SOLICITUD DE CARTA AVAL

CARTA No. _____________ FECHA SOLICITUD: ____/____/____ No. DE POLIZA ________________

CONTRATANTE: ___________________________________________________________________________________

SOLO PARA SER LLENADO POR EL BENEFICIARIO DE LA PLIZANOMBRE DEL TITULAR: _______________________________________________________________No. CEDULA: ____________________________NOMBRE DEL BENEFICIARIO: _________________________________________________________No. CEDULA: ____________________ EDAD: ______________ PARENTESCO ______________DATOS DE LA CLINICANOMBRE: ______________________________________ LOCALIDAD: _____________________________MONTO DEL PRESUPUESTO: _____________________ NO. DE PRESUPUESTO: _________________FECHA DEL PRESUPUESTO: ____/____/_____RECAUDOS ENTREGADOS

FOTOCOPIA DE LA C.I. DEL TITULAR Y DEL BENEFICIARIO SE SUGIERE DOS (2) PRESUPUESTO VIGENTE EMITIDO POR CLNICASPERTENECIENTES A NUESTRA RED (ORIGINAL) A NOMBREDE SEGUROS PIRAMIDE SI NO INFORME MDICO AMPLIO Y DETALLADO EMITIDO POREL MEDICO TRATANTE QUE INDIQUE DIAGNOSTICODEFINITIVO, CAUSA Y TRATAMIENTO SUGERIDO (ORIG). SI NO RESULTADOS DE TODOS LOS EXMENES Y ESTUDIOSPRACTICADOS QUE DETERMINEN LA PATOLOGA (ORIG.). SI NOOTROS: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mail: ________________________________________________________________________NOTA: PARA COMPLEMENTAR EL ANALISIS DE SERVICIO ES POSIBLE QUE SEA NECESARIO ALGUN OTRO REQUISITO, EN TALCASO, FAVOR INDICARNOS A QUIEN PODEMOS AVISARLE:NOMBRE: __________________________________________ TELEFONOS: ______________________________

Quien suscribe, declara: En mi carcter de beneficiario de la Pliza de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad supra identificada, certificola veracidad de los datos y diagnsticos descritos en el Informe Medico presentado a esa aseguradora, pues los mismos se encuentrandebidamente sustentados en los documentos justificados que anexo a la presente. Asimismo, acepto expresamente que SegurosPirmides C.A. solo ser responsable de la indemnizacin hasta por la cantidad que estipula la Carta Aval correspondiente, y solo por la(s) causa (s) manifestada (s) en la presente solicitud y que constan en el presupuesto que acompao a la presente, quedando relevadadicha empresa aseguradora de toda responsabilidad por cualquier otro hecho o consecuencia de distinta naturaleza a la mencionada enel informe antes citado. Manifiesto expresamente que, en el supuesto de que se demostrare que la informacin por Mi suministrada eneste o en cualquier otro tiempo, resultare falsa, o hubiere sido omitido algn (os) dato (s) que alteraren la naturaleza del eventoamparado por la Carta Aval y las caractersticas de los servicios mdicos objeto de la indemnizacin, Seguros Pirmides C.A. podrejercer todas las acciones que fueren precedentes, a fin de resarcir por los daos y perjuicios que tales circunstancias le hubiereocasionado. De igual manera, subrogo en Seguros Pirmides C.A. todos los derechos y acciones que pudieren corresponderme anteterceros, con ocasin del presente servicio._________________________________ __________________________________FIRMA DEL TITULAR FIRMA DEL BENEFICIARIO