Post on 22-Sep-2015
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La informacin recibida a travs del presente formulario se considera estrictamente confidencial y ser tratada conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), garantizando en todo momento la mxima confidencialidad y seguridad de los datos personales.
Formulario de Consulta. Puede remitir su formulario por mail a: consulta@psicologia-estrategica.com
Datos Personales. Nombre:
Edad:
Estado Civil:
Lugar de residencia actual:
Nivel de Estudios
Profesin actual:
Padece de alguna enfermedad o toma algn tipo de medicacin? (En caso afirmativo indique cual/es y desde hace cunto tiempo)
Cules son tus Hobbies e intereses? Seala algunos para conocerte mejor:
Motivo de consulta: Describa brevemente el motivo de consulta:
A cuntas personas afecta el problema y de qu forma?
Cunto tiempo hace que se presenta el problema? Cmo empez?
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Qu ha intentado hasta ahora para solucionar dicho problema?
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Especifique si ya ha acudido a otros profesionales por el problema y cules han sido los resultados:
Comente brevemente cmo le gustara que le ayudemos, qu espera de la terapia y si hay algn punto especfico por el que prefiera empezar a trabajar:
En ste espacio puede sealar aclaraciones u observaciones que desee realizar en referencia al motivo de consulta:
Cmo era tu vida antes del problema? Qu cosas eran diferentes?
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Comenta cmo te imaginas que sern las cosas cuando el problema se resuelva:
Muchas gracias por su confianza. Aviso de poltica de proteccin de datos:
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