Post on 15-Dec-2015
description
INSTITUTO DE FOMENTO AL TALENTO HUMANOPROGRAMA DE BECAS NACIONALES -SUBPROGRAMA TERCER Y CUARTO
NIVEL
SUBPROGRAMAS DE BECAS TERCER Y CUARTO NIVEL
NOTAS: 1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la información solicitada y utilice letra de imprenta para
llenarlo.2. La información proporcionada en este formulario será sujeta a verificación. La comprobación en la falsedad de la misma
determina la eliminación del proceso de becas.3. Para efectos del proceso de selección de becas, se considerarán como requisitos únicamente los documentos exigidos en la
respectiva convocatoria de acuerdo al componente de beca al que se está aplicando.
1. INFORMACIÓN DEL POSTULANTE
CEDULA CIUDADANÍA APELLIDOS NOMBRES
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL GÉNERO
AÑO MES DÍA PROVINCIA SOLTERO CASADO VIUDO MASCULINO
DIVORCIADO/A UNIÓN LIBRE FEMENINO
CANTÓN PARROQUIA Es usted beneficiario/a del bono de Desarrollo Humano
SI NO
Se autodefine como: Indígena Afroecuatoriano Mestizo Montubio Negro Blanco
1.1 DIRECCIÓN ACTUAL DEL POSTULANTE TELÉFONO
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA
CELULARURBANA RURAL
CIUDAD CALLE Y NÚMERO
CORREO ELECTRÓNICO
APELLIDOS Y NOMBRES DE ALGÚN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL FAMILIAR
PROVINCIA CANTÓNCALLE Y NUMERO
1.2 INFORMACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO DEL POSTULANTE O DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE
CEDULA CIUDADANÍA APELLIDOS NOMBRES
EMPRESA O ENTIDAD EN LA QUE TRABAJA CARGO QUE DESEMPEÑAINGRESO MENSUAL
DESDE MES / AÑO
/Es beneficiario del Bono de Desarrollo Humano: SI NO
1.3 DIRECCIÓN DEL TRABAJO
PROVINCIA CANTÓN CIUDAD, CALLE Y NÚMERO TELÉFONOS
2. INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIOS A REALIZAR O EN CURSO
CENTRO DOCENTE:ESTUDIOS:TITULO A OBTENER:AÑO, CICLO O NIVEL QUE CURSA:
LUGAR DE ESTUDIOS DURACIÓN TIPO CENTRO
PROVINCIA CIUDAD DESDE HASTA PÚBLICO PRIVADO
OTRO
NIVEL DE ESTUDIOS: TÉCNICO TECNOLÓGICO SUPERIORTERCER NIVEL
CUARTO NIVEL
1
3. INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL POSTULANTECENTRO EDUCATIVO DONDE CURSÓ
LOS ESTUDIOS (SI ES DEL CASO):Provincia TÍTULO
Año de Graduación
TIPO
ED. BÁSICA
PÚ
BL
IC
PR
IVA
D.
BACHILLERATO
SUPERIOR
3.1 MÉRITOS O DISTINCIONES ACADÉMICAS
1. 2.
4. COMPONENTE AL QUE APLICA EL POSTULANTE
DETALLEMARQUE CON
UNA “X”
Beneficiarios del Bono de Desarrollo Humano.GAR.Carreras de interés público.Movilidad Territorial.Pueblos y Nacionalidades.Política de CuotasDeportistas de Alto RendimientoPersonad con DiscapacidadBeca de SolidaridadHéroes y Heroínas NacionalesCuarto Nivel
Observaciones:
Declaraciones:1. Declaro que la información consignada en este formulario es verídica y la comprobación en la falsedad de la misma
anula el proceso de selección de la beca a la que estoy aplicando.2. Declaro no mantener obligaciones vencidas o glosas con instituciones del sector público, tanto como deudor y/o
garante.3. Declaro no ser contratista incumplido o adjudicatario fallido del Estado.4. Declaro no percibir beca por el mismo fin y los mismos conceptos.
LUGAR Y FECHA (Día/mes/año): FIRMA DEL POSTULANTE, REPRESENTANTE LEGAL O
APODERADO:
5. CONTROL PREVIO (espacio para uso del IFTH)
La información consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los requisitos y documentos demás anexos presentados corresponden a los exigidos en cada componente de becas: Si No
OBSERVACIONES:
LUGAR Y FECHA DE REVISIÓN DE LA POSTULACIÓN
NOMBRE ANALISTA DE BECAS FIRMA
2
3