Según tiempo de evolución: Aguda: Inmediata luego del trauma. Reciente: - de 3 semanas Antiguas: + de seis semanas

POSTERIORES

LATERALES

ANTERIORES

X: trauamtismo directo -> C. Post tibia, con el pie en flexión plantar

Asociadas a alguna Fx de reborde ant de la tibia Con el pie en fijo o una

dorsiflexión forzada del pie

X: eversión o inversión forzada del pie y siempre se acompañan

de Fxs. Del maleolo

Anamnesis

Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico, así como la magnitud de los daños:

› Peso corporal.› Carga de peso en el momento del accidente.› Actividad que se desarrollaba en ese instante:

deambulación normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.

› Intensidad del dolor.› Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.› Posibilidad de caminar, etc.,

Manifestaciones Clínicas: Dolor: muy intenso, con sensación de desgarro

profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reducción. puede producir incluso un síncope.

Impotencia funcional absoluta e inmediata.

Deformidad: x ↑ de vol, edema Rubor, calor, equimosis o enrojecimiento en la zona

lesionada

Los síntomas de una luxación de tobillo son los siguientes:

Dolor intenso, que aumenta al mover el tobillo Tumefacción importante Deformidad de la articulación. Incapacidad de movimiento. Hinchazón o inflamación. En algunos casos, sangre dentro de la cavidad articular.

Complicaciones. Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la

fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extraarticulares.

Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo.

Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas: › Lesión del circunflejo en luxación de hombro. › Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. › Lesión de cubital en luxación de codo.

Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos, desgarros conjuntamente con la cápsula articular.

Artrosis, luxaciones recidivantes, fracturas.

Calentamiento antes de realizar cualquier actividad deportiva. Hacer ejercicio para aumentar la flexibilidad de las articulaciones y la

resistencia de los ligamentos. Fortalecer la musculatura de los tobillos mediante ejercicio. Utilizar elementos de protección en los tobillos al realizar deportes de

contacto. Usar calzado cómodo. Evitar pisar terrenos resbalosos para prevenir caídas que puedan derivar

en luxación.

Prevención de la luxación de tobillo

Tratamiento: Reposo. Las luxaciones de tobillo tienen los siguientes tratamientos:

Maniobra para reducir la luxación y devolver al hueso a su posición natural.

Inmovilizar la articulación dañada. Cirugía en casos más graves. Terapia física para recuperar el movimiento completo de la

articulación lesionada.

Introducción La luxación de tobillo sin fractura es una lesión

infrecuente que aparece en traumatismos de alta energía encontrando menos de 105 casos publicados en la literatura

El objetivo de este trabajo es aportar un nuevo caso de luxación tibio-peroneo-astragalina cerrada y revisar la literatura.

Caso Clínico Paciente varón de 32 años Accidente de tráfico acudió a urgencias Deformidad en supinación y flexión plantar del pie con tumefacción

difusa en tobillo derecho e impotencia absoluta para la marcha. En la exploración no presentaba lesión neurovascular con

preservación de la sensibilidad y buen relleno capilar. El estudio radiológico mostró una luxación tibio-peroneo-astragalina

medial con preservación de la distancia tibioperonea, lo cual indicaba integridad de la sindesmosis del tobillo

Discusión Los factores de riesgo pueden dividirse en 2 grupos, extrínsecos e intrínsecos o

constitucionales:- Traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico y lesiones deportivas) y aquellas posicionesque colocan al tobillo en situación inestable como ocurre cuando este se sitúa en flexión plantar máxima e inversión- Hiperlaxitud ligamentosa, debilidad muscular de los peroneos, acortamiento del maleolo tibial, esguinces de repetición y la inestabilidad crónica de tobillo.

El tobillo tiene unas estructuras laterales (maléolo tibial y lateral con sus respectivos ligamentos) que confieren una gran estabilidad al varo-valgo, mientras que en la región anterior y posterior está contenido exclusivamente por la cápsula articular. Todo ello confiere a esta articulación una posición de inestabilidad extrema cuando se coloca en flexión plantar máxima en la que la porción más estrecha del astrágalo queda dentro de su mortaja

Referencia biblliográfica Caroline C. C. Hulsker · Sanne Kleinveld, Chris B. L. Zonnenberg · Mike Hogervorst, Michel P. J.

van den Bekerom. Evidence-based treatment of open ankle fractures Arch Orthop Trauma Surg (2011) 131:1545–1553 DOI 10.1007/s00402-011-1349-7

Steven M McPhail1,2*, Joel Dunstan3, Julie Canning2 and Terry P Haines4,5. Life impact of ankle fractures: Qualitative analysis of patient and clinician experiences. 2012 McPhail et al.; licensee BioMed Central Ltd.

Heitor Okanobo, MD • Bharti Khurana, MD • Scott Sheehan, MD Alejandra Duran-Mendicuti, MD • Afshin Arianjam, MD • Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1