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8/16/2019 Formato Solicitud Ingreso EspMQ2016-17
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MINISTERIO DE SALUD
Dirección General de Docencia
SOLICITUD DE INGRESO A ESPECIALIDADES
CLÍNICO –QUIRÚRGICASAÑO ACADEMICO: 2,016 -2,017
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : __________________________________________________ Sexo
Fecha y l!ar de "acimie"#o: ____________________________________________ Edad
Nacio"alidad: ________________ Es#ado $i%il : ______________ $&dla No.
Direcci'" Domiciliar: __________________________________________________________________
("icipio :_____________________________ Depar#ame"#o: _________________________________
Nos. Tel&)o"os: $o"%. $ellar No. INSS
II. DATOS FA(ILIARES
Nombre del padre: ____________________________________________________________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________________________
Nombre del $'"y!e: __________________________________________________________________
No. de *i+os Edades No. Depe"die"#es:
,-& e")ermedad padece _____________________________________________________________
,Tie"e al!"a discapacidad ___________________________________________________________
E" caso de r!e"cia llamar a : ________________________________No. Tel._____________________
III. DATOS A$AD/(I$OS:
0"i%ersidad e" do"de se !rad' Fecha
Especialidad 1e aplica: 2ra. Opci'" 3da. Opci'"
I4. DATOS LA5ORALES:
Traba+a ac#alme"#e ______ Nombre de la I"s#i#ci'" ______________________________________
Si #raba+a al (INSA de#alle: SILAIS ___________ ("icipio: ___________ A"#i!6edad:____
E" caso de ser seleccio"ado 7a89 e" 1& 0"idad Doce"#e solici#a se le bi1e para realiar laEspecialidad:__________________________________________________________________
Firma del Solici#a"#eAd+"#ar: ; Ori!i"al y copia de es#a solici#d 7Ad+"#ar )o#o #ama