DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA

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Confidencial

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 ADEX

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Para uso de entidad certificadora

ENTIDAD CERTIFICADORA:

I.IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR:1.Razn social o nombre:...........................................................................................................................2. N de RUC DNI segn corresponda:......3. Nombre del Representante Legal:...................................................................................................................N DNI:....

4.Domicilio legal:...Ciudad ... Pas .

5. Direccin de la planta o fbrica:.. Ciudad.. Pas......

6.Telfono:..Fax: .... Tipo de Empresa (Micro, pequea, mediana, grande)Correo electrnico:..

II.IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR:7.Razn social o nombre:....8. N de RUC DNI segn corresponda: .... .9. Nombre del Representante Legal:...N DNI... ..

10Domicilio legal:...... Ciudad.. Pas......11.Telfono:..Fax:.Correo electrnico..

III.PRODUCTO A EXPORTAR:12.Denominacin comercial del producto:.....................13.Caractersticas (materia constitutiva, uso, aplicacin):

14Subpartida Arancelaria (10 dgitos):..

15 Denominacin Arancelaria (descripcin)16. Unidad de medida:

IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA

17.N de Orden18.Denominacin19. Subpartida Arancelaria20. Pas de Origen21. Cantidad y Unidad de Medida22. Valor CIF US $23. % del Valor FOB o Ex Work

24. Valor CIF total de materiales importados (US $):

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1ADEX-0-Para uso de entidad certificadora:

V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA

25.N de Orden26.Denominacin27. Subpartida Arancelaria28. Proveedores -RUC- Pas29. Cantidad y Unidad de Medida30. Valor de factura US $31. % del Valor FOB o Ex Work

32. Valor total de materiales nacionales (US $):

33. Dems gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricacin, gastos indirectos ) y utilidad (US $)

34. Valor unitario total de la mercadera (US $ por unidad de medida, indicar si es FOB o Ex work )100 %

35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros N 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. por dlar.

VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)

VII. DECLARACION JURADA:

Declaro bajo juramento que la informacin contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aqu declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora, cualquier cambio en la informacin contenida en esta Declaracin.

Nombre del Declarante:

Firma y sello del Declarante

Cargo:

Documento de identidad:

Lugar y fecha:

El formulario no podr presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o ms casillas podrn utilizarse hojas adicionales.

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA

ADEX-0-Para uso de entidad certificadora:

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 ADEX-0-Para uso de entidad certificadora:

ACUERDO Y/O REGIMEN PREFERENCIAL PAISNORMA

(Resolucin, Decisin o Reglamento)CRITERIO DE ORIGEN

ALADI

CAN

SGP-UE

SGP-OTROS

SGPC

OTROS

(ESPECIFICAR)

Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado.Firma y Sello del Declarante

Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado.Firma y Sello del Declarante