FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME CARDIO-RENAL

Dr. Iñaki Lekuona

Sº Cardiología HGU

Osakidetza -Servicio Vasco de Salud

SCR CLASIFICACIÓN

En Riesgo

Inicial

Progresión

Final

Edad, Obesidad

DM, HTAEdad, ObesidadDM, HTA

ENFERMEDAD RENAL ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Albuminuria

Proteinuria

ERC

ESRD

Insuficiencia Ventricular

Eventos Cardiovasculares

Insuficiencia Cardiaca Refractaria

Grados de Enfermedad Renal y Cardiovascular

SCR

Alteración leveAlteración moderada/severa No alteración

38

51

24

0

10

20

30

40

50

60

%

Smith GL et al JACC 2006

Riesgo Real del WRF en la IC

X 1.5

X 2.3

Relación bidireccional muy compleja y con mecanismos fisiopatológicos NO del todo conocidos

La IR asociada a la IC se parece mucho a la ERC de las enfermedades renales primarias

No sólo incluye cambios funcionales en el riñón, como la disminución de la tasa de filtrado glomerular sino también, la disminución de la producción de eritropoyetina, alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, inflamación crónica ó déficit de vitamina D

Por tanto a nivel renal hay verdadero daño glomerular y tubular

SCR

En un paciente con IC cuando la Creatinina plasmática aumenta…

El paciente se queda hospitalizado

Las dosis de diuréticos a menudo se disminuyen

Los moduladores del SRAA se interrumpen

La medicación se titula en función del eGFR

A veces se inician inotrópicos

A veces se coloca un catéter para PA ó PCP

A veces se coloca una sonda urinaria

Se suele hacer una hoja de consulta a Nefrología…

y a veces al nefrólogo le cuesta ayudarnos

Características del SCR

Reducción del gasto cardiaco

Reducción del flujo plasmático renal y del GFR

Incremento de la congestión venosa

Incremento de la resistencia renovascular

Albuminuria

Daño tubular

Empeoramiento de la función renal

Resistencia a diuréticos

Hiponatremia

Anemia

Activación del mecanismo de feedback túbulo-glomerular

Incremento de la mortalidad

CRS TIPO 1

CRS TIPO 1

Mortalidad IC aguda con/sin SCR

AKI en Cirugía Cardiaca

Fisiopatología SCR TIPO 1

Am Coll Cardiol. 2012 Sep 18;60(12):1031-42Ronco C.

Factores Predisponentes SCR

Am Coll Cardiol. 2012 Sep 18;60(12):1031-42 Ronco C.

Iatrogénesis en SCR TIPO 1

Am Coll Cardiol. 2012 Sep 18;60(12):1031-42 Ronco C.

Felker et al JACC 2012:59(24):2145-2153

Diuréticos de asa

SCR Fisiopatología

1.-Reducción del GC y de la perfusión renal

2.-Adaptación neurohormonal

3.-Aumento de la presión venosa renal

4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

SCR Fisiopatología

1.-Reducción del GC y de la perfusión renal

2.-Adaptación neurohormonal

3.-Aumento de la presión venosa renal

4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

Fisiopatología SCR

1

23

4

VD

La perfusión renal depende en gran parte de cambios hemodinámicos

En el análisis de estudios transversales, cambios en el GC del 25% dan lugar a disminuciones del flujo renal de más del 40%

Cabe esperarse que la disminución del flujo renal de lugar a una disminución del filtrado glomerular

Sin embargo el FGR se mantiene gracias a los mecanismos de autorregulación

Fisiopatología

Curvas de Frank- Starling IC

Fisiopatología

Fisiopatología

Fisiopatología

Proteinuria

Cuando el IC se reduce un 25% el RBF el 40%

SIN IECA

Relación IC/RBF/FF/GFR

Ljungam et al Drugs 1990

Smilde et al Clin Res Cardiol 2009

CON IECARelación IC/RBF/FF/GFR

¿Es todo disminución del GC?

433p IC aguda

¿Sirvió el catéter para mejorar la hemodinámica?

Objetivo 1º:Días vivo y fuera del hospital

¿Hubo diferencias entre una y otra estrategia?

¿Hubo diferencias entre una y otra estrategia?

50% PAs > 140 mm Hg

2% PAs < 90 mm Hg

¿Hipotensión?

Am Heart J 2005;149:209-216

SCR Fisiopatología

1.-Reducción del GC y de la perfusión renal

2.-Adaptación neurohormonal

3.-Aumento de la presión venosa renal

4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

Activación neurohormonal: Angiotensina II

Francis GS et al Ann Intern Med 1984;101:370

INSUFICIENCIA CARDIACA

Liberación no osmótica

Vasopresina

Estimulación receptor V1a

Estimulación Receptor V2

Aumento síntesis Proteínas

cardiomiocito

VC Coronaria VC arteriolar sistémica

Venoconstricción

Retención Agua

Aumento

Precarga

Isquemia

MiocárdicaAumento Poscarga

Aumento Stress Pared

DILATACIÓN VENTRICULAR e HIPERTROFIA

Activación Neurohormonal: Vasopresina

Fallo de los mecanismos contraregulatorios

MODIFICACIONES FUNCIONALES MODIFICACIONES ESTRUCTURALES

Incremento del Inotropismo

Incremento de la Frecuencia

Vasoconstricción

Retención de agua y sal

Hipertrofia

Incremento del tejido no muscular

Incremento de la expresión genes adultos

Incremento de la demanda de energía

Alteración de las condiciones de carga

Alteración de las propiedades vasculares/diastólicas

Efectos proarrítmicos

Activación Neurohormonal: Efecto a nivel cardiaco

SCR Fisiopatología

1.-Reducción de la perfusión renal

2.-Adaptación neurohormonal

3.-Aumento de la presión venosa renal

4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

Estudios en animales y humanos demuestran que un incremento en la PIAB ó en la PVC aumentan la Presión Venosa Renal y reducen el GFR

17 sujetos normales; una elevación PIAB 20 mm Hg disminuye el flujo plasmático renal en un 24% y el GFR en un 28%

En la IC existe una relación inversa entre PVC y GFR

Aumento de la Presión Venosa

Cobra un papel muy importante en el SCR

Distribución de PVC y Relación curvilínea PVC/GFR

JACC 2009

Relación entre Disfunción Renal y Congestión en IC

Damman K Eur J Heart F 2010

Valoración Clínica

Impacto de la Congestión Venosa en la Presión

de Filtración

Jessup M et al JACC 2009;53:597-599

145 pacientes con IC aguda ingresados, tratados de forma invasiva con catéter, edad media 57 años, IC 1.9±0.6 mg/dl, FE 20%±5.

58 pacientes desarrollan WRF, definida como elevación 0.3 mg/dl Crp

Importancia de la congestión Venosa en el WRF en IC aguda

J Am Coll Cardiol 2009;53:589–96

Deterioro de la función renal

J Am Coll Cardiol 2009;53:589–96

Los pacientes que deterioran la función renal tenían una PVC significativamente mayor que los que tenían una función renal estable (18 vs. 12 mm Hg)La frecuencia de empeoramiento de la FR fue más baja en PVC<8 mm HgEl valor predictivo de PVC es independiente de PA, PCP, GC y GFR estimadoEL GC y su mejoría tenían un impacto limitado

Importancia de la Congestión Venosa en el empeoramiento de la función renal en pacientes con

IC avanzada descompensada

CONCLUSIÓN: la congestión venosa es el factor hemodinámico más importante que lleva al deterioro de la función renal en pacientes con IC avanzada descompensada

Asociación entre PVC y Mortalidad

2.257 pacientes

KAPLAN-MEIR Supervivencia Libre de Eventos por terciles de PVC

JACC 2009

JACC 2008

¿Contribuye el aumento de la PIAB en la IC aguda?

40 pacientes

Sistema de Medición de la Presión Intrabdominal (PIAB)

JACC 2008

PIAB elevada se definió como >8 mm Hg 60% de los pacientes

A nivel basal Crp 2.3 vs. 1.5 mg/dl con PIAB normal

GFR 40 vs. 63 ml/min

Relación fuerte entre el grado de disminución de PIAB con el tratamiento y GFR

No correlacionado con variables hemodinámicas

JACC 2008

¿Contribuye el aumento de la PIAB en la IC aguda?

Cambios en la Cr p vs. Cambios en la PIAB

JACC 2008

Síndrome compartimental abdominal

SCR Fisiopatología

1.-Reducción del GC y de la perfusión renal

2.-Adaptación neurohormonal

3.-Aumento de la presión venosa renal

4.-Dilatación y disfunción ventricular derecha

Fisiopatología del SCR

2012

J Cardiac Fail 2008;14:824-830

Aunque no se ha probado una relación causal los autores sugieren que una insuficiencia tricúspide significativa contribuye a la disfunción renal en

pacientes con Insuficiencia Cardiaca probablemente por elevación de la PVC

Influencia de la Insuficiencia Tricuspídea en WRF en IC

SCR TIPO 2

JACC 2006

IC crónica

Iron deficiency

CRAS; CRIDS, CRAIDS, Eur Heart J 2012

Interacción entre IC/ERC/Anemia/Déficit de hierro

SCR tipo 2

SCR TIPO 3

Causas de Daño Renal Agudo (AKI)

Glomerulonefritis

Rabdomiolisis

Toxinas exógenas

Toxicidad por fármacos

SEPSIS

Alteración de la microcirculación renal

Reducción volumen extracelular

Insuficiencia Renal Pre -existente

Reducción del volumen arterial

efectivo

AKIAKI

Necrosis tubular aguda

PielonefritisEnfermedades Intersticiales

Daño Renal Agudo (AKI)

SCR tipo 3

La heterogeneidad del daño renal agudo (AKI) es muy grande por los diferentes métodos empleados en su definición, el diferente perfil de riesgo de las poblaciones estudiadas y los escasos estudios que reporten los eventos cardiovasculares y la escasa información clínica sobre la situación del corazón a nivel basal

POBRE DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN CLÍNICA

Cruz D et al Heart Fail Rev 2011

Clasificación RIFLE

Mortalidad por clase RIFLE

SCR TIPO 4

Nuevo punto de vista de la relación riñón- corazón

Importancia de los receptores de vitamina D

La presencia de VDR es ubicua

La activación de VDR es esencial

La activación de VDR es esencial

Efecto cardioprotector de los activadores VDR

Hipótesis: podría el aumento de la actividad VDR mejorar la evolución clínica?

SCR TIPO 5

SCR TIPO 5

El Futuro

“Pronosticar es difícil sobre todo acerca del futuro”

Biomarcadores SCR

Futuros Biomarcadores SCR

Biomarcadores

Imagen en el SCR

Imagen Futura SCR

CONCLUSIONES

El SCR es un grupo heterogéneo de entidades fisiopatológicas cuyo curso clínico depende del mecanismo por el cual se altere la función renal

Es prioritario tratar de entender la relación fisiopatológica entre el corazón y el riñón, así como conocer parámetros más sensibles y específicos que permitan identificar el daño orgánico primitivo, su mecanismo y significación

El empeoramiento de la función renal es un espejo de diferentes situaciones clínicas que debe ser valorado teniendo en cuenta el daño cardiorrenal inicial así como las condiciones hemodinámicas y no hemodinámicas

La fisiopatología es diferente en los diferentes subtipos de SCR interviniendo diversos factores (hemodinámicos, neurohormonales, inflamación, sobrecarga de volumen, estrés oxidativo..…)

Existen numerosas líneas de investigación sobre biomarcadores, imagen y tratamientos que a futuro nos ayudaran a entender y abordar esta patología de forma precoz con el fin de mejorar la supervivencia

NOS QUEDA UN LARGO CAMINO POR RECORRER

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN