Fisiopatologia unidad 7_digestivo

Unidad VIII : Patología Unidad VIII : Patología DigestivaDigestiva

• Síntomas y signosSíntomas y signos

• Pronóstico y complicaciones.Pronóstico y complicaciones.

• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• TratamientoTratamiento

• Hernias.Hernias.

• Concepto. Clasificación.Concepto. Clasificación.

• Síntomas y signos. ComplicacionesSíntomas y signos. Complicaciones

• TratamientoTratamiento

• Enfermedad diverticular.Enfermedad diverticular.

• Concepto.Concepto.

• Síntomas y signos.Síntomas y signos.

• Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.

• Hemorroides.Hemorroides.

• Concepto. ClasificaciónConcepto. Clasificación

• Síntomas y signos. Síntomas y signos.

• Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.

• Tratamiento.Tratamiento.

• Abdomen Agudo. Abdomen Agudo. • ClasificaciónClasificación y generalidades.y generalidades. • Apendicitis aguda.Apendicitis aguda.• Concepto, síntomas y signos.Concepto, síntomas y signos.• Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.• Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico• PeritonitisPeritonitis• Concepto. Síntomas y signos.Concepto. Síntomas y signos.• Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.• Tratamiento.Tratamiento.• Litiasis biliar.Litiasis biliar.• Antecedentes y ClínicaAntecedentes y Clínica• Ecotomografía abdominal.Ecotomografía abdominal.• Tratamiento.Tratamiento.• Pancreatitis.Pancreatitis.• Concepto. Clasificación.Concepto. Clasificación.

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO

UACUAC

ABDOMEN AGUDO no es correcto linguísticamente, pero indica que el medico debe poner especial atención

• El AA es un cuadro evolutivo cuyo El AA es un cuadro evolutivo cuyo síntoma síntoma principal es el principal es el dolordolor, al cual se agregan , al cual se agregan generalmente manifestaciones generalmente manifestaciones ssépticasépticas y/o y/o hemodinámicashemodinámicas graves. graves.

• Según su manejo definitivo, conservador o Según su manejo definitivo, conservador o agresivo, se distinguen en agresivo, se distinguen en AA médico o AA médico o quirúrgicoquirúrgico..

ANATOMÍAANATOMÍA

• El El peritoneoperitoneo es la membrana serosa m es la membrana serosa más extensa ás extensa del cuerpo humano.del cuerpo humano.

• Cubre las Cubre las víscerasvísceras y la y la pared abdómino pélvicapared abdómino pélvica..

• Entre las hojas parietal y visceral queda la Entre las hojas parietal y visceral queda la cavidad cavidad peritonealperitoneal..

ANATOMÍAANATOMÍA• Forma Forma ligamentosligamentos, ,

mesosmesos y y omentosomentos o o epiplonesepiplones..

• La reflexión del peritoneo La reflexión del peritoneo parietal hacia vísceras parietal hacia vísceras forma los recesos o forma los recesos o fondos fondos de sacode saco y las y las goteras goteras parietocólicasparietocólicas..

• El mesocolon transverso El mesocolon transverso permite dividir en permite dividir en supra o supra o inframesocólico.inframesocólico.

ANATOMÍAANATOMÍA

• Peritoneo tiene funciones de Peritoneo tiene funciones de sensibilidad y alertasensibilidad y alerta, , función de función de transporte transporte y y función función defensivadefensiva..

• En la mujer hay En la mujer hay comunicación al úterocomunicación al útero por por las trompas.las trompas.

ANATOMÍAANATOMÍA

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• La La peritonitisperitonitis es una respuesta del peritoneo a es una respuesta del peritoneo a una una noxa,noxa, que activa la degranulacion de que activa la degranulacion de mastocitosmastocitos y actúa el y actúa el complemento.complemento.

• Es un intento por Es un intento por localizar y destruir la noxalocalizar y destruir la noxa. . Absorción de células inflamatorias, bacterias, Absorción de células inflamatorias, bacterias, toxinas y gatillar una toxinas y gatillar una respuesta sistémica.respuesta sistémica.

• Infección Infección Polimicrobiana.Polimicrobiana.

• Hay selección de bacteroides y principalmente Hay selección de bacteroides y principalmente Escherichia ColiEscherichia Coli (normalmente es solo el 0.06% de (normalmente es solo el 0.06% de la flora). Otra bacteria con alto factor de la flora). Otra bacteria con alto factor de patogenicidad es el patogenicidad es el Bacteroides FragilisBacteroides Fragilis..

• Otras bacterias son Otras bacterias son Enterococos, ClostridiosEnterococos, Clostridios y y especies aeróbicas y anaeróbicas de especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos.estreptococos.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍADOLOR:DOLOR:

• DOLOR SOMDOLOR SOMÁTICOÁTICO es el originado en estructuras es el originado en estructuras músculo esqueléticas y los mesos parietales.músculo esqueléticas y los mesos parietales.

• DOLOR NEUROPDOLOR NEUROPÁTICOÁTICO es por estimulación es por estimulación directa de estructuras nerviosas, central o directa de estructuras nerviosas, central o periféricas.periféricas.

• DOLOR VISCERALDOLOR VISCERAL es por estimulo de es por estimulo de receptores receptores nociceptivosnociceptivos en receptores específicos localizados en receptores específicos localizados en en vísceras o mesosvísceras o mesos que las envuelven. que las envuelven.

DOLOR:DOLOR:

• El El dolor abdominaldolor abdominal es frecuentemente es frecuentemente visceralvisceral con uno o con uno o dos de los restantes.dos de los restantes.

• DOLOR:DOLOR:

• Los Los VISCEROTOMASVISCEROTOMAS, o áreas de nocicepci, o áreas de nocicepción, ón, no no son tan clarasson tan claras como los dermatomas somáticos. como los dermatomas somáticos. Esto es por el desarrollo embriológico.Esto es por el desarrollo embriológico.

• Las Las neuronas nociceptivasneuronas nociceptivas viscerales son viscerales son receptores específicos de dolor que responden a receptores específicos de dolor que responden a distensión e isquemia.distensión e isquemia.

DOLOR:DOLOR:

• Son neuronas Son neuronas tipo C (amielínicastipo C (amielínicas) en su mayoría y ) en su mayoría y tipo tipo A-delta (finasA-delta (finas mielínicas).mielínicas). Son de Son de conducción lenta.conducción lenta.

• Hay Hay escasa representación corticalescasa representación cortical y gran y gran sobreposición metamericasobreposición metamerica, lo que hace mas pobre la , lo que hace mas pobre la localización.localización.

• Hay receptores con Hay receptores con distintos umbralesdistintos umbrales, que también , que también cambian de un paciente a otro.cambian de un paciente a otro.

• DOLOR:DOLOR:

• El El apéndice y colon proximalapéndice y colon proximal entregan sus entregan sus aferencias al aferencias al plexoplexo celcelíacoíaco y de éste a los y de éste a los nervios esplácnicosnervios esplácnicos, los que van a los segmentos , los que van a los segmentos quinto a decimoquinto de la medula espinalquinto a decimoquinto de la medula espinal..

• El apéndice durante su desarrollo El apéndice durante su desarrollo migra a la FIDmigra a la FID, , pero conserva su innervación en los metameros pero conserva su innervación en los metameros entre la apófisis xifoides y la región umbilical.entre la apófisis xifoides y la región umbilical.

• El El JUGO GJUGO GÁSTRICOÁSTRICO es es muy irritante para el muy irritante para el peritoneo (HCl), y mata peritoneo (HCl), y mata las bacterias. En una las bacterias. En una etapa inicial es una etapa inicial es una peritonitis estérilperitonitis estéril, , pero si hay paso de pero si hay paso de alimentos se acompaña alimentos se acompaña de de infeccióninfección..

• La La BILIS BILIS es poco es poco irritante, y si no esta irritante, y si no esta infectada se forma un infectada se forma un bilioma o ascitis bilioma o ascitis biliosa, pero si hay biliosa, pero si hay bactibilia bactibilia hay hay peritonitis bacteriana, peritonitis bacteriana, es de es de instalación instalación lenta y difícil lenta y difícil diagnostico.diagnostico.

• El El JUGO PANCREATICOJUGO PANCREATICO es muy irritante para el es muy irritante para el peritoneo. El contenido peritoneo. El contenido alcalino produce alcalino produce saponificación de la saponificación de la grasa intraabdominal. grasa intraabdominal. InicialmenteInicialmente también es también es estéril.estéril.

• La La SANGRE SANGRE no es muy no es muy irritanteirritante, el dolor en , el dolor en hemoperitoneos masivos hemoperitoneos masivos esta mas dado por la esta mas dado por la distensióndistensión de la de la cavidad. La hemoglobina cavidad. La hemoglobina y el fierro pueden actuar y el fierro pueden actuar como coadyuvantes para como coadyuvantes para infección bacteriana.infección bacteriana.

• La La ORINAORINA es moderadamente irritante es moderadamente irritante. El . El daño químico inicial es seguido de infección.daño químico inicial es seguido de infección.

• Los Los CUERPOS EXTRAÑOS Y EL BARIO CUERPOS EXTRAÑOS Y EL BARIO son son muy irritantesmuy irritantes y con alto riesgo de infección. y con alto riesgo de infección.

¿CÓMO ENFRENTARLO?¿CÓMO ENFRENTARLO?

ANAMNESISANAMNESIS

1.1.Edad, sexoEdad, sexo

2.2.Sitio inicial del Sitio inicial del dolordolor, sitio actual, irradiaci, sitio actual, irradiación, intensidad, ón, intensidad, factores agravantes y atenuantes, duración, evolución y factores agravantes y atenuantes, duración, evolución y características del dolor, antecedentes de dolores previos.características del dolor, antecedentes de dolores previos.

3.3.Síntomas y signos asociadosSíntomas y signos asociados, fiebre, nauseas, vómitos, , fiebre, nauseas, vómitos, coluria, diarrea o constipación.coluria, diarrea o constipación.

4.4.AntecedentesAntecedentes, como trasgresión alimentaría, cirugías , como trasgresión alimentaría, cirugías previas, etc.…previas, etc.…

Dolor gradual Dolor gradual constante.constante.

Dolor intermitente Dolor intermitente ccólico en aumento.ólico en aumento.

Dolor agudo Dolor agudo insoportable insoportable repentino.repentino.

Dolor grave constante Dolor grave constante de inicio rde inicio rápido.ápido.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

1.1.GeneralesGenerales: estado de conciencia, temperatura, hemodinámica, : estado de conciencia, temperatura, hemodinámica, frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria.

2.2.Examen Examen toráxicotoráxico

3.3.Examen abdominalExamen abdominal: movimientos del abdomen, cicatrices, : movimientos del abdomen, cicatrices, distensión, RHA, bazuqueo, sensibilidad, defensa muscular distensión, RHA, bazuqueo, sensibilidad, defensa muscular voluntaria, localizada o difusa, dolor de rebote, masas, hernias voluntaria, localizada o difusa, dolor de rebote, masas, hernias y genitales.y genitales.

4.4.Examen Examen rectal y ginecológico.rectal y ginecológico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS

1.1.Recuento glóbulos blancos y recuento diferencial.Recuento glóbulos blancos y recuento diferencial.

2.2.Gases arteriales y acido láctico.Gases arteriales y acido láctico.

3.3.Amilasa y lipasa.Amilasa y lipasa.

4.4.Sedimento de orina.Sedimento de orina.

5.5.Imaginología.Imaginología.

6.6.Laparoscopia diagnostica.Laparoscopia diagnostica.

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLERADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE

• Barata Barata y altamente y altamente disponible.disponible.

• Baja sensibilidad, baja especificidadBaja sensibilidad, baja especificidad y y pobre valor pobre valor predictivo negativopredictivo negativo (Rx normal, pero existe la (Rx normal, pero existe la enfermedad).enfermedad).

• Rx debe ser centrada, Rx debe ser centrada, ver los dos diafragmas.ver los dos diafragmas.

RADIOGRAFIA DE RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLEABDOMEN SIMPLE

• Muestra bien el gas Muestra bien el gas intestinal, el gas libre en la intestinal, el gas libre en la cavidad peritoneal y cavidad peritoneal y calcificaciones gruesas. calcificaciones gruesas. Buen método para Buen método para apreciar vísceras apreciar vísceras huecas.huecas.

• Examen inicial frente a Examen inicial frente a sospecha de sospecha de íleo.íleo.

Usar en:Usar en:• Obstrucción intestinalObstrucción intestinal• Megacolon toxico.Megacolon toxico.• Perforación de viscera Perforación de viscera

huecahueca

• La mayoría de los cálculos La mayoría de los cálculos renales son de calcio.renales son de calcio.

• No utilizar para órganos No utilizar para órganos sólidossólidos

huecahueca

ECOTOMOGRAFIA ABDOMINALECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL

• Bajo costoBajo costo y alta y alta disponibilidaddisponibilidad. .

• Portátil.Portátil.

• Inocuo.Inocuo.

• Es Es operador dependienteoperador dependiente..

ECOTOMOGRAFIA ECOTOMOGRAFIA ABDOMINALABDOMINAL

• Visualiza alteración del Visualiza alteración del tejido adiposo, tejido adiposo, engrosamiento de la pared engrosamiento de la pared intestinal, asas intestinales intestinal, asas intestinales dilatadas o dilatadas o liquido libreliquido libre. .

• Muy útil en Muy útil en patología patología biliar.biliar.

¿CÓMO ENFRENTARLO?¿CÓMO ENFRENTARLO?ECOTOMOGRAFIA ECOTOMOGRAFIA

ABDOMINALABDOMINAL

• Sensibilidad 75-96% en Sensibilidad 75-96% en apendicitis apendicitis (apéndice de (apéndice de mas de 6mm).mas de 6mm).

• Patología Patología nefrourologicanefrourologica..

• Patología Patología ggíneco-íneco-obstétricaobstétrica..

• Patología Patología gastrointestinalgastrointestinal..

• Abdomen agudo en Abdomen agudo en embarazo.embarazo.

TOMOGRAFTOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMENÍA COMPUTADA DEL ABDOMEN

• Mayor rendimientoMayor rendimiento, con 95% de , con 95% de sensibilidad.sensibilidad.

• Rápido, sistemático,dinámico, no invasivo y no Rápido, sistemático,dinámico, no invasivo y no tiene limitaciones con la contextura del paciente.tiene limitaciones con la contextura del paciente.

• Problema: uso de contraste endovenoso, alergia al Problema: uso de contraste endovenoso, alergia al yodo, uso de contraste oral. Puede ser sin yodo, uso de contraste oral. Puede ser sin contraste.contraste.

TOMOGRAFTOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMENÍA COMPUTADA DEL ABDOMEN

• Apendicitis retrocecal.Apendicitis retrocecal.

• Absceso pericecal.Absceso pericecal.

• Diverticulitis.Diverticulitis.

• Patología retroperitoneal (pancreatitis, perforación Patología retroperitoneal (pancreatitis, perforación víscera hueca retroperitoneal, aneurisma aorta, víscera hueca retroperitoneal, aneurisma aorta, isquemia mesentérica).isquemia mesentérica).

• Muy útil en lesión de Muy útil en lesión de víscera sólida.víscera sólida.

TOMOGRAFTOMOGRAFÍA ÍA COMPUTADA DEL COMPUTADA DEL ABDOMENABDOMEN

IntususecciIntususección.ón.

Peritonitis.Peritonitis.

Trombosis vena Trombosis vena mesenterica.mesenterica.

Apendicitis aguda.Apendicitis aguda.

ORIGEN MEDICOORIGEN MEDICO

• COLOPATIA FUNCIONAL.COLOPATIA FUNCIONAL.

• COLICO RENALCOLICO RENAL

• DISTENSIDISTENSIÓÓN BRUSCA DE LA CN BRUSCA DE LA CÁÁPSULA DE UN PSULA DE UN ORGANO SORGANO SÓLIDOÓLIDO..

• ESPASMO DEL ESFINTER DE ODDI.ESPASMO DEL ESFINTER DE ODDI.

• INFLAMACIÓN AGUDA DE LA MUCOSA DEL TUBO INFLAMACIÓN AGUDA DE LA MUCOSA DEL TUBO DIGESTIVODIGESTIVO..

• PATOLOGIAS DE ORGANOS TORAXICOSPATOLOGIAS DE ORGANOS TORAXICOS. Neuralgia . Neuralgia intercostal, compresión radicular, neuropatía aguda, intercostal, compresión radicular, neuropatía aguda, IAM.IAM.

• PROCTALGIA FUGAX.PROCTALGIA FUGAX.

ORIGEN MEDICOORIGEN MEDICO

ENFERMEDADES SISTENFERMEDADES SISTÉMICAS Y TRASTORNOS ÉMICAS Y TRASTORNOS METABÓLICOSMETABÓLICOS. .

• Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica.

• Porfiria Porfiria aguda intermitente (1 de cada 100000 aguda intermitente (1 de cada 100000 personas, mujeres jóvenes después de la personas, mujeres jóvenes después de la menarquia, déficit de porfobilinógeno).menarquia, déficit de porfobilinógeno).

• Fiebre mediterránea familiarFiebre mediterránea familiar (judíos (judíos sefarditas, armenios y árabes).sefarditas, armenios y árabes).

• CetoacidosisCetoacidosis..

Es mas común una Es mas común una enfermedad frecuente con enfermedad frecuente con presentación atípica, que presentación atípica, que una enfermedad rara.una enfermedad rara.

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICOABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

• Pancreatitis aguda.Pancreatitis aguda.

• Origen ginecológico.Origen ginecológico.

• Enfermedades inflamatorias del colon. Enfermedades inflamatorias del colon.

• Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal.

• Origen urológico.Origen urológico.

• Abdomen agudo traumático.Abdomen agudo traumático.

• Lesiones retroperitoneales.Lesiones retroperitoneales.

• Aneurisma de aorta abdominal rotos.Aneurisma de aorta abdominal rotos.

• Abdomen agudo postoperatorio.Abdomen agudo postoperatorio.

ÚLCERA PERFORADAÚLCERA PERFORADA

• 1 a 6% de los pacientes ulcerosos presentan están 1 a 6% de los pacientes ulcerosos presentan están complicación.complicación.

• Hospital el Pino: 10 a 15 cirugías al año.Hospital el Pino: 10 a 15 cirugías al año.

• U. GástricaU. Gástrica:U.Pilorica:U.Duodenal es 3:1:7:U.Pilorica:U.Duodenal es 3:1:7

• Hombre : Mujer es 3:1Hombre : Mujer es 3:1

• Disminución con los inhibidores de la bomba.Disminución con los inhibidores de la bomba.

• La perforación suele ser hacia cavidad peritoneal La perforación suele ser hacia cavidad peritoneal libre, debido a su libre, debido a su mayor ubicación anteriormayor ubicación anterior..

• Primero hay Primero hay peritonitis química,peritonitis química, pero pero lactobacilos, estreptococos aerlactobacilos, estreptococos aeróóbicos y bacilos bicos y bacilos coliformescoliformes pueden estar presentes, e ir pueden estar presentes, e ir aumentando con el paso de las horas.aumentando con el paso de las horas.

CLINICACLINICA

• Historia ulcerosa en 80%Historia ulcerosa en 80% de los pacientes perforados. de los pacientes perforados.

• Intensificación de los síntomas los días previos.Intensificación de los síntomas los días previos.

• TrasgresiónTrasgresión alimentaría, alimentaría, OH, antiinflamatoriosOH, antiinflamatorios, , estrés.estrés.

• Dolor intenso desde el comienzo, como Dolor intenso desde el comienzo, como puñalada,puñalada, epigástrico, constante y que en un tiempo variables se epigástrico, constante y que en un tiempo variables se generaliza al resto del abdomen.generaliza al resto del abdomen.

CLINICACLINICA

• Dolor Dolor no cede con analgesia habitual.no cede con analgesia habitual.

• Vómitos son infrecuentes(vacía al peritoneo).Vómitos son infrecuentes(vacía al peritoneo).

• Anciano y diabético no es tan intenso.Anciano y diabético no es tan intenso.

• ““ulcera que sangra rara vez se perfora y ulcera que sangra rara vez se perfora y ulcera que se perfora rara vez sangra”ulcera que se perfora rara vez sangra”

EXAMEN FEXAMEN FÍSICOÍSICO

• AngustiadoAngustiado, , quietoquieto en la camilla, ya que los en la camilla, ya que los movimientos incrementan el dolor.movimientos incrementan el dolor.

• Respiración rápida y superficialRespiración rápida y superficial haciendo uso haciendo uso de la musculatura toráxico y evitando la inspiración de la musculatura toráxico y evitando la inspiración profunda.profunda.

• Taquicardia y a veces hipotensión.Taquicardia y a veces hipotensión.

EXAMEN FEXAMEN FÍSICOÍSICO

• Sudoroso , pálido, vasocontraido y puede llegar al Sudoroso , pálido, vasocontraido y puede llegar al shock.shock.

• Abdomen en tablaAbdomen en tabla. Marcada hiperestesia.. Marcada hiperestesia.

• Ausencia de matidez en la zona hepática.Ausencia de matidez en la zona hepática.

• Abdomen en silencio.Abdomen en silencio.

• Puedo utilizar una Puedo utilizar una SNGSNG, aspirarla, e introducir , aspirarla, e introducir 300 a 300 a 500 ml de aire500 ml de aire para aumentar el neumoperitoneo. para aumentar el neumoperitoneo.

• Lo mas útil es la Lo mas útil es la RX de abdomen simpleRX de abdomen simple, con el , con el paciente de pie. Conviene también agregar RX de paciente de pie. Conviene también agregar RX de tórax. Si no se puede parar se toma de cubito lateral.tórax. Si no se puede parar se toma de cubito lateral.

• ECO y TAC sirven mucho si están disponibles, y ECO y TAC sirven mucho si están disponibles, y visualizan liquido libre y otros órganos.visualizan liquido libre y otros órganos.

• AmilasaAmilasa se eleva poco, pero a veces se eleva poco, pero a veces confunde con pancreatitis.confunde con pancreatitis.

• Diagnostico diferencial con Diagnostico diferencial con Pancreatitis, Pancreatitis, isquemia mesentérica, aneurisma aorta, isquemia mesentérica, aneurisma aorta, ulcera no perforada,etc...ulcera no perforada,etc...

ACCIDENTE VASCULAR MESENTERICOACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO

• AVMAVM es el es el trastorno agudo de la circulación trastorno agudo de la circulación del intestinodel intestino, que lleva al , que lleva al infarto intestinalinfarto intestinal..

• Es una patología poco frecuente. Es una patología poco frecuente. 8.8 casos por 8.8 casos por cada 1000cada 1000 operaciones en el servicio de operaciones en el servicio de urgencia de la UC.urgencia de la UC.

SE ORIGINA POR TRES CAUSAS:SE ORIGINA POR TRES CAUSAS:

1.1.Obstrucción mecánica de la AMS (oclusiva).Obstrucción mecánica de la AMS (oclusiva).

2.2.VasoconstricciónVasoconstricción difusa arteriolar espl difusa arteriolar espláácnica (no cnica (no oclusiva).oclusiva).

3.3.Oclusión del retorno venoso mesentOclusión del retorno venoso mesentérico.érico.

4.4.En nuestro medio la causa mas frecuente es la En nuestro medio la causa mas frecuente es la oclusión oclusión arterialarterial, y dentro de estas por , y dentro de estas por embolia.embolia.

5.5.La clínica depende del grado y extensión de la hipoxia.La clínica depende del grado y extensión de la hipoxia.

• Si la Si la oclusión es bruscaoclusión es brusca, , sin colateralessin colaterales compensatorias, hay dolor cólico, brusco, peri o supra compensatorias, hay dolor cólico, brusco, peri o supra umbilical; nauseas, vómitos y diarrea por umbilical; nauseas, vómitos y diarrea por hipertonicidad intestinal.hipertonicidad intestinal.

EMBOLIA MESENTERICAEMBOLIA MESENTERICA

• Forma Forma mas grave.mas grave.

• Inicio brusco en paciente con historia de Inicio brusco en paciente con historia de cardiopatía cardiopatía yy/o arritmias/o arritmias, o embolias previas., o embolias previas.

TROMBOSIS MESENTERICATROMBOSIS MESENTERICA• La oclusiLa oclusión se inicia sobre una ón se inicia sobre una placa de ateromaplaca de ateroma que que

afecta el ostium de la AMS o por el desarrollo de una aorto-afecta el ostium de la AMS o por el desarrollo de una aorto-arteritis en el mismo sitio.arteritis en el mismo sitio.

• El proceso oclusivo puede dar tiempo al El proceso oclusivo puede dar tiempo al desarrollo de desarrollo de colateralescolaterales, y ser una cuadro mas larvado., y ser una cuadro mas larvado.

• Lo mas frecuente es dolor abdominal, vómitos, diarrea, baja Lo mas frecuente es dolor abdominal, vómitos, diarrea, baja de peso, sangrado, de peso, sangrado, enfermedad oclusiva periféricaenfermedad oclusiva periférica..

• Leucocitosis, acidosis metabólica, hemoconcentracion Leucocitosis, acidosis metabólica, hemoconcentracion y uremia prerrenal.y uremia prerrenal.

• Rx ABDRx ABD gas en territorio portal y engrosamiento de la pared gas en territorio portal y engrosamiento de la pared intestinal.intestinal.

• AngiografíaAngiografía es el estudio de elección. Permite diferenciar es el estudio de elección. Permite diferenciar entre embolo y trombo. Entre venoso y arterial.entre embolo y trombo. Entre venoso y arterial.

• TAC y ECO dopplerTAC y ECO doppler abdominal abdominal

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

• El dolorEl dolor es el síntoma principal. Es un dolor es el síntoma principal. Es un dolor focalizado en el cuadrante inferior derecho.focalizado en el cuadrante inferior derecho.

• Dolor Dolor migratorio.migratorio.

• Aumenta el dolor con la tos o los movimientos.Aumenta el dolor con la tos o los movimientos.

• Dolor mantenidoDolor mantenido. Sospechar si es intermitente.. Sospechar si es intermitente.

• AnorexiaAnorexia, nauseas y vómitos. El tipo de , nauseas y vómitos. El tipo de evacuación intestinal no importa, evacuación intestinal no importa, 10% tiene 10% tiene diarrea.diarrea.

• Establecer problemas de micción y ginecológicos.Establecer problemas de micción y ginecológicos.

• Paciente Paciente relajadorelajado, evitar la contracción muscular voluntaria., evitar la contracción muscular voluntaria.

• Defensa muscularDefensa muscular y dolor de rebote y dolor de rebote (blumberg).(blumberg).

• Temperatura y diferencia axilo rectal.Temperatura y diferencia axilo rectal.

• Gorgoteo en región cecal y auscultación de abundantes ruidos Gorgoteo en región cecal y auscultación de abundantes ruidos hidroaereos son elementos en contra.hidroaereos son elementos en contra.

• Tacto rectalTacto rectal positivo esta en 25%. positivo esta en 25%.

• Diagnostico exacto va entre 80 a 90%.Diagnostico exacto va entre 80 a 90%.

• En los En los extremos de las edadesextremos de las edades el riesgo de el riesgo de perforación es mayor.perforación es mayor.

• El riesgo de perforación aumenta con las horas.El riesgo de perforación aumenta con las horas.

• LeucocitosisLeucocitosis es importante, pero aun es controvertida. es importante, pero aun es controvertida.

• Sedimento de orina.Sedimento de orina. Siempre mas importante una Siempre mas importante una buena historia.buena historia.

• Eco abdominal.Eco abdominal. No sirve en obesos, si hay No sirve en obesos, si hay meteorismo o si no ve el apéndice.meteorismo o si no ve el apéndice.

• TAC de pelvis.TAC de pelvis.

• LaparoscopiaLaparoscopia diagnostica. diagnostica.

• Tratamiento quirúrgico clásico versus laparoscopico.Tratamiento quirúrgico clásico versus laparoscopico. Pero Pero siempre realizar apendicetomía.siempre realizar apendicetomía.

• Plastrón apendicularPlastrón apendicular no necesariamente se opera de inmediato, no necesariamente se opera de inmediato, tratamiento medico en la primera etapa.tratamiento medico en la primera etapa.

• Las Las complicaciones complicaciones son infecciosas, ya sea infección de la herida son infecciosas, ya sea infección de la herida o colecciones residuales.o colecciones residuales.

• Mortalidad de 0.2%Mortalidad de 0.2%

DIVERTICULITISDIVERTICULITIS

PANCREATITISPANCREATITIS

Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda

• 1889 Dr. Fitz la describe1889 Dr. Fitz la describe..

• Pensarlo en cuadros de Pensarlo en cuadros de dolor abdominaldolor abdominal..

• Múltiples causasMúltiples causas, clínica inicial inespecífica., clínica inicial inespecífica.

• Dolor leve a shock.Dolor leve a shock.

• Tratamientos inespecíficos, patogénesis Tratamientos inespecíficos, patogénesis oscura y pronostico incierto.oscura y pronostico incierto.

DefiniciónDefinición

• Conceptos de Conceptos de Atlanta 1992.Atlanta 1992.

• Inflamación de la glInflamación de la glándula ándula pancreática con variable compromiso pancreática con variable compromiso de ella y de los órganos vecinos.de ella y de los órganos vecinos.

• Así como la Así como la respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria sistémicasistémica, derivada de la rotura de células , derivada de la rotura de células acinares y liberación de su contenido enzimático.acinares y liberación de su contenido enzimático.

IncidenciaIncidencia

• En Chile se estima En Chile se estima 10 a 20 casos por 10 a 20 casos por 10000 habitantes al año.10000 habitantes al año.

• 15000 a 30000 casos al año.15000 a 30000 casos al año.

• Distribución por sexo es similar, mas Distribución por sexo es similar, mas frecuente la frecuente la litiasica en mujeres y OH litiasica en mujeres y OH en hombres.en hombres.

DefinicionesDefiniciones

• Colección LColección Líquida Aguda (CLA):íquida Aguda (CLA): acumulación de acumulación de líquido alrededor páncreas, precoz y líquido alrededor páncreas, precoz y sin paredsin pared que que lo delimite. La mayoría regresa espontáneamente.lo delimite. La mayoría regresa espontáneamente.

• Necrosis PancreNecrosis Pancreáática (NP):tica (NP): áreas de páncreas áreas de páncreas desvitalizado. En TAC no aumenta densidad con desvitalizado. En TAC no aumenta densidad con contraste.contraste.

• Necrosis PeripancreNecrosis Peripancreáática (NPP):tica (NPP): tejido tejido desvitalizado alrededor del páncreas. Grasa o tej. desvitalizado alrededor del páncreas. Grasa o tej. Retroperitoneal.Retroperitoneal.

• Pseudoquiste Pancreático ( PSQP):Pseudoquiste Pancreático ( PSQP): colección colección liquida peripancreatica rica en jugo pancreático, liquida peripancreatica rica en jugo pancreático, rodeada de rodeada de pared inflamatoriapared inflamatoria. . Requiere 1 mes Requiere 1 mes de evolución.de evolución.

• Necrosis Infectada (NI):Necrosis Infectada (NI): necrosis pancreática necrosis pancreática o peripancreatica o peripancreatica infectada y sin paredesinfectada y sin paredes que que la delimiten.la delimiten.

• Absceso (Abs):Absceso (Abs): colección purulenta con colección purulenta con paredes que la delimitanparedes que la delimitan. Se puede generar . Se puede generar en el espesor del páncreas o en tejidos en el espesor del páncreas o en tejidos vecinos.vecinos.

• NecrohemorragicaNecrohemorragica no se utiliza (hemorragia no se utiliza (hemorragia es consecuencia necrosis, no esta presente en es consecuencia necrosis, no esta presente en todas las necrosis).todas las necrosis).

• No usar Flemón ni Flegmon, se reemplazan por No usar Flemón ni Flegmon, se reemplazan por N y NI.N y NI.

FisiopatologíaFisiopatología

• El elemento central es la El elemento central es la activación de activación de enzimas pancreáticasenzimas pancreáticas (Crinofagia: (Crinofagia: confluencia de gránulos de cimconfluencia de gránulos de cimógeno y ógeno y lisosomas)lisosomas)..

• Aumento de presiónAumento de presión en el conducto en el conducto pancreático, se modifican cargas eléctricas; hay pancreático, se modifican cargas eléctricas; hay Crinofagia.Crinofagia.

• Obstrucción mecánicaObstrucción mecánica (litiasis), por (litiasis), por aumento aumento brusco de la secreciónbrusco de la secreción (comida copiosa) o (comida copiosa) o reflujo desde duodenoreflujo desde duodeno (asa ciega). (asa ciega).

• Alteración de la permeabilidad de los conductos Alteración de la permeabilidad de los conductos pancrepancreáticos:áticos: el OH, las sales biliares y algunas el OH, las sales biliares y algunas drogas.drogas.

• Las Las enzimas pancreáticasenzimas pancreáticas producen producen daño local y daño local y sistémicosistémico, rompen la célula parenquimal y destruyen , rompen la célula parenquimal y destruyen estructuras acinares y ductales.estructuras acinares y ductales.

• Edema leve sin repercusión sistémica o Edema leve sin repercusión sistémica o necrosis extensa con repercusión necrosis extensa con repercusión sistémica.sistémica.

• Las enzimas activan el Las enzimas activan el TNF e IL-6TNF e IL-6, dos potentes , dos potentes mediadores de mediadores de respuesta inflamatoriarespuesta inflamatoria..

• A mayor TNF e IL-6, mayor respuesta inflamatoria.A mayor TNF e IL-6, mayor respuesta inflamatoria.

• NecrosisNecrosis puede comprometer páncreas, tej. puede comprometer páncreas, tej. Peripancreatico, retroperitoneo y órganos vecinos.Peripancreatico, retroperitoneo y órganos vecinos.

• Los órganos mas sensibles son el Los órganos mas sensibles son el Pulmón, el Pulmón, el hígado, los vasos sanguíneos y la hemostasia.hígado, los vasos sanguíneos y la hemostasia.

CausasCausas

• Mejor hablar de Mejor hablar de condiciones asociadascondiciones asociadas..

• Riesgo aumenta 30 veces en presencia de Riesgo aumenta 30 veces en presencia de colelitiasiscolelitiasis (migración de cálculos). (migración de cálculos).

• PA OH es mas frecuente hombre joven, PA OH es mas frecuente hombre joven, habitualmente mas benigna que biliar.habitualmente mas benigna que biliar.

• DrogasDrogas son muchas, investigar cuando sea el son muchas, investigar cuando sea el caso.caso.

CausasCausas

• PA postoperatoria es de alta mortalidadPA postoperatoria es de alta mortalidad (tb. En (tb. En cirugía extraabdominal).cirugía extraabdominal).

• ERCPERCP prolongada, con mucho medio contraste o prolongada, con mucho medio contraste o manipulación esfínter aumenta riesgo.manipulación esfínter aumenta riesgo.

• Páncreas divisum y anularPáncreas divisum y anular hay mayor riesgo. hay mayor riesgo.

• Idiopatica 25% del totalIdiopatica 25% del total. Si se repite como . Si se repite como idiopatico hacer sondeo duodenal y manométrica idiopatico hacer sondeo duodenal y manométrica esfínter de Oddi. (reduce las idiopaticas a un esfínter de Oddi. (reduce las idiopaticas a un 12%).12%).

CAUSACAUSA EJEMPLOSEJEMPLOS

OBSTRUCTIVASOBSTRUCTIVAS Coledocolitiasis, Tu. Periampular, Coledocolitiasis, Tu. Periampular, PPáncreas divisum, Disfunción Oddi.áncreas divisum, Disfunción Oddi.

TTÓXICAS O ÓXICAS O DROGASDROGAS

OH, Insecticida OP, Azatioprina, Ac. OH, Insecticida OP, Azatioprina, Ac. Valproico, Metronidazol.Valproico, Metronidazol.

TRAUMTRAUMÁTICAÁTICA Trauma contuso o penetrante, ERCP, Trauma contuso o penetrante, ERCP, CirugCirugía, Manométrica esfínter Oddi.ía, Manométrica esfínter Oddi.

METABMETABÓLICAÓLICA Hiperglicemia, Hipercalcemia.Hiperglicemia, Hipercalcemia.

INFECCIOSAINFECCIOSA Ascaridiasis, VHA, B y C, VIH, CMVAscaridiasis, VHA, B y C, VIH, CMV

VASCULARVASCULAR Isquemia por hipoperfusion, Vasculitis, Isquemia por hipoperfusion, Vasculitis, Microembolia.Microembolia.

HEREDITARIOHEREDITARIO

MISCELMISCELÁNEAÁNEA Ulcera perforada, Enf. Crohn, IRC, Ulcera perforada, Enf. Crohn, IRC, Transplante.Transplante.

IDIOPIDIOPÁTICAÁTICA

CONDICIONCONDICION FRECUENCIA %FRECUENCIA %

LITIASIS BILIARLITIASIS BILIAR 6060

ALCOHOLALCOHOL 2020

IDIOPIDIOPÁÁTICATICA 1010

ERCPERCP 22

RESTORESTO 88

ClasificaciónClasificación

Desde punto vista clínico dividir en Leve o Desde punto vista clínico dividir en Leve o Grave (Grave (APACHE IIAPACHE II))

Pancreatitis Edematosa intersticialPancreatitis Edematosa intersticial 71%71%

Pancreatitis NecrPancreatitis Necróticaótica 21%21%

Necrosis EstNecrosis Estériléril 2/32/3

Necrosis InfectadaNecrosis Infectada 1/31/3

Absceso PancreAbsceso Pancreáticoático 3%3%

Pseudoquiste PancrePseudoquiste Pancreático Postagudoático Postagudo 6%6%

ClínicaClínica

• DolorDolor.. Visceral, constante, localizado en Visceral, constante, localizado en epigastrio e irradiado al hipocondrio derecho, epigastrio e irradiado al hipocondrio derecho, izquierdo y dorso (cinturón).izquierdo y dorso (cinturón).

• Solo el que llega en shock no tiene dolorSolo el que llega en shock no tiene dolor..

• Nauseas y vómitos 80%.Nauseas y vómitos 80%.

• Síntomas iniciales dados por la Síntomas iniciales dados por la intensidad intensidad de la respuesta inflamatoria inicialde la respuesta inflamatoria inicial (hemodinamia, fiebre, etc...) (hemodinamia, fiebre, etc...)

ClClínicaínica• Distensión abdominalDistensión abdominal

• Signo de Signo de CullenCullen (periumbilical) y (periumbilical) y Gray-Gray-Turner Turner (en flancos).(en flancos).

• Dolor palpación Dolor palpación epigestrio, epigestrio, empastamiento.empastamiento.

• Signo Signo Mayo-RobsonMayo-Robson (dolor compresión ángulo (dolor compresión ángulo costovertebral izquierdo).costovertebral izquierdo).

• Irritación peritoneal Irritación peritoneal es rara.es rara.

• RHA disminuidos, sin RHA disminuidos, sin llegar al íleo completo.llegar al íleo completo.

• Otros:Otros: ictericia, mal ictericia, mal vaciamiento gástrico, vaciamiento gástrico, atelectasia, derrame atelectasia, derrame pleural, hipo, dolor en el pleural, hipo, dolor en el hombro, HDA, etc..hombro, HDA, etc..

DiagnosticoDiagnostico• ClínicaClínica

LABORATORIO ESPECIFICOLABORATORIO ESPECIFICO

• AMILASA: AMILASA: origen 40% pancreático. Se eleva entre origen 40% pancreático. Se eleva entre 2 a 122 a 12 veces lo normal. veces lo normal.

• El alza es un El alza es un evento precoz y transitorioevento precoz y transitorio, se , se eleva al inicio y dura hasta el eleva al inicio y dura hasta el tercer o quinto dtercer o quinto díaía. . Luego retorna a valor normal o permanece elevada.Luego retorna a valor normal o permanece elevada.

• Se puede distorsionar con Se puede distorsionar con altos niveles de altos niveles de triglicéridostriglicéridos..

DiagnosticoDiagnostico• También en la saliva,pulmonar y trompas.También en la saliva,pulmonar y trompas.

• Otras causas amilasemiaOtras causas amilasemia: Otras afecciones : Otras afecciones pancreáticas (Pancreatitis crónica, cáncer de pancreáticas (Pancreatitis crónica, cáncer de páncreas), páncreas), perforación de víscera huecaperforación de víscera hueca, , Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica..

• Sensibilidad amilasa al comienzo es buena, Sensibilidad amilasa al comienzo es buena, pero especificidad es baja.pero especificidad es baja.

• Isoenzimas es lento y no mejora la especificidad.Isoenzimas es lento y no mejora la especificidad.

DiagnosticoDiagnostico

• AmilasuriaAmilasuria ayuda en sospecha diagnostica con ayuda en sospecha diagnostica con amilasa normal y algunos días de evolución.amilasa normal y algunos días de evolución.

• Determinar Determinar amilasa en otros líquidosamilasa en otros líquidos (ascitis, (ascitis, pleural) es de mucha utilidad.pleural) es de mucha utilidad.

• La magnitud de la hiperamilasemia no La magnitud de la hiperamilasemia no tiene relación con la gravedad del tiene relación con la gravedad del cuadro clínico.cuadro clínico.

DiagnosticoDiagnostico• LIPASA:LIPASA: enzima hidrolenzima hidrolítica de ácidos grasos que se ítica de ácidos grasos que se

origina en páncreas, y en bajas proporciones en origina en páncreas, y en bajas proporciones en hígado y estomago.hígado y estomago.

• Tiene mayor Tiene mayor especificidad (90%)especificidad (90%)

• Permanece elevada por hasta Permanece elevada por hasta dos semanas.dos semanas.

• Su magnitud no se relaciona con la Su magnitud no se relaciona con la gravedadgravedad

• Su valor normal no excluye el diagnostico.Su valor normal no excluye el diagnostico.

• TRIPSINA:TRIPSINA: semejante Lipasa. No determina semejante Lipasa. No determina gravedad.gravedad.

• ELASTASA-1:ELASTASA-1: tiene mayor permanencia en el tiene mayor permanencia en el plasma, es un marcador tardío. Rol no esta bien plasma, es un marcador tardío. Rol no esta bien definido.definido.

• LABORATORIO GENERALLABORATORIO GENERAL: : Pruebas hepáticas, Pruebas hepáticas, glicemia, glicemia, CalcemiaCalcemia, Hemograma, PH, , Hemograma, PH, triglicéridostriglicéridos..

DiagnosticoDiagnostico• Rx ABD.Rx ABD. Nada en las Nada en las

leves; asa centinela, leves; asa centinela, íleo paralítico, íleo paralítico, amputación colon amputación colon transverso,calcificación transverso,calcificación páncreas, aire libre,etc.páncreas, aire libre,etc.… en las mas graves.… en las mas graves.

• Rx TRx Tórax:órax:Distres Distres respiratorio, derrame respiratorio, derrame pleural, ascenso pleural, ascenso diafragma, atelectasia.diafragma, atelectasia.

• EcografEcografíía Abdominal:a Abdominal: ve bien ve bien patología patología biliarbiliar, gran difusión y , gran difusión y bajo costo.bajo costo.

• Ve aumento páncreas y Ve aumento páncreas y colecciones.colecciones.

• Operador Operador dependientedependiente, difícil en , difícil en obesos y meteorismo, obesos y meteorismo, no ve todo el páncreas y no ve todo el páncreas y no discrimina necrosis no discrimina necrosis de edema.de edema.

DiagnosticoDiagnostico• TAC:TAC: imagen mas imagen mas

importante en PA.importante en PA.

• Solo 10% de las PA Solo 10% de las PA tiene TAC normal.tiene TAC normal.

• Usar Usar contraste ev y contraste ev y oraloral..

• Establece Establece criterios criterios de gravedadde gravedad asociados al pronostico.asociados al pronostico.

DiagnosticoDiagnostico• TamañoTamaño páncreas. páncreas.

• Áreas de mayor densidad Áreas de mayor densidad ((sangramientosangramiento reciente). reciente).

• Menor densidad Menor densidad ((necrosisnecrosis).).

• Permeabilidad Permeabilidad vascularvascular..

• ColeccionesColecciones liquidas con liquidas con o sin paredo sin pared

Criterios de Gravedad. Criterios de Gravedad. RANSONRANSON

AL INGRESOAL INGRESO

1.1. Edad Edad > 55 años> 55 años

2.2. Rcto. Rcto. Leucocitos Leucocitos > > 1600016000

3.3. LDH LDH > 350 UI/L> 350 UI/L

4.4. Glucosa Glucosa > 200 mg/dl> 200 mg/dl

5.5. TGOTGO >250 UI/L >250 UI/L

A LAS 48 HORAS INGRESOA LAS 48 HORAS INGRESO

1.1. Descenso Descenso HTOHTO > 10% > 10%

2.2. aumento aumento BUNBUN > 5mg/dl > 5mg/dl

3.3. CalcioCalcio serico < 8mg/dl serico < 8mg/dl

4.4. PO2PO2 < 60 mmHg < 60 mmHg

5.5. BEBE > 4MEq/L > 4MEq/L

6.6. Secuestro de liquidoSecuestro de liquido > > 6L6L

RANSONRANSON

CRITERIOS (+)CRITERIOS (+) MORB MORB MORTMORT

1 A 2 <5% 1 A 2 <5% <1%<1%

3 a 5 30% 3 a 5 30% 5%5%

6 o 6 o + 90% + 90% 20%20%

• Con 3 o + criterios PA Con 3 o + criterios PA gravegrave

GLASGOWGLASGOW (48hrs del Ingreso)(48hrs del Ingreso)

1.1. Edad > 55 añosEdad > 55 años2.2. Rcto. Leucocitos > 15000Rcto. Leucocitos > 150003.3. LDH > 600 UI/LLDH > 600 UI/L4.4. Glucosa > 180 mg/dlGlucosa > 180 mg/dl5.5. Albúmina plasmática < 3,2 Albúmina plasmática < 3,2

g/dlg/dl6.6. Calcio serico < 8 mg/dlCalcio serico < 8 mg/dl7.7. PO2 < 60 mmHgPO2 < 60 mmHg8.8. BUN > 45 mg/dlBUN > 45 mg/dl

• Con 3 o + criterios PA Con 3 o + criterios PA gravegrave

Puntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura > 41 39-40,9

- 38,5-38,9

36-38,4

34-35,9

32-33,9

30-31,9

Presión art . media

>160 130-159

110-129

- 70-109

- 50-69 - <49

Frec. cardíaca >180 140-179

110-139

- 70-109

55-69 40-54 <39

Frec. respiratoria

>50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5

AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5)

>500 350-499

200-349

<200 >70

61-70 - - 55-60 <55

pH arterial >7,7 7,6-7,69

7,5-7,59

7,33-7,49

- 7,25-7,32

7,15-7,24

Sodio >180 160-179

155-159

150-154 130-149

- 120-129

110-119

Potasio >7,0 6-6,9 - 5.5-5,9 3,5-5,4

3-3,4 2,5-2,9

- <2,5

Creatinina >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4

- <0,6 - 0

Hematocrito >60 - 50-59,9

46-46,9 30-45,9

- 20-29,9

Recuento de GB

>40.000 - 20-39.900

15-19.000

3-14.900

1-2.900

- <1.000

Edad Puntaje

45 – 54 2

55 – 64 3

65 – 74 5

BalthazarBalthazar

• A:A: normal normal

• B:B: crecimiento crecimiento focal o difuso del focal o difuso del páncreas.páncreas.

BalthazarBalthazar

• C:C: irregularidad irregularidad intrapancreatica, intrapancreatica, hay áreas hay áreas necrosisnecrosis..

• D:D: una una colección.colección.

• E:E: dos o mas dos o mas colecciones.colecciones.

• Balthazar no diferencia CLA, NP y la Balthazar no diferencia CLA, NP y la NPPNPP..

• Se agrego Se agrego % de necrosis% de necrosis ya que le da un ya que le da un pronostico distinto, esta puede aparecer al inicio o pronostico distinto, esta puede aparecer al inicio o después de los primeros días.después de los primeros días.

• TAC debe ser descriptivo y cuantitativoTAC debe ser descriptivo y cuantitativo,, especificando especificando CLA, NP y NPPCLA, NP y NPP, además de la , además de la magnitud de la inflamación de tejidos vecinos.magnitud de la inflamación de tejidos vecinos.

CRITERIOCRITERIO PARAMETROPARAMETRO PUNTAJEPUNTAJE MORBILIDADMORBILIDAD MORTALIDAMORTALIDADD

BALTHAZABALTHAZARR

BALTHAZAR ABALTHAZAR A

BALTHAZAR BBALTHAZAR B

BALTHAZAR CBALTHAZAR C

BALTHAZAR DBALTHAZAR D

BALTHAZAR EBALTHAZAR E

17%17%

NECROSISNECROSIS

<30% <30%

30 A 50%30 A 50%

>50% >50%

82%82%

23%23%

SUMATORISUMATORIAA

0-30-3

4-64-6

7-107-10

35%35%

92%92%

17%17%

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

• Ulcera peptica perforadaUlcera peptica perforada

• Colecistitis agudaColecistitis aguda

• Coledocolitiasis y/o colangitis agudaColedocolitiasis y/o colangitis aguda

• Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica

• Diferenciar dolor abdominal superior con amilasa Diferenciar dolor abdominal superior con amilasa aumentada, normal o Shock sin origen claro.aumentada, normal o Shock sin origen claro.

DiagnosticoDiagnostico• Si hay duda y no hay TAC, Laparotomía.Si hay duda y no hay TAC, Laparotomía.

CUATRO PREGUNTAS CLAVESCUATRO PREGUNTAS CLAVES• ¿Cuál es el diagn¿Cuál es el diagnóóstico correcto?stico correcto? Clínica, Clínica,

laboratorio, imagen y juicio clínico.laboratorio, imagen y juicio clínico.

• ¿Es una PA leve o grave?¿Es una PA leve o grave? Dado por la magnitud Dado por la magnitud de la respuesta inflamatoria (RANSON, APACHE)de la respuesta inflamatoria (RANSON, APACHE)

• ¿Existe necrosis y de que características?¿Existe necrosis y de que características? Determinar con TAC con contraste.Determinar con TAC con contraste.

• ¿Cuál o cuales son las condiciones ¿Cuál o cuales son las condiciones asociadas a la PA?asociadas a la PA? Diagnosticada la PA, Diagnosticada la PA, determinada su gravedad y ausencia o determinada su gravedad y ausencia o presencia de necrosis; investigar los factores presencia de necrosis; investigar los factores asociados: asociados: Litiasis, OH, causas Litiasis, OH, causas metabólicas (determina el tratamientometabólicas (determina el tratamiento).).

TratamientoTratamiento• No hay tratamiento aun para la destrucción No hay tratamiento aun para la destrucción

pancreática o la respuesta inflamatoria sistémica.pancreática o la respuesta inflamatoria sistémica.

• Para tratar, esquematizar según estas categoríasPara tratar, esquematizar según estas categorías::

1.1. PA leve sin necrosis y sin litiasis.PA leve sin necrosis y sin litiasis.

2.2. PA leve sin necrosis y con litiasis biliar.PA leve sin necrosis y con litiasis biliar.

3.3. PA grave con necrosis y sin litiasis biliar.PA grave con necrosis y sin litiasis biliar.

4.4. PA grave con necrosis y con litiasis biliarPA grave con necrosis y con litiasis biliar

5.5. Manejo de la complicaciones derivadas de la Manejo de la complicaciones derivadas de la necrosis pancreática.necrosis pancreática.

PA leve sin necrosis ni PA leve sin necrosis ni litiasislitiasis

• Reposición hidroelectrolitica, manejo vómitos y el Reposición hidroelectrolitica, manejo vómitos y el dolordolor..

• Reposo digestivoReposo digestivo hasta que tenga hasta que tenga transito y transito y amilasa normal.amilasa normal.

• SNG e inhibidores de secreción gástrica no han SNG e inhibidores de secreción gástrica no han probado utilidad.probado utilidad.

• Criterio para evaluar realimentación es la Criterio para evaluar realimentación es la toleranciatolerancia..

PA leve sin necrosis PA leve sin necrosis con litiasiscon litiasis

• Resolver la litiasisResolver la litiasis en el periodo de en el periodo de recuperación de la pancreatitis, tratar de no recuperación de la pancreatitis, tratar de no diferirla.diferirla.

• Incluir CIOIncluir CIO..

• El resto del manejo es igual a la sin litiasis.El resto del manejo es igual a la sin litiasis.

PA grave con necrosis y PA grave con necrosis y sin litiasissin litiasis

• Tratamiento de acuerdo a la Tratamiento de acuerdo a la magnitud de la magnitud de la respuesta orgánica.respuesta orgánica.

• UTIUTI

• Somatostatina, glucagon, etc... No han demostrado Somatostatina, glucagon, etc... No han demostrado clara validez.clara validez.

• ATB de amplio espectroATB de amplio espectro por vía e.v.: Bacilos por vía e.v.: Bacilos Gram (-), Cocos Gram (+), Anaerobios y Enterococos.Gram (-), Cocos Gram (+), Anaerobios y Enterococos.

PA grave con necrosis y PA grave con necrosis y sin litiasissin litiasis

• SNG e inhibidores de la secreciSNG e inhibidores de la secreción gástrica tiene rol ón gástrica tiene rol especifico, no en el manejo de la PA.especifico, no en el manejo de la PA.

• Apoyo nutricionalApoyo nutricional: NPTC, : NPTC, NE.NE.

• Cirugía: evitarla.Cirugía: evitarla.

PA grave con necrosis y PA grave con necrosis y con litiasis biliarcon litiasis biliar

• La principal diferencia es el uso de La principal diferencia es el uso de ERCP.ERCP.

• Descomprimir la vDescomprimir la vía biliaría biliar por papilotomia por papilotomia endoscopica endoscopica altera el curso de la enfermedadaltera el curso de la enfermedad y y reduce la morbi-mortalidad.reduce la morbi-mortalidad.

• Mejor beneficio en pacientes con Mejor beneficio en pacientes con obstrucción actualobstrucción actual..

• No demorar la decisión.No demorar la decisión.

• Uso de ATBUso de ATB es mandatario desde el ingreso. es mandatario desde el ingreso.

AntibiAntibióóticos ticos ProfilaxticosProfilaxticos

• Baja penetraciBaja penetracióón:n: ampicilina, aminoglicocidos y ampicilina, aminoglicocidos y cefalosporinas de 1ra generacion.cefalosporinas de 1ra generacion.

• PenetraciPenetracióón moderadan moderada: cefalosporinas de 3ra : cefalosporinas de 3ra generacion y las penicilinas de amplio espectro.generacion y las penicilinas de amplio espectro.

• Alta penetraciAlta penetracióónn: carbapenemes (imipenem), : carbapenemes (imipenem), quinolonas de 2da generacion (ciprofloxacino, quinolonas de 2da generacion (ciprofloxacino, ofloxacino) y metronidazol.ofloxacino) y metronidazol.

• No usar ATB profilaxtico en leves o No usar ATB profilaxtico en leves o edematosasedematosas

ComplicacionesComplicaciones

• COLECCIÓN LIQUIDA AGUDACOLECCIÓN LIQUIDA AGUDA

• NECROSIS NO INFECTADANECROSIS NO INFECTADA

• NECROSIS INFECTADANECROSIS INFECTADA

• ABSCESOSABSCESOS

• PSEUDOQUISTESPSEUDOQUISTES

• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

SeguimientoSeguimiento

• Recuperación integra en Recuperación integra en 1 a 3 meses1 a 3 meses..

• Dependiendo la magnitud de la necrosis, se puede Dependiendo la magnitud de la necrosis, se puede producir producir insuficiencia exocrinainsuficiencia exocrina que puede que puede tardar en regresar, incluso algunos años.tardar en regresar, incluso algunos años.

• Insuficiencia endocrina es rara.Insuficiencia endocrina es rara.

• Complicaciones tardíasComplicaciones tardías son son pseudoaneurismas rotospseudoaneurismas rotos y y trombosis de trombosis de ramas arterialesramas arteriales vecinas a la necrosis. vecinas a la necrosis.

Pancreatitis CrónicaPancreatitis CrónicaDEFINICIONDEFINICION

• Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas.Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas.

• DolorDolor abdominal persistente o recurrente (raro sin abdominal persistente o recurrente (raro sin síntomas).síntomas).

• Asociado o no a insuficiencia pancreáticaAsociado o no a insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina.exocrina y/o endocrina.

• Cambios histológicos característicosCambios histológicos característicos: distorsión : distorsión de los canaliculos, cálculos acinares y fibrosis; de los canaliculos, cálculos acinares y fibrosis; puede ser localizada o difusa.puede ser localizada o difusa.

EpidemiologíaEpidemiología

• Enfermedad Enfermedad infrecuenteinfrecuente, de , de evolución insidiosa evolución insidiosa y lentay lenta..

• 5 a 14 casos por 100000 hbt. por año5 a 14 casos por 100000 hbt. por año

• La mayoría presenta La mayoría presenta dolor recurrente o crónicodolor recurrente o crónico, , 50% a tenido un episodio de PA y la mayoría son 50% a tenido un episodio de PA y la mayoría son hombreshombres..

• Importante relación con ingesta de OHImportante relación con ingesta de OH

EtiologíaEtiología

• AlcoholAlcohol

• Pancreatitis hereditariaPancreatitis hereditaria, de frecuencia , de frecuencia excepcional. Afecta a niños entre 10 y 12 años y excepcional. Afecta a niños entre 10 y 12 años y es una enfermedad hereditaria autonómica es una enfermedad hereditaria autonómica dominante.dominante.

• IdiopaticaIdiopatica, es el 5% de las PC. Pensarla cuando , es el 5% de las PC. Pensarla cuando se descarta totalmente el factor OH.se descarta totalmente el factor OH.

ClínicaClínica• DolorDolor

• EsteatorreaEsteatorrea

• MalnutriciónMalnutrición

• Diabetes mellitusDiabetes mellitus

• VómitosVómitos

• ictericiaictericia

• Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

• AscitisAscitis

• Derrame pleuralDerrame pleural

• SeudoquisteSeudoquiste

• AbscesoAbsceso

Historia NaturalHistoria Natural

• Hombre, relación con OH.Hombre, relación con OH.

• 50%50% desarrollara desarrollara DiabetesDiabetes en la evolución. en la evolución.

• 40%40% tendrá alguna tendrá alguna hepatopatia asociadahepatopatia asociada..

• La mayoría desarrollara La mayoría desarrollara calcificaconescalcificacones..

• 40%40% necesitara necesitara tratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico

DiagnosticoDiagnostico• Historia y clínicaHistoria y clínica

• ECO ABDOMINALECO ABDOMINAL mas baja sensibilidad, pero mas mas baja sensibilidad, pero mas barato.barato.

• TAC, de elecciónTAC, de elección

• RNMRNM, la principal diferencia con TAC es ver vía biliar., la principal diferencia con TAC es ver vía biliar.

• ERCP (puedo tomar Bx)ERCP (puedo tomar Bx)

• Pruebas funcionalesPruebas funcionales

TratamientoTratamiento

• Tratar los Tratar los factores etiolfactores etiológicosógicos

• Tratar el Tratar el dolordolor

• Tratar la Tratar la insuficiencia pancreática exocrinainsuficiencia pancreática exocrina

• Tratar la Tratar la insuficiencia pancreática endocrinainsuficiencia pancreática endocrina

• 40% necesitara cirugía40% necesitara cirugía

Litiasis BiliarLitiasis Biliar

ANATOMÍAANATOMÍA

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍAÍA• Primera causa de Primera causa de

ingresos hospitalarios ingresos hospitalarios no obstétricosno obstétricos..

• 1/3 de las intervenciones 1/3 de las intervenciones quirúrgicas anuales.quirúrgicas anuales.

• Chile tiene frecuencia Chile tiene frecuencia 2 a 3 veces mayor2 a 3 veces mayor que que población México - población México - Americana.Americana.

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍAÍA

• Frecuencia 40% en Frecuencia 40% en mujeres y 18% en mujeres y 18% en hombreshombres mayores 18 mayores 18 años, aumentando con años, aumentando con la edad (prevalecía la edad (prevalecía solo superada por solo superada por indios Pima).indios Pima).

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍAÍA

• Factores genFactores genético-ético-raciales y ambientales.raciales y ambientales.

• Mayor prevalecía en Mayor prevalecía en Mapuches.Mapuches.

• Mayor tasa de cáncer Mayor tasa de cáncer vesicular en IX y X región.vesicular en IX y X región.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLESNO MODIFICABLES

• EdadEdad

• Sexo femenino: 2 a 3 Sexo femenino: 2 a 3 veces mas frecuente. veces mas frecuente. (estrógenos)(estrógenos)

• Factores genéticos Factores genéticos racialesraciales

POTENCIALMENTE POTENCIALMENTE MODIFICABLESMODIFICABLES

• ObesidadObesidad

• EmbarazoEmbarazo

• LLípidos sericosípidos sericos

• Factores dietéticosFactores dietéticos

• Estrógenos y Estrógenos y anticonceptivosanticonceptivos

• Drogas hipolipemiantesDrogas hipolipemiantes

• Diabetes mellitusDiabetes mellitus

PATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROLPATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL

• 75% de los c75% de los cálculos biliares.álculos biliares.

• Bilis sobresaturada con colesterolBilis sobresaturada con colesterol es el es el prerrequesito indispensable, pero no suficiente.prerrequesito indispensable, pero no suficiente.

• Bilis tiene tres tipos de moléculas Bilis tiene tres tipos de moléculas lipidicaslipidicas: : ácidos biliares, fosfolipidos y colesterol.ácidos biliares, fosfolipidos y colesterol.

• El colesterol es secretado en El colesterol es secretado en vesículas de vesículas de lecitinalecitina (fosfolipidos) y colesterol, o de ácidos (fosfolipidos) y colesterol, o de ácidos biliares-colesterol.biliares-colesterol.

• Vesícula rica en colesterol son inestablesVesícula rica en colesterol son inestables, , tienden a fusionarse y formar cristales líquidos tienden a fusionarse y formar cristales líquidos multilamelares multilamelares ((patrón en cruz de Maltapatrón en cruz de Malta).).

• Cristales líquidos son muy inestablesCristales líquidos son muy inestables, y , y sobre ellos precipitan (sobre ellos precipitan (nucleacionnucleacion) los cristales ) los cristales de colesterol.de colesterol.

• El El tiempo de nucleaciontiempo de nucleacion es el factor critico (hay es el factor critico (hay bilis sobresaturada, pero no forma cálculos). bilis sobresaturada, pero no forma cálculos).

• Glicoproteinas Glicoproteinas de la mucina (moco) de la pared de la mucina (moco) de la pared vesicular tendrían un papel en la patogenia.vesicular tendrían un papel en la patogenia.((proteínas pronucleantesproteínas pronucleantes).).

• La vesícula La vesícula en ayunoen ayuno almacena el 50 a 60% de almacena el 50 a 60% de los ácidos biliares, lo que favorece la los ácidos biliares, lo que favorece la sobresaturaciónsobresaturación..

• Al estar secuestrados en la vesícula, el hígado Al estar secuestrados en la vesícula, el hígado reduce la secreción de ácidos biliares.reduce la secreción de ácidos biliares.

• La La retención prolongada del contenido retención prolongada del contenido vesicular (una parte) es el tercer requisito.vesicular (una parte) es el tercer requisito.

• La La hipomotilidad vesicularhipomotilidad vesicular es otro defecto es otro defecto básico en la litogenesis.básico en la litogenesis.

Defecto puede estar:Defecto puede estar:

1.1.SecreciónSecreción sales biliares y fosfolípidos No Obesos sales biliares y fosfolípidos No Obesos

2.2.Ingesta aumentada de colesterolIngesta aumentada de colesterol ObesosObesos

• Infección (E. coli, Salmonella, Steptococo)Infección (E. coli, Salmonella, Steptococo)

• Reflujo pancreático- biliarReflujo pancreático- biliar

• ÉstasisÉstasis

• Cálculos de Cálculos de colesterol, colesterol, habitualmente únicoshabitualmente únicos y y pueden alcanzar gran pueden alcanzar gran tamaño, son de forma tamaño, son de forma ovoidea y duros.ovoidea y duros.

• Cálculos mixtosCálculos mixtos

• Cálculos pigmentarios o Cálculos pigmentarios o de sales biliaresde sales biliares, , generalmente pequeños y generalmente pequeños y blandos.blandos.

EVOLUCIEVOLUCIÓNÓN

• AsintomáticoAsintomático

• Sintomática no Sintomática no complicadacomplicada

• ComplicadaComplicada

COLELITIASIS ASINTOMÁTICACOLELITIASIS ASINTOMÁTICA

• ECO ABDECO ABD rutinaria permite rutinaria permite detectarla.detectarla.

• ((imágenes hiperecogénicas, imágenes hiperecogénicas, moviles y con sombra acústicamoviles y con sombra acústica))

• Ve cálculos de 5mm con Ve cálculos de 5mm con alta alta sensibilidad y especificidad.sensibilidad y especificidad.

• Cálculos únicos (30%) o Cálculos únicos (30%) o múltiples (70%).múltiples (70%).

• Detecta solo Detecta solo 40% de los 40% de los cálculos en colédoco.cálculos en colédoco.

COLELITIASIS ASINTOMÁTICACOLELITIASIS ASINTOMÁTICA

• Conversión de asintomático a Conversión de asintomático a sintomático es sintomático es 1 a 2% al año1 a 2% al año. En . En Chile 5%.Chile 5%.

• Cambio a complicaciones agudas Cambio a complicaciones agudas 0.8%0.8%

• En Chile operar los En Chile operar los asintomático.asintomático.

• Ojo con otros síntomas digestivos.Ojo con otros síntomas digestivos.

COLELITIASIS SINTOMÁTICACOLELITIASIS SINTOMÁTICA

• Cólico biliar simpleCólico biliar simple, dolor en , dolor en hipocondrio derecho.hipocondrio derecho.

• Vómitos, no alivia dolor.Vómitos, no alivia dolor.

• Relación con comidas ricas en Relación con comidas ricas en grasa.grasa.

• Embarazo.Embarazo.

COLELITIASIS COMPLICADACOLELITIASIS COMPLICADA

• Colecistitis agudaColecistitis aguda

• ColedocolitiasisColedocolitiasis

• Colangitis Colangitis

• PancreatitisPancreatitis

Cáncer de vesículaCáncer de vesícula

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

• Dolor prolongadoDolor prolongado, no cede , no cede con analgesia habitual, o con analgesia habitual, o residiva dolor.residiva dolor.

• Puede haber vómitos y fiebre.Puede haber vómitos y fiebre.

• Murphy (Murphy (+),+), laboratorio laboratorio séptico (no siempre), 25% séptico (no siempre), 25% puede haber ictericia.puede haber ictericia.

• Cólico biliar prolongadoCólico biliar prolongado..

CRITERIOS ECO ABDOMINALCRITERIOS ECO ABDOMINAL• Murphy Ecografico (+)Murphy Ecografico (+)

• Mas de Mas de 8cm largo y 5cm 8cm largo y 5cm diámetro transversodiámetro transverso

• Pared vesicularPared vesicular mas de 4mm mas de 4mm

• Calculo Calculo impactado bacineteimpactado bacinete

Rx puedo ver colecistitis crónica, Rx puedo ver colecistitis crónica, calcificaciones, vesícula en calcificaciones, vesícula en porcelanaporcelana

• 50% se resuelve en 5 a 50% se resuelve en 5 a 7 d7 días ías espontáneamente.espontáneamente.

• 50% se complica50% se complica, , empiema vesicular, empiema vesicular, perforación, peritonitis o perforación, peritonitis o fístula bilio digestiva.fístula bilio digestiva.

• Síndrome de MiritzziSíndrome de Miritzzi: : fístula colecisto-fístula colecisto-coledociana.coledociana.

COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

• Complicación mas frecuenteComplicación mas frecuente..

• Paso de cálculos por el cistico al Paso de cálculos por el cistico al colédoco.colédoco.

• Dolor, vía biliar dilatada, Dolor, vía biliar dilatada, ictericia, aumento de las ictericia, aumento de las transaminasas y FA.transaminasas y FA.

• Coledocolitiasis residual hasta 2 Coledocolitiasis residual hasta 2 años, neoformacion mas de 2 años, neoformacion mas de 2 años.años.

• 10 a 15% de las 10 a 15% de las colelitiasis.colelitiasis.

• ECOECO: vía biliar : vía biliar dilatada, mas de dilatada, mas de 10mm seguro, entre 6 10mm seguro, entre 6 y 10 guiarse por y 10 guiarse por clínica y P. Hepáticas.clínica y P. Hepáticas.

Sospecha coledocolitiasis: Sospecha coledocolitiasis: COLANGIORESONANCIACOLANGIORESONANCIA..

• si es positiva: ERCPsi es positiva: ERCP

• Si es negativa: colecistectomia.Si es negativa: colecistectomia.

Qx (abierta o VDL) + CIO.Qx (abierta o VDL) + CIO.

• CIO (+) sacar por VDL o coledocostomiaCIO (+) sacar por VDL o coledocostomia

• ERCP idealmente como tratamiento, no para ERCP idealmente como tratamiento, no para diagnostico.diagnostico.

COLANGITISCOLANGITIS

• Pus en la vía biliarPus en la vía biliar..

• Se inicia con Se inicia con obstrucción de la vía obstrucción de la vía biliar, extasía biliar e biliar, extasía biliar e infección.infección.

• GRAVEGRAVE

• Dolor, ictericia y fiebre Dolor, ictericia y fiebre (triada Charcot).(triada Charcot).

• Shock y compromiso Shock y compromiso Conciencia, Conciencia, pentada de pentada de ReynoldsReynolds (colangitis (colangitis aguda supurada).aguda supurada).

• Leucocitosis con Leucocitosis con desviación izquierda, desviación izquierda, hiperbilirrubinemia, hiperbilirrubinemia, aumento FA y GGT.aumento FA y GGT.

• Tratamiento es el Tratamiento es el drenaje de la vía drenaje de la vía biliar, por ERCP o biliar, por ERCP o cirugcirugía abierta con ía abierta con coledocostomia y coledocostomia y colocar sonda T.colocar sonda T.

• ATB para Gram (-) y ATB para Gram (-) y (+)(+)

CÁNCER DE VESÍCULACÁNCER DE VESÍCULA

• No es una relación No es una relación totalmente demostrada.totalmente demostrada.

• Factor asociado mas Factor asociado mas importante, 90% de los importante, 90% de los cáncer tiene cáncer tiene colelitiasis.colelitiasis.

• Efecto de Efecto de cuerpo cuerpo extraextrañoño sobre la mucosa. sobre la mucosa.

FÍSTULAS DIGESTIVASFÍSTULAS DIGESTIVAS

COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICACOLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

PÓLIPO VESICULARPÓLIPO VESICULAR

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

RESUMENRESUMEN

• Patología frecuente en Chile, problema de Salud.Patología frecuente en Chile, problema de Salud.

• Hallazgo asintomático indicar cirugía.Hallazgo asintomático indicar cirugía.

• Guiarse por clínica (ictericia), ECO ABD, BN , FA y Guiarse por clínica (ictericia), ECO ABD, BN , FA y Transaminasas. Si hay duda ERCP,Colangio Transaminasas. Si hay duda ERCP,Colangio resonancia o CIOresonancia o CIO..

• Colecistectomia VDL mejor alternativa.Colecistectomia VDL mejor alternativa.

• Relación con cáncer vesicular.Relación con cáncer vesicular.

AUGEAUGE

• COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS.SINTOMÁTICOS.

• Definición:Definición: La colecistectomía es la extirpación de la La colecistectomía es la extirpación de la vesícula en personas con cálculos vesiculares y de vías vesícula en personas con cálculos vesiculares y de vías biliares, principal factor de riesgo del cáncer vesicular biliares, principal factor de riesgo del cáncer vesicular en Chile, la cual realizada en forma preventiva en Chile, la cual realizada en forma preventiva disminuye la mortalidad por esta causa.disminuye la mortalidad por esta causa.

AUGEAUGE

Patologías Incorporadas:Patologías Incorporadas: quedan incluidas las quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:designen en la terminología médica habitual:

• Cálculo de la vesícula biliar con colecistitis agudaCálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda

• Cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitisCálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis

• Cálculo de la vesícula biliar sin colecistitisCálculo de la vesícula biliar sin colecistitis

• Cálculo (impactado) del conducto cístico, no Cálculo (impactado) del conducto cístico, no especificado o sin colecistitisespecificado o sin colecistitis

• Cálculo (impactado) de la vesícula biliar no especificado Cálculo (impactado) de la vesícula biliar no especificado o sin colecistitiso sin colecistitis

• Colecistolitiasis no especificada o sin colecistitisColecistolitiasis no especificada o sin colecistitis

AUGEAUGE

• Colelitiasis no especificada o sin colecistitisColelitiasis no especificada o sin colecistitis

• Cólico (recurrente) de vesícula biliar no especificado Cólico (recurrente) de vesícula biliar no especificado o sin colecistitiso sin colecistitis

• Cálculo de conducto biliar con colangitisCálculo de conducto biliar con colangitis

• Cálculo de conducto biliar con colecistitisCálculo de conducto biliar con colecistitis

• Cálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitisCálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis

• Cálculo biliar (impactado) del colédoco, no Cálculo biliar (impactado) del colédoco, no especificado o sin colangitis o sin colecistitisespecificado o sin colangitis o sin colecistitis

• Cálculo biliar (impactado) de conducto biliar sai, no Cálculo biliar (impactado) de conducto biliar sai, no especificado o sin colangitis o sin colecistitisespecificado o sin colangitis o sin colecistitis

AUGEAUGE

• Cálculo biliar (impactado) del conducto hepático, Cálculo biliar (impactado) del conducto hepático, no especificado o sin colangitis o sin colecistitisno especificado o sin colangitis o sin colecistitis

• Colédocolitiasis no especificada o sin colangitis o Colédocolitiasis no especificada o sin colangitis o sin colecistitissin colecistitis

• Colelitiasis hepática no especificada o sin Colelitiasis hepática no especificada o sin colangitis o sin colecistitiscolangitis o sin colecistitis

• Cólico hepático (recurrente) no especificado o sin Cólico hepático (recurrente) no especificado o sin colangitis o sin colecistitiscolangitis o sin colecistitis

AUGEAUGE

Acceso:Acceso:

BeBeneficiario entre 35 y 49 años, sintomático:neficiario entre 35 y 49 años, sintomático:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.diagnóstica.

• Con confirmación diagnóstica, acceso a Con confirmación diagnóstica, acceso a tratamiento. tratamiento.

AUGEAUGE

OportunidadOportunidad

DiagnósticoDiagnóstico

• Confirmación: dentro de 60 días desde la sospecha.Confirmación: dentro de 60 días desde la sospecha.

• Intervención Quirúrgica: dentro de 90 días desde Intervención Quirúrgica: dentro de 90 días desde confirmación diagnósticaconfirmación diagnóstica

AUGEAUGE

Protección Protección Financiera:Financiera:

Problema de saludTipo de

Intervención Sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $

Diagnóstico Confirmación Colecistectomía cada vez 16.940 20% 3.390

Tratamiento Intervención quirurguica Colelitiasis cada vez 409.360 20% 81.870

COLELIATIASIS PREVENTIVA DEL

CÁNCER DE VESÍCULA en

personas de 35 a 49 años sintomáticos

PATOLOGIA PERIORIFICIALPATOLOGIA PERIORIFICIAL

• HEMORROIDESHEMORROIDES

• FISURAS ANALESFISURAS ANALES

• ABSCESOS PERIANALESABSCESOS PERIANALES

• FISTULAS PERIANALESFISTULAS PERIANALES

• PRURITO ANALPRURITO ANAL

• CONDILOMASCONDILOMAS

• CANCERCANCER

ANATOMÍAANATOMÍA

AnatomíaAnatomía

• Son cojinetes vasculares dependientes de Son cojinetes vasculares dependientes de los plexos hemorroidales superiores los plexos hemorroidales superiores (hemorroides internos) y del plexo (hemorroides internos) y del plexo hemorroidal inferior (hemorroides hemorroidal inferior (hemorroides externos), separados por la línea pectíneaexternos), separados por la línea pectínea

• Los H. internos tienen inervación de tipo Los H. internos tienen inervación de tipo visceral y están cubiertos por mucosa.visceral y están cubiertos por mucosa.

• Los H. Externos tienen inervación somática Los H. Externos tienen inervación somática y cubiertos por epitelio escamoso.y cubiertos por epitelio escamoso.

HEMORROIDESHEMORROIDES

• DEFINICION: son estructuras DEFINICION: son estructuras vasculares normales localizadas en vasculares normales localizadas en el canal anal.el canal anal.

• Lo patológico son las complicaciones Lo patológico son las complicaciones que pueden generar:que pueden generar:

• sangramiento, prurito, prolapso sangramiento, prurito, prolapso hemorroidal y dolor (trombosis)hemorroidal y dolor (trombosis)

Hemorroides internos-->Hemorroides internos-->

Linea pectinea --------->Linea pectinea --------->

Hemorroides externosHemorroides externos

---------> --------->

Magnitud del problemaMagnitud del problema

• 4% de la población mundial4% de la población mundial

• Igual en ambos sexosIgual en ambos sexos

• Edad de mayor ocurrencia : 45-65 Edad de mayor ocurrencia : 45-65 añosaños

Factores predisponentesFactores predisponentes

• EstitiquezEstitiquez

• HerenciaHerencia

• Postura erectaPostura erecta

• Ausencia de válvulas en venas que Ausencia de válvulas en venas que drenan los plexos hemorroidalesdrenan los plexos hemorroidales

• EmbarazoEmbarazo

• Estado de diarrea profusaEstado de diarrea profusa

SINTOMAS SINTOMAS (n = 500)(n = 500)

• PROTRUSIÓNPROTRUSIÓN 67.5%67.5%

• SANGRAMIENTO ROJOSANGRAMIENTO ROJO 56 %56 %

• DOLORDOLOR 50.5%50.5%

• PRURITOPRURITO 29 %29 %

• ARDORARDOR 21.5 %21.5 %

• AUMENTO DE VOLUMENAUMENTO DE VOLUMEN 18 %18 %

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• HEMORROIDESHEMORROIDES 50 % 50 %

• HEMORROIDES TROMBOSADO HEMORROIDES TROMBOSADO 18.5%18.5%

• FISURASFISURAS 8 % 8 %

• MISCELANEASMISCELANEAS 23 %23 %

Clasificación de H. internosClasificación de H. internos

• Grado 1 : visibles al examen Grado 1 : visibles al examen proctoscópico, no sobrepasan la línea proctoscópico, no sobrepasan la línea pectíneapectínea

• Grado 2 : prolapsan fuera del canal anal Grado 2 : prolapsan fuera del canal anal con la defecación pero se reducen en con la defecación pero se reducen en forma espontáneaforma espontánea

• Grado 3 : prolapsan con la defecación y Grado 3 : prolapsan con la defecación y hay que reducirlos en forma manualhay que reducirlos en forma manual

• Grado 4 : irreductibles o estranguladosGrado 4 : irreductibles o estrangulados

Tratamiento conservadorTratamiento conservador

Terapias conservadoras o minimamente Terapias conservadoras o minimamente invasivas :invasivas :

• terapias tópicas (cremas)terapias tópicas (cremas)

• suplementación de fibras (20 a 30 suplementación de fibras (20 a 30 gr/dia)gr/dia)

• criocirugíacriocirugía

• ligadura elásticaligadura elástica

• coagulación infrarojacoagulación infraroja

Tratamiento de los Tratamiento de los hemorroides internos.hemorroides internos.

• Ligaduras elásticas.Ligaduras elásticas.

• coagulación infrarroja.coagulación infrarroja.

• diatermo coagulación bipolar.diatermo coagulación bipolar.

• Foto coagulación laser.Foto coagulación laser.

• Escleroterapia.Escleroterapia.

• Criocirugía.Criocirugía.

LIGADURA HEMORROIDALLIGADURA HEMORROIDAL

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Es recomendable en :Es recomendable en :

• portadores de hemorroides grado 3 o 4portadores de hemorroides grado 3 o 4

• hemorroides mixtos ( concomitancia de hemorroides mixtos ( concomitancia de hemorroides internos y externos)hemorroides internos y externos)

• asociación con otras patologías anales asociación con otras patologías anales (fisuras, fístulas y papilas hipertróficas)(fisuras, fístulas y papilas hipertróficas)

• crisis hemorroidales frecuentes o crisis hemorroidales frecuentes o tratamiento conservador no satisfactoriotratamiento conservador no satisfactorio

Tecnicas quirúrgicasTecnicas quirúrgicas

• Hemorroidectomía cerradaHemorroidectomía cerrada

• Hemorroidectomía abiertaHemorroidectomía abierta

• Esfinterotomía lateralEsfinterotomía lateral

• Hemorroidectomía con staplerHemorroidectomía con stapler

Tratamiento de la trombosis Tratamiento de la trombosis hemorroidalhemorroidal

• Tratamiento médicoTratamiento médico

• Drenaje del coagulo (trombectomía).Drenaje del coagulo (trombectomía).

• HemorroidectomíaHemorroidectomía

PROBLEMAS PROBLEMAS POSTOPERATORIOS POSTOPERATORIOS

FRECUENTESFRECUENTES

Consideraciones generalesConsideraciones generales

• Cualquier desviación de la evolución Cualquier desviación de la evolución esperable debe alertar sobre una posible esperable debe alertar sobre una posible complicación.complicación.

• Las complicaciones surgen de:Las complicaciones surgen de:– Enfermedad primaria (que lo llevó a la cirugía)Enfermedad primaria (que lo llevó a la cirugía)– Enfermedades médicas concomitantes.Enfermedades médicas concomitantes.– Errores en el tratamiento quirúrgico o médico.Errores en el tratamiento quirúrgico o médico.– Etiologías no relacionadas (apendicitis aguda).Etiologías no relacionadas (apendicitis aguda).

• Cuidados perioperatorios Cuidados perioperatorios adecuados minimizan la incidencia adecuados minimizan la incidencia y gravedad de las complicaciones.y gravedad de las complicaciones.– Preoperatorio: Analizar opciones quirúrgicas Preoperatorio: Analizar opciones quirúrgicas

y anestésicas. Anticipar posibles y anestésicas. Anticipar posibles complicaciones. Antibióticos o terapia complicaciones. Antibióticos o terapia anticoagulante profiláctica.anticoagulante profiláctica.

– Intraoperatorio: Monitoreo adecuado. Intraoperatorio: Monitoreo adecuado. Técnica quirúrgica meticulosa con atención Técnica quirúrgica meticulosa con atención en los DETALLES. Evitar tiempo quirúrgico en los DETALLES. Evitar tiempo quirúrgico excesivo.excesivo.

– Postoperatorio: Monitoreo para detectar y Postoperatorio: Monitoreo para detectar y corregir anormalidades precozmente. corregir anormalidades precozmente. Prevenir complicaciones con kinesiterapia, Prevenir complicaciones con kinesiterapia, deambulación precoz y soporte nutricional deambulación precoz y soporte nutricional adecuadoadecuado

FIEBREFIEBRE¿ ¿ Cuándo hablar de fiebre clínicamente Cuándo hablar de fiebre clínicamente

significativa ? significativa ?

No existe consenso. Aceptaremos una No existe consenso. Aceptaremos una temperatura mayor a 38°C oral o rectal.temperatura mayor a 38°C oral o rectal.

Determinar la causa requiere una evaluación Determinar la causa requiere una evaluación detallada del paciente:detallada del paciente:

– Historia buscando infecciones preexistentes, Historia buscando infecciones preexistentes, transfusiones perioperatorias, drogas, uso de transfusiones perioperatorias, drogas, uso de catéter, detalles del procedimiento quirúrgico.catéter, detalles del procedimiento quirúrgico.

– Ex Físico. Herida operatoria, ex. Pulmonar, Ex Físico. Herida operatoria, ex. Pulmonar, abdominal, sitios de catéter, piel, abdominal, sitios de catéter, piel, extremidades inferiores (TVP).extremidades inferiores (TVP).

– Laboratorio según hallazgos clínicos.Laboratorio según hallazgos clínicos.

El tiempo de inicio de la fiebre en El tiempo de inicio de la fiebre en relación a la cirugía tiene valor relación a la cirugía tiene valor diagnósticodiagnóstico• Fiebre perioperatoria: Infección prexistente, reacción Fiebre perioperatoria: Infección prexistente, reacción

transfusional, reacción a drogas, hipertermia transfusional, reacción a drogas, hipertermia maligna.maligna.

• Fiebre dentro 24 hrs: Atelectasia. Infecciones Fiebre dentro 24 hrs: Atelectasia. Infecciones necrotizantes de la herida streptocócica o por necrotizantes de la herida streptocócica o por clostridium.clostridium.

• Fiebre 24 a 72 hrs: Complicaciones respiratorias o Fiebre 24 a 72 hrs: Complicaciones respiratorias o problemas relacionados a catéteres. Causas no problemas relacionados a catéteres. Causas no infecciosas como atelectasia persistente o TVP son infecciosas como atelectasia persistente o TVP son comunes. Neumonia, tromboflebitis séptica también comunes. Neumonia, tromboflebitis séptica también ocurren.ocurren.

• Fiebre después de las 72 hrs: La evidencia indica Fiebre después de las 72 hrs: La evidencia indica que la fiebre después del tercer día por más de 48 que la fiebre después del tercer día por más de 48 hrs es probablemente de origen infeccioso. Infección hrs es probablemente de origen infeccioso. Infección urinaria (3-5 d), herida operatoria (5-10 d), Abscesos urinaria (3-5 d), herida operatoria (5-10 d), Abscesos abdominales y filtraciones anastomóticas (4-7 d), abdominales y filtraciones anastomóticas (4-7 d), ocasionalmente TVP se acompaña de fiebre ( 5-7 d).ocasionalmente TVP se acompaña de fiebre ( 5-7 d).

• PREGUNTA DE EXAMENPREGUNTA DE EXAMEN

CAUSAS DE FIEBRE POSTOPERATORIACAUSAS DE FIEBRE POSTOPERATORIAINFECCIOSASINFECCIOSASInfección herida operatoriaInfección herida operatoria

NeumoniaNeumonia

Infección urinariaInfección urinaria

Tromboflebitis supurativaTromboflebitis supurativa

AbscesosAbscesos

PeritonitisPeritonitis

Colecistitis agudaColecistitis aguda

Faringitis,sinusitisFaringitis,sinusitis

ParotiditisParotiditis

Bacteremia Bacteremia

CandidiasisCandidiasis

EndocarditisEndocarditis

HepatitisHepatitis

Diarrea infecciosaDiarrea infecciosa

NO INFECCIOSASNO INFECCIOSASAtelectasiaAtelectasia

TromboflebitisTromboflebitis

Reacción transfusionalReacción transfusional

DrogasDrogas

PancreatitisPancreatitis

DeshidrataciónDeshidratación

TECTEC

Infarto miocárdicoInfarto miocárdico

CáncerCáncer

Embolía pulmonarEmbolía pulmonar

TirotoxicosisTirotoxicosis

Insuficiencia suprarenalInsuficiencia suprarenal

FeocromocitomaFeocromocitoma

Crisis de gotaCrisis de gota

Complicaciones RespiratoriasComplicaciones Respiratorias Son la causa primaria de muerte en el 25% de los Son la causa primaria de muerte en el 25% de los

pacientes quirúrgicos y contribuyen pacientes quirúrgicos y contribuyen significativamente en otro 25%.significativamente en otro 25%.

Incluye atelectasia, neumonia, edema pulmonar, Incluye atelectasia, neumonia, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria y Distress respiratorio del insuficiencia respiratoria y Distress respiratorio del adulto.adulto.

• ATELECTASIAATELECTASIA

Es la complicación más frecuente postquirúrgica. Es la complicación más frecuente postquirúrgica.

Favorecida por: agentes anestésicos que Favorecida por: agentes anestésicos que disminuyen clearence mucociliar, dolor de la disminuyen clearence mucociliar, dolor de la incisión quirúrgica y sitio de drenajes que limitan incisión quirúrgica y sitio de drenajes que limitan excursión respiratoria, opiáceos que disminuyen excursión respiratoria, opiáceos que disminuyen esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos.esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos.

Atelectasia Atelectasia • Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

– Primeras 24 hrsPrimeras 24 hrs– FiebreFiebre– Taquicardia, taquipnea y disnea según Taquicardia, taquipnea y disnea según

extensión del colapso alveolar.extensión del colapso alveolar.– Ex pulmonar: disminución ruidos respiratorios, Ex pulmonar: disminución ruidos respiratorios,

crépitos, matidez, elevación del diafragma. crépitos, matidez, elevación del diafragma. – Hipoxemia si está presente refleja la magnitud Hipoxemia si está presente refleja la magnitud

de la alteración relación Ventilación/ Perfusión.de la alteración relación Ventilación/ Perfusión.– Rx: Densidades lineales hacia las bases y Rx: Densidades lineales hacia las bases y

elevación diafragmática ipsilateral. Densidades elevación diafragmática ipsilateral. Densidades triangulares u opacificaciones lobares triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos.representan colapsos extensos.

AtelectaAtelectasiasia• TratamientoTratamiento

– Prevención. Edad avanzada, obesos, fumadores, Prevención. Edad avanzada, obesos, fumadores, enfermedad pulmonar crónica. Cirugía torácica o enfermedad pulmonar crónica. Cirugía torácica o abdominal. Anestesia general.abdominal. Anestesia general.

• Preoperatorio: ejercicios respiratorios, evitar fumar 3 Preoperatorio: ejercicios respiratorios, evitar fumar 3 semanas previas, tratar infecciones respiratorias, semanas previas, tratar infecciones respiratorias, terapia broncodilatadora.terapia broncodilatadora.

• Intraoperatorio: Incisiones tranversales o abdominales Intraoperatorio: Incisiones tranversales o abdominales bajas. Uso de anestésicos locales o catéter peridural bajas. Uso de anestésicos locales o catéter peridural continuo para analgesia postop.continuo para analgesia postop.

• Postoperatorio: Adecuada analgesia es vital para Postoperatorio: Adecuada analgesia es vital para permitir adecuada ventilación y deambulación. permitir adecuada ventilación y deambulación. Kinesiterapia respiratoria. Uso de Triflo. Kinesiterapia respiratoria. Uso de Triflo. Nebulizaciones.Nebulizaciones.

En caso de establecerse una atelectasia a lo anterior se En caso de establecerse una atelectasia a lo anterior se puede agregar fibrobrocoscopía aspirativa. En caso de puede agregar fibrobrocoscopía aspirativa. En caso de hipoxemia oxigenoterapia.hipoxemia oxigenoterapia.

Trombosis Venosa Profunda (TVP)Trombosis Venosa Profunda (TVP)• Etiología. Etiología. Triada de Virchow.Triada de Virchow.

– Estasis. Principal factor en Cirugía.Estasis. Principal factor en Cirugía.– Daño endotelialDaño endotelial– HipercoagulubilidadHipercoagulubilidad

• DiagnósticoDiagnóstico– Clinica: Clinica: Solo el 40 % de los pacientes tienen signos Solo el 40 % de los pacientes tienen signos

clínicos de TVP. Un 30% tiene signos clínicos sin TVP.clínicos de TVP. Un 30% tiene signos clínicos sin TVP.

Edema, dolor, sensibilidad, cianosis, aumento de Edema, dolor, sensibilidad, cianosis, aumento de temperatura, dilatación de venas superficiales.temperatura, dilatación de venas superficiales.

Signo de Pratt: dolor a la compresión músculos de la Signo de Pratt: dolor a la compresión músculos de la pantorrilla.pantorrilla.

Signo de Homan: Dolor a la dorsiflexión del pie en la Signo de Homan: Dolor a la dorsiflexión del pie en la pantorrila.pantorrila.

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, en particular en pacientes con en particular en pacientes con factores de factores de riesgoriesgo : reposo prolongado en cama, cirugía : reposo prolongado en cama, cirugía torácica mayor, abdominal u traumatológica, torácica mayor, abdominal u traumatológica, insuficiencia cardíaca congestiva, obesidad, insuficiencia cardíaca congestiva, obesidad, pacientes oncológicos, uso de estrógenos, pacientes oncológicos, uso de estrógenos, embarazo, infarto miocárdico reciente, estados de embarazo, infarto miocárdico reciente, estados de hipercoagulabilidad, diabetes mellitus, edad hipercoagulabilidad, diabetes mellitus, edad avanzada, eventos trombóticos previos.avanzada, eventos trombóticos previos.

– Técnicas no invasivaTécnicas no invasiva•EcodopplerEcodoppler

•Cintigrafía venosa con fibrinógeno marcadoCintigrafía venosa con fibrinógeno marcado

•PletismografíaPletismografía

– Técnica invasivaTécnica invasiva•VenografíaVenografía

• ProfilaxisProfilaxis

– Terapia anticoagulanteTerapia anticoagulante•Heparina. 5000 c/12 hrs sbc. En Cirugía debe Heparina. 5000 c/12 hrs sbc. En Cirugía debe

administrarse 2 hrs previas a esta.administrarse 2 hrs previas a esta.

•Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular

– Compresión activa de extremidades Compresión activa de extremidades inferioresinferiores•Férulas neumáticas con descompresión Férulas neumáticas con descompresión

alternadaalternada

– Compresión pasiva de extremidades Compresión pasiva de extremidades inferioresinferiores•Medias o vendas elásticasMedias o vendas elásticas

• TratamientoTratamiento– MedicoMedico

Anticoagular al pacienteAnticoagular al paciente

La heparina es el tratamiento de elección. La heparina es el tratamiento de elección.

Frena el crecimiento del trombo, estimula la Frena el crecimiento del trombo, estimula la fibrinolisis y evita la recurrencia del fibrinolisis y evita la recurrencia del fenómeno trombótico.fenómeno trombótico.

Dosis : Dosis : Bolo de heparina inicial de 3000-5000 U IV. Bolo de heparina inicial de 3000-5000 U IV. Luego Luego infusión continua de 600-1000 U/Hr IV, infusión continua de 600-1000 U/Hr IV, manteniendo un TTPK 1,5-2 veces el basal.manteniendo un TTPK 1,5-2 veces el basal.

Después se continua con terapia oral por 6 a Después se continua con terapia oral por 6 a 12 meses ( neosintron )12 meses ( neosintron )

– QuirúrgicoQuirúrgico

•Trombectomía con catéter de FogartyTrombectomía con catéter de Fogarty

Procedimiento reservado para el Procedimiento reservado para el salvataje de la extremidad en salvataje de la extremidad en presencia de flegmasia cerules dolens presencia de flegmasia cerules dolens con riesgo de gangrena venosa.con riesgo de gangrena venosa.

•Interrupción de la vena cavaInterrupción de la vena cava

Se utiliza cuando existe contraindicación Se utiliza cuando existe contraindicación a la terapia anticoagulante o embolía a la terapia anticoagulante o embolía pulmonar recurrente a pesar de esta.pulmonar recurrente a pesar de esta.

Filtro o paragua de Filtro o paragua de GreenfieldGreenfield

ComplicacionesComplicaciones

• Embolía pulmonarEmbolía pulmonar

• RecurrenciaRecurrencia

• Gangrena venosaGangrena venosa

• Sindrome postflebíticoSindrome postflebítico

ILEO POSTOPERATORIOILEO POSTOPERATORIO

• Es normal luego de cirugía abdominalEs normal luego de cirugía abdominal

• Recuperación de la peristalsis postopRecuperación de la peristalsis postop– Intestino delgado primeras 24 hrsIntestino delgado primeras 24 hrs– Estomago 24-48 hrsEstomago 24-48 hrs– Colon 3-5 díasColon 3-5 días

• Ileo mayor de 5 días indica Ileo mayor de 5 días indica complicación. Debe investigarse causacomplicación. Debe investigarse causa

Causas ileo postoperatorioCausas ileo postoperatorio

• Inflamación del peritoneo: Peritonitis, absceso, Inflamación del peritoneo: Peritonitis, absceso, hemoperitoneo.hemoperitoneo.

• Hematomas retroperitoneales o mesentéricos.Hematomas retroperitoneales o mesentéricos.

• Alteraciones electrolíticas:hipokalemia, Alteraciones electrolíticas:hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.

• DrogasDrogas

• Obstrucción mecánica. En el postoperatorio es Obstrucción mecánica. En el postoperatorio es difícil de distinguir del ileo paralítico.difícil de distinguir del ileo paralítico.

ExámenesExámenes

• Hemograma: leucocitosisHemograma: leucocitosis

• Electrolitos plasmáticos, BUN.Electrolitos plasmáticos, BUN.

• Radiografía abdomen simple Radiografía abdomen simple

• Ecografía: colecciones, líquido libre.Ecografía: colecciones, líquido libre.

• Régimen ceroRégimen cero

• SNGSNG

• Hidratación IVHidratación IV

• Corrección desvalance Corrección desvalance hidroelectrolíticohidroelectrolítico

• Evitar drogas que favorecen ileoEvitar drogas que favorecen ileo

• Resolver causa primariaResolver causa primaria

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