Post on 22-Oct-2015
Fisioterapia RespiratoriaFisioterapia RespiratoriaFisioterapia Respiratoria Fisioterapia Respiratoria en la EPOCen la EPOC
Dr Héctor VereaServicio de Neumología
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
EPOC: Enfermedad PulmonarEPOC: Enfermedad PulmonarEPOC: Enfermedad Pulmonar EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica
• Obstruccion de vias aéreasObstruccion de vias aéreas
• Progresivaibl• Poco reversible
• Alteraciones sistémicas
• Exacerbaciones
Prevalencia de Epoc en EspañaPrevalencia de Epoc en España “Epi‐scan”
73% no diagnosticados previamente GOLD I: < actividad (ADL)
%
< calidad vida
Ri d EPOC/FVC
< 7
0%
Riesgo de EPOC:> Edad
> 30 paq años
FEV1
/
Edad (años)
p q_
< calidad de vida
< nivel educación
Miravitlles M, Thorax 2009; 64:863
EPOC en mujeresMuertes por EPOC y sexo Hospitalización EPOC y sexo
EPOC en mujeres
7,000
p yCanada, 1950‐2003 (proyección a 2010)
40,000
Hospitalización EPOC y sexoCanada, 1979‐2003 (proyección 2010
4,000
5,000
6,000
Males Females Poly. (Males) Poly. (Females)
25,000
30,000
35,000
100
,000
2,000
3,000
,
Dea
ths
10,000
15,000
20,000
Sepa
ratio
ns p
er
Males Females Linear (Males) Linear (Females)
0
1,000
1950195219541956195819601962196419661968197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004200620082010
Year
0
5,000
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
Year
Sources: Centre for Chronic Disease Prevention, Public Health Agency of Canada; 2006 using Statistics Canada Data
EPOC
Datos clínicosDatos clínicos
• Disnea
• Comorbilidades• Comorbilidades
• Exacerbaciones
• Hospitalizaciones
• Dependencia
• Muerte prematuraMuerte prematura
Pink puffer Blue bloater
EspirometríaEspirometría
5Epocpredicto GravedadGravedad FEV1 %FEV1 %
FEV1 / FVC < 0,7FEV1 / FVC < 0,7
ec)
3
4GravedadGravedad FEV1 %FEV1 %
I Leve > 80
II Moderada < 80 a 50
lujo
(L/s
e
2
3 II Moderada < 80 a 50
III Grave < 50 a 30
IV Muy grave < 30 *Fl 1
0
IV Muy grave < 30
* < 50% + IRC
Volumen (L)
43210
SupervivenciaSupe e c aFEV1 Stage BODE
1.0
0.8
rviv
al
0.6
0.4lity
of S
u
0.2
0 0
Prob
abi
P < 0.001 P < 0.001
Months
0.00 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Q til 1 (BODE 0 2)Stage I (> 50%) predictedStage II (36-50%) predicted
St III ( 35%) di t d
Quartile 1 (BODE 0-2)Quartile 2 (BODE 3-4)Quartile 3 (BODE 5-6)Quartile 4 (BODE 7 10)Stage III ( 35%) predicted Quartile 4 (BODE 7-10)
Celli BR, et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012.
EPOC: Limitación en la actividad física e hiperinflacción dinámica
fi
sica
ctiv
idad
A
c
Cambio en End-Expiratory Lung Volume p y g
Garcia-Rio F, AJRCCM 2009; 180:506
ObstrucciónObstrucción de de laslas víasvías aéreasaéreas
InsuflacciónInsuflacción> > ResistenciasResistencias
Respiración en Respiración en Aplanamiento Aplanamiento DISNEADISNEAppvolumenes altos volumenes altos
ppdiafragmáticodiafragmático DISNEADISNEA
Historia naturalHistoria natural
TABACO Inflamación
Hipersecreción mucosa
Exacerbacion
4
5NormalFumadorEPOC
Obstrucción
Exacerbacion < aclaramiento mucoso
2
3
4
FEV 1
DisneaOxígenoEn casaEn cama
Destrucciónalveolar
ExacerbaciónHIPOXEMIA
1
2F En camaMUERTE
Exacerbación
MUERTE
80706050403020100
Años
C bilid dComorbilidades
HipoxiaHipoxiaTNFTNF TNF TNF IL8IL8CRPCRPE tE t id tiid tiEstresEstres oxidativooxidativo
FármacosFármacos
SedentarismoSedentarismo
Masa muscular esquelética y marcadores inflamatorios en EPOC
5 N l CHI4.554.2
4
4.5
5 Normal CHILow CHI
*
*3.03-6.81
3.00-5.90
2.83
2.2 2.4
3.2
2.5
3
3.5
2.70-3.901.86-4.32†
1
1.5
22.00-2.90
1.70-2.80
0
0.5
1
CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass
CRP ( g/mL) IL-6 (pg/mL) TNF- (pg/mL) *P<0.05, † 95% CI
Normal CHI 80% predicted, Low CHI <80% predictedEid AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1414.
Apoptosis músculo estriadoApoptosis músculo estriado
Sanos EPOC
Nucleos de fibras apoptóticas
Agusti AG, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;166:485
Desacondicionamientopérdida de la “forma física”
menos capacidad aerobica
menos capacidad aerobica ENVEJECIMIENTO
Otras ENFERMEDADES
MenosPerdida
Perdida dedi ió
Menosresistenciay fuerza
Perdida masa magra
condición física
SEDENTARISMOTÓXICOS
Depen‐d i
caidas
SEDENTARISMO
denciaca das
La actividad fisica consigue reducir la mortalidad aun cuando se inicie a mediana edad
Byberg L, BMJ 2009;338:b688
Fisioterapia RespiratoriaDesensibilizaciónDesensibilización
Fisioterapia Respiratoria
Pacientes sintomáticos Pacientes sintomáticos con actividades disminuidascon actividades disminuidas
de la disneade la disnea
Reduce ansiedad d ió
Reduce ansiedad d ió
‐ Reduce disnea
y depresióny depresión
Reduce hiperinsuflacción
Reduce hiperinsuflacción
‐Mejora el estado funcional
‐Mejora la participación
‐ Estabiliza/revierte alts istémicas
‐ Reduce costes
Mejora la función muscular
Mejora la función muscular
ATSATS--ERS ERS StatementStatement : AJRCCM 2006: AJRCCM 2006
Rehabilitación PulmonarRehabilitación Pulmonar
- EDUCATIÓN
- SOPORTE PSICOSOCIAL
NUTRICIÓN- NUTRICIÓN
-- FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA - RelajaciónRelajación y control y control SS jj yy
-- HigieneHigiene bronquialbronquial
-- ENTRENAMIENTO MUSCULARENTRENAMIENTO MUSCULAR
“Supervisado” “Supervisado”
Beneficios de la Fisioterapia RespiratoriaBeneficios de la Fisioterapia Respiratoria
Capacidad funcional para el ejercicio6-MWD (n=444)
Estado de saludCRQ disnea (n=519)
Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003793.
Niveles de evidencia de la eficacia de laNiveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)
BENEFICIO NIVEL DE EVIDENCIA
Disnea A
HRQL A
Costes B
Supervivencia C
Costes y beneficiosCostes y beneficios
Seguimiento al año de un programa de 6 sems (n = 200)
Rehab Control
‐ Pacientes admitidos hospital 40 41
‐ Dia de hospital /pte admitido 10.4 21.0 *
‐ Total costes/paciente (£) 1674 1826p ( )
‐ QUALYs 0.381 0.351 *Q
Griffiths et al, Lancet 2000; 355: 362‐8
Griffiths et al, Thorax 2001; 56: 779‐84
Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)
COMPONENTE NIVEL DE EVIDENCIA
Miembros inferiores A
Miembros superiores AMiembros superiores A
Músculos respiratorios Bp
Educación B
Apoyo psicosocial C
Permeabilidad bronquialPermeabilidad bronquial
• Estable:– Maniobras de variaciones de flujo: Ciclo activo de la respiración,* Drenaje autógeno, ELTGOL, AFELDrenaje autógeno, ELTGOL, AFEL
– Presión positiva continua– Presión positiva oscilatoria (Vibración endógena)Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos– Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos.
– Precaución con los TEF: Compresión dinámica
ió• Descompensación: – Favorecer permeabilidad de vía aérea sin aumento de disnea y sin presencia de hipoxémia
– Maniobras de variaciones de flujo: AFE lento asistido o activo asistido
E i d ú l i iEntrenamiento de músculos respiratorios
• Métodos:
– Carga inspiratoria umbral– Carga resistiva inspiratoria – Hiperpnea isocápnicaHiperpnea isocápnica
• Dispositivos:
– Carga inspiratoria umbral: Threshold– Carga resistiva inspiratoria:
P Flex y DHD coachP‐ Flex y DHD coach
Mú l ifé iMúsculos periféricos
•• MODOMODO: : ciclociclo ergometroergometro o o tapiztapiz
•• INTENSIDADINTENSIDAD: 60: 60--80 % de 80 % de capacidadcapacidad máximamáxima,,o maxima o maxima intensidadintensidad toleradatolerada
•• DURACIÓNDURACIÓN: al : al menosmenos 30 min.30 min.
•• FRECUENCIAFRECUENCIA: 3: 3--5 5 díasdías//semanasemana
•• PROGRAMAPROGRAMA: 4: 4--88 semanassemanas –– 2020 sesionessesiones --PROGRAMAPROGRAMA: 4: 4 8 8 semanassemanas 20 20 sesionessesiones
INTERROGANTES ???INTERROGANTES ???
• Pérdida de los efectos al finalizar la aplicación
• Fracaso antes de completar los programas• Exacerbaciones
• Baja motivación inicial
• Pocas facilidades
• Fisioterapia en el domicilio ??
T l H lth ??• Tele‐ Health ??
• Otras alternativas ??
Fisioterapia Respiratoria y VMNI nocturna
PCO2 kPaPCO2 kPa6MWT metros
**
HCO3‐ mmol/L/
*
Duiverman ML, Resp Res 2011
Neuromuscular electrical stimulation of the lowerNeuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive
l dipulmonary disease.Vivodtzey I, Lacasse Y, Matais F.
J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(2): 79
Muscle training with repetitive magnetic ti l ti f th d i i COPDstimulation of the quadriceps in severe COPD patients. Bustamante V, de Santa Maria EL, Gorostiza A, Jimenez U, Galdiz JB.
Resp Med 2010; 104: 237.